domingo, 30 de enero de 2011

¿Puede la edad del médico influir en su competencia profesional ?

¿Puede la edad del médico influir en su competencia profesional?

Un reportaje de hace escasos días (24-01-2011) en el New York Times aborda el tema, tremendamente actual e interesante, sobre el mantenimiento de la competencia del médico con la edad. “As Doctors Age, Worries. ¿Tiene la misma competencia un médico recién acabado que uno a punto de jubilarse?. Mirado así no cabe duda que el prejubilado es más competente que el recién licenciado, pues este ha acumulado más experiencia al cabo de la vida que aquel aunque sus conocimientos haya menguado. Pero, ¿un médico con 10 años de experiencia con uno a punto de jubilarse?. Pues parece que aquel que se encuentra en la cúspide de su capacidad psicofísica, con el máximo de conocimientos y con una experiencia suficientemente probada será superior al médico a punto de jubilarse. Sin embargo, no todo es tan sencillo, pues hay médicos y médicos y existen distintas especialidades que precisan distintas aptitudes.
A partir de una cierta edad las funciones psicomotoras van mermando y es posible que haga que la competencia profesional del médico no sea la misma. De esta situación muchas veces no es conciente el galeno pues la merma es lenta y a veces inapreciable, de manera que los sentidos, la rapidez de decisión, la memoria....no son lo que eran. Sea como fuere no es un tema absoluto pues la competencia es distinta dependiendo del nivel de partida (conocimientos adquiridos en la carrera, postgrado..) y de la personalidad de cada persona (interés para reciclarse...), sin embargo no cabe duda que afecta. Por tanto, es un tema de máximo interés ahora cuando por ley no se podrá uno jubilar antes de los 67 años.
Sin embargo, como se queja la articulista de dicho reportaje un 1/3 de los médicos americanos tienen más de 65 años y se espera que esta proporción vaya aumentado debido a la generación “baby boom”, algo que a buen seguro pasará en España, pero con la diferencia en ese país se agrava con el hecho de que muchos médicos no piensan jubilarse debido a sus respectivas situaciones económicas. De algo de esto se hablo hace pocos años en este país cuando en Cataluña se obligó de jubilarse a los 65 años a muchos jefes de servicio de grandes hospitales. El cambio económico de un especialista con medicina privada que se jubila es importante, por lo que no cabe duda que intente retrasar su jubilación el máximo de tiempo posible. Pero esta no es la situación de un médico asalariado del sistema público español.
Como relata el articulista no existe un mecanismo para detectar si un médico es competente o no debido a su edad en EEUU, según dice solo se descubre tras el estudio que se realiza tras una falta disciplinaria (en el transcurso de una denuncia), y en este país las denuncias aumentan siguiendo la edad de médico. ¿Pero que hacer si un médico se cree capaz pero a todas luces es conocido que existen impedimentos psicofísicos que hacen que su competencia caiga a niveles que afecten a la seguridad de su práctica clínica?
Aspectos que en sensu extricto por un tribunal de incapacidades no son causa de baja laboral pero que por lo delicado de la función del médico pueden afectar a las personas a las que trata.
Por regla general, dentro el estamento quirúrgico el médico de motu propio si es consciente de su edad y limitaciones, y la administración se lo permite, suele dejar de operar y solo se dedica a labores organizativas o consultivas, pero no es general. Pero, ¿que decir del médico del primer nivel, sometido a una presión asistencial de las mayores de nuestro entorno con tiempos de 5-10 minutos por contacto médico-paciente (que engloba muchas veces varias consultas), no le será más fácil equivocarse cuando se acerque a los 65 años?. ¿Cual es la alternativa que se le plantea?
Como relata dicho artículo, los defensores de los pacientes hacen notar que los pilotos de aeronaves se les somete a todo tipo de pruebas periódicas para detectar que las mermas psicofísicas no puedan afectar a la seguridad de los pasajeros. ¿Por qué no los médicos?
¿No deberíamos pasar unas pruebas al respecto?. Pero, ¿de no ser aptos, que nos ocurriría?

miércoles, 26 de enero de 2011

Nueva evaluación de la insulina glargina por la La US Food and Drug Administration (FDA)

Nueva evaluación de la insulina glargina por la La US Food and Drug Administration (FDA)

