domingo, 30 de mayo de 2010

Sobre el recorte en el gasto sanitario

Sobre el recorte en el gasto sanitario
Las recientes medidas para contener y disminuir el gasto público están trayendo cola; afectan a quienes nada han tenido que ver con este asunto (pensionistas y funcionarios) y solo por que es la parte más fácil y controlable del presupuesto y sin abordar las verdaderas causas de nuestro estado despilfarrador.
El recorte en sanidad está generando una serie de manifestaciones que sin ser excesivas muestran lo verdaderamente inquietante del problema. Unas, adjunto una carta de una médico en el MUNDO muestra lo injusto de disminuir el sueldo a los sanitarios –somos de los médicos pero pagados de Europa-, u otras, en la sanidad en general –adjunto manifesto- pues al final quien sale mal parado es el paciente ciudadano que utiliza estos servicios. Y es que aplicándose la administración la teoría económica del “coste de oportunidad” –lo que se deja de hacer con lo gastado-, pensamos cuanto se ha dejado de realizar por haber puesto en el calendario vacunal una vacuna innecesaria, tal es el caso de la vacuna del papiloma humano (400 e por vacuna), o haber evitado alarmar a la población y comprar unas vacunas para una gripe inexistente; o a nivel estructural duplicar recursos simplemente por que se encuentran en CCAA colindantes, como ejemplos más próximos. De la mala gestión, con servicios hipertrofiados e inoperantes, o Unidades hospitalarias innecesarias etc, ya ni hablemos.
Esperemos, por otro lado, que no nos ocurra lo que a Grecia que atornillando excesivamente a la industria farmacéutica esta deje de servirnos medicamentos, como al parecer les ha empezado a ocurrir

jueves, 27 de mayo de 2010

Mayor complejidad quirúrgica no significa mejor resultado en la estenosis lumbar

Mayor complejidad quirúrgica no significa mejor resultado en la estenosis lumbar

Muchas veces leemos los estudios no tanto por su interés como por quien es el primer firmante. El primer firmante nos avala el estudio en cuestión. Tal vez por que vi el nombre de Richard A. Deyo, uno de los popes de la lumbalgia es por lo que me puse a leer este artículo de investigación. Un articulo que abunda aún mas en que la gran variabilidad de los tratamientos quirúrgicos, y en que la mayor complejidad quirúrgica no significan mejores resultados.
Es conocido que los procesos degenerativos a nivel las articulaciones intervertebrales, ligamentos y estructuras son la causa de estenosis foramidales y del canal medular. Estas estenosis son causa de problemas importantes en muchos pacientes. El diagnóstico certero para poder aplicar un tratamiento quirúrgico, si precisara, necesita integrar todos los datos sobre la evolución clínica y de imagen del paciente.
Los ensayos clínicos aleatorizados muestran hasta el momento (con el sesgo evidente de la exclusión de los pacientes de mayor riesgo) que la descompresión sin fusión es la operación que ofrece mayor eficacia dentro los tratamientos quirúrgicos; un poco por ello se planteó el estudio de las tendencias de los distintos procedimientos quirúrgicos en la estenosis lumbar, coomorbilidad, .. en población mayor de 65 años, diagnosticados de estenosis lumbar. Se realizó en Medicare entre 2002-2007 y utilizando la codificación del International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM).
Según se muestra las tasas de cirugía descompresiva y de fusiones simples disminuyeron durante el período, al tiempo que las fusiones complejas se incrementaron en 15 veces. Se comprobó que tener un diagnostico secundario (el 18,4% de los pacientes tenían además, espondilolistesis, y el 5,1% escoliosis) aumentaban la probabilidad de fusión vertebral. En general las complicaciones y la mortalidad aumentaron modestamente con la edad y sobre todo con la coomorbilidad (las enfermedades pulmonares, principalmente).
Según el tipo de cirugía se asociaba a mayores complicaciones, en la herida quirúrgica, en rehospitalizaciones, y en la mortalidad. Las fusiones complejas se asociaron a un 5,2% mas complicaciones que las descompresiones (2,1%), y a mayor mortalidad a los 30 días (0.6% vs 0.3%). Las fusiones complejas tuvieron un Odds Ratio de 2,95 (IC 95% 2,5-3,4) de complicaciones vitales comparadas con la descompresión simple, mayores complicaciones en general y mayores costes. En este sentido, la estancia, los cuidados de enfermería, la rehospitalización estaban directamente asociados con el tipo de procedimiento quirúrgico.
Se concluye que al mismo tiempo que las intervenciones en la estenosis lumbar disminuían las intervenciones más complejas aumentaban en este período lo que se asoció a un aumento de la morbimortalidad y de los costes, lo que no se explicaría por la mayor complejidad de la patología espinal de los pacientes, pues se habría quintuplicado en 6 años. De ahí que se apunte hacia la influencia del marketing, los nuevos procedimientos y la influencia de los líderes de opinión en este aspecto. También los incentivos económicos para practicar procedimientos más complejos puede haber jugado algún papel al respecto. Se hacen eco también de la variabilidad de los procedimientos según las zonas y cirujanos que estaría en relación con una falta de consenso en estos temas cuando los ensayos clínicos hasta el momento sugieren que tienen la misma eficacia la descompresión sola que la descompresión con fusión en ausencia de espondilolistesis; o la misma, la fusión con o sin implante en la estenosis con espondilolistesis.
Con lo que se concluye que en ausencia de datos la teoria de las “actuaciones profilácticas” - por aquello del “por si acaso”- aumentan el riesgo de importantes complicaciones sin que con ello aumenten los beneficios. En fin, algo que da que pensar.

