Otro artículo sobre el copago

Otro artículo sobre el copago

Un artículo más sobre el copago. Claro y conciso del Sr Enrique Costas Lombardía, conocido economista que fue vicepresidente de la Comisión Abril. El Sr Costas Lombardía expresa en un pequeño artículo varios datos con los que demuestra que el copago es imprescindible actualmente.

Y es que en la actualidad se espera una reflexión seria en la que se aborde el copago del 100%, el “copago evitable” de prestaciones no cubiertas (dentistas, …), el 40% de las recetas de farmacia a los activos, el copago de las recetas los pensionistas de MUFACE, ISFAS, la situación actual de crisis donde ya existe más de un millón de familias sin ningún ingreso, y el eterno, y no desligado problema de las listas de espera. Unas listas de espera lógicas, como consecuencia directa de la falta de recursos; es decir, la única manera de disminuir, o de regular la demanda en un escenario de limitados recursos. Pero esto, por lo que vemos, no se percibe.

Guía Clínica de la Diabetes tipo 2, de la SEMERGEN

Guía Clínica de la Diabetes tipo 2, de la SEMERGEN

Coordinado por el Dr /a Jose Javier Mediavilla Bravo, el Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la SEMERGEN ha redactado una Guía de Práctica Clínica (GPC), actualmente accesible on line en pdf, que recoge las evidencias acumuladas hasta el momento, siguiendo la Gradación de las Recomendaciones de la Evidencia de la GPC SING, en temas como 1,- Detección precoz, diagnóstico, clasificación y objetivos de control de la diabetes, 2,-Tratamiento de la hiperglucemia, 3,- Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, 4,- Detección precoz y seguimiento de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes tipo 2, 5,- Manejo de otros factores de riesgo cardiovascular, El riesgo cardiovascular del diabético tipo 2, 6.- Diabetes en situaciones especiales, y 7,- Paciente con fiebre o procesos intercurrentes.

Esta obra ha sido redactada por los Dr Juan Carlos Aguirre Rodriguez, Francisco Carramiñana Barrera, Lucinio Carrión Barrero, Cèlia Cols Sagarra, Jose Manuel Comas Samper, Flora Lopez Simarro, Cesar Lozano Suarez, Javier Masso Orozco, Jose Javier Mediavilla Bravo, Sònia Miravet Jimenez, Ana Moreno Moreno, Ana de Santiago Nocito, Mateu Seguí Díaz, todos Miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la SEMERGEN

http://www.semergen.es/semergen/sites/default/files/publicaciones/diabetes.pdf

¿Protegen las cremas solares contra el melanoma?

¿Protegen las cremas solares contra el melanoma?

Es conocido que cualquier cosa que sirva para protegerse del sol previene contra el cáncer de piel. Pues existe una relación clara entre la aparición de carcinomas espinocelulares o basocelulares y el grado de exposición al sol, por ello la utilización de cremas solares con filtro contra rayos ultravioleta (UV) quedaría fuera de toda discusión. Pues los rayos UV en general son especialmente carcinogénicos. Sin embargo, el tema de los melanomas es más complicado, puesto que pudiera existir una relación inversa, o sea a mayor utilización de estas cremas mayor incidencia de melanoma maligno. ¿Es esto posible?. La realidad es que agencias como la US Environmental Protection Agency afirman que no existen evidencias que las cremas UV protejan contra el melanoma a la vez que, como muestra el artículo que traemos a colación, la incidencia de melanoma crece imparable (3% anual desde 1973 en EEUU), a la vez que se hace mayor uso de estas cremas. Y es que las evidencias nos dicen, que la diferencia entre aquellos que utilizan estas cremas frente a aquellos que no, es que estos últimos tendrían menos cantidad de quemaduras solares, de manera que la utilización de cremas estaría relacionada con mayor exposición al sol. La utilización de cremas UV crearía una falsa sensación de seguridad, de manera que se utilizarían no tanto para protegerse si no para poder estar más tiempo expuestos a los rayos solares.
Por otro lado, existía otro factor que influiría en esta respuesta paradógica, y es que los protectores solares protegen básicamente contra los rayos UV B y escasamente contra los A (menos del 25%). Los rayos UV B han sido identificados como los principales causantes de los cánceres de piel al dañar el ADN celular , por lo que los protectores solares protegen especialmente contra estos y poco contra los rayos UV A, cuando recientes estudios identificarían a estos últimos como los causantes del incremento de los MM. Los rayos UV A no actuarían siempre directamente sobre el ADN si no por otros mecanismos indirectos, tales como estrés oxidativo, generación de radicales libres, degradación de la vitamina D, etc. De ahí que la exposición a los llamados rayos UVA de las lámparas y cámaras para broncearse pudieran tener mayor importancia en la generación de melanomas que la misma exposición al sol.
Por otro lado, se conoce que los cánceres de la piel no MM se relacionan con la cantidad acumulada de rayos solares durante la vida del individuo, pero esto no ha sido demostrado con los MM, de tal modo que epidemiológicamente hay menor incidencia de estos entre los individuos que trabajan al aire libre que aquellos que lo hacen a cubierto. Este hecho lo relacionan con el efecto protector que tendría la exposición a baja intensidad en la creación y reorganización de la melanina en la piel, evitando con ello la quemadura solar. Se sabe en este sentido que las quemaduras solares sería el principal factor relacionado con la aparición ulterior del MM y que estas en la infancia incrementarían el riesgo de MM en mayor proporción que aquellas acaecidas en épocas posteriores de la vida.
En resumen, las cremas con filtros UV deben utilizarse precozmente y nunca deben sustituir el sentido común de protegerse del sol, poniéndose a la sombra, cubrirse las partes expuestas (vestidos, gorros, gafas solares…), y de no exponerse más de lo que lo se haría sin aplicarse las cremas UV. Y sobre todo, evitar por todos los medios quemarse al sol y sobre todo en edades tempranas. Y por último buscar protectores solares que tenga un espectro de protección que incluya los rayos UV A, además de los UV B.

Planta MB. Sunscreen and melanoma: is our prevention message correct? J Am Board Fam Med. 2011 Nov;24(6):735-9.

El follón balear de los SYSADOAs

El follón balear de los SYSADOAs

Desde hace algunos días estamos asistiendo en esta comunidad autónoma (CCAA) a un hecho y unas reacciones kafquianas ante el comunicado hecho por el Director General del IB-Salut sobre “uso de los fármacos condroprotectores o SYSADOAs”. Un tema que como siempre, y vaya por delante, no estaría continuamente en los medios de comunicación, si la administración central hubiera hecho los deberes en su día y hubiera aprobados la comercialización de estos fármacos pero SIN financiación a cargo del erario público, como en otros países. El no haberlo hecho en su día ha creado un amplio mercado, un gran gasto farmacéutico, sin que exista aparentemente ninguna justificación. Dicho comunicado, que no llego a nuestra isla, contradecía un documento de revisión al respecto hecho por el COMPRIMIDO, y a partir de aquí, el tema se complicado, y han habido ceses, dimisiones…reacciones política, de la SBMfyC, de los blogs etc…

Como no sabíamos lo que había pasado, no comentamos el suceso en su día, hasta que como suponíamos, ha sido desencadenado por una denuncia del laboratorio contra el Servei de Salut ante el TSJB por el artículo de El Comprimido antes aludido. Algo, que en mi opinión, no justifica la reacción del responsable político, pero explica de alguna manera el post “increíble pero cierto” del blog de Rafa Bravo.

La realidad es que el tema viene de lejos, desde cuando la Sociedad Española de Reumatología (SER) publicara una Guía en el 2005 poniendo el nivel de evidencia con grados de recomendación A en el alivio de síntomas, y la reducción de consumo de fármacos en la artrosis de rodilla para estos fármacos. Los distintos estudios, y hemos comentado alguno de los más recientes, por ejemplo el de Wandel S et al -BMJ. 2010; 341: c4675- sobre 10 estudios y 3803 pacientes muestra lo conocido, que existe una evidencia estadísticamente significativa, pero esta no es clínicamente (de -0.3 a -0.5, en escalas analógicas del dolor) ni radiológicamente (-0.2 mm) relevante. Y en mi opinión no suficientemente relevante – debería llegar hasta −0.9 cm de 10 cm de una escala analógica visual-, para poder tener una repercusión mínima y ser financiada públicamente. Otra cosa, es como vemos en nuestras consultas, en enfermos seleccionados, que estos fármacos tengan más o menos repercusión.

En cualquier caso, la información, o contrainformación, del gestor sanitario tiene un gran impacto, pues afecta a unos fármacos con gran repercusión económica, máxime en la situación que nos encontramos; unos fármacos que al margen de su acción, de discutida relevancia clínica, son utilizados en buena medida como fármacos placebo, sobre todo por la atención especializada. Sobre las reacciones políticas, de la SBFyC exigiendo la dimisión, ciertos blogs…cada uno que se haga su propia opinión.

¿Los ejercicios intensos de resistencia son buenos para el corazón?

¿Los ejercicios intensos de resistencia son buenos para el corazón?

