¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital por COVID-19?

¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital  por COVID-19?

Si hay un tema que nos preocupa es la repercusión de la infección por el virus COVID-19 en los niños. En un escrito anterior (Es Diari 22-09-2020) comentaba que como los niños, sea por recuerdo inmunológico de coronavirus respiratorios padecidos anteriormente o porque tendrían menos receptores que facilitan al virus entrar en la célula (los ACE-2), se contagian menos, y por ello trasmiten menos la enfermedad. Sin embargo, en el caso que se contagien, ¿cual es su pronóstico?.

Como comenté las series iniciales de población infectada provenientes de China ya señalaba como este virus afectaba menos a los niños, no habían fallecimientos y su evolución era muy leve. Como un resfriado.   A raíz de los artículos de Götzinger et al y de Wang et al  comentamos que los niños ingresados eran pequeños y muchos de ellos con  enfermedades médicas previas, siendo el fallecimiento de éstos extremadamente raro. Sin embargo, nos quedaba la duda de cuál es realmente el pronóstico de un niño que se contagia por dicho virus, pues según los medios de comunicación, que solo muestran intencionadamente los casos hospitalizados, nos queda la idea de que cualquier niño puede complicarse y acabar en el hospital. ¿Es realmente así?

He pensado en esta cuestión cuando he leído los resultados de una encuesta de salud de base poblacional americana (Associated Hospitalization Surveillance Network (COVID-NET)) sobre  576 niños menores de 18 años  hospitalizados por este virus, provenientes de 14 estados de EEUU y publicado en el   Morb Mortal Wkly Rep (MMWR ) recientemente sobre datos entre marzo y julio del presente año.

Según éste la hospitalización por este motivo en niños menores de 18 años es extremadamente baja,  de solo 8 por 100.000 personas (hay estudios que lo comparan con la gripe), siendo mayor en niños menores de 2 años (24,8) y  menor entre los niños entre 5-17 años (6,4). Destacan que solo en los menores de 3 meses llegaron al 18,8% de los ingresos.

En dicho país diferencian entre niños hispanos, no hispanos de raza negra y blancos, teniendo los primeros algo más riesgo de hospitalización (16,4 y 10,5 casos por 100.000 personas respectivamente), que los niños blancos, pero en cualquier caso un riesgo muy bajo. De aquellos niños de los que se tenía información, la principal condición relacionada con el ingreso fue la obesidad (37,8%), y luego las enfermedades pulmonares crónicas (18%) o ser niños prematuros en niños menores de 2 años (15,4%)

En cuanto a los pocos que ingresaron, un tercio de ellos acabó en Cuidados Intensivos (UCI), un porcentaje parecido al de los adultos, pero solo 5,8% necesitó ventilación mecánica, y solo un niño falleció (tenía enfermedades subyacentes previas).

Si comparamos con los adultos (ingresos de 164,5 casos por 100.000 habitantes) las tasas de ingresos en el hospital  de los niños son mucho más bajas (de solo 8 por 100.000) lo que indica que si realmente esta infección pudiera tener  un desenlace grave sería  básicamente en la población adulta, pero no en los niños.

Así que tranquilos. 

Mateu Seguí Díaz
médico de familia
UBS Es Castell

Seguí Díaz M. ¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital  por COVID-19?.. Es Diari MENORCA. 25-10-2020: 25  https://www.menorca.info/

Lindsay Kim, Michael Whitaker, Alissa O'Halloran, Anita Kambhampati, Shua J Chai, Arthur Reingold, et al, COVID-NET Surveillance Team Hospitalization Rates and Characteristics of Children Aged <18 Years Hospitalized with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 14 States, March 1-July 25, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020 Aug 14;69(32):1081-1088. doi: 10.15585/mmwr.mm6932e3.

 

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?

En alguna ocasión hablamos del conocido como hipotiroidismo subclínico (HTS), y lo hemos hecho pues plantea dudas de tratamiento y manejo al médico del primer nivel. 

El concepto de HTS tiene que ver con el hecho de encontrarnos valores de  tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) altos pero al mismo tiempo con  hormonas tiroideas (T4) en umbrales de normalidad.  

Con el ensayo clínico aleatorizado (ECA)  TRUST, que comentamos,  analizando a  737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente y valores de TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y hormonas tiroideas en márgenes de normalidad, en  dos grupos. Un grupo de 368 que recibió levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria), que  se fue ajustando según los niveles  de TSH. Y otro grupo, de 369 pacientes que fueron tratados con placebo, pero con ajuste de dosis simuladas. Se les evaluó al año de tratamiento y utilizando diversas escalas la sintomatología de hipotiroidismo y la calidad de vida relacionada con el tiroides no se encontraron diferencias en las diversas puntuaciones. En estos dos aspectos, la utilización de tiroxina en pacientes ancianos con HTS no aportó beneficios. 

Sin embargo, lo que más nos preocupa no es tanto la sintomatología y calidad de vida como el riesgo cardiovascular (RCV) u de otro tipo en dichos pacientes, de ahí que según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se ha mantenido hasta ahora el criterio de tratar TSH superiores a  10 mIU/litro; mantener un compás de espera en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral, salvo que exista sintomatología, sean personas jóvenes, exista  enfermedad cardiovascular (ECV) o que los  anticuerpos peroxidasa tiroidal fueran positivos.

En una GPC publicada a finales del 2019 (Bekkering GE et al) que comentamos en este blog, apunta determinar  la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad y determinar este valor cuando la clínica o la exploración nos haga sospechar de  hipotiroidismo. En pacientes menores de 30 años o en aquellos con TSH  superior a  20 mIU/l y T4 normal las evidencias serían limitadas.

Como vimos el estudio TRUST tuvo una cierta influencia en  las conclusiones de esta GPC habida cuenta su potencia, por  lo que recomiendan no tratar con tiroxina para el HTS  en pacientes mayores de 65 años, salvo en las situaciones que hemos comentado al inicio de este post.

Por debajo de esta edad, tampoco se han demostrado beneficios importantes con el tratamiento con tiroxina. Concluían que existían evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, sobre todo en mayores de 65 años. 

Sin embargo, caso distinto es cuando se trata de mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l,  en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros e importantes de hipotiroidismo o en  aquellos sujetos menores de 30 años.

Hoy hablamos sin embargo, no del HTS, si no del hipotiroidismo instaurado y la mortalidad en las personas mayores. Se trata de una revisión sistemática de Tsai TY et al con un metaanálisis de estudios que evaluaran la asociación entre el hipotiroidismo y la mortalidad por cualquier causa (MCC) o por causa CV (MCV) en personas con 60 años o más. 

Los estudios se extrajeron de bases de datos médicas como PubMed, Embase, Cochrane Library, Scopus, y la Web of Science databases hasta mayo del 2019.  El análisis se hizo utilizando un modelo estadístico de efectos aleatorios para metaanálisis calculando el riesgo relativo (RR) en las conclusiones.

Se incluyeron a 27 estudios de cohortes con 1.114.638 individuos que cumplían los criterios de inclusión; en éstos aquellos diagnosticados de hipotiroidismo tuvieron un riesgo mayor de MCC que los eutiroideos, el RR combinado fue de 1,26 (IC 95% 1,15–1,37) si bien es cierto en la MCV no se encontraron diferencias entre los hipo y eutiroideos, RR combinado 1,10 (IC 95% 0,84–1,43).

En cuanto a lo que nos preocupa, el análisis de subgrupos, el hipotiroidismo, RR combinado 1,10 (IC 95% 1,01–1,20) en vez del  HTS, RR combinado 1,14 (IC 95% 0,92–1,41, p 0,23) que no fue no significativo, se asoció con un aumento de la MCC. Las diferencias en MCC no se observaron en aquellos estudios que incluían pacientes mayores de 80 años.

Existen en este metaanálisis limitaciones debidas a la heterogeneidad de las fuentes utilizadas, según diseños (prospectivos, retrospectivos) y localizaciones geográficas (Europa, Norte América, Asia..).

Concluyen que según la evidencia actual el hipotiroidismo manifiesto se asociaría una MCC aunque no mayor MCV en personas mayores. Las limitaciones de los estudios introducidos obligarían a tomarse con cautela estos datos y harían necesario diseñar estudios prospectivos de alta calidad con  los que avalar estos resultados.

Las causas subyacentes por las que el hipotiroidismo afectaría a la MCC tanto en las personas jóvenes como en las mayores se encontrarían en que esta alteración hormonal enlentecería muchos procesos metabólicos que afectarían a diversos órganos del cuerpo, fuera CV, como neurológico, musculoesquelético, hematológico…

Tsai TY, Tu YK, Munir KM, Lin SM, Chang RH, Kao SL, Loh CH, Peng CC, Huang HK. Association of hypothyroidism and mortality in the elderly population: A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 12. pii: dgz186. doi: 10.1210/clinem/dgz186. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1210/clinem/dgz186

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]

¿Los móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?

¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?