Richard A. Deyo; Sohail K. Mirza; Brook I. Martin; et al. Trends, Major Medical Complications, and Charges Associated With Surgery for Lumbar Spinal Stenosis in Older Adults
JAMA. 2010;303(13):1259-1265

miércoles, 26 de mayo de 2010

La caverna, de Jose Saramago

La caverna, de Jose Saramago

Se trata de un libro en el estilo habitual de Saramago, entre íntimo, costumbrista y en cierta manera irónico. Irónico con el triste humor de las situaciones inevitables. Este determinismo que tan bien retrata y que impacta con su prosa a quien lo lee. En este caso el cambio del ambiente y de las formas de vida tradicionales a la ciudad (el centro). Ese centro que deslumbra con sus anuncios y edificios, donde todo es bonito y donde la desgracia queda escondida detrás de la grandilocuente apariencia. Entre saco un párrafo suficiente elocuente;

“Quien te oiga creerá que en el Centro no muere nadie, Se muere, claro, pero la muerte se nota menos, Es una ventaja, no hay duda, Verás cuando estemos allí, Veré qué, que la muerte se nota meno, eso es lo que quieres decir, ...” pag 159

La Caverna. Ed Alfaguara 2001

jueves, 20 de mayo de 2010

El liraglutide bajo el ojo de la FDA


El 25 de enero del 2010 la FDA aprobó el liraglutide un análogo de los GLP-1 que tiene la característica de poderse inyectar una sola vez al día, en contraste con su homólogo de grupo, el exenatide, que precisa hacerlo dos veces. Se trata de una molécula que es capaz de generar reducciones de la Hba1c entre el 0,8 y 1,4 % frente al placebo. Comparada con las sulfonilurea tiene una menor capacidad de producir hipoglucemias. Es capaz de disminuir el peso y no es preciso ajustar dosis en caso de insuficiencia renal.
Sin embargo, han surgido a la prensa la sospecha de ciertos efectos adversos inquietantes a nivel de laboratorio, al haberse observado en roedores un incrementos de hiperplasia de células C tiroideas y de tumores C dependientes, tal es el caso de cáncer medular de tiroides, según comenta el artículo aludido.
El cáncer medular de tiroides (CMT) aunque es excepcional en humanos, se presentan en al menos 600 casos cada año en EEUU. Para su detección se utiliza como marcador los niveles de calcitonina (pues se segregan por las células C), y que es monitorizada en los ensayos clínicos. Su ausencia (< 10 pg/ml) se interpreta como que no se ha desarrollado ningún CMT y si por el contrario se eleva por encima de 100 pg es predictivo de CMT. En los ensayos con liraglutide los niveles de calcitonina se han encontrado ligeramente más aumentados en los tratados con liraglutide que en los controles, pero por debajo del límite de detección del estudio (0,7 ng), y su comportamiento a largo plazo -2 años- no muestra diferencias entre los grupos tratado y no tratado. La FDA no considera que el incremento de carcinomas en roedores tenga una traducción en humanos aunque existe, es difícil extrapolar los datos entre animales y humanos, de tal modo que la FDA insta que realizar mas estudios con animales y a crear un registro del esta patología durante los próximos 15 años. En cuanto al riesgo de pancreatitis es ya conocido en estas sustancias, y ya lo hemos comentado en otros post, la FDA ha documentado casos relacionados con la utilización de exenatide y sitagliptina. La utilización de estos fármacos duplica las posibilidad de pancreatitis en diabéticos y los triplica en aquellos sin diabetes. Con respecto al liraglutide, los estudios en