El ejercicio es fuente de salud para la persona pues incrementa la esperanza de vida en una media de 7 años con respecto al individuo sedentario. Sin embargo, el ejercicio intenso tiene sus riesgos. No hace mucho un paciente de mi edad tuvo que ser atendido y retirado de una carrera de maratón y a punto estuvo de tener un problema serio. Sin embargo, un reciente estudio se evaluó la incidencia de problemas cardíacos en el maratón o medio maratón que derivaron con el abandono de esta carrera en EEUU entre el uno de enero del 2000 y el 31 de mayo del 2010, y se vio que la incidencia de estos eventos es sorprendentemente pequeña. Se estudió las características clínicas de cada uno de supervivientes y los datos post-morten si fallecieron. Así de 10.9 millones de corredores con una edad media de 59 ( 42±13) años, hubieron 59 problemas cardíacos que requirieron abandonar la carrera, la incidencia fue de 0.54 cada 100,000 individuos (IC 95% 0.41-0.70). Mayor en maratones completos, 1.01 cada 100,000 (0.72 -1.38), que durante los medio maratones 0.27 cada 100 000; (0.17 -0.43), y más entre los varones 0.90 cada 100,000 (0.67 -1.18) que en las mujeres 0.16 (0.07 -0.31). De los 59 casos, 42 (71%) fueron fatales, siendo la incidencia de muerte de 0.39 (0.28 -0.52), así uno de cada 259.000 corredores murió en el maratón. La edad media de estos fue de 42 años. Se observó que existieron más problemas cardíacos en la última mitad de la década

Siendo estas cifras bajas, recientemente se ha publicado otro estudio que relaciona el ejercicio intenso con la disfunción ventricular. Se sabe que el corazón del atleta de gran intensidad sufre un remodelado de su músculo cardíaco que en principio no le supone efectos adversos a largo plazo pero que existe un riesgo más elevado de fibrilación auricular entre estos individuos –algo que se ha observado en ciclistas- y que tras el ejercicio algunos de los corredores de maratón tienen niveles de elevados de troponina cardíaca lo que sugiere un cierto sufrimiento del músculo cardíaco. El artículo que referenciamos fue publicado en European Heart Journal e incluyó a 40 atletas con una edad media de 37 años (90% varones) con un entrenamiento medio de 16 horas semanales. Se les evaluó tras acabar ejercicios de entre 3-11 horas de resistencia (maratón, triatlon,…). Se les midió la troponina y de péptido natriuretico y se les hicieron ecografías de 3 dimensiones (determinar la fracción de eyección..), resonancia magnética cardíaca (RMC) utilizando gadolinio (fibrosis..) tras acabar la carrera, a la semana y a los 11 días. Se observó, que a pesar que ninguno de ellos tuvo síntomas cardíacos, y la ecografía de estrés fue normal, tras el ejercicio intenso todos presentaron niveles superiores de troponina y de péptido natriuretico y que estos se relacionaban con reducciones de la fracción de eyección sistólica derecha pero no izquierda. Esta disfunción del ventrículo derecho (9%) producida por aumento de la presión en las arterias pulmonares suele ser transitoria a la semana de cesar el ejercicio. Se encontró, a su vez, en 5 atletas un incremento de la fibrosis cardíaca en el septum interventricular, siendo estos los que tenían mayor historia de competición en deportes de resistencia que el resto de participantes.

Podemos concluir que, aunque el ejercicio físico es fuente de salud, el ejercicio intenso y continuado genera ciertos riesgos aunque se traducen en una escasa incidencia de eventos cardíacos agudos. La posibilidad de arritmias o de fibrosis en deportistas de gran resistencia deben tenerse en cuenta.

-Kim JH, Malhotra R, Chiampas G, d'Hemecourt P, Troyanos C, Cianca J, Smith RN, Wang TJ, Roberts WO, Thompson PD, Baggish AL; Race Associated Cardiac Arrest Event Registry (RACER) Study Group. Cardiac arrest during long-distance running races. N Engl J Med. 2012 Jan 12;366(2):130-40

- La Gerche A, Burns AT, Mooney DJ, et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction and structural remodelling in endurance athletes. Eur Heart J 2011; DOI:10.1093/eurheartj/ehr397. http://eurheartj.oxfordjournals.org

- Sharma S, Zaidi A. Exercise-induced arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: Fact or fallacy? Eur Heart J 2011; DOI:10.1093/eurheartj/ehr436. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org

Guerra y Paz, mi segundo e-book

Guerra y Paz, mi segundo e-book

Un libro clásico del autor de Ana Karenina, que muestra, como aquel, los intríngulis de la sociedad rusa de principios del siglo XIX. Leído en nuestra época cautiva poco al tener una trama almibarada, ñoña, más cinematográfica que real, y unos diálogos y situaciones totalmente adaptados al gusto del autor y posiblemente de la época. Un libro que se lee bien pero que en mi opinión no vale la pena perder el tiempo en su lectura si esta se hace por placer, más vale utilizar el tiempo en leer nuestros clásicos del XIX, más reales, mejor escritos y más próximos. Es una opinión.

PS.- la ventaja del e-book hace que su pequeño tamaño, junto con la posibilidad de fijar las paginas que estás leyendo, que puedas leer libros tan voluminosos como este (que no lo sacarías de tu casa) en cualquier lugar y en cualquier situación.

Algúnos párrafos.
Y de súbito comprendió todo el gozoso significado de aquel grito. Las lágrimas le ahogaban. Se apoyó en el marco de la ventana y echose a llorar como un niño. La puerta se abrió. El doctor, en mangas de camisa, arremangado, pálido, temblorosa la barba, salió de la habitación tambaleándose. El príncipe Andrés se acercó. El médico le miró tristemente y pasó ante él sin decirle nada. Pag 422

-Tú no puedes comprender que al lado de tus placeres está la felicidad y la tranquilidad de otras personas, a las que destruyes la vida simplemente porque te quieres divertir. Diviértete con mujeres como la mía, con éstas estás en tu derecho sabes bien lo que buscan. Están armadas contra ti con la misma experiencia del libertinaje pero prometer casarse con una niña…, engañarla…, quererla raptar. ¿No ves que eso es una cobardía tan grande como la de pegar a un viejo o a un niño? Pag 673

La invasión francesa, cual bestia rabiosa que ha recibido en su huida una herida mortal, se sentía vencida, pero no podía detenerse, de la misma manera que el ejercito, dos veces más débil , tampoco podía ceder. Después del choque, el ejército francés, todavía podría arrastrarse hasta Moscú, pero allí por un nuevo esfuerzo del ejército ruso, había de morir desangrado por la herida mortal recibida en Borodino. El resultado directo de la batalla de Borodino fue la marcha injustificada de Napoleón a Moscú, su vuelta por el viejo camino de SmolensK, la pérdida de un ejército de quinientos mil hombres y la de la Francia napoleónica. Pag 925-6