Un noticia reciente de Medscape Medical News nos remite a la US Food and Drug Administration (FDA) y nos informa que esta agencia (12-01-2011) sigue sin encontrar pruebas que relacionen a la insulina glargina con el cáncer. Como señalamos en el blog de la red-Gedaps con respecto al "Informe de la MTRAC sobre la insulina glargina y el cáncer" las pruebas que hasta el momento relacionaban esta molécula con el riesgo de cáncer y que dieron como resultado una alerta de esta agencia en julio del 2009 no son concluyentes, si bien es cierto que esta agencia no ha abandonado este tema. Tres de los cuatro estudios poblacionales sugirieron una asociación, el estudio sueco mostró una asociación entre la insulina glargina y el cáncer de mama (Diabetologia. 2009;52:1745-1754) al tiempo que el estudio escocés no mostraba una relación estadísticamente significativa (Diabetologia. 2009;52:1755-1765) y el británico no encontraba ninguna asociación con ningún tipo de cáncer (Diabetologia. 2009;52:1766-1777). Las conclusiones de todos estos estudios no eran concluyentes debido a su metodología y diseño.
La FDA por su parte revisó los datos de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) a 5 años “Evaluation of Diabetic Retinopathy Progression in Subjects with Type 2 Diabetes Mellitus Treated with Oral Agents Plus Insulin”, que comparaba insulina glargina con NPH en diabéticos tipo 2 (DM2), mostrando en un análisis posthoc que globalmente la recurrencia en todo tipo de cáncer fue del 5.8% en el grupo de la insulina glargina frente al 9.3% del de la NPH (odds ratio, 0.60; IC 95%, 0.36 - 0.99). Lo que no avalaba en absoluto que la insulina glargina aumentara el riesgo de cáncer
En este aspecto está en marcha otro estudio cuyos resultados se conocerán a final del 2011- U.S. Department of Veterans Affairs (VA), y tres estudios epidemiológicos más a instancias del fabricante que concluirán a final de Junio de este año.
Con los datos actuales y en espera de la conclusión de estos cuatro estudios la FDA no se pronuncia si la insulina glargina puede o no incrementar el riesgo de cáncer. (tomado de medscape, y web FDA).

FDA Drug Safety Communication: Update to ongoing safety review of Lantus (insulin glargine) and possible risk of cancer

sábado, 22 de enero de 2011

¿Es segura la lactancia exclusiva hasta los seis meses del nacimiento?

¿Es segura la lactancia exclusiva hasta los seis meses del nacimiento?

