El gran problema de la epidemia por SARS–CoV-2 (en adelante, COVID-19) es la falta de datos o que estos sean dudosos o estén falseados. Sabemos poco del número de contagiados pues las pruebas son escasas y solo se realizan en pacientes con síntomas graves en la mayoría de países, algo que altera las tasas de fallecimientos, como hemos comentado en otros post. Y por otro, la falta de diagnósticos de certeza (básicamente en Atención Primaria -AP-, son de “sospecha” al no tener posibilidad de realizar un test de confirmación) el único tratamiento es el “esperar y ver” la evolución una vez aislado y confinado en su domicilio.
Por ello el acceso a pruebas diagnósticas en nuestro nivel es fundamental. Con todo, existen inconvenientes como señala este artículo que recientemente se ha publicado en Ann Intern Med.
El objetivo principal para hacer frente a la epidemia se encuentra en reducir la trasmisión de la enfermedad reduciendo el número de personas susceptibles en la población y reducir el número de aquellas capaces de trasmitirlo; este número depende de factores como el tiempo de la eliminación del virus, la infectividad del mismo y el escenario en el que es posible el contacto para transmitir la infección; de ahí que se esté de acuerdo que es fundamental identificar y aislar a la persona infectada. Así, señalan como Corea del Sur fue capaz de realizar más de 300.000 test (5828,6 por millón de personas) en las 9 semanas posteriores al primer caso identificado. Este y otros países de la zona (Taiwan,…) han utilizado este sistema para aislar a los infectados e interrumpir la transmisión .
Las pruebas de base molecular para detectar el virus del COVID-19 en las vías respiratorias serían el referente para el diagnóstico del COVID-19, sin embargo, están emergiendo nuevas pruebas serológicas más rápidas y menos costosas por inmunoanálisis.
La revisión sistemática de este tema que hizo Cheng et al en base se hizo en base a una búsqueda sistemática de la evidencia en base a terminos MeSH (Subject Headings) en el buscador de artículos médicos de PubMed que identificaran el SARS–CoV-2 y el diagnóstico desde el año 2003 hasta el 1 de abril del 2020.
En este sentido, cabe distinguir entre los test que detectan la infección directamente (el virus en sí mismo) de aquellos otros indirectos que detecta anticuerpos contra el mismo; además es fundamental conocer el tiempo de respuesta de la prueba, la capacidad de hacer muchos test al mismo tiempo (rendimiento), la necesidad de tener un mínimo de tests (por lotes) a analizar y la posibilidad de realizarlos en situaciones con escasas infraestructuras.
De ahí que la U.S. Food and Drug Administration (FDA) los clasifique según su complexidad en aquellos (Waived tests) simples que se pueden realizar en el lugar de la atención a aquellos otros que alta complejidad en un laboratorio al efecto. El tipo de muestras a utilizar así como tener en cuenta que la fiabilidad del resultado del test varía según los casos (la viremia no es constante durante todo el proceso y los anticuerpos tardan en producirse) es algo que hay que tener siempre en cuenta.
A su vez la sensibilidad y especificidad variarán según que el test se utilice para el cribado de la enfermedad o para el diagnóstico de referencia en pacientes en los que la prevalencia de la infección es alta. De ahí que cuando se necesite saber si el pacientes está infectado con el COVID-19 se necesitaran pruebas de de amplificación de los ácidos nucleicos (el RT-PCR -reverse transcriptase polymerase chain reaction) al tiempo que en estudios de vigilancia epidemiológica para conocer la inmunidad personal, poblacional y el pronóstico se utilizarán los test sobre anticuerpos del COVID-19.
Si bien es cierto que la utilización de los test de amplificación de los ácidos nucleicos (test moleculares) han tenido unos criterios restrictivos, en la actualidad éstos son más laxos de modo que a partir del 4 marzo el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda utilizarlos según el criterio clínico de los médicos en EEUU.
Este organismo recomienda en dicho país utilizarlos sobre todo en tres grupos de riesgo:
1,- personas ingresadas con presentaciones clínicas compatibles con el COVID-19
2,- Otras personas sintomáticas con riesgo de efectos adversos en su evolución
3,- Personas que tuvieron un contacto cercano con personas sospechosas de padecer el COVID-19 o confirmado dentro de los 14 días del inicio de la enfermedad o haber tenido antecedentes de haber viajado a una zona de riesgo.
(básicamente son las que utilizamos en nuestro país)
El CDC no recomienda hacer la prueba a personas asintomáticas sin más.