Standards of Medical Care in Diabetes 2012

Standards of Medical Care in Diabetes 2012 Ya tenemos como cada año una nueva entrega de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), con la incorporación de las diversas evidencias científicas que en el campo de la diabetes (DM) se han ido produciendo. Como es sabido, se trata de una Guía de Práctica Clínica sobre la diabetes, tanto tipo 1 (DM 1) como tipo 2 (DM 2), pues clasifica la evidencia disponible (Medline) según niveles (A,B,C, o E) y redacta sus recomendaciones según capítulos y apartados, que son publicados el día 1 de enero de cada año. Las recomendaciones van desde aspectos preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), diagnósticos, como de tratamiento de estas entidades. No aprecio cambios sustanciales con anteriores versiones, a primera vista (dos lecturas, la segunda resumida), y resumir todo lo escrito es un trabajo ímprobo, lo que sí haré es recalcar algunos de los aspectos que he creído más interesantes cara al manejo de la DM2 en nuestras consultas. En cuanto al diagnóstico se consolida el cambio con la incorporación de la HbA1c, tras el acuerdo en 2009 del International Expert Committee (algunos miembros del ADA),International Diabetes Federation (IDF), y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD). El umbral acordado, admitido un año después por el ADA (2010), se mantiene en ≥6.5%, eso sí estandarizando la medida mediante el método National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (como ya hemos hablado en otras ocasiones) y validado por los datos aportados por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Como se mostró recientemente, la HbA1c tiene una relación pareja con el riesgo de retinopatía como la que pudieran tener la glucemia basal (GB) o la glucemia postprandial a las dos horas (GPP), pero aporta importantes ventajas –y algunos inconvenientes-, de los que ya hemos hablado. Ahora bien, como mostró el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) el cribado de la DM desconocida mediante la HbA1c únicamente identificaría solo a un 1/3 de los posibles DM que tendrían una GB ≥ 126 mg/dl, algo que hay que tener en cuenta. A pesar de su menor variabilidad se recomienda la repetición de la HbA1c con la que evitar errores, salvo que existan otras pruebas o signos clínicos que avalen el diagnóstico. La confirmación puede hacerse por distintos test (ejemplo GB y HbA1c) pero si los resultados son discordantes, el test positivo debe repertirse, y hacerse el diagnóstico por esta prueba. Si saliera negativa, no se descarta el diagnóstico, y debe repetirse a los 3-6 meses. Los grupos intermedios entre la normoglucemia y la diabetes (prediabetes), glucosa basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucoca (ITG), tienen mayor probabilidad de debutar como DM y de tener mayor RCV, por ello, además de ser definidos a partir de la GB y de la GPP, existen estudios prospectivos que demuestran la asociación entre la HbA1c y el riesgo de padecer DM2. Por esto se admitió el intervalo entre 5.7-6.4% de HbA1c como aquel que identificaría al grupo de individuos de tener mayor riesgo de DM2 en el futuro (prediabetes), y por ello susceptibles de implementarles actividades de prevención. Se mantienen los grupos de riesgo susceptibles de cribado de la DM, tales como adultos con sobrepeso (IMC superior 25 kg/m2) con algún otro factor de riesgo, tal como: inactividad, familiar 1º grado con DM, raza de riesgo, mujer con fetos macrosómicos, HTA, HbA1c superior a 5.7%, historia de ECV, ovarios poliquísticos. En el resto de pacientes el cribado empezará a los 45 años, y se repetirá a los 3 años. En cuanto a la diabetes gestacional (DG) se recomienda el cribado de la DM no diagnosticada en la embarazada en la primera vista prenatal si existen factores de riesgo (B), utilizando los criterios generales de DM, y cribado en su caso de la DG a las 24-28 semanas de gestación utilizando la sobrecarga de 75 gr de glucosa (B). Si persiste la DM a las 6-12 semanas del parto utilizar otro test que no sea el de la HbA1c (E). En toda mujer con el antecedente de DG se debe practicar el cribado de la DM al menos cada 3 años (B), y si se encontrara en el grupo de prediabetes, recibirá consejos sobre cambios de los estilos de vida o(¿?) metformina para prevenir la DM2 (A). La influencia del The Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcomes (HAPO) study –ya comentado- en estas recomendaciones, y las conclusiones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en 2009 (un solo valor positivo basta, frente a los anteriores criterios que eran dos determinaciones) se mantiene, aún en ausencia de estudios de intervención y del riesgo de sobrediagnóstico. En cuanto a la prevención, los individuos prediabéticos deben recibir consejos sobre los estilos de vida (E), pudiéndose añadir la metformina en los GBA (E ), ITG (A) y en HbA1c 5.7-6.4 (E), sobre todo en IMC ≥35 kg/m2, mayor de 60 años o mujeres con antecedentes de DG (A). El seguimiento de los individuos prediabéticos debe ser anual (E). El autocontrol glucémico (ACG) se deberá realizar 3 o más veces al día en DM con múltiples inyecciones de insulina o bomba de insulina (B), en los otros casos la ACG puede ser útil como guía de tratamiento pero no como sistema de control (E). Ahora bien, si es preciso controlar la GPP la ACG será necesaria (E ). La HbA1c se realizará al menos 2 veces al año en pacientes que cumplan objetivos (E ), y cada tres meses cuando existan cambios en el tratamiento o no se alcancen objetivos (E ). El objetivo será mantener la HbA1c alrededor del 7% en DM, no embarazadas (B), pero el objetivo puede ser más estricto (6.5%) en pacientes seleccionados en ausencia de riesgo de hipoglucemia (C ) y más laxo (8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves…(B) En el momento del diagnóstico de DM2 se iniciará el tratamiento con metformina e intervención sobre los estilos de vida (A). En el caso que existan síntomas marcados, o una glucemia o una HbA1c elevada, empezar con insulinoterapia, con, o sin, otros fármacos antidiabéticos (E) desde el principio. En tratamiento no insulínico puede añadirse un segundo fármaco (oral, GLP-1, o insulina) si con las dosis máximas toleradas no se alcanzan los objetivos metabólicos entre los 3-6 meses (E) La cirugía bariátrica podría considerarse en adultos DM2 con IMC ≥ 35 kg/m2 si existe comorbilidad o dificultad de control farmacológico y de medidas sobre los estilos de vida (B ) En cuanto a la tensión arterial (TA) se mantienen los umbrales anteriores de 130/80 mmHg tanto para el diagnóstico (C) como en los objetivos de control (130 mmHg -C-, 80 mmHg -B-). Sin bien, es cierto que según las características del DM y la respuesta al tratamiento los objetivos pueden variar (B). Como aspecto novedoso con respecto a la del 2011, señalan la conveniencia de administrar uno o más fármacos antihipertensivos al acostarse (A).

En cuanto a la dislipemia, en adultos con bajo riesgo los criterios diagnósticos y objetivos son LDL-c inferior a 100 mg/dl (A), HDL-c superior a 50 mg/dl y triglicéridos inferior a 150 mg/dl. Añadiéndose estatinas a los estilos de vida si existe antecedentes cardiovascular (ECV) (A), o sin ECV si tiene más de 40 años y uno o más de FRCV (A). En pacientes de bajo riesgo se debe considerar si la LDL-c supera los 100 mg/dl o si tienen múltiples FRCV (E ). Si existiera ECV el objetivo de la LDL-C sería de 70 mg/dl (B). En cuanto a la terapia antiagregante debemos considerar a la aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria, cuando existe un riesgo cardiovascular elevado (superior al 10% a los 10 años), lo que incluiría a la mayoría de varones mayores 50 y a las mujeres de 60 años con algún FRCV (C). Y utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria (A). En fin, muchas cosas, pero al parecer nada nuevo o destacable. Con todo, conviene su lectura pausada

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012 http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full

El tratamiento del TDAH no se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes.

El tratamiento del TDAH no se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes.

En alguna ocasión ya hemos hablado de los fármacos utilizados para el tratamiento de niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). En este señalábamos el aumento imparable de su consumo, de tal modo que en ciertos países hasta un tercio de los niños tomaban estas sustancias, y como al tratamiento con metilfenidato podría tener efectos cardiovasculares (aumento frecuencia cardíaca y tensión arterial) y ello ser causa de eventos cardiovasculares (ECV). El tema no quedó cerrado, y como hasta un 4% de los adultos podrían padecer este síndrome, ahora ha sido publicado un amplio estudio retrospectivo mediante bases documentales electrónicas de cuatro lugares de EEUU (OptumInsight Epidemiology, Tennessee Medicaid, Kaiser Permanente California, y el HMO Research Network), cuyo objetivo fue si la utilización de estas sustancias podía ser causa de eventos cardiovasculares graves en muchachos y adultos jóvenes. Los datos estudiados abarcaron desde 1986 hasta 2005 sobre adultos entre 25-64 años a los que les fueron dispensados metilfenidato (45%), anfetamina (44%), o atomoxetina (8%) y pemolina (3%).

Cada uno de los tratados con estas sustancias (n = 150 359) fueron relacionados con dos individuos de las mismas características pero que no los utilizaban (443 198). Los objetivos primarios fueron eventos cardiovasculares graves, del tipo infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita (MS) o accidente vásculo-cerebral (AVC). Durante el tiempo estudiado (806,182 personas/año de seguimiento, 1.3 años por persona), hubieron 1357 IAM, 296 MS y 575 casos de AVC. Tras un ajuste multivariante las tasas de riesgo ajustadas por ECV (RR) entre unos y otros fue de 0.83 (IC 95% , 0.72-0.96). Entre los nuevos pacientes medicados el RR fue de 0.77 (0.63-0.94). Entre los utilizadores habituales de estas sustancias y los antiguos (más de 364 días) fue de 1.03 (0.86-1.24).

Concluyen que entre adultos jóvenes la utilización de psicoestimulantes para tratar la TDAH, comparando con individuos no utilizadores de estas sustancias, o con una utilización reciente o antigua, no aumenta el riesgo de ECV. Todo ello con las cautelas de ser un estudio descriptivo retrospectivo realizado sobre bases de datos electrónicas. Sin embargo, al parecer es el estudio más importante publicado al respecto, habida cuenta que en los estudios anteriores las series eran pequeñas. Por otro lado, este a su vez está en consonancia con otro anterior publicado este año en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2011;365:1896-1904), pero aquel en individuos entre 2-24 años.

Habel LA, Cooper WO, Sox CM, Chan KA, Fireman BH, Arbogast PG, Cheetham TC, et al. ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. JAMA. 2011 Dec 28;306(24):2673-83. Epub 2011 Dec 12.

Cooper WO, Habel LA, Sox CM, Chan KA, Arbogast PG, Cheetham TC, et al. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults.

N Engl J Med. 2011 Nov 17;365(20):1896-904. Epub 2011 Nov 1.

Refundación de la Atención Primaria de Vicente Ortún

Refundación de la Atención Primaria de Vicente Ortún

Un libro electrónico que me llegó a través de una lista de distribución y al que se puede acceder libremente.

