viernes, 30 de octubre de 2009

El estudio 4T a los 3 años. Se consolida la insulina basal en el tratamiento combinado en el diabético tipo 2.

El estudio 4T a los 3 años. Se consolida la insulina basal en el tratamiento combinado en el diabético tipo 2.

La reciente publicación de los resultados del estudio 4T nos confirman lo que ya suponíamos, que es mejor añadir insulina basal a los antidiabéticos orales tras el fracaso secundario de estos que aplicar otras formas de insulinoterapia. Si bien es cierto que los tres regímenes de insulinoterapia (basal –detemir-, prandial –aspart-, o mezcla –Novomix 30) mantienen una HbA1c media parecida sin diferencias apreciables, la insulina basal añadida produce menor riesgo de hipoglucemias y de ganancia ponderal.
Dentro de ellas, la terapia prandial (aspart en tres dosis) tuvo mayores hipoglucemias y ganancia de peso –y perímetro abdominal- que el resto de alternativas.
En el seguimiento se confirman las recomendaciones (ADA/EASD) de introducir insulina prandial tipo basal/plus, basal/bolus (tabla adjunta).
No sabemos que hubiera ocurrido de utilizar glargina en vez de detemir, aunque suponemos que no se hubieran modificado los resultados

1.- Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, et 4. al. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med 2007;357:1716-30. http://content.nejm.org/cgi/content/full/357/17/1716


2.- Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, Levy JC, Darbyshire JL, Keenan JF, B.A., Sanjoy K. P, for the 4-T Study Group* Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736-47.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/361/18/1736

3.- Nathan DM, MD1, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (1 ):1193-203
http://care.diabetesjournals.org/content/32/1/193.full.pdf

jueves, 29 de octubre de 2009

Ignaz Semmelweis

Ignaz Semmelweis
Hace años leí un artículo de Rosa Montero en el País Semanal que me cautivó. Se trataba de la historia desgraciada de un médico Húngaro que fruto de los prejuicios de la época, o más bien de la sinrazón de sus colegas, acabó con su vida intentando convencerles que lavarse las manos salvaba la vida de las puérperas.
El artículo en cuestión se llamaba “prejuicios asesinos” y aunque lo conservo escaneado, se me olvidó poner fecha, aunque muy probablemente esté publicado hace más de 10 años.
El recuerdo de este artículo y de la historia de este médico famoso – yo por aquel entonces lo desconocía- me ha vuelto a impresionar, cuand0 en el último congreso de la EASD celebrado en Viena (Austria), una de las salas estaba dedicada a su persona (adjunto copia del poster en la entrada de esta).
La realidad es que Ignaz Semmelweis (1818-1865), aún siendo Húngaro, su actividad profesional la realizó en Viena, donde a los 28 años fue nombrado ayudante de la primera clínica ginecológica vienesa en el Hospital General de Viena (1842). En este local sanitario observó que el 33% las mujeres atendidas tras el parto en un determinado pabellón (Dr Klein) morían por fiebre puerperal, duplicando la mortalidad del pabellón contiguo. La diferencia que encontró es que en aquel los médicos atendían a las mujeres tras haber hecho prácticas en la sala de autopsias y no haberse lavado las manos previamente. Simplemente obligandoles a lavarse las manos con agua clorada se dio cuenta que descendía la mortalidad de una manera importante (del 12% al 1% en dos años). Este hecho obligó implícitamente a su jefe el Dr Klein a lavarse las manos, algo que no le sentó muy bien, y como consecuencia despidió a su ayudante.
Tras la muerte de un colega por septicemia al cortarse este por error en una autopsia, empezó a difundir sus descubrimientos lo que le llevó a crearse gran cantidad de enemigos. Pues indirectamente les acusaba de la muerte de muchas mujeres a la vez que les obligaba a lavarse las manos antes de atender a las parturientas. Por ello Sociedades Científicas de la época (Ámsterdam, Berlin, Londres) condenaron sus revolucionarias teorías expulsándolo del Colegio de Médicos, y en 1849 se le obligó a dejar Viena.
En 1856 desesperado publicó una carta abierta a los obstetras vieneses en la que los tildaba de “asesinos...”., tras lo que se le tachó de loco y fue encerrado en un hospital psiquiátrico. En una salida (1865) acudió a una sala de autopsias e intencionadamente se hirió con un bisturí, muriendo a los pocos días de una septicemia.