fase 2 y fase 3 mostraron 7 casos de pancreatitis en 4257 pacientes, frente a un solo caso entre 2381 del grupo control. Si se ajustara por paciente y año el riesgo sería de 4 a 1 entre liraglutide y controles. Lógicamente son pocos los eventos para extraer conclusiones, de tal modo que de la misma manera que en el CMT la FDA exige realizar nuevos estudios en animales y realizar un seguimiento epidemiológico a través de diversas bases de datos. Se concluye, en el artículo, que los prescriptores y los pacientes deben ser conscientes de los efectos secundarios del liraglutide, incluyendo las náuseas y vómitos. Pero que de existir vómitos persistentes deben ser descartada la posibilidad de padecer una pancreatitis y tras ello retirar el tratamiento. En cuanto a la posibilidad que este tipo de sustancias puedan disminuir el riesgo cardiovascular, la FDA en el 2008 publicó unas recomendaciones con las que se instaba a comparar la incidencia de los eventos cardiovasculares en todas las moléculas con grupos control, de tal modo que el RR no fuera superior en ningún caso a 1,8. En moléculas de reciente aparición el límite es más estricto -RR < 1,3. A este respecto en fase 2 y 3 del liraglutide las tasas de eventos cardiovasculares eran bajas . NEJM 2010
Weighing Risks and Benefits of Liraglutide — The FDA’s Review of a New Antidiabetic Therapy Mary Parks, M.D., and Curtis Rosebraugh, M.D., M.P.H.

miércoles, 12 de mayo de 2010

¿Tiene alguna repercusión tener hipertensión de bata blanca?

¿Tiene alguna repercusión tener hipertensión de bata blanca?

Lo que los médicos llamamos como hipertensión clínica aislada (HCA) es lo que comúnmente se denomina hipertensión de bata blanca (HBB), algo que consideramos como un “falso positivo” en el tema de la hipertensión arterial. Pues son pacientes que se les detecta una hipertensión en la consulta (PAC) cuando si se realizan las mediciones en su propio domicilio (automedida de la presion arterial, AMPA) sus determinaciones son normales. La HCA es frecuente aunque variable, de tal modo que tiene prevalencias que van desde el 5-58% según las poblaciones y de la definición del AMPA que consideremos normal. ¿Pero que repercusión tiene?, se plantean en sus habituales afirmaciones comentadas del NYT ( The Claim: ‘White-Coat Hypertension’ Is Nothing to Worry About). ¿Solo es un falso positivo, o este estado de alerta predispone a una hipertensión real? . Para ello echa mano de dos estudios, uno del 2005, The Archives of Internal Medicine, sobre 800 personas seguidas durante 8 años, de las cuales 128 presentaban HBB. De las personas sin hipertensión el 20% pasaron a ser hipertensas frente al 47 % de las HBB en el mismo período, odds ratio, 2.86; P<.001. Y el segundo del 2009, del Journal Hypertension, sobre 1400 personas seguidas durante 10 años obteniendo parecidos resultados, odds ratio: 2.51 y 1.78, respectivamente; P<0.0001. ¿Será que un estado transitorio de activación al estrés o de mala respuesta cardiovascular llega a consolidarse como una hipertensión arterial genuina?.

The Claim: ‘White-Coat Hypertension’ Is Nothing to Worry About
By ANAHAD O’CONNOR

**** Ugajin T, Hozawa A, Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M, Obara T, Metoki H, Hoshi H, Hashimoto J, Totsune K, Satoh H, Tsuji I, Imai Y. White-coat hypertension as a risk factor for the development of home hypertension: the Ohasama study.
Arch Intern Med. 2005 Jul 11;165(13):1541-6.

**** Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F, Polo Friz H, Grassi G, Sega R. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension. 2009 Aug;54(2):226-32. Epub 2009 Jun 29.

martes, 11 de mayo de 2010

Madrid: El advenimiento de la República, de Josep Pla

Madrid: El advenimiento de la República, de Josep Pla

Este es un libro, como muchos de mi biblioteca de una colección, en este caso del PAIS. Seguir las colecciones da pie a que puedas leer libros que por desclasificados de otra forma serian imposibles de encontrar, salvo yendo a una biblioteca. Ocurre por ejemplo con la actual colección del diario El Público, u otras pasadas del PAIS. Lógicamente muchos títulos son tremendamente conocidos, pero otros tienen la importancia de lo inexplicablemente desaparecido. Creo, y como siempre en estos temas, escribo desde mi desconocimiento, que este es un libro poco conocido pero muy interesante. Interesante por que recoge de primera mano (corresponsal de un diario) y en forma de diario las impresiones que día a día le producían el cambio de régimen visto por la mentalidad de un periodista.
Escrito de manera muy amena e irónica por este agudo y socarrón catalán te adentras en el ambiente de Madrid, en sus gentes, reacciones etc... frente a un hecho histórico y revolucionario, el advenimiento de la República Española, y la marcha de Alfonso XIII.
En el puedes encontrar referencias a la Gran Vía, recogido hace escasos día en la prensa, al cumplir su centenario. Dice: Un Madrid que a “uno siempre tiene la sensación de estar viviendo a la intemperie, en medio de la calle. Las casas no poseen ninguna intimidad, son frías –unos simples cromos, en general llenos de mal gusto, que le envuelven a uno en su existencia” (pag 11).
Empieza con sus anotaciones el 14 de abril de 1931 a las 7 de la mañana, haciéndose eco de los resultados electorales del 12 de abril de los que hablan los periódicos, y que inciden en el hecho que los resultados de unas “elecciones municipales no pueden tomarse como una plataforma decisiva para cambiar el régimen. Hay que esperar a las elecciones generales...” pag 15. Sin embargo, a pesar de ello y de las inclinaciones a constituir un “Gobierno de fuerza, implantar la censura y resistir”, la respuesta de las capitanías muestran una postura monárquica, pero su disposición a resistir es poco “clara y decidida”. A las 3 y media de la tarde se iza la bandera republicana en mástil del Palacio de Comunicaciones (pag 19), y se empiezan rápidamente a “esconder y destruir los símbolos monárquicos” (pag 20) en la ciudad, y empiezan a llegar “oleadas y más oleadas populares provenientes de los suburbios” aumentando el número de banderas republicanas, y cantos de la Marsellesa, himno de Riego o la internacional.
Sorprenden referencias de cómo “ Mientras Miguel Maura forcejeaba para apoderarse de Gobernación en nombre del Gobierno provisional, su hermano Gabriel escribía la despedida del Rey y preservaba los derechos de la dinastía de forma explícita y clara.” Pag 30. Si bien el paso de un régimen a otro fue pacífico, un mes más tarde, el 11 de mayo se inicia la quema de conventos (pag 76) con “ una parte de los madrileños ha podido contemplar el espectáculo comiendo churros, buñuelos, y estos helados que aquí se llaman polos”..
Sale en su crónica distintos personajes de su época unos más famosos (Unamuno, Ortega y Gasset...) y otros desconocidos pero entre los que destaca el hijo de un menorquín ilustre “Ruiz Manent, hijo del señor Ruiz y Pablo, menorquín, conocidísimo en Barcelona, alto funcionario de Gobernación...”(pag 78).
En fin, un libro indispensable para conocer de primera mano lo que allí se gestó. Lo que sucedió en aquel Madrid de 1931. Que ahora al parecer vuelve a ser de actualidad.

Pla, Josep. Madrid. El advenimiento de la República. El PAIS. Madrid 2003

lunes, 10 de mayo de 2010

¿Que factores son predictores de lumbalgia incapacitante?

¿Que factores son predictores de lumbalgia incapacitante?