Se trata de un libro de la Colección de ECONOMÍA DE LA SALUD Y GESTIÓN SANITARIA que dirige el conocido profesor Vicente Ortún. En el intervienen personajes tan conocidos en el campo de la economía por la salud y salud pública como Ricard Meneu, Salvador Peiró, Beatriz González , Patricia Barber, Vicente Ortún, Gabriel Sanfélix-Gimeno, Ricard Meneu, Ferrán Catalá-López, Juan Gérvas, Mercedes Pérez y Francisco Hernansanz Iglesias. A primera vista se trata de un libro atractivo por su título y por sus autores, y además al parecer es de libre distribución. Sin embargo, tras su lectura las expectativas se derrumban y te sobreviene una cierta decepción. Pues, primero, no aporta mucho que tenga relación con el título, y segundo, sus autores aportan las ideas que ya han escrito infinidad de veces en otros documentos al respecto. Más de lo mismo. La atención primaria (AP) bajo el ojo de la salud pública y la economía de la salud. La AP como un simple instrumento de gestión. Por ello, para mí el título muestra una oportunidad perdida. Deja la sensación de que dichos autores, conocen los problemas, pero no saben exactamente qué hacer con la atención primaria, pues lo más novedoso aportado son las EBAS (equipos de AP de base asociativa) catalanas, que no son más que los mismos “perros pero con distintos collares”, el mismo sistema pero con una gestión con afán de lucro. Y esto, la verdad, viendo la altura de los que escriben, a mí personalmente me decepciona.

A salto de mata, en opinión de este bloguero, la Reforma de Atención Primaria (RAP), rompió con lo anterior, creó el nombre de medicina familiar y comunitaria –como especialidad- al tiempo que la despojaba de sus históricas atribuciones dejándola como un eslabón en la atención de los adultos (pues los niños tienen otro profesional, consolidándose la pediatría de AP) entre los niveles asistenciales, al tiempo que lo socializaba, perdiéndose para siempre el ejercicio independiente y libre al servicio del sistema público, y lo funcionarizaba en una estructura monolítica invariable desde la RAP (RD Extructuras básicas de salud 1982), ahora ya hace 30 años. Con todo ello, el título de Refundación de la Atención Primaria debería haber dado más de sí.

Es pues un libro hecho en forma de monografías con expertos ad hoc, que leído de esta forma tiene su interés, pues los temas tratados son interesantes, aunque no dice más que lo hemos leído en otros documentos de estos autores.

En mi opinión se echa en falta un libro con el mismo título y con autores médicos de familia en activo, y médicos de familia jubilados comprometidos (previos a la RAP, si es que queda alguno), médicos del primer nivel extranjeros que muestren sistemas diferentes y actuales, con ideas novedosas. La economía de la salud, la salud pública, la farmacología clínica...pueden dar consejos, pero al hilo de “los que lo saben lo practican y los que no, lo enseñan” te queda el regusto de lo teórico, de la retórica, de la clase magistral, del que no ha visto un enfermo (salvo excepciones) y aconseja, pero poco más…

En fin, un libro para leer por capítulos monográficos pero nada nuevo en conjunto.

De él extraigo un párrafo que indica de lo que NO habla el libro, y que de haberlo hecho se hubiera aproximado al título.

“La solución ha de venir por una refundación de la Medicina Familiar (que no de la AP). Redefinir el papel de la Enfermería y de los servicios administrativos y asignar a los médicos tareas de mayor valor añadido. Años de exceso de médicos han llevado a una subocupación profesional que aconseja que se dejen de hacer funciones que pueden mecanizarse o pueden ser desempeñadas igual o mejor por otros profesionales. “(pag 65, del reader)

Vicente Ortún. La Refundación de la Atención Primaria © 2011 Springer Healthcare Communications Ibérica SL.

Son efectivas la ecografía transvaginal y la determinación del CA-125 para la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario en las mujeres

Son efectivas la ecografía transvaginal y la determinación del CA-125 para la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario en las mujeres

Si existe un cáncer en la mujer en el que las medidas preventivas para disminuir su mortalidad son complicadas es el cáncer de ovario. Siendo este paradogicamente el cáncer más mortífero relacionado con la esfera ginecológica pues de 21.000 diagnosticados, 15.000 mueren anualmente en EEUU, pero que sin embargo detectados en estadio 1 tienen unas tasas de supervivencia del 92%. Pero que por regla general son diagnosticados cuando se encuentran en estadios avanzados cuando su supervivencia a los 5 años no pasa del 30%. Por ello, se apela constantemente a realizar pruebas que permitan su diagnóstico precoz.Las dos pruebas que se preconizan habitualmente en prevención secundaria son el marcador tumoral CA-125 y la ecografía transvaginal; sin embargo su efectividad en cuanto reducción de la mortalidad es hasta ahora desconocidos. El macro estudio Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial que se ha comentado, para otras neoplasias, tal como para el cribado de próstata, también ha aportado datos en este sentido. Para ello en el estudio se aleatorizaron a 78,216 mujeres de entre 55 y 74 años en dos grupos, uno al que se le hizo un cribado anual (n = 39,105) y otro que siguió la práctica habitual (n = 39,111) en 10 centros de EEUU entre noviembre del 1993 y julio del 2001. Al grupo de intervención los médicos del primer nivel les determinaron el CA-125 cada 6 años y les hicieron una ecografía transvaginal cada 4 años. Al grupo control, o de manejo habitual no se les hicieron estas pruebas pero sí seguimiento por sus médicos. Las mujeres fueron seguidas durante un máximo de 13 años (12.4 años de media, 10.9-13.0) en cuanto a su incidencia y mortalidad por cáncer hasta el 28 de febrero del 1010. En este período se diagnosticaron 212 mujeres con cáncer de ovario (5.7 por 10,000 personas/año) en el grupo de intervención y 176 (4.7 por 10,000 personas/año) en el del grupo convencional, suponiendo una tasa de riesgo (RR) de 1.21 (IC 95%, 0.99-1.48). Por otro lado, hubieron 118 muertes por esta patología (3.1 por 10,000 individuos/año) en el grupo de intervención y 100 muertes (2.6 por 10,000 individuos/año) en el grupo control suponiendo una RR de mortalidad del 1.18 (IC 95%, 0.82-1.71).
En cuanto a los efectos adversos de la determinación del CA-125, 3285 mujeres tuvieron algún valor falso-positivo y 1080 tuvieron que ser controladas quirúrgicamente (ooforectomias…) por ello y de estas 163 sufrieron al menos una complicación grave (15%)
Al margen de esto, se detectaron 2924 muertes debidos a otras causas, excluyendo neoplasias ováricas, colorectales o de pulmón (76.6 por 10,000 individuos/año) en el grupo de intervención y 2914 muertes (76.2 por 10,000 individuos/año) en el grupo control, RR, 1.01; (IC 95%, 0.96-1.06).
Se concluye que en población americana a las mujeres menopáusica (55 y 74 años) no les supone ningún beneficio la práctica rutinaria del CA-125 ni de la ecografía transvaginal en cuanto a la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario. Además, como toda intervención, preventiva o no, se acompaña de efectos adversos a veces graves.

Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, Reding DJ,et al ; PLCO Project Team. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011 Jun 8;305(22):2295-303.

El cementerio de Praga, de Umberto Eco

El cementerio de Praga, de Umberto Eco
Un libro muy en el estilo del autor del Nombre de la Rosa, que dentro una trama histórica se permite la libertad de lo histriónico hasta llega en cierto medida a la hilaridad en ciertos párrafos. Entretiene a ratos, aunque la trama no invita a mantener la atención hasta el final. Interesante, bien escrito y fundamentado a nivel histórico. Si bien es cierto que tiene grandes dosis de ironía no me ha emocionado, hasta el punto de leerlo al final un poco por obligación.

“En ello, me topé con un libro que contenía unos bellos grabados del cementerio judío de Praga. Ya abandonado, había casi doce mil lápidas en un espacio de lo más angosto, pero las sepulturas debían ser muchas más porque en el transcurso de algunos siglos, habían sido superpuestos muchos estratos de tierra. Tras ser abandonado el cementerio, alguien levantó algunas tumbas enterradas con sus lápidas, de suerte que se había creado un amasijo irregular de piedras mortuorias inclinadas en todas las direcciones (o quizá habían sido los judíos los que las habían clavado así, sin miramientos, ajenos como eran a todo sentimiento de belleza y orden).” Pag 139

Umberto Eco. El cementerio de Praga. Ed Lumen 2011

La ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

La ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

Si existe un cáncer al que se le ha relacionado con la alimentación es el cáncer colorectal (CCR). El tercero en incidencia y el 9,7% de todos los tipos de cáncer. Dentro de los alimentos relacionados con esta entidad se ha postulado del alcohol -del que hemos hablado antes en otro post- y las carnes rojas procesadas; y, dentro de aquellos alimentos que se supone que reducen o previenen esta entidad se encontrarían todos los alimentos que contienen fibra. La explicación se encontraría en la acción de estos alimentos de aumentar el bolo fecal, el tránsito intestinal, la dilución de los carcinógenos, el aumento de la fermentación bacteriana, entre otros. Sin embargo, los estudios al respecto no son consistentes y acusan los efectos de variables confusoras, según leemos. Aunque si que es cierto que existen cohortes que no encuentran asociación entre la ingesta de fibra y el riesgo de cáncer CCR, el European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study mostró un descenso lineal del CCR con la ingesta de fibra, y otros estudios sobre diferentes cohortes han mostrado un aumento del riesgo del CCR cuando la ingesta de fibra es baja (<10 g/día versus 10-15 g/día) pero no mayor protección si la ingesta era alta.

¿Siguen siendo útiles las dietas bajas en sal?

¿Siguen siendo útiles las dietas bajas en sal?

