Más sobre las tasas de mortalidad del COVID-19

Más sobre las tasas de mortalidad del COVID-19

Ya comentamos el problema de los fallecimientos en relación a la infección por el coranovirus SARS-CoV-2 (acute respiratory syndrome coronavirus 2) conocido como COVID-19 en un post anterior, como los datos relativos, en forma de tasas dependen de la pruebas realizadas, pues se sabe que el espectro clínico de esta infección,  va desde la infección asintomática (no hay síntomas), a una infección respiratoria de vías altas (resfriado) a una neumonía vírica grave con fallo respiratorio y muerte en ciertos casos. Se comentó como en los documentos sobre este particular no se demostraron que los niños hubieran contraído la enfermedad, de modo que esto podría afectar a los denominadores de las tasas, y queda claro que este virus también afecta a estas edades aunque los síntomas sean muy  leves.
Los estudios que se basan solo en individuos ingresados dan altas tasas de mortalidad que van desde el 8 al 28%, pero representan a los individuos más graves. Según todos los estratos de edad las tasas de muerte debidas a la infección van del 0,2 al 1,6%, pero en personas mayores de 80 años de entre un 8 a un 36%. 
También se comentó como si la definición de la infección se hacía exclusivamente con el diagnóstico de neumonía las tasas de fallecimientos se encontraban alrededor del 2%, pero si se tenían en cuenta otras manifestaciones de la enfermedad no pasarían del 1,4% (Guan et al).  Con todo, las tasas de fallecimientos obtenidas de dividir el número de muertes por el número de casos es inexacto o engañoso.
Según el editorial del BMJ, que comentamos en dicho post, la tasa sería bastante más baja del 1%.  Unas tasas muy inferiores a las de sus coranovirus hermanos como el SARS o el MERS  (del 10 al 36%). 

*Hoy comentamos otro artículo reciente al respecto, y según este el  80% de los  55.924  pacientes confirmados con  COVID-19+ en China tenía una enfermedad entre moderada y leve incluido aquellos con o sin neumonía, al tiempo que el 13,8% desarrollaron la enfermedad grave y el 6,1 tuvieron un estado crítico que requirió Cuidados Intensivos (UCI).
Este y otros estudios sobre la progresión clínica de la enfermedad muestran que el mayor riesgo de enfermedad grave se dio en los mayores de 60 años y los que tuvieron enfermedad subyacente con hipertensión (HTA), diabetes (DM), enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad respiratoria cróncia y cáncer.
Y es que la enfermedad tiene un período de entre 2-3 semanas hasta que se desarrollan los síntomas y es detectado. Sin embargo, pueden haber muchos casos que no se conozca cual es la sintomatología final. Por ello las tasas de fallecimientos siempre se encuentran sobreestimadas al inicio de las epidemias, algo que ha ocurrido en el SARS o en la epidemia de gripe H1N1. Sin embargo, a medida que la epidemia progresa el tiempo entre el inicio de los síntomas y los resultados finales (curación o muerte) se acorta siendo las tasas de fallecimientos inferiores.

Por otro lado, al inicio de la epidemia la definición de caso, como nos ha ocurrido, es más restrictiva pues precisa una clínica clara (tos, fiebre...) el antecedente de haber viajado a una zona de epidemia, cosa que no ocurre cuando la epidemia está generalizada; de la misma forma que la utilización de los test de diagnóstico están restringidos a aquellos con sospecha fundada de tener la enfermedad.  Todo esto genera sesgos de las fuentes de los datos tanto para las tasas de fallecimientos (proporción de casos que llevarán a la muerte) como de como de fallecimientos debidos a la infección (la proporción de todas las infecciones que llevarán al fallecimiento).

En este estudio se recogieron todos los casos de pacientes que fallecieron por el COVID-19 tanto de China como fuera de ésta hasta el 25 de febrero. Se obtuvieron tasa de fallecimiento estratificadas por edad  por la distribución agregada de casos acumulados de fallecimientos producidos en China, asumiendo unas tasas de ataque constante y ajustado por la demografia y la localización.
Según ésto se calculó la duración desde el inicio de los síntomas a la muerte o a la alta hospitalaria utilizando 24 defunciones ocurridas en China y 165 recuperaciones de afuera de  ésta, siendo en el primer caso de 17,8 días (IC 95% 16,9-19,2) y el tiempo hasta el alta hospitalaria de 24,7 días (IC 95% 22,9-28,1).
Según los 70 117 casos clínicamente confirmados en China la tasa bruta de fallecimiento (ajustada por censura) fue de 3,67% (IC 95% 3,56-3,80). Aunque tras ajustarlo por la demografía y la subvaloración inicial se obtuvo una estimación de tasas de fallecimiento más bajas del orden del 1,38% (IC 95% 1,23-1,53) con unos ratios según la edad sensiblemente más altos en las personas mayores; de modo que fue de 0,32% (IC 95% 0,27–0,38) en menores de 60 años frente a 6,4% (IC 95% 5,7-7,2) en mayores de esta edad , llegando al 13,4% (IC 95% 11,2-15,9) en los mayores de 80 años. 
Si comparamos con las tasas de letalidad de casos internacionales estratificados por edad éstos fueron consistentes con aquellos provenientes de China, estimando tasas de 1,4% (IC 95% 0,4–3,5) en menores de 60 años (n = 360) y de 4,5% (IC 95% 1,8-11,1) en mayores de esta edad (n= 151).
Según esta estimación la tasa de mortalidad global debido a la infección en China fue del 0,66% (IC 95% 0,39-1,33) con un incremento según la edad.
La proporción de individuos infectados que ingresaron también se incrementó con la edad hasta un 18,4% (IC 95% 11-7,6) en aquellos mayores de 80 años.

Según esta estimación las tasas de fallecimientos debidos al virus COVID-19 es aproximadamente del 1,4% pero se incrementa con la edad. Estos autores manifiestan que la comparación de esta epidemia con la gripe es falsa pues un individuo entre 20-29 años infectado con el COVID-19 tendría una tasa de mortalidad hasta 33 veces mayor que la generada por la pandemia de gripe H1N1 del 2009. Aún así es muy baja en aquellos por debajo de los 20 años.

Esto datos se asemejan con aquellos observados al estudio hecho en los pasajeros del Crucero Diamond Princess, aunque lo superan ligeramente en el límite de confidencia del 95% de tasa de fallecimiento ajustada a la edad (hasta el 5 marzo, 712 casos confirmados, 601 dados de alta, 10 murieron y 11 permanecían en situación crítica).
Unas tasas que podrían estar subestimadas dado que el estado de salud de los pasajeros fuera mejor que la media de la población general. Es interesante destacar que la proporción de individuos asintomáticos en el  Diamond Princess no varió considerablemente con la edad lo que avala hacer encuestas epidemiológias poblacionales más amplias que sean representativas. La tasa de ataque (la probabilidad de infectarse) no varía con la edad, algo semejante a otras infecciones respiratorias.
Destaca que si bien se admite que las tasas de mortalidad están influenciadas de manera determinante por la disponibilidad de estructuras sanitarias adecuadas, las escasas diferencias entre los datos procedentes de Wuban y otros países sugieren que no serían tan determinantes.

Robert Verity et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis

Ellie Kincaid. COVID-19 Daily: 1.4% Case Fatality Rate, Clinician Pay Cuts. Medscape March 31, 2020

Fauci AS, Lane HC, Redfield RR Covid-19 - Navigating the Uncharted. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMe2002387. [Epub ahead of print]