Aunque el RT-PCR es la prueba de laboratorio princeps para el diagnóstico del COVID-19, otros métodos diagnósticos se están desarrollando en la actualidad. Y es que la utilidad de los anticuerpos es muy limitada en el momento del inicio de los síntomas en la infección aguda, cuando el riesgo de trasmisión es mayor.
Los ácidos nucleicos virales se determinan a partir de una muestra tomada mediante un hisopo directamente de la zona nasofaringea u orofaringea o nasal anterior (también está admitido). El modo de la recogida es fundamental pues es causa de falsos negativos en la prueba. El plasma y la orina son generalmente negativos a la presencia de ácidos nucleicos virales independientemente de la gravedad de la enfermedad.
Por otra parte tras un resultado positivo se recomienda repetir en el tiempo al menos hasta conseguir dos pruebas negativas repetidas realizadas con un intervalo de 24 horas.
Existe pruebas respiratorias para el diagnostico molecular de baja complejidad y con resultados en una hora, tipo Abbott ID NOW (Abbott Laboratories), BioFire FilmArray (bioMérieux), cobas Liat (Roche Diagnostics), y GeneXpert (Cepheid) (transcribimos). Son útiles para utilizar en diferentes escenarios en los que es preciso un resultado rápido para tomar decisiones, aunque el rendimiento de estas pruebas es limitado.
Por otro lado se están estudiando sobre la síntesis de anticuerpos monoclonales contra las proteina nucleocápside del virus COVID-19 que podría ser la base de una prueba rápida de detección del antigeno viral.
Capítulo a parte son los test serológicos con los que identificar anticuerpos tipo IgA, IgM e IgG al virus COVID-19 a partir de la sangre o de la saliva y que pueden ser útiles en el diagnóstico en ciertas situaciones, aunque muy limitadas en las infecciones agudas cuando existen síntomas y cuando la trasmisión del virus es mayor. Los anticuerpos tardan días o semanas en ser detectados de manera fiable. De ahí que unos resultados negativos no descartan la infección por COVID-19 sobre todo en los que han sido recientemente expuestos.
Otro problema es la reactividad cruzada con otros coronavirus no COVID-19 pues resultados positivos pudieran indicar una infección pasada o presente por otros coronavirus humanos.
Son útiles para evaluar las infecciones previas y la inmunidad frente al COVID-19 en estudios epidemiológicos, encuestas serológicas, estudio vacunales y para evaluar el riesgo de los trabajadores de la salud.
Una evaluación de diversos test comercializados y publicado en por Lassaunière et al en Medrxiv muestra como la carrera por comercializar nuevos, más rápidos y menos costosos test diagnósticos exige una validación segura de los mismos para garantizar su fiabilidad en el diagnóstico del COVID-19 que permita la confirmación de los test moleculares, la posibilidad de rastrear contactos y hacer estudios epidemiológicos.
Este otro artículo muestra la sensibilidad y especificidad de 9 test serológicos actualmente comercializados, de los que tres son por el sistema ELISA (enzyme-linked immunosorbent assays) y 6 por el POC (point-of-care).
Para ello se validaron utilizando las muestras de 1.- pacientes con PCR positivo documentado en el primer día de la enfermedad; 2.- sueros archivados obtenidos de individuos sanos antes de iniciarse la epidemia de COVID-19 en China; 3.- Suero de pacientes con infecciones agudas del tracto respiratorio superior causados por otros coranovirus o no coronavirus y 4.- suero de pacientes positivos a virus dengue, citomegalovirus, y virus Epstein Barr.
Según este los resultados mostraron una especificidad del 100% para anticuerpo totales por ELISA en Wantai SARS-CoV-2, del 93% IgA con ELISA Euroimmun, del 96% de IgG por ELISA Euroimmun. Las sensibilidades fueron del 90%, 90%, y 65% respectivamente.
En los POC también hubieron diferencias entre ellos.
En fin es un tema en constante evolución.
Matthew P Cheng , Jesse Papenburg , Michaël Desjardins , Sanjat Kanjilal , Caroline Quach , Michael Libman , Sabine Dittrich , Cedric P Yansouni . Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus-2: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2020 Apr 13. doi: 10.7326/M20-1301. Online ahead of print.
Ria Lassaunière, Anders Frische, Zitta B Harboe, Alex CY Nielsen, Anders Fomsgaard, Karen A Krogfelt, Charlotte S Jørgensen. Evaluation of nine commercial SARS-CoV-2 immunoassays. Medrxiv. doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.09.20056325
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