¿En que se basa que las madres deban amamantar a sus hijos al menos los primeros 6 meses?. Esta pregunta se la plantean en la editorial del BMJ y de ello ya hablamos hace un año en relación a diversos documentos al respecto –ESPGHAN ...-.La realidad es que la recomendación de amamantar exclusivamente hasta los 6 meses viene desde el 2001 por la OMS, una recomendación que no se siguió en la mayoría de la Unión Europea ni en EEUU, de tal modo que más recientemente la European Food Safety Authority (EFSA) concluyó que la alimentación complementaria podía ser introducida entre el 4 y 6 mes de edad. Hay que aclarar que las recomendaciones de la OMS tienen que ver con la lactancia en la que se excluyen los alimentos complementarios sólidos o liquidos (fórmulas) excepto complementos vitamínicos o minerales. Señalan que en una revisión sistemática (RS) de Kramer & Kakuma del 2002 sobre 16 estudios (14 observacionales) se mostró la eficacia de la lactancia exclusiva 6 meses pero también las deficiencias que ello podía producir (déficit hierro, anemia...), al tiempo que otros estudios observacionales (cohorte PROBIT) se observaban una reducción clara del riesgo de gastroenteritis (odds ratio 0.61; IC 95% 0.41- 0.93). Con todo, afirma la OMS que en la comparación entre los lactantes alimentados exclusivamente con pecho frente a aquellos a los que se les introdujo alimentacion complementaria a partir de los 3-4 meses, no existieron diferencias en déficits de crecimiento, desarrollo de alergias, pero si en los niveles de hierro, como señalaban Kramer & Kakuma (diferencias de -5 gr/l IC 95% -8,46 a -1,54, en el estudio de Honduras). Como efecto beneficioso en la madre se generaba un mayor retraso en la menstruación y más rápida pérdida de peso. El manido National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), del que hablamos al respecto de la diabetes 2 en adultos, mostró que las madres que daban lactancia materna en exclusiva más de 6 meses tenían menos riesgo de neumonía y otitis media que aquellos con menor tiempo de lactancia. Un estudio alemán mostró algo parecido pero con gastroenteritis.
El problema que se plantean es si la lactancia exclusiva durante 6 meses es suficiente para asegurar el crecimiento del niño, pues los datos hasta el momento no eran concluyentes, al existir sesgos relativos a la ingesta calórica variable según las distintas madres.
En cuanto a que el riesgo de anemia y ferropenia pudiera influir a la larga en el desarrollo psicomotor y social del niño, se ha señalado que podría solventarse suplementando hierro a la embarazada, retardando la sección del cordón umbilical y suplementando con hierro a los niños de riesgo (bajo peso).
En cuanto a prevención de la alergia el nombrado estudio de Kramer & Kakuma no encontró relación, sin embargo, por el contrario existen evidencias desde que una RS del 2008 mostró un incremento en el riesgo de alergias cuando los alimentos sólidos son introducidos antes de los 3-4 meses. Si bien es cierto que aunque no existen excesivas evidencias el retraso en la introducción también puede incrementar el riesgo de alergias, como se demostró en Suecia con el aumento de los casos de celiaquía, al retrasar la introducción de gluten más allá de los 6 meses; tasas que volvieron a niveles anteriores cuando las recomendaciones volvieron al límite de los cuatro meses, dice el artículo. Análisis posteriores muestran que el riesgo de celiaquía y de anticuerpos antiislotes en niños de riesgo (sistema HLA y diabetes 1 en primer grado) aumenta si se introduce el gluten antes de los 3 meses o se retrasa más allá de los 6. Recomendando, por tanto, su introducción entre ese espacio temporal -3 y 6 meses.
A largo plazo – a los 6,5 años de seguimiento en la cohorte PROBIT- la lactancia materna exclusiva durante 6 meses (frente a 3 meses) no muestra efectos en la presión sanguínea, cognición, atopia y caries dental. Si que es cierto que eran niños más gorditos, que se achaca a un crecimiento más rápido o que justamente se les lactó mas tiempo porque ya tenían de por sí más peso. El tema no queda claro, pues los niños más gordos suele recibir alimentos sólidos más precozmente, como han demostrado otros estudios. En general el documento deja la impresión de que la falta de evidencias impide dar unas recomendaciones taxativas en este tema de tal modo que la introducción de alimentos complementaria debe plantearse cuando la leche por si sola no cubre todas la necesidades del lactante y según su grado de crecimiento, sexo, actividad...y siempre extremando el cuidado si se hace antes de los 3-4 meses por los riesgos que pueda conllevar.
Concluyen que el European Commission, the European Food Safety Authority recomienda introducir la alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses del nacimiento y que mantener exclusivamente la lactancia materna hasta los 6 meses podría no asegurar el crecimiento y desarrollo óptimo del niño.


Mary Fewtrell, r, David C Wilson, , Ian Booth, Leonard Parsons , Alan Lucas,
Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?
BMJ 2011; 342:c5955 doi: 10.1136/bmj.c5955 (Published 13 January 2011)
Cite this as: BMJ 2011; 342:c5955

miércoles, 19 de enero de 2011

Las agresiones a los médicos

Las agresiones a los médicos
De un tiempo a esta parte surgen en los medios de comunicación la noticia de la cada vez más frecuente agresión física a los médicos, y dentro de estos a los que más, los médicos de atención primaria (MAP). Pudiera parecer sorprendente a primera vista que a quién más se agreda sea a aquel al que más se conoce y que sea el más próximo y probablemente el que más se preocupa de los problemas del paciente. Pero esto es la teoría.
La medicina de familia es una palabra hueca dentro un sistema que no propugna la longitudinalidad (que sea el mismo profesional que atienda al paciente), o sea la permanencia en la plaza; que el tiempo por contacto con el médico sea el más corto de los países occidentales (que como contrapartida crea la mayor frecuentación) y que la función de médico del primer nivel haya ido derivado de consejero – alguien en el que se confía y al que se le pide consejo- a un portero (gatekeeper) o filtro de otros niveles asistenciales.
Por otro lado, al paciente se la ha convencido que tiene derecho a todo, y de ahí la máxima responsabilidad de la administración, a exigir la máxima calidad de la atención, entendido como el derecho al acceso sin problemas a los especialistas, pruebas complementarias, mejores y más caros fármacos; por lo que el médico del primer nivel se convierte en un impedimento, un incordio, alguien que no hace más que poner pegas, alguien que no hace más que impedir el acceso a lo que este cree que tiene derecho.
Es por ello, que de la misma forma que otros funcionarios públicos como son los maestros tiene que defenderse de aquellos con los que deberían colaborar –los padres- creando una jurisprudencia ad hoc, los médicos están haciendo lo propio denunciado como “resistencia a la autoridad” o como delito de “atentado” , pues son funcionarios o quasi funcionarios –estatutarios-, a aquellos pacientes que pierden el respeto al médico y se extralimitan en sus modos y manera –agresiones verbales- o que incluso llegan a agredirles físicamente.
Con todo, ni la legislación ni la jurisprudencia están haciendo mella en una situación que por lo que vemos parece desbordada. ¿No será la hora de cambiar el sistema?

