Mayor complejidad quirúrgica no significa mejor resultado en la estenosis lumbar

Mayor complejidad quirúrgica no significa mejor resultado en la estenosis lumbar

Muchas veces leemos los estudios no tanto por su interés como por quien es el primer firmante. El primer firmante nos avala el estudio en cuestión. Tal vez por que vi el nombre de Richard A. Deyo, uno de los popes de la lumbalgia es por lo que me puse a leer este artículo de investigación. Un articulo que abunda aún mas en que la gran variabilidad de los tratamientos quirúrgicos, y en que la mayor complejidad quirúrgica no significan mejores resultados.
Es conocido que los procesos degenerativos a nivel las articulaciones intervertebrales, ligamentos y estructuras son la causa de estenosis foramidales y del canal medular. Estas estenosis son causa de problemas importantes en muchos pacientes. El diagnóstico certero para poder aplicar un tratamiento quirúrgico, si precisara, necesita integrar todos los datos sobre la evolución clínica y de imagen del paciente.
Los ensayos clínicos aleatorizados muestran hasta el momento (con el sesgo evidente de la exclusión de los pacientes de mayor riesgo) que la descompresión sin fusión es la operación que ofrece mayor eficacia dentro los tratamientos quirúrgicos; un poco por ello se planteó el estudio de las tendencias de los distintos procedimientos quirúrgicos en la estenosis lumbar, coomorbilidad, .. en población mayor de 65 años, diagnosticados de estenosis lumbar. Se realizó en Medicare entre 2002-2007 y utilizando la codificación del International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM).
Según se muestra las tasas de cirugía descompresiva y de fusiones simples disminuyeron durante el período, al tiempo que las fusiones complejas se incrementaron en 15 veces. Se comprobó que tener un diagnostico secundario (el 18,4% de los pacientes tenían además, espondilolistesis, y el 5,1% escoliosis) aumentaban la probabilidad de fusión vertebral. En general las complicaciones y la mortalidad aumentaron modestamente con la edad y sobre todo con la coomorbilidad (las enfermedades pulmonares, principalmente).
Según el tipo de cirugía se asociaba a mayores complicaciones, en la herida quirúrgica, en rehospitalizaciones, y en la mortalidad. Las fusiones complejas se asociaron a un 5,2% mas complicaciones que las descompresiones (2,1%), y a mayor mortalidad a los 30 días (0.6% vs 0.3%). Las fusiones complejas tuvieron un Odds Ratio de 2,95 (IC 95% 2,5-3,4) de complicaciones vitales comparadas con la descompresión simple, mayores complicaciones en general y mayores costes. En este sentido, la estancia, los cuidados de enfermería, la rehospitalización estaban directamente asociados con el tipo de procedimiento quirúrgico.
Se concluye que al mismo tiempo que las intervenciones en la estenosis lumbar disminuían las intervenciones más complejas aumentaban en este período lo que se asoció a un aumento de la morbimortalidad y de los costes, lo que no se explicaría por la mayor complejidad de la patología espinal de los pacientes, pues se habría quintuplicado en 6 años. De ahí que se apunte hacia la influencia del marketing, los nuevos procedimientos y la influencia de los líderes de opinión en este aspecto. También los incentivos económicos para practicar procedimientos más complejos puede haber jugado algún papel al respecto. Se hacen eco también de la variabilidad de los procedimientos según las zonas y cirujanos que estaría en relación con una falta de consenso en estos temas cuando los ensayos clínicos hasta el momento sugieren que tienen la misma eficacia la descompresión sola que la descompresión con fusión en ausencia de espondilolistesis; o la misma, la fusión con o sin implante en la estenosis con espondilolistesis.
Con lo que se concluye que en ausencia de datos la teoria de las “actuaciones profilácticas” - por aquello del “por si acaso”- aumentan el riesgo de importantes complicaciones sin que con ello aumenten los beneficios. En fin, algo que da que pensar.

Richard A. Deyo; Sohail K. Mirza; Brook I. Martin; et al. Trends, Major Medical Complications, and Charges Associated With Surgery for Lumbar Spinal Stenosis in Older Adults
JAMA. 2010;303(13):1259-1265