A partir de un caso clínico en JAMA de una mujer de 48 años con lumbalgia de 3 días sin síntomas de alarma y exploración anodina, con un dolor de 8/10, se sospecha de una lumbalgia inespecífica. Al haber tomado paracetamol, se le prescribe un AINE. La pacientes tiene miedos y está preocupada por si de volver a su trabajo le puede empeorar su lumbalgia. En la historia se observa que padece una depresión crónica. La pregunta que este artículo se plantea es si esta paciente tiene elementos para desarrollar una lumbalgia incapacitante.
La mayoría de los pacientes no desarrollaran un lumbalgia crónica incapacitante. La mayoría de las lumbalgias en nuestro nivel son inespecíficas (85%) y los signos radiológicos se podrían encontrar si practicáramos pruebas diagnósticas se correlacionan muy poco con el dolor .
A pesar de ello conviene evaluar en todo paciente los síntomas de alarma “(red flags)”, tal como recomiendan las guías, que nos permita descartar alguna causa grave subyacente (cáncer, infección o fractura), determinar si existe algún problema neurológico y por último determinar si existe un síntoma que permita determinar el riesgo a cronificarse “(yellow flags)”. En ausencia de estos síntomas (criterios de riesgo de cronificación) se debe informar y alentar al paciente sobre su rápida recuperación.
Los síntomas sugestivos de cronificación habitualmente están relacionados con factores psicosociales, dentro los que se encuentran la falta de recursos para adaptarse a la situación, y las maniobras de evitación por miedo a aumentar el dolor; la baja situación socioeconómica y educacional, la insactifacion laboral, los trabajos de gran esfuerzo físico, la salud precaria en general, el tabaquismo, la obesidad, la compensación económica, la baja laboral, la posible problemática legal en relación con su espalda...La presencia de los signos de Waddell en la exploración nos ponen sobreaviso de alguna causa psicológica o no orgánica subyacente de la lumbalgia
Para comprobar todo estos se hizo una búsqueda en MEDLINE entre 1966-2010 y EMBASE 1974-2010 sobre estudios prospectivos sobre lumbalgia con menos de 8 semanas de evolución en los que se evaluaran los síntomas de alarma, riesgo de cronificación y de incapacidad. Se encontraron 197 artículos que cumplían las condiciones iniciales, pero solo 20 artículos cumplieron criterios de inclusión que comprendían a 10842 pacientes con un seguimiento entre 3 meses y dos años. Encontrándose tras el metanálisis que la edad, el sexo, el nivel educacional, el tabaquismo, el sobrepeso, a priori, no eran buenos predictores de cronificación de la incapacidad lumbar.
La percepción de una compensación empeoraba ligeramente alrededor del año. El trabajo pesado con gran demanda física no predice peores resultados a los 3 meses pero sí al año del inicio de la lumbalgia. Si en cambio el mal estado general antes de empezar el dolor estaba asociado con peores resultados a los 3 y 6 meses. Del mismo modo que la alta puntuación en coomorbilidad psiquiátrica (según escalas) tenía un efecto mayor en este aspecto que la mala salud a los 3 y 6 meses y el año.
Por el contrario la historia previa de episodios recurrentes de lumbalgia no era un buen predictor a a los 3,6 meses y al año. Dentro de los síntomas y signos, la intensidad del dolor tenía peores resultados a los 3,y 6 meses, pero era mal predictor al año. La radiculopatía incrementaba la probabilidad de peor resultado a los 3,6 meses y al año...
Los signos catalogados no orgánicos (dolor exagerado...) son sugerentes de transtornos psicológicos , de tal modo que tener una puntuación alta en componentes somatizadores tiene una alta probabilidad de no volver al trabajo. No se encontraron estudios sobre el valor de los signos de Waddell. En fin, muchos datos, escalas - Roland Morris Disability Questionnaire, ...-, cuestionarios.. Lógicamente la heterogeneidad de los datos, los estudios excluidos, la falta de evaluación de algunos factores en los estudios, fueron factores limitantes.
Concluyen que los consejos que debemos dar a una paciente tipo como la que dio pie a la búsqueda es que siga realizando las actividades que hacía hasta ahora, que se mantenga lo más activa posible y que vuelva al trabajo cuanto antes mejor. Que no precisa hacer ninguna prueba y que con un AINE y un seguimiento a las 4 semanas (de persistir) basta. Se debe insistir en evitar comportamientos de evitación que puedan empeorar su pronóstico. En fin, poco mas o menos lo que dice la Guía Cost 13 para lumbalgia inespecífica, y la última NICE, comentado en otro post.