sábado, 15 de enero de 2011

La fabricación de enfermedades mentales

La fabricación de enfermedades mentales

Acaba de llegar a mis manos un vídeo de Youtuve que analiza el tema de marketing farmacéutico como generador de enfermedades mentales. Dejando de lado el sensacionalismo de vídeo es interesante darse cuenta como de un tiempo a esta parte las enfermedades mentales clásicas afectan cada vez a más personas, que las personas que no tienen enfermedad mental puede tener factores de riesgo de padecerlas o que enfermedades mentales que no existían y que eran consideradas variaciones normales del carácter, ahora son consideradas como patología. Trastornos recientes como la “fobia social”, el trastorno disforico prementrual, el síndrome postraumático.. y otros tantos nuevo diagnósticos han surgido condicionando que la enfermedad mental sea el estado normal del ser humano y precise para ello un tratamiento farmacológico. Es sorprendente ver como el tema no se circunscribe solo a los adultos si no que los niños, según muestra el documental, cada vez son más diagnosticados de síndrome bipolar, y yo añadiría, son etiquetados de trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad -del que ya hablamos- y medicados para ello. El común denominador de todo este despropósito de sobrediagnósticos es la presencia en el mercado de algún fármaco que se pretende introducir. La estrategia de marketing se basa en crear la necesidad, y la necesidad en farmacología se llama crear enfermedades.

http://www.youtube.com/watch?v=4vwWv9M4Ac8

miércoles, 12 de enero de 2011

El contrasentido de la prevención cardiovascular


El contrasentido de la prevención cardiovascular

El tiempo que destinamos a calcular el riesgo por muerte cardiovascular es un tiempo que lo damos como bien invertido pues nos hacemos una idea aproximada de cual es la expectativa de vida del paciente que tenemos delante y de que manera debemos abordarlo. En este aspecto el trabajo de
Hippisley-Cox J et al sobre la evaluación de un modelo matemático de riesgo cardiovascular QRISK sobre una cohorte poblacional –base de datos de la QResearch -, y publicado recientemente en el BMJ y la editorial que le acompaña viene a mostrarnos que lo evidente, ver lo que tenemos delante de nuestras narices, no siempre es percibido, pues nuestra visión se encuentra mucho más allá.
Se trata de un estudio prospectivo en una cohorte típica de atención primaria - QResearch database-, sobre 563 consultas de medicina general de Inglaterra y Gales. Entre el uno de enero del 1994 y el 30 de abril del 2010 se extrajeron los datos de pacientes de entre 30-84 años sin enfermedad cardiovascular –ECV-, que no tomaban estatinas del QResearch database. En total se introdujeron los datos de más de tres millones de personas, con las que calcular las medidas de calibración y validación de la cohorte según las ecuaciónes de riesgo. Se calculó el riesgo según factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tales como hábito tabáquico, grupo étnico, presión sistólica, ratio coleterol total/ HDL colesterol, índice de masa corporal (IMC), historia familiar de enfermedad coronaria, diabetes tipo 2, fibrilación auricular..evaluando el riesgo en percentiles según edad y sexo a 10 años según el QRISK.
De los 1.267.159 pacientes sujetos a validación los correspondientes a los percentiles 50, 75, 90, y 95 en la tabla de supervivencia les correspondió un riesgo según el QRISK a los 10 años del 31%, 39%, 50%, y del 57% respectivamente. Los pacientes clasificados de alto riesgo con la ecuación de supervivencia fueron en mayor medida varones más jóvenes, de grupos minoritarios y con historia familiar de enfermedad coronaria precoz que aquellos identificados con la ecuación del QRISK2 score a los 10 años. Concluyen que comparando la puntuación a los 10 años de la QRISK2, los individuos sobre los que intervenir clasificado por una ecuación de supervivencia tenderían a ser más jóvenes. Por encima de 65 años la ganancia en términos de supervivencia que se obtiene es menor y a mayor coste. Lo que no deja de ser conocido.
La editorial que comenta este trabajo tira de este aspecto pues, habitualmente se olvida que no somos eternos, que el riesgo de muerte para todos los humanos es del 100%, lo que nos lleva a pensar cual es el valor de riesgo a partir del cual se debe intervenir y en que tipo de población. Lógicamente, con el mismo riesgo, cuanto más joven es el personal más beneficio en términos poblacionales se genera con la intervención. Sin embargo, la intervención precoz aumenta los costes y los riesgos de efectos secundarios a largo plazo. Por otro lado, según nos calculan las ecuaciones de riesgo (QRISK por ejemplo) el riesgo en paciente jóvenes con múltiples factores de riesgo (fumador, hipertenso, sobrepeso...) es bajo dada la edad lo que supone un contrasentido, habida cuenta que el principal factor que influye en la ecuación es justamente la edad.
El valor del riesgo acumulado del QRISK sería equivalente a la “edad que se estima tiene tu corazón” una manera de mostrar gráficamente el pronóstico vital de las personas.