Las medidas de autoprotección contra la SARS-CoV-2 (en adelante COVID-19) que se están recomendado a la población en general y sobre todo a los sanitarios, tienen como objeto evitar el contagio y la trasmisión comunitaria. Sin embargo, aún no existiendo contagio por el COVID-19 cada día asistimos a procesos respiratorios  que no son COVID-19 pero cuyo mecanismo de trasmisión es el mismo. Por tanto, algo falla.
Entre sanitarios me viene a la cabeza el caso de un compañero con un cuidado exquisito sobre las medidas de autoprotección que un buen día tuvo un pequeño catarro, no COVID-19, pero nos hizo pensar cómo se había contagiado. Si ponía en práctica todo lo recomendable. En dicho caso, nos percatamos que se quitaba y ponía las gafas y que se tocaba los ojos sin que fuera consciente. No valoramos en ese momento si utilizaba el móvil con frecuencia.
Con todo, no es fácil tener todo controlado a los efectos de tener una garantía del 100%, pero sí en un 90%. 
En esta cuestión, sobre la trasmisión del virus según las superficies quetocamos, en marzo pasado se publicó un  trabajode Doremalen N et al  en el N Engl J Med  que tuvo un gran impacto y que evaluó la viabilidad del virus en diversas condiciones ambientales. En éste demostró como el virus se mantuvo viable más allá de 72 horas tras su aplicación en diversas  superficies, aunque los títulos virales se redujeron de manera exponencial a partir de entonces. La vida media, según aquel estudio, fue mayor en el  en acero inoxidable (vida media 13,1 horas)  y en el plástico (15,9  horas) y menos en el cartón (8,45 horas) y en el cobre (3,4 horas).
La idea es que el virus tiene una supervivencia limitada según las superficies, sin embargo existen evidencias, al contrario de lo que se pensaba, que setrasmite por aeorosoles y se mantienen en el aire más allá de 3 horas.
Hoy leemos una noticia de la BBC que se hace eco de un estudio publicado haceescasos días en Virology Journal  por Riddell  et al, que hemos buscado y leído, sobre estetema y pone el dedo en llaga sobre la viabilidad del COVID-19 en superficies dealto contacto como son las pantallas de ordenador, las tablets, los móviles, los cajeros automáticos, los autoservicios..como una forma inadvertida de contagio. En este sentido, nos señala dicho artículo que la trasmisión por fómites (objetos que pueden contaminar) a partir de la mano tiene una probabilidad (en general) de hasta una 33% de contaminar al individuo al tocarse este la boca, la nariz, los ojos..
Al margen del estudio de Doremalen N et al  lo publicado hasta el momento muestran una  supervivencia del virus COVID-19 variable que va de 3 a 14 días a una temperatura ambiental en un mismo tipo de superficies (en este caso acero).
Este estudio que comentamos midió la supervivencia del virus en una matriz estándar (ASTM E2197) y en diversas superficies habituales, a diferentes temperaturas, 20, 30 y 40ºC  pero en oscuridad para evitar los efectos de los rayos ultravioleta (UV).
Según este, superficies con cargas virales correspondientes a títulos altos excretados por una persona infectada, el virus puede ser aislado más allá de 28 días a una temperatura de 20ºC en las superficies como el vidrio, acero, billetes, polímeros de pantallas…En sentido contrario, desaparece en  menos de 24 horas si la temperatura llega los 40º en la mayoría de las superficies. En superficies porosas como son los tejidos no se detectaron virus más allá de 14 días.
La conclusión del mismo es que el virus puede permanecer viable más tiempo de que se pensaba hasta este momento.
En otro sentido, señalan que los rayos UV matan al virus de ahí que el experimento fuera en total oscuridad, de tal modo que el mismo no reproduciría las condiciones habituales en las que nos encontramos, sin embargo, y es lo que motiva este artículo, un objeto que está con nosotros (95% de la población lo tiene) y que se utiliza (alto contacto) una media de 100 veces al día, quellega a 2-3 horas diarias, en oscuridad y temperatura ambiental, es el móvil (el smartphone). No es descabellado pensar que pudiera ser un objeto de trasmisión del virus.
El artículo ha sido criticado por el hecho que las condiciones de laboratorio no son las mismas que en la vida real (oscuridad, temperatura) de tal modo que las conclusiones deben tomarse con cautela. Con todo, no está demás desinfectar nuestro móviles con frecuencia y lavarnos las manos.

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. ¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?. Diari MENORCA 14-10-2020: 32. http://menorca.info/

 ShaneRiddell, Sarah Goldie , Andrew Hill, Debbie Eagles , Trevor W Drew .  The effect of temperature on persistence ofSARS-CoV-2 on common surfaces. Virol J . 2020 Oct 7;17(1):145. doi:10.1186/s12985-020-01418-7. Published: 07 October 2020

van DoremalenN, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A,Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, MunsterVJ.  Aerosol and Surface Stability ofSARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi:10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print] doi: 

 

La dexametasona en la infección por COVID-19 grave

La dexametasona en la infección por COVID-19 grave

Es un axioma que cuando un proceso patológico, en este caso infeccioso, tiene múltiples fármacos para su tratamiento es que ninguno de ellos es verdaderamente efectivo. Ha ocurrido con gran cantidad de patologías y no es menos en el campo de los antivíricos, que salvo grandes éxitos en el campo de la hepatitis C o en el de virus del VIH o en los herpes virus quedan grandes lagunas. Estos días leemos artículos en la prensa general que se hacen eco del hecho de que ningún tratamiento reduce la mortalidad del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (en adelante COVID-19), existen aquellos con más o menos acción sobre la supervivencia, como vimos con el comentado antivírico remdesivir  y otros denostados (contraindicados) al inicio de la epidemia como los corticoides que han sido posicionados en este momento como los únicos efectivos. Y hoy hablamos de éste.

Los fármacos hasta le fecha, y entre ellos la dexametasona, se utilizan cuando el paciente tiene un proceso grave con ingreso hospitalario dificultad respiratoria e hipoxemia con apoyo ventilatorio, en ocasiones prolongado, pues las tasas de mortalidad intrahospitalaria del COVID-19 grave en países como el Reino Unido (UK) son del 26% que llega al 37% cuando éste requiere ventilación mecánica. Esta últimas llegaron al 50% al principio de la pandemia independientemente de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la que estuviera ingresado el paciente.

La fisiopatología de la infección pulmonar por COVID-19 se basa en un daño alveolar difuso, infiltrados inflamatorios y trombosis microvascular, además de una respuesta inmune del enfermo que complica la evolución del mismo. La terapia utilizada intenta solucionar cada uno de estas alteraciones. La respuesta inflamatoria, en este sentido, se manifiesta con elevaciones de marcadores tipo proteína C reactiva, ferritina, interleukina-1 e interleukina-6. Los corticoides, por tanto, aunque inicialmente contraindicados, fueron propuestos para tratar el daño del virus producido por la respuesta inflamatoria, sin embargo, las evidencias eran pocas y provenientes de estudios pequeños realizados con la metilprednisolona.  Aún así eran utilizados ampliamente, pues según leemos hasta el 50% de las series publicada llevanban dentro de sus tratamiento a estos.

Hoy comentamos sucintamente los datos preliminares del ensayo clínico en abierto el Randomized Evaluation of Covid-19 Therapy (RECOVERY) realizado en pacientes ingresados con el COVID-19.

Un estudio en el que los pacientes fueron aleatorizados a recibir dexametasona, fuera oral o parenteral (endovenosa, 6 mg diarios) durante al menos 10 días frente a utilizar el tratamiento habitual.
El objetivo fue determinar la mortalidad a los 28 días.
Los resultados preliminares sobre 2.104 pacientes que recibieron dexametasona frente a 4.321 que recibieron un tratamiento habitual, fue de que 482 (22,9%) del grupo de la dexametasona y 1110 (25,7%) del grupo del tratamiento habitual murieron en dicho espacio temporal, de tal modo que la tasa de riesgo (RR) ajustada por edad fue de 0,83 (IC 95%, 0,75 a 0,93; p inferior a 0,001).

Aún así, las diferencias absolutas entre los grupos variaron de manera importante según el nivel de apoyo respiratorio en el momento de la aleatorización de los tratamientos.
En el caso del grupo de la dexametasona la incidencia de muerte fue menor que el tratamiento habitual entre aquellos pacientes con ventilación mecánica invasiva (29,3% frente a 41,4%); RR 0,64; (IC 95% 0,51 a 0,81), frente a aquellos que recibieron oxígeno sin tener ventilación mecánica invasiva (23,3 frente a 26,2%); RR 0,82 (IC 95% 0,72 a 0,94); pero no entre aquellos que no recibieron apoyo respiratorio en el momento de la aleatorización (17,8% frente a 14,0%; RR 1,19 (IC 95% 0,91 a 1,55).

Concluyen que en aquellos pacientes con COVID-19 ingresados la utilización de la dexamentasona reduce la mortalidad a los 28 días entre aquellos pacientes en ventilación mecánica invasiva o apoyo con oxígeno en el momento de la aleatorización; pero no entre aquellos pacientes sin apoyo respiratorio. 

Esto datos, leemos, juntos con otros publicados, un metaanálisis de siete estudios  ad hoc realizado por  la Organización Mundial de la Salud (OMS) han  hecho que el Committee for Medicinal Products for Human Use de la European Medicines Agency (EMA) avalara la recomendación de utilizar este fármaco en pacientes con COVID-19 y apoyo respiratorio externo.
Es decir sería un tratamiento a considerar en pacientes mayores de 12 años y al menos 40 kg con infección por COVID-19 que requirieran apoyo respiratorio mediante oxígeno.

Según este estudio, y contradiciendo a aquellas voces que manifiestan que ningún tratamiento reduciría la mortalidad por el COVID-19, muestra como la dexametasona reduce la mortalidad hasta en un 35% en los pacientes con ventilación mecánica invasiva y alrededor de un 20% en aquellos con aporte de oxígeno pero con ventilación.

RECOVERY Collaborative Group; Peter Horby , Wei Shen Lim , Jonathan R Emberson , Marion Mafham , Jennifer L Bell , Louise Linsell , et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med . 2020 Jul 17;NEJMoa2021436. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. Online ahead of print.