Roger Chou; Paul Shekelle Will This Patient Develop Persistent Disabling Low Back Pain?
JAMA. 2010;303(13):1295-1302 (doi:10.1001/jama.2010.344)

sábado, 8 de mayo de 2010

Sigue la contaminación en las vacunas contra el rotavirus

Sigue la contaminación en las vacunas contra el rotavirus

Comentábamos hace algunos días el hecho sorprendente, y al parecer inócuo, pero en mi opinión preocupante, como a una de las dos vacunas que se encuentran en el mercado (vacunas por otra parte no incluídas en el calendario vacunal español) se le había encontrado fragmentos de ADN de un circovirus tipo 1 (PCV1) porcino – V Rotarix . Pues lo que parecía un hecho aislado de una partida vacunal ahora observamos que es más generalizado de lo que pensábamos al encontrarnos con un aviso de la FDA que nos indica que también afecta al laboratorio de la competencia. Con todo, en la nota nos muestra –justifica- los efectos beneficiosos de esta vacuna a nivel mundial y particular de EEUU y de que ni el PCV1 ni PCV2 tienen documentada ninguna enfermedad en humanos, aunque el PCV2 si que hace enfermar a los cerdos...sin comentarios.

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm211101.htm

miércoles, 5 de mayo de 2010

Cuanto más bajo no siempre es mejor

Cuanto más bajo no siempre es mejor

Al parecer el control estricto de los lípidos y de la hipertensión en los diabéticos no da mejores resultados en prevención cardiovascular que aplicar un control convencional. Y es que empecinarnos en bajar la cifras a rangos excesivamente estrictos puede ser contraproducente. Esto es lo que de alguna manera se vió, y comentamos en el blog de la red-GEDAPS, al hablar del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Estos resultados fueron analizados (según nos dice un reportaje publicado en JAMA) en la último congreso del American College of Cardiology's. Como sabemos el ACCORD tuvo que ser interrumpido en el 2008 porque en brazo de control metabólico estricto no obtenía mejores tasas de mortalidad cardiovascular y además presentaba mayor mortalidad que el brazo convencional. También se constató en un subgrupo adyacente que la terapia combinada con estatina +fibrato no suponía mayor ventaja en tasas de eventos cardiovasculares que la utilización de una estatina sola. Al tiempo que en el subgrupo de control antihipertensivo bajar la tensión por debajo de 120 mm Hg de sistólica (140 mm Hg en el brazo convencional) tampoco reducía las tasas de eventos cardiovasculares en diabéticos tipo 2. Al mismo tiempo, se comenta en el encuentro, que un reanálisis de los pacientes del International Verapamil SR–Trandolapril (INVEST), estudio realizado en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria, en los pacientes con TA sistólica inferior a 130 mm Hg no les suponía mayor ventaja cardiovascular y por debajo de 115 mmHg se asociaba a mayor mortalidad. En fin, que tanto el ACCORD y INVEST ponen en duda el viejo aforimos de cuanto mas bajo mejor en el control lipídico y antihipertensivo del diabético.
Estas conclusiones se analizan críticamente por los principales investigadores y se intentan extrapolar al estudio iniciado hace 9 años Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)
en 7500 pacientes de mas de 55 años con TA sistólicas de 130 mm Hg o superior con al menos un factor de riesgo cardiovascular. Aleatorizados en dos grupos, uno con una TA < 140 mm Hg (rama convencional) y otro con TA < 120 mm Hg (intensiva). Un estudio que viendo los resultados del ACCORD se intentan replantear, aunque apuntan que el tipo de población es distinto.

-Aggressive Lipid, Hypertension Targeting Yields No Benefit for Some With Diabetes
Mike Mitka . JAMA. 2010;303(17):1681-1683.

La tregua, de Mario Benedetti

La tregua, de Mario Benedetti

Quizás sea la mejor obra de este gran escritor uruguayo, fallecido no hace aún un año –17 mayo 2009-, que a pesar del tiempo transcurrido desde que fue escrita –1960- se mantiene de actualidad, no en vano ha sido traducida a diversos idiomas y llevada a la pantalla y al teatro. Una bonita historia contada en forma de diario en la que se une la maestría narrativa de este excelente escritor con un argumento, que siendo simple, está delicadamente desarrollado. La verdad es que al final te emociona.