**Is estimating lifetime cardiovascular risk useful?. Editorial. Jackson R. BMJ 2010; 341:c7379
BMJ 2010; 341:c7379 doi: 10.1136/bmj.c7379 (Published 31 December 2010)



**Hippisley-Cox J, Coupland C, Robson J, Brindle P. Derivation, validation, and evaluation of a new QRISK model to estimate lifetime risk of cardiovascular disease: cohort study using QResearch database. BMJ 2010; 341:c6624
BMJ 2010; 341:c6624 doi: 10.1136/bmj.c6624 (Published 9 December 2010)

domingo, 9 de enero de 2011

La ciudad de los prodigios, de Eduardo Mendoza

La ciudad de los prodigios, de Eduardo Mendoza

Un libro sorprendente que en el que no llegas a saber cuanto hay de realidad y cuanto de fabulación. Entre irónico y entretenido junta una descripción sui generis de la ciudad de Barcelona entre las dos Exposiciones Universales (1888 y 1929) y un relato muy interesante basado en un personaje – (Onofre Bouvilla) que saliendo de su pueblo llega a recorrer todos los niveles sociales, situaciones y tendencias (del anarquismo al gran financiero) con el que seguir la historia de esta ciudad.
En comparación con el mas moderno “Riña de Gatos” o el famoso “La verdad sobre el caso Salvolta”, este se hace más pesado, por la extensión, descripciones y capítulos largos, pero no por ello pierde interés.
Leído tras el más reciente de “Riñas de Gatos”, ya comentado. Si bien esta calificado como su mejor libro prefiero al anterior.

Un par de citas:

“Siempre que hubiera alguien dispuesto a comprar había alguien dispuesto a vender. Y viceversa. Para entender este fenómeno, esta fiebre, hay que recordar que los barceloneses eran una raza eminentemente mercantil y que estaban acostumbrados desde hacía siglos a vivir hacinados como piojos: a ellos la vivienda en sí les importaba un bledo, por todo el confort de una harén no habrían dado un solo paso; en cambio la perspectiva de ganar dinero en poco tiempo les excitaba, era su canto de sirenas. Pag 254

“El dictador se rascó la nariz. Diantre, masculló, yo creía que los gastos de la Exposición corrían a cargo de los catalanes.¿Raza de avaros! Agregó entre dientes, como para así. Con tacto exquisito el ministro de Fomento le hizo ver que los catalanes, al margen de sus virtudes o defectos, se negaban a gastar un duro a mayor gloria de quien los estaba maltratando sin tregua. ¡Voto a bríos!, exclamó Primo de Rivera, ¿pues si que tiene pelos el asunto!.¿Y si deportásemos a los desafectos?. Son varios millones, mi general, dijo el ministro de Interior. Pag 495-6