"CARTA ABIERTA A TODOS LOS PROFESORES DE OBSTETRICIA
"Me habría gustado mucho que mi descubrimiento fuese de orden físico, porque se explique la luz como se explique no por eso deja de alumbrar, en nada depende de los físicos. Mi descubrimiento, ¡ay!, depende de los tocólogos. Y con esto ya está todo dicho... ¡Asesinos! Llamo yo a todos los que se oponen a las normas que he prescrito para evitar la fiebre puerperal. Contra ellos, me levanto como resuelto adversario, tal como debe uno alzarse contra los partidarios de un crimen! Para mí, no hay otra forma de tratarles que como asesinos. ¡Y todos los que tengan el corazón en su sitio pensarán como yo! No es necesario cerrar las salas de maternidad para que cesen los desastres que deploramos, sino que conviene echar a los tocólogos, ya que son ellos los que se comportan como auténticas epidemias..." (wikipedia)

La historia de Ignaz Semmelweis es conmovedora y no nos debe dejar indiferentes. Conmovedora porque demuestra la cerrazón, el orgullo desmedido de los médicos de la época que se blindaron a todo lo que fuera un mínimo de autocrítica, de reconocimiento del error y de avance científico, en una época donde aún no se conocía que los microorganismos eran la causa de las enfermedades infecciosas; y por otro el tesón y la voluntad hasta la desesperación de un hombre, desconocido en ese momento, por descubrir la verdad y cambiar la mentalidad y la práctica medica de sus colegas con la que mejorar la salud de la mujeres.

martes, 20 de octubre de 2009

“La inteligencia fracasada” de Jose Antonio Marina

“La inteligencia fracasada” de Jose Antonio Marina

Creo, en mi opinión, y sin haber leído todas sus obras, que es uno de los mejores libros de Jose Antonio Marina. Un libro para leer y releer periódicamente pues a la vez que te informa, con un lenguaje asequible, puede considerarse de alguna manera un libro de autoayuda, al menos en la primera mitad de libro. Un libro de autoayuda, sin pretenderlo, en el que se puede identificar uno en ciertos fallos de la inteligencia, por lo que al informarse puede ser de ayuda para superar estos pequeños defectos del carácter. Por esto mismo, es un libro bien fundamentado que huye de los consejos fáciles y muchas veces imposibles de aplicar.
De todo el libro subrayaría la frase de Jahoda “La capacidad de disfrutar de la vida es un criterio de salud mental” (pag 66), donde, según cuenta muy gráficamente la inteligencia que recibimos de nuestros padres se comportaría como si estuviéramos jugando una partida de poker. Nacerías con unas cartas genéticas –personalidad recibida-, más buenas o más malas, pero ganas en la partida de la vida, es decir consigues el objetivo –ser feliz-, si sabes jugarlas bien–personalidad elegida, inteligencia ejecutiva- pag 73. De tal modo que la “inteligencia sería la capacidad para dirigir el comportamiento, utilizando la información captada, aprendida elaborada y producida por uno mismo” (pag 16). De aquí, que los fracasos de la inteligencia tenga que ver fundamentalmente con equivocaciones en la elección de opciones en la consecución de la felicidad.
Los prejuicios, las supersticiones, los dogmatismos, fanatismos, son fracasos cognitivos, “quiste mentales” que nos hacen fracasar. O las emociones como causa corriente del fracaso de la inteligencia. La confusión de los afectos, los miedos, deseos, celos, envidias, resentimientos, apegos, la vanidad..
La función del lenguaje como herramienta de la inteligencia (y su cara oculta, la alexitima, o incapacidad de expresar los sentimientos)

“La inteligencia fracasa cuando es incapaz de ajustarse a la realidad, de comprender lo que pasa o lo que nos pasa, de solucionar los problemas afectivos o sociales o políticos; cuando se equivoca sistemáticamente , emprende metas disparatadas, o se empeña en usar medios ineficaces; cuando desaprovecha las ocasiones...” (pag 11, La inteligencia fracasada, Jose Antonio Marina)

“El carácter del hombre es su destino” (Heráclito, pag 67)

Ed Anagrama. 2004

lunes, 12 de octubre de 2009

¿Que es más efectivo en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

¿Que es más efectivo en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

Si existe una actuación donde el médico queda satisfecho y los familiares agradecidos es la que se aplica a la reducción de una pronación dolorosa. Situación que se produce por estiramiento del brazo, al caerse el niño que va de la mano de un adulto, o por el estiramiento producido por el adulto por cualquier situación doméstica (atravesar una calle, ...). Esta súbita elongación de la extremidad superior conduce en algunos caso que la tuberosidad bicipital del radio quede bloqueada por el hueso cubital. El niño con gran dolor acude a la consulta con el brazo en pronación y semiflexión.
La maniobra habitual para resolverlo no es siempre efectiva y es en gran medida dolorosa. Se basa en hacer una supinación forzada de la extremidad –estirando y rotando la palma de la mano hacia arriba- al tiempo que sujetamos y flexionamos el codo hasta tocar la mano con el hombro (notando en muchos casos un “clic”). Sin embargo, existe otra maniobra que se realiza escasamente y que se basa justamente en lo contrario, hiperpronando el antebrazo y extendiendo el brazo. Ambos métodos han sido valorados por la Cochrane concluyendo, que aunque los trabajos revisados encontrados son de calidad baja, la maniobra de hiperpronación/extensión forzada es menos dolorosa y más efectiva.