Megan Brooks. EMA Backs Dexamethasone for Severe COVID-19 After Data Review- Medscape September 18, 2020

Del médico de familia público a la medicina privada

Del médico de familia público a la medicina privada

La relación entre los médicos generales o de familia (MG/MF) del sistema público español y la medicina privada es una relación de amor/odio. Más odio que amor, pues es fuente de conflictos con paciente exigentes que intentan utilizar al médico del primer nivel para pasar las medicaciones, a veces pruebas, o derivaciones a especialistas, provenientes del sector privado y sin contar con la opinión del galeno. Hay médicos más complacientes y otros más estrictos.

Mi posición en este sentido es aristotélica, y me mantengo en una actitud expectante, analizando la situación, prescribiendo o realizando aquello que creo es razonable aún proveniente de fuera del sector público, aún entrando en agrias discusiones estériles. Actualmente no sufro de estas situaciones pero si tiempos atrás. 

Soy consciente que es un problema para muchos compañeros.

Sobre las evidencias del Remdesivir en el tratamiento del paciente con COVID-19 grave

Sobre las evidencias del  Remdesivir en el tratamiento del paciente con COVID-19 grave

En abril hicimos un post sobre la polémica que existía con el remdesivir. Un antivírico de amplio espectro, un profármaco de un análogo nucleótido que es metabolizado intracelularmente en un análogo de trifosfato adenosina inhibiendo con ello la RNA polimerasa. 

Comentamos que tenía acción contra  diversos tipos de virus incluidos el filovirus (Ebola) y los coronavirus,  el SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome coronavirus-)  y el conocido como  Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERSCoV). 

En dicho momento no existían evidencias sólidas de actividad  contra el  SARS-CoV-2 (el conocido como COVID-19 -Coronavirus disease-2019). Aún así, la carencia evidencias en su día se planteó como tratamiento de modo compasivo, off-label (fuera de indicación medica y sin autorización de las a Agéncias de Medicamentos), es decir  su utilización en pacientes pero al margen de un ensayo clínico (ECA), que no se disponían en ese momento.

En un artículo de  Grein J et al en  Engl J Med en 61 pacientes con infección grave por  COVID-19 que fueron tratados con remdesivir en uso compasivo a partir de enero del 2020, concluían que el 68% de los  pacientes tratados con remdesivir mejoraron clínicamente, que  el 47% de los pacientes alcanzaron el alta hospitalaria y un 13% fallecieron, siendo la mortalidad del 18% en aquellos con ventilación mecánica. O sea unos resultados en ese momento esperanzadores. Este estudio tuvo su contestación en múltiples críticas por parte de profesionales médicos, intensivistas, pediatras,… por tratarse de un estudio pequeño no aleatorizado, que no existía grupo control, y durante poco tiempo. Algunos estudios en ese momento se pusieron en marcha y el fármaco ha sido utilizado como una de las pocas alternativas posibles.

Y es que en los ECA hasta ese momento este antivírico mostraban una acción inequívoca frente al Ebola, además se sabía que era efectivo in vitro en modelos animales infectados tanto por los coronavirus del SARS-CoV como con el  MERS.

A partir de dicho momento empezaron dos estudios que comparaban al remdesivir frente a placebo durante 10 días en este tipo de pacientes ingresados y graves. 

Uno, el de Wang et al, le faltó potencia para demostrar las bondades de fármaco; y el segundo, el del National Institutes of Health–sponsored Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT-1) demostró a los 10 días sobre 1.063 pacientes que reducía el tiempo de recuperación en 4 días (mediana de 15 a 11 días) frente a placebo. Y sin diferencias de mortalidad de 7,1% frente a 11,9%, HR 0,7 (0,47-1,04).

Entretanto, Spinner et al sobre 584 pacientes infectados con COVID-19, ingresados y con infiltrados radiológicos demostrados y una saturación de oxigeno superior al 94%, aleatorizados a recibir o remdesivir o tratamiento placebo durante 5 días, en estudio abierto, demostró un odds ratio del 1,8 en la diferencia de tratamientos en una escala de puntuación clínica exprofeso. Es decir el remdesivir mostró una mejoría clínica frente al placebo a los 5 días, pero no a los 10 días, que no se diferenció frente al placebo en el objetivo primario.  Ambos estudios tenían diseños distintos, tipo de poblacion, duración de la terapia y resultados. Tampoco pudieron sustraerse de la utilización concomitante de dexametasona (de la que hablaremos en otro post) u otros esteroides.

Este post tiene que ver con el hecho de que se anunció hace algunas semanas la puesta en marcha por parte de National Institutes of Health (NIH)  de un estudio, un ECA al respecto en EEUU con el que evaluar la eficacia y seguridad de esta molécula, pero esta vez,  junto con el interferon beta1-a en pacientes con formas graves de COVID-19. 

El llamado como  Adaptive COVID-19 Treatment Trial 3 (ACTT 3) ha incluido a más de 1000 pacientes ingresados con dicha patología (afectacion respiratoria graves o necesidad de ventilación mecánica) de 100 lugares distintos de EEUU, y está estudiando al remdesivir solo, en combinación con el interferon y frente a placebo. El objetivo es determinar la diferente duración de la enfermedad de un grupo frente a otro. 

Se trataría el tercer ECA al respecto, el primero se inició en febrero, el ACTT-1 y se publicó en mayo demostrando que los pacientes que recibieron remdesivir tuvieron una recuperación mas corta estadísticamente significativa frente a los que recibían placebo.  Es decir, una mejoría estadísticamente significativa aunque no espectacular a nivel clínico. Y es que aún hoy no disponemos de un fármaco antivírico realmente curativo. En mayo la  US Food and Drug Administration aprobó la utilización de éste en pacientes ingresados con infección por COVID-19 grave.

El Adaptive COVID-19 Treatment Trial, ACTT 2 fue el segundo estudio y se inició en mayo sobre 1034 individuos de EEUU con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad del remdesivir junto con un antiinflamatorio como es el baricitinb.

En cuanto a la utilización del interferon 1 en el ACTT 3 tiene que ver con el hecho de que este fármaco es capaz de inhibir en el laboratorio a virus como el SARS, el  MERS, y al COVID-19. Y pequeños ECA apuntan  que este fármaco pudiera beneficiar a los pacientes con COVID-19. Faltaba por tanto, este estudio para poder aplicar esta terapia combinada. Los resultados se esperan antes de acabar el año.

En fin, que empiezan a haber resultados de calidad, aunque no espectaculares, en el tratamiento de esta plaga vírica. Pero nada definitivo

National Institutes of Health (NIH). NIH clinical trial testing remdesivir plus interferon beta-1a for COVID-19 treatment begins. NIH August 6, 2020

Liz Neporent.Coronavirus Social: NEJM Remdesivir Article Divides Twitter. Medscape April 14, 2020

Grein J, Ohmagari N, Shin D, Diaz G, Asperges E, Castagna A, et al Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 10. doi: 10.1056/NEJMoa2007016. [Epub ahead of print]

Victoria Giardina. COVID-19 Update: Vaccine Challenge Trials, Desperate PPE Measures:  Medscape  August 07, 2020

Seyed MohammadReza Hashemian 1 2, Tayebeh Farhadi 2, Ali Akbar Velayati 2 A Review on Remdesivir: A Possible Promising Agent for the Treatment of COVID-19. Drug Des Devel Ther . 2020 Aug 6;14:3215-3222. doi: 10.2147/DDDT.S261154. eCollection 2020.

Erin K McCreary , Derek C Angus. Efficacy of Remdesivir in COVID-19. JAMA . 2020 Sep 15;324(11):1041-1042. doi: 10.1001/jama.2020.16337.

El real decreto de la discordia

El real decreto de la discordia

Esta epidemia de la COVID-19 está produciendo todo tipo de reacciones. Unas más proporcionadas, otras más desmedidas y otras con una clara sobreactuación con la idea de obtener unos resultados que no tienen que ver exclusivamente con la solución de la pandemia. 

La realidad que distingue a nuestro país de otros de nuestro entorno es que tanto la provisión como la financiación sanitaria es pública, de modo que  todo lo que se haga tiene un componente político. En otros países no es así, la separación de una de la otra hace que la administración sea garante de un marco de derechos del ciudadano, pero nada más, la provisión está al margen del Estado, al tiempo que el  ciudadano es corresponsable de su salud. En nuestro país no es así, aquí todo lo relacionado con la sanidad tiene un importante componente político.

Se vio al inicio de la pandemia como la administración miró para otro lado por intereses políticos, como sobreactuó con un confinamiento no visto otro igual en Europa, mascarillas urbi et orbi… y ahora lo vuelve a hacer, enfrentándose con las Comunidades Autónomas (Madrid…) y con los propios profesionales sanitarios.

Con todo, la Administración, como una empresa privada, y delante una situación de carencia de recursos humanos, tienen la tentación de trasladar los recursos de menor productividad a aquellos de mayor productividad, en un marco público y sin tener en cuenta a los profesionales sanitarios. Algo que probablemente en una empresa privada sea algo corriente, en la pública, con profesionales funcionarios o casi-funcionarios (estatutarios), es cuanto menos arriesgado.

La contestación ha sido rápida a nivel sindical (Confederación Estatal de Sindicatos Médicos -CESM-), aunque no unánime, y ya se apunta con plantear una huelga, al no haber contado la Administración con la profesión médica y poner en peligro la seguridad del paciente…;  y más tardía a nivel de las las Sociedades Científicas de Atención Primaria a través del Foro de Médicos de Atención Primaria, o de los Colegios de Médicos. 