Editorial Seix Barral 1986 (primera edición)
Sexta impresión 2008

jueves, 6 de enero de 2011

Un regalo de Reyes: la aspirina previene la mortalidad por cáncer

Un regalo de Reyes: la aspirina previene la mortalidad por cáncer

Hace años traté a una pareja de ancianos que ambos habían estado tomando una aspirina diaria desde que volvieron de Cuba (no puedo precisar cuantas décadas, pero fueron muchas) y ambos vivieron más allá de los 95 años. También muchas veces me he quedado con la duda de si tal o cual paciente con obstrucciones coronarias importante demostradas a posteriori no hicieron un infarto por el hecho de estar tomando crónicamente aspirinas por motivos diversos, tales como migrañas, dolores de regla. Sea como fuere sabemos que la aspirina es un antiagregante que in vivo mejora la supervivencia los enfermos con cardiopatía isquémica y que es capaz de reducir la incidencia de algunos tipos de cánceres, tal es el caso de los gastrointestinales (colorectal...). En modelos animales se ha observado la reducción de las tasas de crecimiento de ciertos tipos cánceres, tal vez mediado por la inhibición que hacen las enzimas ciclo-oxigenasas (COX), la producción de prostaglandinas o por su efecto antiagregante plaquetario. Como quiera que las pruebas entre este antinflamatorio (AINE) y la incidencia de cáncer son sugerentes pero débiles se propuso realizar un metanálisis sobre la mortalidad por cáncer con los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) publicados que relacionaran individuos que tomaban una dosis diaria de aspirina (AAS) frente a aquellos controles –sin aspirina- con una duración media de al menos 4 años. Los estudios fueron identificados a partir de la Cochrane Collaboration Database of Systematic Reviews y de PubMed y Embase hasta el 12 de marzo de 2010, mediante términos como “aspirin” or “salicyl” or “antiplatelet” y “randomised controlled trial”.
Se identificaron 8 ECAs con una duración mínima de 4 años, de los cuales dos fueron realizados en prevención primaria de enfermedad cardiovascular (ECV), uno en prevención secundaria en ECV reciente y 5 en grupos con riesgo cardiovascular elevado sin ECV (diabéticos tipo 1 o 2, angor estable, ITB alterado...). De tres amplios ECAs finalizados en UK se siguieron los pacientes obteniendo los certificados de defunción.
De todos ellos se recogieron 674 muertes por cáncer de 25570 pacientes estudiados, con proporciones diversas según los estudios, poca heterogeneidad entre ellos y con un Odds ratio global [OR] de 0,79, IC 95%, 0,68–0,92, p=0,003. Según el tipo de cáncer el beneficio fue mayor a partir del 5 año de tratamiento en cánceres gastrointestinales HR 0,46, 0,27–0,77, p=0,003 y menor en no gastrointestinales 0,76, 0,54–1,08, p=0,12.
A los 20 años de seguimiento en 3 estudios persistió el efecto preventivo de la AAS frente a los grupos control con un HR 0,80, 0,72–0,88, p<0,0001 en cánceres sólidos, que en gastrointestinales mejoró a 0,65, 0,54–0,78, p<0,0001. El período a partir del cual la aspirina genera un efecto proctector fue de 5 años en cánceres de esófago (en adenocarcinoma solo, HR 0,36, 0,21–0,63, p=0,0001), páncreas, pulmón (en adenocarcinomas solo, HR 0,55, 0,33– 0,94, p=0,04) y cerebral, siendo mayor que en cánceres de estómago, colorectal y de próstata. El efecto fue superior en el tipo histológico de adenocarcinoma en general. Admiten que la aspirina reduce el riesgo de muerte por cáncer hasta un 20% que se mantiene al menos hasta los 20 años de seguimiento, en diferentes poblaciones y siendo congruente con los estudios anteriores. Todo ello lleva a afirmar que estos datos son relevantes y generalizables. Estos efectos protectores no se incrementan con dosis superiores a 75 mg/d. Como crítica a estas conclusiones puede señalarse que dichos estudios no fueron diseñados para el estudio del cáncer, que los efectos secundarios de la AAS, como el sangrado hicieran estudiar más precozmente a los individuos, mejorando el diagnóstico y retardando la muerte, y interrumpiendo el tratamiento con AAS (estudios por intención de tratar)...
Con todo, se concluye que tomar aspirina diariamente durante 5-10 años reduce el riesgo de muerte en general (incluyendo las hemorragias por este fármaco) alrededor de un 10% (reducción del riesgo relativo). En relación con el cáncer, señalan que la tomar una aspirina diaria es una actividad más costefectiva que realizar las campañas de cribaje de los distintos cánceres (mama, próstata..) puestas en marcha hasta el momento. Esta noticia ha desatado todo una espiral artículos y reportajes a nivel mundial y ha sido recogido por la prensa nacional considerando las conclusiones, al margen de sus posibles críticas metodológicas, como verdaderamente importantes.