El eterno problema de recomendar o no la reducción en la ingesta de sodio en los pacientes no está del todo dilucidada. Una reciente revisión de la Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews) viene a poner el dedo en la llaga al comparar las dietas bajas en sodio versus las altas en este elemento sobre la presión arterial (TA), la renina, la aldosterona, las catecolaminas y los lípidos. Se trató de una revisión sistemática sobre estudios que aleatorizaran ambas dietas. Encontrando que 167 estudios cumplían los criterios de inclusión y que según estos los efectos de la reducción de sodio en pacientes no hipertensos (normotensión) redujo la tensión arterial sistólica -TAS- en individuos de raza caucásica −1.27 mm Hg (IC 95% −1.88 a −0.66; P = 0.0001), la tensión arterial diastólica -TAD- −0.05 mm Hg (IC 95% CI −0.51 a 0.42; P = 0.85); pero en raza negra TAS −4.02 mm Hg (IC 95%, −7.37 a −0.68; P = 0.002) y la TAD −2.01 mm Hg (IC 95% −4.37 a 0.35; P = 0.09) y en individuos asiáticos la TAS −1.27 mm Hg (IC 95% −3.07 a 0.54; P = 0.17) y la TAD −1.68 mm Hg (IC 95% −3.29 a −0.06; P = 0.04). En pacientes hipertensos, por su parte, en los de raza caucásica TAS −5.48 mm Hg (IC 95% −6.53 a −4.43; P inferior a 0.00001) y la TAD −2.75 mm Hg (IC 95% −3.34, a −2.17; P inferior a 0.00001). En negros hipertensos TAS −6.44 mm Hg (IC 95% −8.85 a −4.03; P = 0.00001), y la TAD −2.40 mm Hg (IC 95% −4.68, a −0.12; P = 0.04). Y en hipertensos asiáticos, TAS −10.21 mm Hg (IC 95% −16.98 a −3.44; P = 0.003), TAD −2.60 mm Hg (IC 95% −4.03 a −1.16; P = 0.0004).
Por otro lado la restricción de sodio tiene un efecto significativo en los incrementos de la concentración de renina (P inferior a 0.00001), aldosterona (P inferior a 0.00001), noradrenalina (P inferior a 0.00001), adrenalina (P inferior a 0.0002), colesterol (P inferior a 0.001), y de los triglicéridos (P inferior a 0.0008).
En fin, queda claro que las dietas bajas en sodio son útiles para el control de la TA, tanto en los normotensos disminuyendo la TA un 1% como en los hipertensos que llega hasta un 3.5%, lo que iría a favor de su efecto preventivo en lo accidentes vasculocerebrales o en la descompensación de la insuficiencia cardíaca, sin embargo no queda claro del todo su efecto beneficioso a nivel cardiovascular, pues tienen como efecto contraproducente que aumentan las concentraciones de renina, aldosterona, adrenalina, y noradrenalina plasmática a la vez que las concentraciones de colesterol en un 2.5% y de los triglicéridos en un 7%. Lo que va a favor sobre los resultados discordantes de los distintos estudios sobre su relación con la enfermedad cardiovascular.

Niels A. Graudal, Thorbjørn Hubeck-Graudal, Gesche Jürgens .Effects of Low-Sodium Diet vs. High-Sodium Diet on Blood Pressure, Renin, Aldosterone, Catecholamines, Cholesterol, and Triglyceride (Cochrane Review). American Journal of Hypertension , (9 November 2011) doi:10.1038/ajh.2011.210

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2011, Issue 11, DOI: 10.1002/14651858.CD004022.pub3.

El niño con el pijama de rayas, de John Boyne

El niño con el pijama de rayas, de John Boyne
Se trata de un librito escrito para niños; al menos su estilo así lo muestra, aunque la trama es de adultos y su final también. Libro fácil, rápido –en pocas horas- y emotivo, que se lee de un tirón. Narra una historia imposible pero que da que pensar como los límites de la vida son difusos, como encontrarse a un lado u otro del destino es puro azar. Y da que pensar como la mentalidad infantil, que no valora en su justa medida la realidad, es capaz de interpretar con la lógica más humana las atrocidades que pueden crear los adultos. Realmente recomendable.
Ed Salamandra 2007

“Bruno aminoró el paso cuando vio al niño que antes era una figura que antes era un borrón que antes era una manchita que antes era un punto. Aunque los separaba una alambrada, él sabía que debía tener mucho cuidado con los desconocidos y que siempre era mejor abordarlos con cautela. Así que siguí andando; poco después se encontraba uno enfrente al otro.
-Hola – dijo Bruno
-Hola- contestó el niño (pag 107)

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

La mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) que se utilizan están escritas en ingles y están avaladas por organismos internacionales que se encargan de su actualización periódica. Así, la GPC NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence -, la GPC SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network-, la GPC Canadiense -Canadian Diabetes Association-, la de Nueva Zelanda - New Zealand Guidelines Group- o la de los endocrinos americanos (AACE)... O anualmente los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association que puntualmente cada enero nos hace una actualización de las evidencias hasta el momento. Sin embargo, sea porque no dominamos el inglés o porque nos sentimos más cómodos utilizando documentos más próximos realizados en nuestro país solemos leer y aplicar GPC realizadas en España. Con todo, la calidad de estos documentos es muy desigual y por regla general no aplican todos ellos la misma metodología de búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) ni utilizan el mismo sistema para clasificar la evidencia. Dentro de ellas, la más rigurosa es la encargada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y realizada en el País Vasco en el 2008… Sin embargo existen otras con una metodología más del tipo revisión bibliográfica que quizás en formato más atractivo pueden encontrarse en diversos organismos o asociaciones, tales como en Cataluña en el Institut Catalá de la Salut, la de la Sociedad Española de Diabetes -SED, las dos de la red-GEDAPS, del portal Fisterra o últimamente la recién publicada GPC de la SEMERGEN. Todas ellas son documentos válidos pues utilizan los ECAS de mayor impacto y s¡guen las recomendaciones internacionales aunque no todos aporten elementos novedosos. De todos ellos, quien escribe este post se decantaría por las dos GPC de la red-GDPS y el último de la SEMERGEN.

Guía NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 Diabetes. The management of type 2 diabetes. Nice Clinical Guideline 66.

Guía SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network

GPC de la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008: clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008: 32.Suppl 1: 1-2001

GPC de Nueva Zelanda -New Zealand Guidelines Group-

GPC de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. DIABETES CARE, 2011; 34 (1), JANUARY 2011.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Ed: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia. Victoria-Gasteiz. 2008

Consenso de la Sociedad Española de Diabetes

GPC del Institut Catalá de la Salut

GPC de Fisterra

Cano-Perez JF, Franch J. Guía de la Diabetes tipo 2. Recomendaciones Clínicas con Niveles de Evidencia. Ed Elsevier Masson 2011 (no accesible via on line)

Patxi Ezkurra P et al .Práctica clínica en DM2. Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS. © 2011 redGDPS y Elsevier España, S.L

Mediavilla Bravo J et al .Guías Clínicas: Diabetes tipo 2. SEMERGEN 2011

¿Debemos suspender las campañas poblacionales de cribado de cáncer de mama mediante la mamografía?

En un editorial del CMAJ el Dr Gøtzsche, miembro del Nordic Cochrane Centre de Copenhage, firmante del documento sobre el particular de la Cochrane Database Syst Rev, mantiene la tesis de que ya es hora de suspender las campañas de cribado del cáncer de mama mediante mamografías. Para ello se hace eco de las nuevas recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care al respecto en mujeres entre 40-75 años en base a las nuevas evidencias, y de las últimas recomendaciones, aunque de otro signo, más conservadoras de la US Preventive Services Task Force en 2009. El primer documento, recientemente publicado, advierte contra el cribaje rutinario en mujeres entre 40-49 años, y el segundo recomienda el cribado en mujeres entre 50-69 años cada dos o tres años, aunque advierte que estas recomendaciones se basan en débiles evidencias científicas y que esta práctica a nivel poblacional genera reducciones pequeñas en la mortalidad por cáncer de mama (CM) a la vez que aumentan los falsos positivos por la mamografía y el sobre diagnóstico, como ya hemos comentado en otros post.
La decisión de la Canadian Task Force on Preventive Health Care estuvo fundamentada en la no inclusión de estudios observacionales en sus revisiones sistemáticas salvo que fueran necesarios para dilucidar los posibles daños del cribado o para evaluar las preferencias de los pacientes. Sin embargo, aún con estos ha observado la Cochrane el doble efecto del cribado mediante mamografía. Pues por un lado no disminuye la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (mayores de 20 mm), algo importante pues este tamaño esta en relación con el riesgo de metástasis; y por otro, existen evidencias que no disminuye la mortalidad por esta causa en términos poblacionales, nada que ver con el 30% de reducción de la mortalidad que se afirmaba hace algún tiempo para justificar estas campañas. La inefectividad del cribado – medido en términos de disminución de la mortalidad o aumento de la supervivencia- se achaca al aumento de la conciencia de las mujeres que acuden más precozmente a su médico cuando notan un bulto en el pecho, se ha observado por tanto una reducción del tamaño de estos tumores cuando son detectados sin campaña previa y que, por otro lado, la utilización de fármacos como el tamoxifeno y o la quimioterapia son tan efectivos (cuando hay metástasis) que han modificado la mortalidad por esta causa.
Y por último, la posibilidad de sobrediagnóstico que puede llegar al 50% en países con campañas de cribado poblacional y toda la cascada diagnóstico/terapeutica a la que se le somete a la mujer que nunca hubiera tenido ningún CM, o con tumores que hubieran regresado espontáneamente sin tratamiento. Se afirma que si la mamografía en cribado poblacional fuera un fármaco ya haría tiempo que hubiera sido retirada del mercado