Y es que el Real Decreto-Ley 29/2020, de ayer 30 de septiembre, da por supuesto que faltan médicos de AP en nuestro país, y por ello  plantea al margen de la contratación de médicos extracomunitarios la movilidad desde los hospitales de “facultativo especialista y enfermería podrá ser destinado a unidades asistenciales de otra  especialidad distinta de la suya cuando el número de profesionales de dichas unidades no sea suficiente como consecuencia del COVID19”…//…”   “pase a prestar servicios en los centros de atención primaria de su área de influencia para  realizar las funciones propias del personal médico de atención primaria, de forma  excepcional y transitoria, por insuficiencia de personal médico de atención primaria, como consecuencia de la pandemia por COVID-19.” 

Y en sentido contrario.. “también podrá destinar al personal  estatutario de la categoría de enfermería, médico/a o pediatra de atención primaria, de forma excepcional y transitoria, a prestar servicios en sus hospitales de referencia o a hospitales  de campaña, si las necesidades motivadas por la pandemia por COVID-19 así lo demandan”. 

Sin embargo, en mi opinión lo más grave es que “1. Se autoriza con carácter excepcional y transitorio la contratación por las comunidades autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria de aquellas personas con grado, licenciatura o diplomatura que carecen aún del título de Especialista reconocido en España, para la realización de funciones propias de una especialidad, del siguiente modo…//.. 

En fin, cualquier decisión vale en este totum revolutum de la COVID-19. 

https://elmedicointeractivo.com/los-medicos-anuncian-huelga-nacional-tras-el-real-decreto-ley-29-2020/

https://www.actasanitaria.com/gobierno-contratar-mir-sin-plaza-covid/

Real Decreto-ley 29/2020, de 29 de septiembre, de medidas urgentes en materia de teletrabajo en las Administraciones Públicas y de recursos humanos en el Sistema Nacional de Salud para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por la COVID-19.

https://www.boe.es/boe/dias/2020/09/30/pdfs/BOE-A-2020-11415.pdf

https://www.semergen.es/?seccion=noticias&subSeccion=detalleNoticia&idN=689

La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa

La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa

Es complicado hacer dos cosas al mismo tiempo, y más si ambas son antagónicas. Y digo esto por que el inicio del este curso escolar está deparando ambas situaciones; intentar enseñar evitando el riesgo de contagio del COVID-19 entre nuestros niños, si esto es posible.

Este comentario me vino a la cabeza, al observar dos situaciones; una, una fotografía de nuestro periódico local (Menorca 2 de septiembre) en la que se veía una maestra enseñando a 8 niños de una guardería. Ella, con lo perceptivo, máscara, guantes y a una cierta distancia de los niños. Y éstos, todos juntos y jugando (como es habitual). Y la otra, la salida del colegio Ruiz y Pablo de Es Castell el viernes pasado (11-09-2020) yendo yo en bicicleta, cuando todos los niños pasan a la vez (al menos así percibí) por el túnel debajo de la carretera. A modo de embudo, los niños juntan y pasan al otro lado. En esta pude observar como la mayoría -no todos- llevaban la mascarilla (estamos en los primeros días) pero muchos de ellos con la necesidad de tocarse (son niños) abrazados, cogiéndose de los brazos…En fin, comportamiento de niños.

Y es que en este tema se mezcla el querer y no poder. Querer enseñar a los niños y al mismo tiempo no exponerlos al contagio. Pero los niños son niños y se comportan como tales.

Y es que me pregunto que si el objetivo es evitar el contagio, las medidas puestas, sean distancias entre pupitres, número de maestros etc…en mi opinión al final chocarán con el comportamiento natural de los niños que en poco tiempo las harán  inútiles. Si no se contagian, en mi opinión, no tendrán que ver con estas medidas, si no que el virus no ésta entre nosotros,  no circula. En el caso que el virus se encuentre entre ellos pasará de uno a otro de manera sintomática o asintomática. Como dijo una política madrileña a la que todo el mundo criticó, “al final acabarán todos contagiados”.  De ahí que en mi humilde opinión esta medidas son en buena medida estéticas delante la opinión pública. 

Uno pensará que soy un negativo. Pero, ¿se hubiera permitido un comportamiento semejante entre adultos?. A buen seguro que no, pues sabemos que el riesgo de contagio al no mantener las distancias es incuestionable. En los adultos, no se permiten grupos en los que los individuos se puedan tocar, abrazar, jugar… ¿es eso realmente posible garantizar en los niños?. En mi opinión es imposible que un niño se comporte como un adulto, que tenga la noción de peligro y de que se prevenga sobre lo que pueda ocurrir. Lo principal, si así se cree, es no exponerlos al peligro en sí.

Es cierto que en los estudios iniciales de la epidemia por COVID-19 el contagio a los niños no provenía de otros niños si no de adultos y en el ambiente del hogar, y que se ha postulado que éstos se contagian menos y que por ello  lo trasmiten en menor medida; pero con todo, se contagian y transmiten el virus. Y es que se trata de un virus del resfriado y ya sabemos los que tratamos a niños qué ocurre cuando un virus de estos entra en una clase.

Y es que el  coronavirus COVID-19  no es un virus muy agresivo, como otros de su familia como el MERSCoV (que llegan a un 30% de mortalidad), pero si muy contagioso, una cualidad que no ha ido disminuyendo tras las mutaciones que ha sufrido, más bien al contrario.

Si que es cierto que los niños padecen la enfermedad de manera más leve e incluso sin síntomas.  Las primeras series de niños con COVID-19, básicamente chinas, no mostraban evoluciones graves ni fallecimientos, sin embargo, los estudios más recientes, sobre niños ingresados en países occidentales (Götzinger et al publicado en  Lancet Child Adolesc Health hace escasos días) en  en cuidados intensivos (UCI) muestran como la mayoría de éstos son niños muy pequeños (inferiores al mes de edad),  el 60% menores de 5 años según otra serie de Wang et al, y muchos de ellos tenían enfermedades médicas previas. Por lo que llegar a esta situación es raro, pero no imposible.

La verdad que el nivel de contagios en general no es mejor que hace meses, si bien es cierto que las características de los contagiados (más jóvenes) ha hecho que el número de fallecimientos (básicamente personas mayores) no se haya disparado, una situación epidemiológica que en mi opinión no varía en nada las condiciones para que los niños vuelvan a clase, sin embargo, algo hay que hacer con nuestros niños en una situación que va para largo.

Si que es cierto que en esta disyuntiva de “nadar y guardar la ropa” con la que encabezo este artículo, los niños más pequeños, los menores de 5 años, no ganan mucho yendo al colegio, más bien pierden, haciendo alusión a la fotografía que da pie a este escrito.

mateu seguí díaz
Médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa. Es Diari MENORCA. 22-09-2020: 23  https://www.menorca.info/

Dersu Uzala de Vladimir Arseniev

Dersu Uzala de Vladimir Arseniev

Se trata de uno de esos libros antiguos que el me vino a buscar, no yo a él. 

Habitualmente no busco lo que leo, me viene de manera espontánea dado por las circunstancias.  A nivel médico por artículos que me pasan compañeros o que la actualidad pone en mis manos (agencias) y sobre aquellos libros que leo sobre recomendados, regalados, o aquellos que de manera fortuita han caído en mis manos. Libros en los que me fijo en un escaparate de una librería, en la estantería de mi biblioteca (libros ya leídos) y otros, como este, que vergüenza me da decirlo, lo encontré junto con otro de Julio Verne (que comentaré algún día), cuando fui a tirar la basura a los contenedores de reciclaje. Y, si hay gente que tira libros a la basura. Sin embargo, cuando lo hace (no es mi primera experiencia), sea por la sensibilidad de quien los tira, u otra razón que no conozco, no los lanza al contenedor de papel, si no que los deja amontonados a un lado por si alguien los quiere hojear y se los lleva. Y este fue el caso, me llevé dos, y al día siguiente la pila de libros ya habían desaparecido, pues no fui el único al parecer.

Dicho esto, el libro de Dersu Uzala de Vladimir Arseniev me retrotrae a mi época de final del instituto e inicio de la carrera y me hizo recordar las buenas sensaciones que me dejó. Una historia verídica contada en primera persona por quién la vivió y sobre vivencias que en la actualidad ya no existirían. Libro de aventuras, sobre la naturaleza, la amistad, la observación, …

Recomendable si se quiere leer algo viejo pero nuevo, algo distinto y agradable.

De este se hizo una película en el 1975, 

Ed Ramdom House Mondadori SA. 2011 Barcelona

Sobre la diversidad de datos de la infección de la COVID-19 en los niños

Sobre la diversidad de datos de la infección de la COVID-19 en los niños

Hasta ahora ha habido pocas series de niños con COVID-19 y los resultados de éstas son en buena medida provenientes de China. De éstas se concluye que los niños infectados por este coronavirus tienen una sintomatología inaparente, asintomática o leve y es raro que ingresen y que acaben en Cuidados Intensivos (UCI). La mayoría de estas series no muestran fallecimientos de niños. Con todo,  es este un tema abierto. Según  una revisión de Soo-Han Choi et al en febrero de este año en China del  Chinese Center for Disease Control and Prevention en 44.672 casos confirmados, solo 416 casos (0,9%) se encontraban entre  0–9 años, y  549 (1,2%) entre 10–19 años. Según esta serie se constató  una defunción en el grupo de 10–19 años, o una tasa de fallecimiento en dicho rango de edad del 0,18%.
Otra serie, esta del  WHO-China Joint Mission sobre 55.924 casos (febrero de este año), solo el 2,4% fueron infantes menores de 19 años, de los que 2,5% tuvieron una evolución grave y el 0,2% estuvieron críticos. No comentan fallecimientos.
En el mismo tiempo, en Italia sobre  8.342 casos en marzo el  1,4% eran niños entre 0–18 años y no se documentaron fallecimientos.  Otras series, (Australia...) dan resultados parecidos. 