Peter M Rothwell, F Gerald R Fowkes, Jill F F Belch, Hisao Ogawa, Charles P Warlow, Tom W Mead. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer:
analysis of individual patient data from randomised trials.
www.thelancet.com Published online December 7, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10) 62110-1

sábado, 1 de enero de 2011

Standards of Medical Care in Diabetes—Feliz 2011

Standards of Medical Care in Diabetes—Feliz 2011


El día antes de finalizar el año hemos podido contar con los Standards of Medical Care in Diabetes que regularmente publica la American Diabetes Association (ADA), sobre las últimas evidencias que han ido surgiendo a lo largo de año en el campo de la diabetes y que son recogidas por un equipo multidisciplinar y aprobadas por el comité ejecutivo del ADA.
Las recomendaciones se distribuyen en 9 capítulos que van desde el diagnóstico, cribaje, prevención, terapéutica, situaciones específicas...todo ello según un sistema de evaluación de la evidencia científica. Paso a comentar algunos aspectos de las recomendaciones:
En esta edición, como no podía ser de otra manera, y comentamos el año pasado, se mantienen y consolidan los criterios diagnósticos aprobados en el 2009 por el ADA el International Diabetes Federation (IDF) y el European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomendando la utilización de la HbA1c 6.5% como criterio diagnóstico y que fueron incluidos por el ADA en sus Standards del año pasado (2010). Pues los datos epidemiológicos muestran que el riesgo de retinopatía es el mismo utilizando cualquiera de los tres tests, sea la glucosa basal (GB), el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) o la HbA1c, aún no existiendo una perfecta concordancia entre ellos – según el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) utilizando solo el punto de corte del 6.5% en la HbA1c se diagnosticarían 1/3 menos casos que con la GB-, pero teniendo la HbA1c más ventajas que los otros dos y que ya hemos comentado en otros posts. Todos los tests deben ser repetidos en dos ocasiones, y para el diagnóstico definitivo pueden ser distintos. Si existe discordancia debe ser repetido con el mismo test que superó el umbral diagnóstico.
En cuanto a la prediabetes, persiste como el año pasado, el punto de corte propuesto por el ADA en el 2003 en la definición de la Glucosa Basal Alterada (IFG) entre 100-125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l) frente al de la OMS 110mg/dl (6.1mmol/l). Habida cuenta que existen evidencias (44.203 personas de 16 cohortes entre 2.8-12 años de seguimiento) que sugieren que una HbA1c entre 5.5-6.0% aumenta el riesgo de incidencia de DM2 a los 5 años entre un 9-25%, y entre 6.0- 6.5% entre un 25-50%, comparada con una HbA1c de 5.0%, consideran razonable mantener el rango de 5.7-6.4% como de mayor riesgo de padecer DM2 en el futuro, o sea que sea considerado como estado prediabético.
Se mantienen los criterios del cribaje de la diabetes, utilizando la GB – a partir de los 45 años- en los casos propuestos (cada 3 años si es normal) y cualquier prueba en la reevaluación, además de controlar los otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en aquellos con mayor riesgo de padecer DM2. Se hacen eco, aunque no lo recomiendan, de aquellos estudios utilizando modelos matemáticos, ya comentados en este blog, de empezar el cribaje entre los 30-45 años dada su costefectividad.
No hay cambios en las estrategias en la modificación de las conductas higienico dietéticas en cuanto a la prevención de la DM2 y apuntan a la utilización de la metformina en pacientes de alto riesgo de desarrollar DM2 (aquellos con múltiples FRCV). El seguimiento en los prediabéticos debe ser anual.
La automonitorización glucémica (AMG) se mantiene con evidencia A en los insulinodependientes con múltiples dosis. La monitorización continua de la glucemia puede ser útil en aquellos con pautas intensivas de insulinas sobre todo en adultos menores de 25 años y en los DM1, y en aquellos con falta de conciencia de los síntomas de hipoglucemia. En general la AMG –según un metanálisis- en pacientes sin pauta insulínica se asocia con una reducción del 0.4% de la HbA1c, si bien es cierto que factores confusionales (educación, ejercicio..) pueden limitar las conclusiones y muchos otros estudios muestran su falta de costefectividad en pacientes sin tratamiento insulínico.