Peter C. Gøtzsche.Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. http://www.cmaj.ca/content/183/17/1957.full

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

Es conocido que en una organización pueden existir tendencias hacia la excelencia, o sea a la mejora continua, y otras en sentido contrario, al mínimo esfuerzo, a no cumplir, al escaqueo...Unas suelen fomentar actitudes positivas y de autosuperación y las segundas de sentimientos de desánimo, de dejadez, de laissez faire, de laissez passer.
Tal vez la famosa teoría del profesor Phillip Cimbrado de la Universidad de Stanford (EEUU) propuesta en 1969, y desarrollada en experimentos posteriores (James Q. Wilson y George Kelling), la llamada 'teoría de las ventanas rotas', muestra gráficamente como puede ir degenerando una organización, en nuestro caso un centro de salud o una actividad, como es el caso de la docente, si no se cuidan ciertos importantes detalles.
Se trató de un experimento de psicología social muy sencillo, pero muy gráfico. consistente en dejar dos autos abandonados en dos lugares distintos de Estados Unidos. Uno en el Bronx y otro en Palo Alto. El primero en una zona de gran conflictividad social y el segundo en una zona apacible y rica de California. El objeto del estudio fue estudiar el comportamiento de la población de dos barrios distintos delante un mismo hecho. Como era de esperar el coche dejado en el Bronx fue desvalijado en pocos días, en cambio el de Palo Alto se mantuvo la primera semana como el primer día. Con lo que se probaba lo conocido, que la distinta condición social está detrás del delito. Sin embargo, a la semana, los investigadores rompieron un cristal del coche de Palo Alto y observaron lo que ocurría. Lo que pasó es que este segundo coche sufrió el mismo proceso destructor que el primero. La pregunta que surgió al instante es que había pasado que la población del barrio rico y tranquilo llegara a comportarse como el del barrio pobre. La respuesta no se encontraba en la distinta condición social si no en un tema de relaciones sociales y de psicología. La ventana rota en un coche que no se mueve durante algún tiempo nos da la sensación de abandono, de falta interés...lo que rompe la norma, las reglas, el equilibrio, lo que trasmite la sensación que todo vale...
Si en una organización se muestran signos de desinterés, de despreocupación, de no existir control, cuando no se motiva ni reprende, cuando todo aparentemente está permitido, la organización, quiérase o no, va degenerando, degradándose progresivamente.
No soy de la opinión de propugnar una “tolerancia cero” al modo del alcalde Rudolph Giuliani con las bandas callejeras en la ciudad Nueva York del 1994 –una de las más famosas aplicaciones práctica de esta teoría- pero sí una combinación de “cal y arena”, una facilitación de iniciativas, motivación del personal... con una inflexibilidad delante conductas no deseables.

Mas resultados del HPS. Mas sobre la seguridad de las estatinas a largo plazo

Mas resultados del HPS. Mas sobre la seguridad de las estatinas a largo plazo

Cada vez salen estudios a más largo plazo que nos indican las bondades o los inconvenientes de ciertos fármacos tomados crónicamente. De las estatinas hemos hablado largo y tendido, pero sobre estudios de una temporalidad limitada; el que comentamos hoy y publicado on line en Lancet, muestra cómo se comporta la simvastatina tras once años de tratamiento en 20.536 individuos del clásico estudio Heart Protection Study (HPS). Se evaluó la eficacia y seguridad de disminuir la LDL-colesterol (LDL-c) en términos de mortalidad y morbilidad durante el estudio y una vez acabado este. Como es conocido el HPS se diseñó para individuos de alto riesgo cardiovascular (RCV) que fueron aleatorizados a tomar 40 mg de simvastatina o placebo durante 5.3 años (individuos de entre 40-80 años entre julio 1994-mayo 1997 y finalización en el 2001 ) y un seguimiento posterior de los supervivientes – que continuaron tomando estatinas- hasta los 11 años. El objetivo inicial fue la reducción de los ECV en un diseño por intención de tratar. En el período que duró el estudio la reducción de la LDL-c fue de 1.0 mmol/l que se relacionó con una reducción de los ECV de un 23% (IC 95%, 19—28; p inferior a 0,0001) . Tras la conclusión del estudio, en el momento que las estatinas utilizadas y la concentración de lípidos fue parecida entre los dos grupos, no se encontraron reducciones o aumentos de los ECV (tasa de riesgo [RR] 0.95 [0,89—1,02]) o de la mortalidad vascular (0,98 [0,90—1,07]), ni diferencias en las tasas de incidencia o mortalidad por cáncer entre los grupos (0,98 [0,92—1,05]) y (1,01 [0,92—1,11]) respectivamente.
Por otro lado, en pacientes mayores de 70 años no se encontró mayor incremento de enfermedades cancerosas ni a nivel genitourinario, gastrointestinal, respiratorio o hematológico… Se interpreta que la utilización prolongada de estatinas (simvastatina) disminuye los ECV que persisten más allá de los 5 años y sin encontrar aumento en los efectos adversos, lo que es un espaldarazo para su utilización precozmente en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Effects on 11-year mortality and morbidity of lowering LDL cholesterol with simvastatin for about 5 years in 20 536 high-risk individuals: a randomised controlled trial. The Lancet, Early Online Publication, 23 November 2011

Mi primer e-book: Doña Perfecta de Benito Perez Galdós

Mi primer e-book: Doña Perfecta de Benito Perez Galdós

Mi primer libro en e-Book. Formato pequeño, un regalo imprevisto, que cogí con desgana. Mis prejuicios en cuanto a la lectura mediante pantalla me bloquearon a la vez que mi curiosidad por el “nuevo aparato” me llenaron de interés. Al final venció la curiosidad por encima de las ideas preconcebidas y me puse a mirar a hurgar el aparato. Un instrumento no muy atractivo a primera vista, con la cantidad de PDAs, e-phones etc que ha salido últimamente, pues tanto el funcionamiento como la pantalla (totalmente monocroma) no impresionan, pero que analizado más detenidamente te das cuenta es que está hecho para su función. Una función puramente de lectura. Sin retroiluminación, ni pantalla táctil, y solo con pequeños botones te permite leer en cualquier sitio -siempre que haya luz- sin cansancio y con una gran autonomía (más de 6 horas). Se carga la batería desde el ordenador al tiempo que desde este gestionas la biblioteca. Y lo más importante del regalo, viene cargado de clásicos. Libros en formato electrónico que no tienen interés para la mayoría de los mortales pero que a mí me llenaron de alegría.
Y ahí va el primero: “Dona Perfecta”. De Benito Perez Galdós. Un clásico, una tragedia que muestra el ambiente de la época y que sirve para entender parte de nuestra historia. Como tantos otros de este gigante de nuestra literatura se lee de un tirón.

“Rosarito viose de súbito dominada por tan viva sensibilidad, que la escasa energía de cuerpo no pudo corresponder a la excitación de su espíritu, y desfalleciendo, dejose caer sobre una piedra que hacía las veces de asiento en aquellos amenos lugares. Pepe se inclinó hacia ella. Notó que cerraba los ojos, apoyando la frente en la palma de la mano. Poco después la hija de doña Perfecta Polentinos, dirigía a su primo, entre dulces lágrimas, una mirada tierna, seguida de estas palabras:
- Te quiero desde antes de conocerte “ pag 105

“No se veía nada. Pero el hombre ensimismado lo ve todo, y Rey, fijó los ojos en la oscuridad, miraba cómo se iba desarrollando sobre ella el abigarrado paisaje de sus desgracias. La sombra no le permitía ver las flores de la tierra, ni las del cielo, que son las estrellas. La misma falta casi absoluta de claridad producía el efecto de un ilusorio movimiento en las masas de árboles que se extendían al parecer; iban perezosamente y regresaban enroscándose como el oleaje de un mar de sombras.” Pag 239

“No sabemos como hubiera sido doña Perfecta amando. Aborreciendo tenía la inflamada vehemencia de un ángel tutelar de la discordia entre los hombres. Tal es el resultado producido en un carácter duro y sin bondad nativa por la exaltación religiosa, cuan esta, en vez de nutrirse de la conciencia y de la verdad revelada en principios tan sencillos como hermosos busca su savia en fórmulas estrechas que solo obedecen a intereses eclesiásticos. Pag 458-9