La primera conclusión que se saca, en mi opinión, es que al tener los niños afectos del virus COVID-19 unos síntomas más leves que los adultos éstos se encontrarían infradiagnosticados e infrarepresentados en las series clínicas. Sin embargo, como comentan, existen pruebas puntuales de que en niños asintomáticos con COVID-19  pueden encontrarse pruebas radiológicas de infección en forma en vidrio deslustrado (neumonia) en la TAC (Shenzhen).

Por otro, se destaca que la trasmisión del virus hasta dicho momento (marzo) se produjo de adultos a niños en el ambiente familiar, sin embargo no entre niños. La identificación del virus en la rinofaringe y en las heces, sin embargo, se planteó, con todo que éstos podría ser transmisores del COVID-19. Y que los recién nacidos, por su parte, serían más susceptibles a esta infección, en los que el virus podría persistir largo tiempo, por lo que  podrían constituir una fuente de trasmisión comunitaria.

Según la serie de Wang et al, que comentamos más adelante, los síntomas de los niños (2.143) con la infección por COVID-19 fueron desde encontrarse asintomáticos (4,4%, 94 niños) a presentar síntomas catarrales inespecíficos del tipo tos, dolor de garganta, coriza, estornudos, fiebre y astenia. Siendo la exploración física anodina, con faringitis y sin alteraciones auscultatorias. 

Algunos casos, sin fiebre, presentaban signos gastrointestinales como nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. 

Los niños que presentaron neumonía, sin embargo, tenía fiebre, tos, básicamente seca inicialmente y luego productiva, y en la exploración se encontraron sibilancias, aunque no hipoxemia o dificultad respiratoria. 

Sorprende como un síntoma patognomónico en los adultos como es la “dificultad respiratoria” con o sin hipoxemia o signos auscultatorios no sea un signo en los niños.

Un estudio reciente de Götzinger et al publicado en  Lancet Child Adolesc Health hace escasos días sobre niños y adolescentes menores de 18 años con COVID-19 confirmado en el mes de abril en Europa en 82 Centros Sanitarios de 25 países durante el pico de la pandemia y sobre los factores asociados al ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), se  encontraron que en 582 individuos  confirmados de infección (edad media 5 años, rango intercuartil 0,5-12), 363 (62%) fueron ingresados en el hospital, 145 (25%)  tenían enfermedades médicas subyacentes;  y que 48 (8%) de esta serie requirieron ingreso en la UCI,  25 (4%) precisaron ventilación asistida (duración media de 7 días, rango intercuartil 1-34), que  19 (3%) precisaran apoyo con terapia inotrópica y uno (menos del 1%) oxigenación mediante membrana extracorporea. 
Según el análisis multivariante de esta serie, los factores de riesgo de ingreso en la UCI fueron ser menor de un mes odds ratio -OR- 5,06 (IC 95% 1,72–14,87; p=0,0035), ser de sexo masculino OR 2,12, 1,06–4,21; p=0,033), presentar condiciones médicas previas OR 3,27 (IC 95% 1,67–6,42; p=0,0015), y el hecho de presentar signos o síntomas de infección respiratoria baja OR 10,46 (IC 95% 5,16–21,23; p inferior a 0,0001). Y lo más importante 4 niños fallecieron (tasa de fallecimiento de 0,69% -IC 95% 0,20–1,82). Señalan que cuando el estudio finalizó 578 niños estaban vivos y solo 25 (4%) tenían síntomas o necesitaban apoyo respiratorio.

En comparación con otras serie, como la publicada en Abril por Wang et al en 2143 niños chinos, el 50,9% (1091) tuvieron síntomas leves, 38,8% (831) moderados, un 5,2% (112) graves y solo un 0,6% (13) llegaron al nivel crítico. Hay que destacar que el 4,4% o 94 niños estuvieron asintomáticos, con pruebas de imagen negativas. En esta serie, sin embargo, el 60% de los pacientes en estado crítico fueron niños menores de 5 años. Uno niño falleció. 

En este sentido, pendiente de publicarse, aunque han salido datos preliminares, leemos, y que no he podido encontrar es el estudio Europeo Critical Coronavirus and Kids Epidemiology study sobre los datos de 65 UCI pediatricas de 18 países.

Podemos concluir que la infección por COVID-19 en niños o es inaparente o da síntomas muy leves y que este hecho hace que este segmento de edad esté  infrarepresentado en las series y que con ello  alteren las tasas de los mismos. Si bien es cierto, que queda claro que algunos ingresan (según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hasta un 5,7% frente al 10% de los adultos) y una pequeña proporción de los ingresados (8%, con todos los sesgos de selección) de éstos acaban en la UCI, requieren ventilación asistida, fármacos y algunos, muy pocos, fallecen.  

Florian Götzinger , Begoña Santiago-García , Antoni Noguera-Julián , Miguel Lanaspa , Laura Lancella , Francesca I Calò Carducci , et al.  COVID-19 Study Group  COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. . 2020 Sep;4(9):653-661. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30177-2. Epub 2020 Jun 25.

Soo-Han Choi, MD, Han Wool Kim, MD, Ji-Man Kang, Dong Hyun Kim and Eun Young Epidemiology and clinical features of coronavirus disease 2019 in children. Clin Exp Pediatr. 2020 Apr; 63(4): 125–132. Published online 2020 Apr 6. doi: 10.3345/cep.2020.00535 PMCID: PMC7170785

Riccardo Castagnoli; Martina Votto; Amelia Licari; et alIlaria Brambilla; Raffaele Bruno; Stefano Perlini; et al  Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents A Systematic Review April 22, 2020

Evelyn Wang, Kanwaljit Brar  COVID-19 in Children: An Epidemiology Study from China. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jun; 8(6): 2118–2120. Published online 2020 Apr 21. doi: 10.1016/j.jaip.2020.04.024 PMCID: PMC7172907

¡Llegamos a los 1000 posts!

¡Llegamos a los 1000 posts!

Siempre he entendido que los blogs son como una revista en la que se plasman noticias, artículos, reportajes diversos,.. pero electrónica. Más un medio informativo personal, que participativo, aunque esto último también es importante.  Un sistema de información en el que plasmar las opiniones del autor.

Mi modelo era la antigua revista médica “Jano medicina y humanidades” en formato en papel (en la que colaboré bastantes años atrás), y en la que se integraban desde artículos médicos, culturales, de opinión, críticas literarias etc... y que mostraba de alguna manera lo que yo entendía como debía ser el médico en general.

La realidad es que parafraseando al Dr José de Letamendi y Manjarrés (1828-1897) el “médico que solo sabe medicina ni medicina sabe” he querido, sin conseguirlo, juntar en el blog Qui pro quo aspectos del médico de familia en general (no solo el de Atención Primaria español, si no con pediatría, gestión…), de crítica literaria (libros que voy leyendo), de artículos míos con opiniones sanitarias personales de la prensa local (Menorca), comentarios de artículos científicos publicados y todo ello dirigido a un público sanitario.

Primariamente, al blog se le añadió otro aspecto, la vertiente diabetológica, que aún tengo en cuenta puntualmente, como una parte de mis inclinaciones profesionales; sin embargo, la creación del blog de la redGDPS,  que coordino y edito desde su inicio, restó gran parte de las intenciones iniciales, pasando las iniciativas en este tema a dicho blog, con (creemos)  gran aceptación entre los médicos del primer nivel.

Qui pro quo es un blog para sanitarios, sean médicos o no, si bien es cierto que los pacientes en su búsqueda incesante de respuestas a sus dolencias entran y plantean cuestiones que en buena medida (algunas se han contestado) quedan desatendidas (se bloquean)  con las que evitar que este medio se convierta en un blog de consulta médica, que no es su intención.  En este aspecto, si bien es cierto que la cantidad media de entradas mensuales ronda las 8.000, la cantidad total de éstas durante estos 12 años de recorrido  desde su inicio (noviembre del 2008) han llegado a las 4.360.510  entradas (14-09-2020), una cantidad desmedida que chirría por la cantidad mensual de consultas. La explicación es fácil, y es que algunos post de interés general han creando una gran expectación en la población (no sanitaria), y aún no siendo su intención, se han posicionado en lo que se llaman posts virales (varios miles de entradas en corto espacio de tiempo).

En fin, este blog más que una obligación para mí ha supuesto, y supone,  una rutina personal, un placer que me ayuda a estar activo, actualizado, en contacto con mi profesión y a la vez con ello he pretendido que sea de ayuda a muchos sanitarios (principalmente médicos) que se encuentran en el primer nivel asistencial.

Por mi parte, y mientras pueda, seguiré informando. Espero que os siga siendo de utilidad.

mateu seguí díaz
editor del Blog Qui pro quo

PS.- en relación íntima con este blog, y habida cuenta el contenido, espacio y público del mismo, inicié otro llamado “Opinión Sanitaria” con post más cortos y de opinión sanitaria y dirigido a unos lectores que vayan más allá del mundo sanitario pero estén preocupados por éste.