domingo, 11 de octubre de 2009

De la “Lolita” de Vladimir Nabokow a la “Memoria de mis putas tristes” de Gabriel García Márquez



De la “Lolita” de Vladimir Nabokow a la “Memoria de mis putas tristes” de Gabriel García Márquez

La lectura de “Memoria de mis putas tristes”, libro que tenía postergado tras oír, más que leer, las críticas que se hicieron de el hace pocos años, me ha sorprendido en sobremanera, pues me ha recordado el clásico de “lolita”, de Vladimir Nabokov, que en principio fue una obra maldita por su trama pedofilica, pero que al final sirvió para reconocer el gran talento de Nabokow. Con “Memoria de mis putas tristes” no ha sucedido lo mismo, pues Gabriel García Márquez, es un autor consagrado, premio novel de literatura, pero si que su libro ha sido criticado injustamente.
Una obra donde lo obsceno, lo pornográfico, lo erótico brillan por su ausencia y donde el amor de nonagenario por la prostituta adolescente pertenece más al plano de lo platónico que al físico. Pero aún así, siguen habiendo temas tabú en literatura...
Al contrario de la Lolita de Nabokow, que es larga –al principio se editó en dos tomos- que aunque de fácil lectura, que precisa algún tiempo para concluirla; la “Memoria de mis putas tristes” se lee en pocas horas, pues además de amena es –en mi opinión- sumamente interesante.
Ed Mondadori. Barcelona 2004

“Es que me estoy volviendo viejo, le dije. Ya lo estamos, suspiró ella. Lo que pasa es que uno no lo siente por dentro, pero desde fuera todo el mundo lo ve.” (pag 95)

jueves, 8 de octubre de 2009

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4
Parecía que era demasiado bueno para ser cierto. Los inhibidores de la DPP4 - Dipeptidil-Peptidasa 4-, unos fármacos hipoglicemiantes administrados por vía oral que no producen hipoglucemias y prácticamente no tienen efectos secundarios apreciables les acaba de salir un efecto secundario preocupante, tal es el caso del riesgo de pancreatitis. Un riesgo que solo se achacaba a los análogos de los GLP1 (exenatide) pero que por lo que se acaba de publicar también afecta al menos a uno de los dos inhibidores de las DPP4 - Dipeptidil-Peptidasa 4- comercializados, como es la sitagliptina. Desconocemos por el momento si se trata de un riesgo de grupo o solo de esta sustancia.
La FDA ha detectado 88 casos documentados de pancreatitis aguda en los dos años y medio de estudio en pacientes que tomaban sitagliptina, de los que 47 se resolvieron suspendiendo el tratamiento. Por ello, se recomienda supervisar a los diabéticos con este tratamiento e interrumpir su administración ante la mínima sospecha (dolor abdominal persistente, nauseas, vómitos..), y/o determinar las amilasas en sangre y orina, aclaramiento de amilasa/creatinina, ...
Una mala noticia para nuestros diabéticos

martes, 6 de octubre de 2009

Efectos secundarios de los bifosfonatos (2)


Efectos secundarios de los bifosfonatos (2)
Un día después de hacer mi anterior intervención sobre el riesgo de osteonecrosis de mandíbula por el uso de los bifosfonatos, nos ha llegado una nota de alerta fechada el 25 de Septiembre que hace variar algunos de las recomendaciones del consenso en el que se fundamentó el anterior escrito y que nos hace pensar aún más en el en riesgo futuro de esta medicación, máxime cuando se prescriben para toda la vida. Abundando en ello, el Butlletí Groc hizo un repaso de todos los efectos secundarios, que por lo que se ve son cada vez más numerosos y no se circunscriben exclusivamente al hueso mandibular. De tal modo, que su uso crónico vía oral pueden estar asociados a problemas gastrointestinales (erosión esofágica, dispepsia, dolor abdominal), fibrilación auricular, fracturas atípicas, dolor grave de difícil tratamiento, trastornos inflamatorios oculares, alteraciones renales...
La alerta del AGEMED señala, entre otras consideraciones, sobre la potencia del bifosfonato, la vía de administración (existe el zoledronato anual IV para la osteoporosis), pero no menos importante, la dosis acumulada de exposición a bifosfonatos; de tal modo que apuntan que no existen pruebas de que la interrupción del tratamiento durante un tiempo antes o después de las intervenciones odontológicas tenga ningún beneficio en la prevención de la ONM. La conclusión que se extrae de esta alerta es que hemos de extremar las condiciones de los pacientes a los que damos esta medicación preventiva (riesgo de fractura del paciente), “sopesando los beneficios y riesgos”, habida cuenta que ya no vale aquello de interrumpir el tratamiento delante de una posible intervención dental.