Diferencias importante en riesgo tromboembolico entre los anticonceptivos orales

Si hay un tema que colea desde hace años, y del que hemos hablado en otras ocasiones, es el de la diferencia del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en las mujeres que toman un anticonceptivo oral (ACO) u otro, dependiendo del tipo de progestágeno que incluya el preparado. El que da pie al comentario es un estudio de cohortes Danés en base a un registro histórico correspondiente a 4 registros de Dinamarca que evalua el riesgo de TEV según el tipo de progestágeno utilizado en los ACO prescritos. Se estudiaron a 8.010.290 mujeres año entre 15-49 años sin historia de TEV entre enero del 2001 y diciembre del 2009 calculando los riesgos relativos (RR) y absolutos (RA) de padecer un primer episodio de TEV. En este tiempo hubieron 4607 primeros TEV, de los cuales el 67% fueron confirmados. Comparados con mujeres que no utilizaban ACOs el RR de TEV de ACOs conteniendo 30-40 µg etinilestradiol y levonorgestrel fue de 2.9 (IC 95% 2.2 -3.8), con desogestrel fue de 6.6 (5.6 -7.8), con gestodene de 6.2 (5.6 - 7.0), mientras que con la drospirenona fue de 6.4 (5.4 -7.5). Lo que mostró que una vez más comparados con el levonorgestrel, tomado como referencia, el ratio de riesgo de TEV del resto de progestágenos fue en el desogestrel del 2.2 (1.7 -3.0), en el gestodene del 2.1 (1.6 - 2.8), al igual que la drospirenona 2.1 (1.6 - 2.8). Señalan que el riesgo de TEV no se incrementa en aquella que utilizan la anticoncepción por vía uterina y que no se encontró diferencias en el riesgo según la dosis de estrógeno, sea 30 μg etinilestradiol o 20 μg etinilestradiol en aquellos que utilizan drospirenona. Concluyendo que el utilizar gestodene o drospirenona incrementa el riesgo de TEV hasta en 6 veces y aquellos que utilizan levonorgestrel en 3 veces, o sea el doble de riesgo de TEV entre unos progestágenos que otros. O sea los ACOs con desogestrel, gestodene o ciproterona tienen un riesgo parecido de TEV y superior al clásico levonorgestrel. Dichas conclusiones han sido difundidas por el butlletí grog y la agencia americana la FDA

Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Skjeldestad FE, Løkkegaard E. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ. 2011 Oct 25;343:d6423. doi: 10.1136/bmj.d6423.

La inquietante actividad de extender un certificado de defunción

La inquietante actividad de extender un certificado de defunción

Si existe una circunstancia de la que el médico no puede inhibirse pero paradójicamente no tiene que ver con su práctica clínica ni con su relación con la empresa sanitaria y es la asistencia al fallecido. En el momento de la muerte el sujeto deja de convertirse en un asegurado, en un paciente, a ser un cadáver, siendo lo que antes era una atención sanitaria a ser una actividad judicial. Una actividad de la que siempre tenemos dudas pues el diagnóstico del fallecimiento siempre es de presunción – a ciencia cierta nadie lo sabe, salvo que se haga la autopsia y todo y así un porcentaje elevado no son concluyentes- aunque el certificado nos hace – o medio obliga- a extender un diagnóstico certero.
Adjunto que un decálogo que me llegó, al parecer del Colegio de Médicos de Cáceres, que clarifica un poco el tema

DECALOGO DE LA CERTIFICACION DE DEFUNCIÓN

1. CERTIFICAR la defunción es dar fe de que se ha producido la muerte de una persona que corresponde al médico de cabecera, al que ha tratado la última enfermedad o al que reconoce el cadáver. Ningún médico, en función del momento en que actúe, puede exonerarse de este deber y derivarla a otro facultativo por cuestiones meramente administrativas.

2. El certificado de defunción es un documento oficial que tiene como destino el REGISTRO CIVIL para inscribir dicha defunción.

El alcohol y el cáncer de mama en la mujer: un comportamiento parecido al tratamiento hormonal sustitutivo

El alcohol y el cáncer de mama en la mujer: un comportamiento parecido al tratamiento hormonal sustitutivo

El cáncer de mama (CM) es uno de nuestros temas más tratados, bien sea por su importancia en términos de prevalencia o por su cada vez mayor sobreintervención. Es un tema de los preferidos en prevención cuaternaria (aquella que se hace cuando al paciente se le protege del sistema sanitario). Sin embargo, si bien su prevención efectiva –evitar su aparición- es escasa, su prevención secundaria se convierte en la diana de todas las campañas de prevención. Sin embargo, las mamografías no protegen del CM solo detectan bultos en el pecho, lesiones susceptibles de llegar a ser cánceres infiltrantes, generando una intervención precoz, como hemos visto en otros post. De la prevención primaria no se habla o se hace poco porque no es por el momento factible, si bien es cierto que existen comportamientos, que como hemos comentado, pueden generar riesgo o beneficios a largo plazo en su prevención.
En este aspecto, hemos hablado en otros post, del tabaco, y del alcohol, y en este de su influencia en el CM, encontrando en algún estudio que el consumo de este en las mujeres está asociado al cáncer de mama en alrededor de un 5% (2- 8%).
El trabajo que traemos a colación relaciona el consumo de alcohol con el riesgo de cáncer de mama durante la vida adulta de la mujer. La cantidad, la frecuencia y la edad de consumo. Se trata de un trabajo observacional, pero prospectivo (lo que le da un gran valor) sobre 105 986 mujeres del ya conocido Nurses' Health Study seguidas durante 28 años, entre 1980 hasta el 2008. Mujeres a las que se evaluó este hábito hasta en 8 ocasiones mediante cuestionarios, calculándose la cantidad media acumulada de alcohol durante este tiempo y el riesgo relativo (RR) de desarrollar cáncer de mama invasivo (CMI). Se diagnosticaron 7.690 casos de CMI demostrándose que el consumo de alcohol estuvo implicado con el aumento de riesgo de CMI con significación estadística, en niveles tan bajos de consumo como 5.0 a 9.9 gramos diarios, o lo que es lo mismo de 3 a 6 consumiciones de alcohol semanales (RR, 1.15; IC 95% 1.06-1.24). De manera que el consumo excesivo estuvo más relacionado con el CMI que la frecuencia de consumo tras controlar la ingesta de alcohol acumulada. Sin embargo consumos importantes, superiores a 30 gr diarios generaron un riesgo aún mayor de un 51% (RR, 1.51; IC 95% , 1.35 a 1.70), comparado con las mujeres que eran abstemias.
Concluyen que niveles considerados bajos de ingesta de alcohol ya están asociado, aunque de manera modesta (15% de incremento del riesgo) , con el riesgo de CMI, y que este esta asociado a su vez con el consumo acumulado a lo largo de la vida de la mujer. Siendo, señalan como el mejor predictor de CMI la cantidad de alcohol acumulada en la etapa adulta –comportándose, en este aspecto, de alguna manera como la denostada terapia hormonal sustitutiva-, de manera que este riesgo es independiente del alcohol ingerido en las edades tempranas y finales de la vida.


Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC .Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA. 2011 Nov 2;306(17):1884-90.

Los estiramientos son tan útiles como la práctica de yoga en la lumbalgia crónica

Los estiramientos son tan útiles como la práctica de yoga en la lumbalgia crónica


La práctica del yoga es útil para multitud de problemas. Sus movimientos pausados y mantenidos junto con su control de la respiración y la relajación son útiles en áreas tan disparares como el control metabólico del diabético (mejoran el estres oxidativo y la insulinoresistencia) como en el área musculoesqueletica. En este aspecto existen evidencias en que su práctica puede mejorar los problemas derivados de la lumbalgia crónica, sin embargo no se conoce si es superior a otras prácticas como los ejercicios de estiramientos clásicos, o comparados con un libro de autoayuda de la espalda (grupo control).

La Guía NICE contra la hipertensión arterial

La Guía NICE contra la hipertensión arterial

Las guías NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence - son Guías de Práctica Clinica (GPC) creadas a partir de la evidencia científica por el NHS – National Health Service -para dar recomendaciones en el manejo y prevención –tanto a nivel individual como en los distintos niveles asistenciales- de las diversas entidades clínicas más prevalentes, con las que mejorar la calidad de la atención del paciente del NHS. Estas tienen distintos formatos que van de la una versión extensa con todos los detalles de la búsqueda y selección de los estudios, a un listado de recomendaciones -Quick Reference Guide (QRG)-, una información para la población – Understanding NICE Guidance (UNG)-, o la versión resumida -NICE-bites .
La GPC que recomendamos es la última en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) que publica esta institución inglesa. Las recomendaciones están dirigidas a pacientes mayores de 18 años, incluyendo minorías raciales (descendientes de Africanos, del Caribe…), en atención ambulatoria y domiciliar . Dando indicaciones sobre los umbrales diagnósticos, los niveles de tratamiento farmacológico hasta llegar a la hipertensión resistente al tratamiento (4º nivel). Sin embargo, hay que tener en cuenta que no da recomendaciones en pacientes diabéticos (información incluída en la GPC de la NICE de diabetes del 2010), niños o adolescentes menores de 18 años, mujeres embarazadas, hipertensión secundaria (renovascular etc…), emergencias hipertensivas, cribaje de la HTA, atención en el segundo nivel (especializada), e intervenciones no farmacológicas. A grandes rasgos:
En el diagnóstico se mantiene el umbral de 140/90 mmHg o mayor en consulta, si bien se apunta la posibilidad del diagnóstico mediante la MAPA ( medición ambulatoria, con al menos dos mediciones /hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas ) para confirmar del diagnóstico (novedad del 2011). La AMPA (monitorización domiciliar) también puede utilizarse para confirmar el diagnóstico (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días).
Se inicia el tratamiento en pacientes por debajo de los 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existe daño de un órgano diana, existe enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular del 20% o más (nuevo desde el 2011). Si tuvieran menos de 40 años sin ninguna de las condiciones anteriores, valorar hipertensión secundaria y enviar a nivel especializado (en estos casos el RCV a los 10 años suele estar subestimado, nuevo en la GPC 2011). . En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA con media diurna ≥150/95mmHg) se señala ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo . Ofrecer calcioantagonistas en el nivel 1 en pacientes mayores de 55 años y pacientes de raza negra o de origen caribeño. Si existe intoleracia o edema, o riesgo de insuficiencia de cardíaca utilizar diuréticos tiazídicos (nuevo de en la GPC 2011). Existe una versión reducida y esquemática en NICE-bites