El libre albedrío en la COVID-19

El libre albedrío en la COVID-19

Existe un dicho que dice más o menos que “se puede meter a un caballo en un rio aún en contra de su voluntad pero no obligarle a que beba”, un dicho que aplicamos habitualmente al adoctrinamiento mediático,  político, a la inversión lingüistica,...y que observamos cómo se mantiene –el pensamiento es libre,  incluso tras décadas de alineamiento social y político en países extremadamente totalitarios, como nos lo demuestra bien en el “libro de un hombre solo” de Gao Xingjian refiriéndose a la China de Mao Zedong, en el “Gran Salto Adelante”  y la revolución cultural china (1966-1976).

Sin embargo, al margen de estas situaciones extremas pero paradigmáticas, esta frase creo yo es cada vez más aplicable a nuestra era globalizada y con medios de comunicación sin fronteras y la observamos de manera patente en el comportamiento de nuestros conciudadanos frente a la pandemia por COVID-19.

Y es que la epidemia por COVID-19 es ejemplo en muchos aspectos que tienen que ver con un exceso de información, un pánico colectivo pero selectivo según edades y sobre medidas preventivas  autoritarias desde la Admistración Sanitaria no del todo entendibles o asumibles voluntariamente por segmentos de la población.

Un ejemplo palpable ha sido el fracaso en la aplicación de la “inmunidad de grupo” en países como Suecia, y digo un fracaso no por el número de fallecidos debido a una falta de control de la población de alto riesgo (algo semejante a nuestro país en los ancianos –geriátricos-), si no por el hecho de no haber alcanzado una inmunidad poblacional suficiente que cortara la trasmisión comunitaria, que indica que a pesar de las recomendaciones del Gobierno, la población actuó según sus creencias y miedos, y como se sabe, el miedo no tiene fronteras.

Sin embargo, donde el ejemplo es más patente, aunque en  sentido contrario al Sueco, se encuentra en nuestro país, y  tiene que ver con la obligación de llevar mascarillas en espacios abiertos y guardar las distancias en las personas jóvenes. Una prohibición, que vistos el número de contagios no se cumple sobre todo en los sectores más jóvenes y que nos indica que un sector de la población si no es observada o recriminada, hace caso omiso de la misma. 

Y es que los jóvenes han recibido un doble mensaje 1.- al principio de la epidemia, de que se trata una enfermedad grave, pero en personas mayores o con enfermedades previas, y que ellos, o no pasan o a lo sumo lo hace de manera leve, y con esto, además,  adquieren inmunidad contra la enfermedad; y 2.- en el momento actual, que si se contagian pueden trasmitir la enfermedad a sus familiares que pueden enfermar y morir, por lo que las autoridades apelan a la responsabilidad personal de estos para evitar la extensión de la epidemia. 

Ambos ejemplos son paradigmáticos, pues en un caso (Suecia) la recomendación de la Administración fue no guardar las distancias de seguridad para adquirir inmunidad de grupo, lo que chocó con el comportamiento de la población en sentido contrario, no consiguiendo el objetivo; y, en el otro, en nuestro país, en la actualidad con nuestros jóvenes, la recomendación ha sido guardar las distancias seguridad y llevar mascarillas, no cumpliéndose, repuntando con ello los casos, aunque probablemente, y sin quererlo, mejorando la inmunidad de grupo de la población, algo que habrá que valorar (para bien o para mal) este otoño/invierno.

Y es que no se puede apelar siempre al miedo (también genera tolerancia) y sobre todo a  la responsabilidad personal mediante la coacción en aquellos que viven el presente (los jóvenes) y en un  tema que no lo llegan a percibir como amenazante.

Tal vez los mensajes actualmente han cambiado en base al hecho de que la vacunación –que ya está al alcance de la mano- sería la única forma de solucionar el problema, sin embargo, aún así, estos no están en consonancia con lo que la  cierta parte de la población piensa y siente. 

De ahí que ante la disyuntiva de la imposición autoritaria frente al convencimiento personal lo único que nos queda a los que si podemos tener una evolución grave de la infección por el COVID-19, es la autoprotección, mantener las distancias, limpieza de manos y mascarilla siempre en lugares cerrados, frente a estar pensado que hacen o dejan de hacer los más jóvenes.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. El libre albedrío en la COVID-19. Es Diari MENORCA. 03-09-2020: 25  https://www.menorca.info/

Sobre cuando realizar las pruebas de diagnóstico virológico del COVID-19

Sobre cuando realizar las pruebas de diagnóstico virológico del COVID-19

En diversas ocasiones, post anteriores, hemos hablado de los test diagnósticos del virus  SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2) conocido como COVID-19 (Coronavirus disease-2019).
 La realidad que este es un tema ha ido avanzando rápidamente y siempre nos genera dudas.
Hoy comentamos un repaso del tema comentado en Medscape (22 Julio, existe una actualización que se referencia en español del CDC del 16 de agosto) según  la realidad americana  en base a las recomendaciones de las distintas Sociedades Científicas, la Infectious Diseases Society of America, o el Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
No hay nada novedoso pero conviene recordar ciertos aspectos. Así, recalcan  la prioridad en la realización de las pruebas de detección en los trabajadores de la salud que han tenido una exposición confirmada y todos aquellos que pudieran haber tenido contacto con persona infectada.
Del mismo modo, como ya hacemos, se debe practicar la prueba en persona que tenga signos sugestivos del COVID-19 lo más pronto posible dando las instrucciones adecuadas sobre el tiempo que deberían estar en cuarentena.
Sin embargo, el CDC no recomienda determinar en una persona con infección conocida si continua siendo infecciosa.
En aquellos con una exposición probada con persona infectada la prueba debe realizarse alrededor del 5º día tras la exposición (período de incubación), y por regla general prácticamente todas las personas que tengan sintomatología deberán hacerse la prueba antes de los 11,5 días de exposición.
En todos estos casos solo se utilizará un test basado en la detección de acidos nucleicos virales o de antígenos virales, aunque, según leo, no han sido aún aprobados para este cometido por la US Food and Drug Administration (FDA), aunque este organismo dio la autorización para la utilización de test mediante la reverse transcription–polymerase chain reaction (rRT-PCR) con hisopos nasofaríngeos o nasales el mes de julio. Y es que en este tema las evidencias van por detrás de la realidad. Las evidencias hasta el momento, leemos, no permiten sugerir que dentro los test unos sean superiores a otros.
 No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la infección aguda
Señalan que han aprobado un test que puede ser realizado en el mismo domicilio por el paciente sin apoyo de ningún equipo sanitario lo que será de gran ayuda en pacientes que tienen sintomatología y problemas de movilidad, pues se recogen las muestras y pueden enviarse directamente por correo.
El resultado de la prueba, lógicamente, debe ser rápido, máximo 2 días, pues si se demora no nos permite tomar decisiones al respecto de manera eficaz y rápida.
Según las últimas recomendaciones del CDC en aquellos individuos sintomáticos de la infección por COVID-19 que no queden hospitalizados deben guardar una estricta cuarentena domiciliar de 10 días desde el inicio de los síntomas. 
En los individuos asintomáticos pero con exposición probada con algún paciente infectado con el COVID-19, o que hubiera participado en actividades de riesgo, como estar en el interior de edificio con más de 10 personas, recomiendan confinamiento domiciliar hasta recibir un resultado negativo de la prueba para la detección viral o al menos 14 días de cuarentena tras la exposición.  
Esta recomendación no casa con los confinamientos de 14 días de aquellos que han venido de países de riesgo (como España), sin dar la opción de realizarse una prueba de detección viral y que salga negativa, aunque este es un tema, que por lo que ha oído está cambiando según los países (UK, por ejemplo)
En cuanto a la fiabilidad de los resultados de los test virales, aquellos fundamentados en la detección del antígeno del rRT-PCR serían altamente fiables e indicarían la presencia de RNA del virus COVID-19. Y al parecer no existiría una reactividad cruzada con otros coronavirus respiratorios, que es algo que preocupa. Es decir, existirían mínimos o inexistentes falsos positivos,
En cuanto a aquellos individuos asintomáticos en este momentos pero que presentan  rRT-PCR de una manera persistente más allá de 10 días desde la primera prueba, según un pequeño estudio Coreano, al parecer ya no serían contagiosos.
En sentido contrario, pacientes con clínica altamente sugestiva de infección por COVID-19, un test negativo no descartaría la infección (si existirían falsos negativos). En este sentido no se conoce con seguridad la cantidad de falsos negativos que genera estas prueba sin bien es cierto pudiera ser alto.
En este sentido, serían muchos los factores que pudieran afectar al resultado de la prueba, y que fundamentalmente tendrían que ver con la forma y tipo de toma de la muestra (sea nasofaríngea, faríngea, nasal,..) y el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas.
Es decir un resultado positivo lo afirmaría pero un negativo no lo descartaría. Por lo que ¡ojo!. 
La repetición del la prueba incrementaría la sensibilidad de la misma.

SARS-CoV-2 Testing Strategy: Considerations for Non-Healthcare Workplaces
Updated July 22, 2020

Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes First Diagnostic Test for Screening of People Without Known or Suspected COVID-19 Infection. Authorization is also second to allow testing of pooled samples

Laurie Scudder. Diagnostic Testing for COVID-19: A Quick Summary for PCPs , DNP, NP. Medscape  August 06, 2020

Actualización CDC  16 agosto en Español
https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick/quarantine.html

¿Quien representa al médico de los Centros de Salud?

 ¿Quien representa al médico de los Centros de Salud?