Con una evidencia B, recomiendan mantener la HbA1c igual o inferior del 7% en el tratamiento glucémico, pues se ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares, y neuropáticas. Si este objetivo se mantiene desde el diagnóstico también reduce las macroangiopáticas. Se recomienda ser más estrictos en los DM2 de corta evolución o con gran expectativa de vida, y sin enfermedad cardiovascular; y por el contrario más laxos en aquellos con historia de hipoglucemias, expectativa de vida reducida, alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, dificultad para mantener los objetivos, comorbilidad, o tratamiento con múltiples fármacos antidiabéticos, incluido la insulina.
En cuanto al tratamiento el ADA mantiene junto con el EASD su recomendación de prescribir la metformina desde el diagnóstico en el DM2 junto con los consejos en el cambio de los estilos de vida (dieta y ejercicio), añadiendo el resto de fármacos antidiabéticos (incluida la insulina) según se alcancen los objetivos metabólicos (HbA1c 7%).
La cirugía bariátrica se mantiene como opción en aquellos DM2 con IMC superior a 35Kg/m2
Especialmente asociado a otras comorbilidades y dificultad de tratamiento con fármacos. No existe suficiente evidencia para recomendarlo en pacientes con IMC menores del 35 Kg/m2
Los límites en el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) y de la tensión arterial (TA) se mantienen al margen de las escasas evidencias (evidencia B y C) en superiores a 130/080 mmHg. El tratamiento farmacológico debe iniciarse con fármacos que incluyan al menos un IECA o un ARA2 (salvo embarazo), añadiendo diuréticos tiazidicos o del asa según el filtrado glomerular (FG) se encuentre superior o inferior a 30 ml/min/1.73 m2.
Los límites del tratamiento de la dislipemia diabética continuan siendo un LDL coles-
terol inferior a 100 mg/dl, un HDL colesterol superior a 50 mg/dl, y unos trigliceridos inferiores a 150 mg/dl. A este efecto se hace hincapié en la reducción de grasa saturada, ácidos grasos trans, y colesterol y en el incremento de la ingesta de acidos grasos omega-3, fibra, estanoles/esteroles, pérdida de peso y actividad física. En general, se añadirán las estatinas si existe prevención secundaria (ECV previa), y en mayores de 40 años con otros FRCV.
Los antiagregantes se añadirán en general según el riesgo CV tanto en DM1 como en DM2 (superiora al 10% a los 10 años). Debe utilizarse también en prevención secundaria en aquellos con ECV previa. Se recalca que no debe recomendarse la aspirina en aquellos de bajo riesgo y por debajo de los 21 años por el riesgo del síndrome de Reye. El clopidogrel se debe utilizar en casos de alergia o intolerancia a la aspirina y en asociación con esta durante el primer año después un síndrome coronario agudo.
Se mantiene la recomendación de no cribar la ECV en el diabético asintomático con ECG normal, debido a la falta de evidencias en cuanto a su mejoría a largo plazo.
Dentro las recomendaciones en el DM2 con ECV la metformina debe utilizarse el paciente con insuficiencia cardíaca si está estable y la función renal es normal, evitándola cuando se hospitalice al paciente, algo que por otra parte contradice algún estudio comentado en posts anteriores.
Se recomienda en general determinar las proteínas en la orina anualmente desde el diagnóstico en el DM2 y a los 5 años en el DM1. Tanto el control glucémico como tensional estricto reducen el riesgo de progresión de la nefropatía diabética (evidencia A). En DM2 no embarazadas y IRC se recomienda utilizar los IECAs y los ARA2, con la precaución de monitorizar la creatinina y el potasio plasmático para evitar/ prevenir el desarrollo de una IRA o un aumento de la hipercaliemia.
Por último, recomiendan realizar la exploración ocular tan pronto como se diagnostique la DM2 y dentro los 5 años siguientes en la DM1, repitiendo el examen anualmente o más frecuentemente si existen alteraciones o cada 2-3 años si el ojo se mantiene normal. Admiten que si bien la retinografía es un método útil para cribar la retinopatía diabética su interpretación debe hacerse por personal entrenado y no sustituye a un examen ocular completo. En cuanto a prevenir la retinopatía diabética y para evitar su progresión se mantiene la recomendación de la optimización glucémica (evidencia A). El control tensional reduce también la progresión de la retinopatía.
En fín, son muchas las recomendaciones y consideraciones al respecto de los Standards of Medical Care que quedan por comentar, para ello les aliento que se lean el documento accesible por via on line. Los cambios, a mi entender, con respecto al anterior son mínimos y relativos a la diabetes gestacional, al adolescente, a las formas monogéncias.
Que tengais un feliz 2011


http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011