Entresaco dos párrafos, uno que hace alusión a nuestra profesión y otro al personaje:
“ ¿Cuánto es, doctor?”, él dice siempre, acompañando sus palabras con un generoso y compresivo gesto de incomodidad. “ Por favor, amigo, ya habrá tiempo de hablar de eso. Y no se apure, que conmigo nunca va a tener problemas”. Y en seguida, para rescatar la dignidad humana de ese sórdido bache, hace punto y aparte y se lanza a dictar cátedra sobre el caldito que mañana tomará el convaleciente. Después, cuando al fin llega el tiempo de hablar de eso, viene la hinchada cuenta, sola, por correo, y uno se queda un poco turulato ante la cifra, quizá porque en ese momento no está presente la sonrisa afable, paternal, franciscana, da aquel austero mártir de la ciencia. pag 105

“ Hoy, en varios momentos del día pensé: “Cincuenta años”, y se me fue el alma a los pies. Estuve frente al espejo y no pude evitar un poco de piedad, un poco de conmiseración hacia ese tipo arrugado, de ojos con fatiga, que nunca llegó ni llegará a nada. Lo más trágico no es ser mediocre pero inconsciente de esa mediocridad; lo más trágico es ser mediocre y saber que se es así y no conformarse con ese destino que, por otra parte (eso es lo peor), es de estricta justicia” pag 167

Ed Santillana Ediciones Generales, SL 2002

domingo, 2 de mayo de 2010

Los testimonios del Sr Wolfe delante la FDA

Los testimonios del Dr Wolfe delante la FDA
El Sr Wolfe (que no es el novelista famoso, autor de “Todo un hombre”) sino el Director del Health Research Group at Public Citizen, comparece delante de la FDA el 28 de Abril para hacer hincapié sobre los peligros de la rosiglitazona presentando argumentos nuevos que avalen el paro del estudio TIDE puesto en marcha por la misma FDA , argumentando que esta molécula debe retirarse del mercado, al haber alternativas al respecto, y al existir estudios suficientes que responden la pregunta inherente a dicho estudio. Se trababa de un estudio realizado a instancias de la FDA por la que se instaba al laboratorio a realizar un amplio ensayo clínico, con 16.000 personas, en el que se evaluara la seguridad cardíaca de la rosiglitazona en comparación con la pioglitazona.
Las nuevas evidencias que aporta en el escrito son 1.- el estudio RECORD (ya comentado) y las cuestiones que se plantearon tras su publicación, 2.- el Canadian Population-Based Study que comparaba ambas moléculas (observacional sobre 39.739 personas) y que mostraba distintos riesgos de ICC y muerte entre rosiglitazona y pioglitazona. 3.- Un estudio de la Johns Hopkins del 2008 sobre 40 ensayos clínicos evaluando la rosiglitazona con fármacos anteriores y mostrando un aumento del riesgo CV de esta con respecto al resto. Como explicación de estos datos se apunta al distinto comportamiento lipídico de las moléculas. Y concluye que los riesgos de un medicamento con respecto al otro siempre son unidireccionales, mayores en la rosiglitazona, no encontrándose ningún estudio en el que la pioglitazona sea superior a la rosiglitazona. De tal modo que se ordenó al laboratorio incluir una alerta en el prospecto que indicara que la rosiglitazona estaba asociada a un riesgo aumentado de isquemias miocárdicas tales como angina de pecho o infarto de miocardio (IAM); algo que al parecer no ha podido establecerse, por falta de evidencias, con la pioglitazona. Por todo ello, solicita que el TIDE trial debe ser parado, pues es antietico someter a riesgos innecesarios a las personas que en el participan cuando existen “pruebas irrefutables” al respecto. y por otra parte, dar un tratamiento cuando se sabe que es inferior a otro que se encuentra disponible
Con las nuevas evidencias la agencia de Arabia Saudí ha retirado a la rosiglitazona del mercado
En fin un tema complicado con muchas aristas. Tiene gran parte de razón el Dr Wolfe en decir que si existe un tratamiento que en ningún caso ha mostrado mayor riesgo que el puesto en duda no debemos utilizar aquel, pues claramente hacemos un flaco favor a nuestros pacientes; sin embargo, el propósito del estudio TIDE se encontraba en buscar evidencias directas cuando las actuales -solo el RECORD fue diseñado al respecto y sus conclusiones no fueron concluyentes-, y los ensayos clínicos entre moléculas -solo existen observacionales- tampoco han sido esclarecedores.
http://appropriations.house.gov/Witness_testimony/AG/Sidney_Wolfe.4.28.10.pdf
http://redgedaps.blogspot.com/2010/03/el-culebron-de-las-glitazonas.html
http://borinot-mseguid.blogspot.com/2010/03/continua-lloviendo-sobre-la.html