Hace unas semanas escribí un artículo para Es Diari (06-08-2020) sobre los cambios surgidos tras la implantación de la consulta telefónica en los Centros de Salud (CS) como una manera de evitar los contagios y  la transmisión de la enfermedad. Este escrito fue distribuido por listas de distribución de médicos de familia (MF) y de pediatras de Atención Primaria (AP) lo que hizo darme cuenta de cuan importante era el problema y lo extendido que estaba en toda nuestra geografía, no solo en las I Balears.
Como no tengo acceso a Es Diari a diario, leí hace unos días una editorial al respecto (26-07-2020, “Atención Primaria se atasca con las llamadas telefónicas”) en la que se abordaba este problema, y mi impresión era bastante acorde con lo escrito en la misma.  Días después (29-07-2020,  “La atención primaria no es un caos”) observé como mi compañera la Dra Muñoz Seco del CS de Es Castell, en calidad de Presidenta de la Sociedad Balear de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFyC) de las I Balears, disintiendo de la misma, entendía que “por alusiones” (textual) debía replicar la editorial. Aún no en la intención de la réplica, estamos de acuerdo en el redactado de la misma, pues es un texto general del que probablemente todos los médicos del primer nivel nos sintamos reflejados, pero ello no quita el hecho fundamental de que, como comenté en mi anterior escrito, se debería haber estudiado mejor como abordar este problema y sobre todo como reforzar los CS en aspectos administrativos, médicos (refuerzos y sustituciones) y de estructura telefónica y telemática, que no se ha hecho y seguimos sufriendo diariamente.

La hermandad de la sábana santa, de Julia Navarro

La hermandad de la sábana santa, de Julia Navarro

De Julia Navarro hemos comentado diversos libros. Unos nos han gustado más que otros y a alguno la verdad no le he encontrado el punto.
Este es el primero que  llevó a  la fama, que leí hace alrededor de 15 años y que he vuelto a releer este verano.“La hermandad de la sábana santa” es un libro entre novela histórica y novela de suspense en diversos escenarios, incluso en tiempos históricos diversos, que te sumerge en un enigma aún hoy en día no resuelto como es el de la “sábana santa”, de los templarios…
Recomendable si se lee de un tirón.


DeBolsillo 2005

El manejo del paciente tras un episodio de infección por COVID-19

El manejo del paciente tras un episodio de infección por COVID-19


Hace poco hablamos de la sintomatología que presentan los pacientes afectos de clínica de infección por el virus COVID-19, habida cuenta que esta entidad puede ser asintomática. Y hoy hablaremos de aquella sintomatología que persiste en algunos pacientes tras haber padecido esta enfermedad. Se trata de un tema cada vez más importante. 
Se trata de un comentario de un artículo publicado hace escasos días en BMJ, que se encuentra en formato libre, y  que creo es realmente muy interesante para los médicos del primer nivel. Un artículo que  ha sido redactado por médicos generalistas  y especialistas de neumología.
A grandes rasgos los pacientes se dividirían en este sentido, en aquellos que presentan graves secuelas, tipo complicaciones tromboembólicas,  u otras más leves, pero que generan malestar crónico al paciente del tipo dificultad respiratoria o astenia.
La realidad es que no existe un consenso sobre lo que se podría denominar como manifestaciones inequívocas tras la infección por COVID-19. 
Entienden que según el tiempo de duración, al modo de entidades agudas cronificadas (por ejemplo las lumbalgias), las manifestaciones subagudas o postagudas (señalan) a aquellas que superan las 3 semanas desde el primer síntoma de la infección, pero considerando que son manifestaciones crónicas cuando se extienden más allá de 12 semanas.
En este sentido, señalan que la persistencia de la sintomatología sería suficiente para definir estas situaciones aún en ausencia de pruebas COVID-19 positivas.
Según este documento hasta un 10% de enfermos con PCR COVID-19 + (imagino que con sintomatología específica previa) permanece con molestias más allá de las tres semanas y una proporción  menor de éstos durante meses. Esto se basa en una encuesta telefónica mediante la APP del  UK COVID Symptom Study (con todos los sesgos poblacionales). Un porcentaje que entienden es bastante menor que otras series hospitalarias. Según otra fuente, esta vez de EEUU,  el 65% de las personas con clínica de COVID-19 restablecerían su salud entre los 14-21 días tras el test COVID-19 +, es decir que casi un tercio permanecería con síntomas. Con todo, es este un tema aún abierto a nuevas evidencias.
Las secuelas tras la infección ya fueron puestas de manifiesto con otros virus hermanos como el SARS o el MERS, en forma manifestaciones respiratorias, y músculoesqueléticas...de modo que eran previsibles.
La causa no se conoce con exactitud pero se apunta a que pudiera existir una viremia mantenida por falta de respuesta de los anticuerpos, de reinfecciones, de recaídas, de reacciones inflamatorias o inmunológicas del propio huésped, al tiempo que otros aspectos psicológicos colaterales como síndrome stres posttraumatico...ya conocidos con otros virus.
Por tanto, la sintomatología tras la infección aguda es variable siendo los síntomas más frecuentes la tos, febrícula mantenida y la astenia. Sin embargo, puede persistir un cierto grado de dificultad respiratoria, molestias torácicas, cefalea, mialgias, debilidad, alteraciones gastrointestinales, cognitivas, depresión, problemas dermatológicos (alteraciones maculopapulares, vesiculosas o urticariformes, así como lesiones semejantes a sabañones en las extremidades), alteraciones metabólicas (en pacientes con diabetes -DM), y problemas tromboembólicos.
Con todo, esta sintomatología debe contrastarse objetivamente con los parámetros bioquímicos no fuera que la dificultad respiratoria o la astenia fuera consecuencia de una anemia, por ejemplo.
En la infección aguda se puede encontrar linfopenia (indica gravedad) y aumento de la  proteína C reactiva. En el caso que se sospeche alguna alteración de la función cardíaca el péptido natriuretico estaría elevado y la troponina se incrementaría si existiera miocarditis o síndrome coronario agudo. La ferritina nos indicaría un estado inflamatorio y protrombótico, algo en el caso de trombosis nos lo podría confirmar el dímero-D. Con todo, tanto la troponina como el dímero-D pueden dar falso positivos, pero al parecer muchos menos falsos negativos, de modo que la negatividad de éstos puede orientarnos. 
Comentan que en el seguimiento de pacientes con afectación pulmonar por el COVID-19 que no hubieran ingresado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI),  según la Guía de Práctica Clínica de la  British Thoracic Society (BTS) se les debería hacer una Rx de Tórax a las 12 semanas, y en el caso que los síntomas no mejoraran (objetivadas por pulxíoximetro, esto es mio) o que las lesiones persistieran, se deberían  remitir a nivel especializado.
En el caso que tos persistente (tos crónica si persistiera más 8 semanas, según la BTS) recomiendan ejercicios respiratorios y medicación, dentro de los que pudieran administarse los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el caso de coexistir reflujo gastroesofágico (RGE).
La dificultad respiratoria subjetiva (falta de aliento) es frecuente y también puede mejorar con ejercicios respiratorios. En caso de dificultad grave debe remitirse a atención especializada.
Un aspecto que recalcan es la utilidad del pulxioxímetro en el control de los síntomas respiratorios tras el episodio agudo por COVID-19. 
Un porcentaje de los pacientes que han sobrevivido a procesos respiratorios que requirieron ingreso en UCI presentan alteraciones crónicas de la función pulmonar en forma de neumonitis intersticial y fibrosis, sin embargo esta complicación es rara en aquellos que no han llegado a sufrir hipoxia. 
La mayoría de los paciente se recuperan espontáneamente dentro las primeras 6 semanas del proceso agudo no requiriendo tratamiento añadido.
La astenia prolongada es común con la sintomatología que producen otros virus hermanos como el SARS o el MERS y compartiría sintomatología con el conocido como síndrome de fatiga crónica. No se conoce tratamiento farmacológico o no farmacológico hasta el momento para la astenia, aún así, recomienda iniciar un ejercicio muy progresivo con el fin de mejorar esta sintomatología y de evitar el empeoramiento de ésta al tiempo que la dificultad respiratoria y los dolores musculares.
Quizás las complicaciones más importante tras la insuficiencia respiratoria serían aquellas relacionadas con el área cardiovascular, habida cuenta que el 20% de los paciente ingresados tienen afectación de la misma debido al proceso inflamatorio (tormenta de citoquinas), microtrombos, alteración de los receptores ACE, o a la misma infiltración viral, que se manifiesta  en forma de miocarditis, pericarditis, infarto agudo de miocardio (IAM), arritmias, o embolismo pulmonar; complicaciones que pueden presentarse a su vez varias semanas tras el episodio infeccioso. 
En este sentido, el estado hiperinflamatorio y procoagulante generado por la infección aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos lo que hace que se haya recomendado la utilización de anticoagulantes como tratamiento, o como profilaxis, tras el alta hospitalaria.
Hacen especial mención al manejo del paciente anciano, el más afecto por esta infección e ingresado por esta causa, habida cuenta que la enfermedad, y la situación nutricional y de inmovilidad condicionan  sarcopenia y síntomas de desnutricion que dificultan la recuperación. 
Para terminar, una idea nos debe quedar clara desde AP es la de la utilización del pulsioximetro domiciliar (existe un box al hoc en el documento) por el paciente con el que monitorizar su evolución habida cuenta el largo período de hipoxia asintomática que puede producir esta enfermedad, y la derivación a otro nivel cuando los síntomas respiratorios, cardíacos o de otro tipo son persistentes o incluso se exacerban.

Trisha Greenhalgh, Matthew Knight, Christine A’Court, Maria Buxton, Laiba Husai. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3026 (Published 11 August 2020)

¿Que sintomatología es la más frecuente en el paciente con clínica de COVID-19?