PS.- existe una estupenda y reciente revisión de la HTA en el diabético publicada el agosto pasado en Am J Hypertens, cuyo comentario hemos hecho en el blog de la redGDPS

http://guidance.nice.org.uk/CG127

La ingesta de complejos multivitamínicos en personas mayores no mejoran la mortalidad

La ingesta de complejos multivitamínicos en personas mayores no mejoran la mortalidad

Este es un estudio donde se demuestra que no siempre “más es mejor” en términos de salud. Ya vimos como el té, un alimento con gran cantidad de antioxidantes puede ser tóxico si se toma en exceso o si se toma concentrado, y ahora hacemos lo mismo con los suplementos vitamínicos. ¿Aumenta nuestra esperanza de vida el hecho de consumir asiduamente complementos vitamínicos?. En este aspecto, Mursu J el mes pasado en Arch Intern Med publicaron un estudio de investigación en que relacionaban la utilización de suplementos vitamínicos y minerales con la mortalidad total en 38.772 mujeres mayores (entre 55 -69 años, edad media de 61.6, en 1986) pertenecientes al estudio de Iowa Women's Health Study. Se registraron –autoencuesta- los suplementos vitamínicos entre 1986 y 2004, registrándose a final del 2008, 15.594 defunciones (40.2%). A partir de aquí, en base a un modelo multivariante se calcularon los hazard ratios (HR) entre la ingestión de estos suplementos y la mortalidad total en comparación con la no utilización. Así hubo un HR en la utilización de complejos multivitamínicos de 1.06; IC 95% CI, 1.02-1.10; con un incremento del riesgo absoluto (RA) de, 2.4%; un HR en la vitamina B6 del 1.10; 1.01-1.21; con un RA de 4.1%; un HR en el consumo de ácido fólico de 1.15; 1.00-1.32; con un incremento del RA de 5.9%; un HR en el consumo de hierro del 1.10; 1.03-1.17; con un incremento del RA del 3.9%; un HR en el magnesio del 1.08; 1.01-1.15; con un incremento del RA del 3.6%, …
Sin embargo, como era de suponer, el consumo de calcio tuvo una relación inversa con la mortalidad, de manera que su HR fue de 0.91; IC 95% , 0.88-0.94; y una reducción del RA del, 3.8%.
Concluyen que en mujeres mayores la utilización habitual de complejos vitamínicos puede asociarse con un aumento de la mortalidad en general (con un incremento del riesgo absoluto del 2.4%), esta asociación es mayor en aquellos suplementos que poseen hierro, magnesio, vitamina B6, pues su incremento de RA estaría entre el 3-6%. La ingesta de suplementos con cobre, por su parte, incrementarían aún más el RA llegando al 18.0%. Por el contrario, la ingesta de calcio sería un factor protector, con una reducción del RA del 3.8%.
El corolario de este estudio estaría en que la ingestión de complejos vitamínicos no suplanta la ingestión de frutas y verduras en la dieta y que puede ser peligroso.

Mursu J, Robien K, Harnack LJ, Park K, Jacobs DR Jr. Dietary Supplements and Mortality Rate in Older Women: The Iowa Women's Health Study. Arch Intern Med. 2011 Oct 10;171(18):1625-33.

Manifiesto de economistas aterrados

Manifiesto de economistas aterrados

Un libro –manifiesto- que pone en duda todas los grandes axiomas económicos que actualmente se utilizan para intentar solucionar la actual crisis económica. Tiene el valor de plantear la duda de lo indemostrable pero también el defecto de romper el consenso en unas medidas que “necesarias o no” ya se están poniendo en práctica. Las propuestas que hace no son verdades con un fundamento que inviten a ponerlas en práctica si no que no son más que elementos para el debate. Y este es el problema, que no hay tiempo para debatir, se deben tener las ideas claras y ponerlas en práctica. El librito es interesante pues nos plantea que en el tema económico no existe un pensamiento unitario, que probablemente nuestro margen de maniobra ya esté prefijado en pos de una economía enteramente liberal y globalizada, sin embargo, nos viene a la mente aquel chiste que reza: “en que se parece un economista a un meterológo. – en que hacen predicciones que nunca de cumplen”.

“Pero la propia tasa de crecimiento de la economía no es independiente de los gastos públicos: a corto plazo, la existencia de gastos públicos estables limita la amplitud de las recesiones (estabilizadores automáticos); a largo plazo, las inversiones y gastos públicos (educación, sanidad, investigación, infrastructuras…) estimulan el crecimiento. Es falso afirmar que todo déficit público incrementa en igual medida la deuda pública, o que cualquier reducción del déficit permite reducir la deuda. Si la reducción de los déficits compromete la actividad económica , la deuda se incrementará todavía más. “ pag 30

“ Estas políticas fiscales obligaron a las administraciones públicas a endeudarse con las familias acomodadas y con los mercados finacieros para financiar los déficits creados de ese modo. Es lo que podríamos llamar “el efecto jackpot”: con el dinero ahorrado en los impuestos, los ricos han podido adquirir los títulos (que generan intereses) de la deuda pública emitida para financiar los déficits públicos provocados por las reducciones de impuestos…” pag 34

Manifiesto de economistas aterrados- Ed Pasos Perdidos SL. 2011

¿Se comporta el ECG anómalo como factor predictor de un evento cardiovascular?

¿Se comporta el ECG anómalo como factor predictor de un evento cardiovascular?

Sabemos que la electrocardiografía - ECG - es muy útil para el diagnóstico de las distintas patologías cardíacas. Es una prueba útil pero que tiene diferentes sensibilidades según lo que queramos diagnosticar. Puede ser poco sensible y específico en insuficiencia cardíaca o en cardiopatía isquémica, pasándonos muchos pacientes con pruebas negativas pero que padecen esta patología, pero a la vez tener un valor predictivo positivo importante en ambas patologías. El artículo que comentamos habla de esto, del cribaje mediante la ECG tanto basal como en ergometría de pacientes asintomáticos , a partir de los datos proporcionados por el U.S. Preventive Services Task Force del 2004. Un update de un clásico que sigue siendo tremendamente actual. Publicado el mes pasado en el Annals of Internal Medicine por Chou R et al se basó en los datos provenientes de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y de estudios prospectivos de cohortes de MEDLINE (de 2002 a enero del 2011) y de la Cochrane Library database (hasta 2010). Se encontraron 63 estudios que evaluaron si las alteraciones en reposo o ejercicio físico del ECG eran predictores de los eventos cardiovasculares después de ajustarlos por los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) habituales. No se encontraron estudios que evaluaran la ECG en reposo o ejercicio según tuvieran los individuos alto, intermedio o bajo riesgo CV en comparación con los FRCV tradicionales evaluados solos.
Así, se encontró que las anormalidades en el ECG en reposo del tipo alteraciones del ST, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), los bloqueos de rama, o la desviación del eje del ECG a la izquierda, o aquellas en el ECG en el ejercicio del tipo depresión del segmento ST, alteraciones del ritmo, recuperación anormal de este tras el ejercicio, se asociaron con un riesgo aumentado de EV (hazard ratio –HR- de 1.4-2.1). Algo por otra parte que va a favor de un alto valor predictivo positivo pero bajo negativo, pues su ausencia no es indicativo de falta de riesgo. Dentro los HR las anormalidades del ST en ECG en reposo tuvieron una 1.9, la alteración de la T un 1.6, la HVI tuvo un 1.6, a la vez que la desviación del eje del QRS a la izquierda y el bloqueo de rama un HR de 1.5. En ejercicio la depresión del segmento ST se asoció a un HR de 2. Sorprendentemente, en general no se encontraron diferencias en valores predictivos entre el ECG de reposo y el de stress –ergometría- en individuos asintomáticos. En cuanto a los afectos adversos, en sensu extricto prácticamente ninguno; algo más en el ECG de esfuerzo, pero mínimos. Solo se menciona el riesgo de que una prueba positiva genere una angiografía innecesaria lo que aumentaría los riesgos. Con todo, apuntan sobre la diversidad de estudios que condiciona una gran heterogenidad, y que limita las conclusiones. Con todo, podemos concluir que las alteraciones en el ECG son sugestivas de un alto riesgo de eventos cardiovasculares, algo a tener en cuenta.

-The USPSTF recommendations on screening for coronary heart disease

-Chou R, Arora B, Dana T, Fu R, Walker M, Humphrey L. Screening asymptomatic adults with resting or exercise electrocardiography: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011 Sep 20;155(6):375-85.