¿Que sintomatología es la más frecuente en el paciente con clínica de COVID-19?

En alguna ocasión hemos hablado de los síntomas de la infección por la COVID-19. Vimos como la sintomatología sistémica más frecuente se encontraría la fiebre, astenia, pérdida de apetito y las artromialgias, pero inferiores a las de la gripe común, junto con síntomas como tos seca y la dificultad respiratoria (un síntoma de alarma). Los síntomas catarrales tipo coriza o congestión conjuntival serían menos frecuentes, destacándose, como comentamos, la anosmia y la disgeusia como precoces.
Sin embargo, según el estudio que comentamos en base a pacientes de diferentes lugares y tiempos de la epidemia de Estados Unidos (EEUU), los tres síntomas más patognomónicos de la infección por la COVID-19 son la fiebre, la tos y la dificultad respiratoria.
Se trata de un estudio sobre datos de 164 pacientes mayores de 18 años de 16 estados de EEUU entre enero y abril analizados según edad, sexo, grupo y según estuvieran ingresados en el hospital o no. Se les pasó un cuestionario detallado junto con las pruebas de laboratorio. Todos ellos presentaban síntomas.
Según este el 96% tenían fiebre, tos o dificultad respiratoria, y el 45% los tres síntomas a la vez. De estos el 84% tenían tos y el 80% fiebre, dos síntomas que serían muy sugestivos para investigar la etilogía por este virus. En estos pacientes también se destacaron síntomas como escalofríos, mialgias, dolor de cabeza, astenia, además de sintomatología digestiva como nauseas, dolor abdominal, vómitos y diarrea. Y esta última sintomatología es interesante pues la mitad de los pacientes tuvieron algún síntoma digestivo, fuera diarrea (38%) como el más frecuente o vómitos (13%) el que menos.
Los casos se relacionaron retrospectivamente con la definición ad hoc propuesta por el Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) de EEUU en abril de este año.
La definición de caso clínico de COVID-19 requería tener uno o más de los tres conjuntos de criterios, fueran: 
1,- Tos, dificultad para respirar objetiva o sensación de la misma
2,- Al menos dos de los siguientes síntomas: fiebre (termometrada o subjetiva), escalofríos, mialgias, cefaleas, odinofagia o cambios en el olfato y el gusto. O…
3,- Dificultad respiratoria grave o evidencias clínicas o radiológicas de neumonía o de insuficiencia respiratoria sin alternativa posible al diagnóstico de la COVID-19
Se estudiaron a 199 pacientes con COVID-19 positivo. El 97% (192) tenían algún síntoma, y solo 3% (6) estaban ausentes de éstos. La media de edad de los pacientes fue de 50 años y el 56% eran varones.  Al final se analizaron los síntomas de 85% (164) de los pacientes. El 61% (90) no estuvieron ingresados.
Según esta serie los síntomas que se documentaron en más del 50% de los pacientes fueron la tos (84%), la fiebre (80%), los escalofríos (63%), la astenia (62%), el dolor de cabeza (59%),  y la sensación de dificultad respiratoria (57%). A su vez alrededor de la mitad de los pacientes presentaron al menos un síntoma gastrointestinal (GI), el más frecuente la diarrea (38%) y el que menos los vómitos (13%).
Si atendemos a los paciente ingresados frente a los que no, la dificultad respiratoria, no podía ser de otra manera, fue más frecuente en los ingresados (82%) frente a los que no (38%). Como se ve no todo aquel con dificultad respiratoria es ingresado.
Y los síntomas sobre los que hablamos en un post, como cambios en el olfato y el gusto o la rinorea se mostraron en un alto porcentaje de los pacientes no ingresados (22 y 51% respectivamente) frente aquellos hospitalizados (7 y 21% respectivamente). Lo que da cuenta, que son síntomas precoces relacionados con poca gravedad en la evolución.
De todos ellos prácticamente todos los pacientes (96%) manifestaron uno o más de los signos típicos como fiebre, tos o sensación de dificultad respiratoria. El 45% manifestaron tener los tres síntomas al mismo tiempo, algo que aumentaba con la edad de los pacientes, y más en los ingresados (68%) que en los que no (31%). Del mismo modo, y es un tema interesante, todos aquellos con síntomas digestivos (96%) presentaban a su vez algún síntoma respiratorio típico.
Concluyen que tres síntomas (fiebre, tos y dificulta respiratoria) serían comunes a todos los pacientes con COVID-19, si bien es cierto que exitirían otros síntomas que podrían darse concomitantemente del tipo escalofríos, mialgias, cefaleas, astenia y síntomas GI como la diarrea.
Hay que decir que aunque la muestra utilizada de pacientes provenientes de diferentes lugares de la geografía de EEUU durante un dilatado espacio temporal no permite generalizar las conclusiones a todos los pacientes con COVID-19, máxime sabiendo que existen formas menores y otras asintomáticas de la enfermedad.

Rachel M. Burke; Marie E. Killerby, VetMB; Suzanne Newton, MPH; Candace E. Ashworth; et al; Case Investigation Form Working Group Symptom Profiles of a Convenience Sample of Patients with COVID-19 — United States, January–April 2020 Weekly / July 17, 2020 / 69(28);904–908

Ralph Ellis. CDC Says Three COVID-19 Symptoms Are Most Common. Medscape July 17, 2020

Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. 10-MINUTE CONSULTATION Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020 Mar 25;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182.

De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud

De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud


La consulta a través del teléfono se ha convertido en una práctica habitual  en los Centros de Salud (CS) desde la irrupción en nuestras vidas de la COVID-19. Lo que parecía algo pasajero, de días o de semanas, una práctica en el confinamiento con la que sortear el contacto médico-paciente y evitar que ambos se contagiaran, para tras ello volver a la consulta presencial, al cara-cara habitual, se ha convertido en algo permanente. Sin embargo, la idea de provisionalidad se ha mantenido en la organización de los CS de Atención Primaria (AP), en el funcionamiento de los mismos en general, y en las agendas de los sanitarios en particular. 
Unos cambios basados en la inexperiencia y el empirismo ante esta nueva situación, que creo yo, está dando no pocos problemas en los CS;  a los administrativos que han de gestionar las llamadas y a los médicos que intentamos dar solución a la mayoría de éstas.
La consulta telefónica en la consulta  del médico de AP era tomada hasta antes de la epidemia, como una consulta complementaria a la presencial con la que hacer seguimientos o dar resultados de pruebas diagnósticas, de modo que al tiempo invertido no se le daba demasiada importancia, no era contabilizado, entendiendo que era un contacto con el paciente más bien rápido, y por tanto no computable en la actividad del galeno. 
Con el inicio de  la epidemia esta idea se mantuvo dando la sensación de que las consultas telefónicas, al utilizar  “menos tiempo” no precisaban control, de modo que al principio llegaron a ser infinitas. Con el tiempo las llamadas telefónicas han ido evolucionando y se están utilizando para múltiples motivos de consultas, y en buena medida habida cuenta la dificultad para contactar con el médico, varios de ellos en una misma llamada,  lo que hace  que el tiempo de éstas sean cada vez más dilatado. 
Este hecho ha obligando a un control de las mismas (al menos en nuestro caso) y ha creado (sin quererlo) una cierta lista de espera en las consultas telefónicas, lo que a primera vista pudiera parecer sorprendente.
Y es que es esta es una situación nueva a la que nos vamos adaptando con dificultad.
Creo no equivocarme que este escenario mantenido está creado un cierto estrés al personal administrativo y a los médicos e indirectamente a también a los pacientes que no pueden acceder siempre a su médico en persona y por vía telefónica el mismo día.
Un estrés, pues este tipo de contacto no genera la misma seguridad en los diagnósticos realizados y las indicaciones dadas por el médico tanto en uno como en el otro, lo que obliga en ocasiones a más llamadas telefónicas y en ciertos casos a obligar a irremediables -lo que se intenta evitar- visitas presenciales, lo que duplica o triplica los contactos con el CS. Una situación que poco a poco va sobrecargando a los profesionales.
Por parte de los ciudadanos, la facilidad del contacto, una simple llamada sin mayor coste, hace que muchos pacientes lo utilicen para solucionar dudas o para consultas menores que restan tiempo a las otras visitas de pacientes con importantes problemas de salud, incrementando el número de llamadas, en cierta manera “espureas”, engrosando la actual lista de espera telefónica.  Si a esto se le añade que un buen porcentaje de los pacientes no están pendientes del teléfono, lo que obliga a varias re-llamadas y que el sistema telefónico se colapsa (al menos el nuestro) el estrés está servido.
En este sentido, han surgido las reclamaciones airadas de paciente que alegan que no se les telefoneó, cuando, creo no equivocarme en general, que a todos los que solicitan una consulta se les telefonea más una vez, antes de considerarlos como “no presentados”; una situación que en la inmensa mayoría de los casos esconden números de teléfonos cambiados, equivocados, cuidadores distintos, teléfonos bloqueados,...aumentando el  malestar entre los profesionales.
El paciente debe comprender lo anómalo de la situación, que tal vez la provisionalidad se convierta en cotidianidad ante la incertidumbre de la evolución nada clara de la pandemia,  de modo que mi consejo es que consulten lo que crea realmente importante, pero que esté  pendientes de tener sus números de teléfonos operativos, vigentes en las bases de datos médicas y de que, sobre todo,  si se hace una consulta telefónica deben estar pendientes del teléfono. El no hacerlo nos perjudica a todos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud
Es Diari MENORCA. 06-08-2020: 29  https://www.menorca.info/

Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. 10-MINUTE CONSULTATION Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020 Mar 25;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182.