La cascada terapéutica inducida por los calcioanatagonistas

La cascada terapéutica inducida por los calcioanatagonistas

La cascada terapéutica es más común de lo que imaginamos. Prescribir un fármaco, que este genere un efecto secundario y acto seguido se prescriba un segundo fármaco para tratar éste. El problema es que, aun existiendo, los médicos no son conscientes de ello. Hoy traemos aquí un caso que por conocido no es tenido en cuenta.
Dentro de los fármacos antihipetensivos, los calcioantagonistas (CAC) son cada vez más fármacos de primera intención. Unos fármacos que se utilizan en pacientes ancianos habida cuenta sus escasos efectos a nivel bioquímico y otros efectos como la ausencia de diuresis…
Sin embargo, los CAC causan edema periférico entre un 2-35% dependiendo del tipo de CAC, dosis  y duración del tratamiento.
De todos ellos el más utilizado y el que  más edema periférico produce  es el amlodipino por encima de otros CAC no dihidropiridinicos (verapamil, diltiazem).
El edema periférico, sobre todo maleolar, molesta al paciente al alterar su calidad de vida, de modo que o interrumpe el tratamiento o  demanda asistencia para solucionarlo. Dentro de los fármacos que se pueden utilizar para tratar esta molestia están los diuréticos, preferentemente los diuréticos del asa. Sin embargo, este edema no está causado por una sobrecarga de fluidos de modo que su tratamiento incrementa la diuretis, la incontinencia urinaria, las caidas, el fallo renal agudo, la alteración hidroelectrolítica,...en pacientes ancianos empeorando su situación física.
Existe evidencias en estudios observacionales  no contrastada, por falta de comparadores, que sugiere los CAC  podrían generar una cascada terapéutica con los diuréticos, de ahí que sea importante este estudio que compara las tasas de utilización de diuréticos del asa en una cohorte de bases poblacional de pacientes ancianos con hipertensión arterial (HTA) a los que se le había prescrito CAC nuevamente en comparación con otros grupos a los que se les había prescrito otras medicaciones antihipertensivas.
Se trata de una cohorte retrospectiva utilizando una base de datos sanitaria del Programa de Seguro Sanitario de Ontario (Canadá), con más de 2,3 millones de personas adultas ≥65 años.
Se identificaron a los pacientes residentes en Ontario con HTA prevalente a 30 de septiembre del 2016 y se hicieron grupos comparativas en base a las nuevas prescripciones de la base de datos del
Ontario Drug Benefit (ODB) entre septiembre del 2011 y septiembre del 2016.
El objetivo fue medir la asociación entre las nuevas prescripciones de CAC y la subsiguiente prescripción de un diurético del asa en pacientes ancianos con HTA.
El grupo al que se le prescribió CAC fue comparado con otros dos grupos, uno a los que se les prescribió IECA y ARA2  y dos aquellos a los que se les prescribió una medicación no relacionada.
La cohorte incluyó a 41.086 pacientes ≥65 años con HTA que se les había dispensado recientemente CAC, y 66.494 que se les había dispensado otro antihipertensivo, y 231.439 que se les dispensó otras medicación no relacionada.
La edad media con desviación estandar fue de 74,5 (6,9) años y más de la mitad (56,5%) eran mujeres:
Los individuos que se les había dispensado un nuevo CAC tuvieron una mayor incidencia acumulada a los 90 días de que se les dispensara un diurético del asa que los individuos de ambos grupos controles (1,4% frente a  0,7% y 0.5%, p inferior a  0,001, respectivamente).
Tras los ajustes aquellos individuos a los que se les dispensó de nuevo un CAC tuvieron un aumento de las tasas relativas de que se les dispensara un diurético del asas en comparación con aquellos que se les dispensó IECA y ARA2 en forma de hazard ratio (HR) de 1,68 (IC 95% 1,38-2,05) en los primeros 30 días; un HR de 2,26 (IC 95% 1,76-2,92) en los siguiente 30 días; un HR de 2,40 (IC  95% 1,84-3,13) en el tercer mes de seguimiento.
Del mismo modo en comparación con aquellos fármacos no relacionados el HR fue de 2,51 (IC  95%  2,13-2,96) hasta los 30 días, un HR de  2,99 (IC 95% 2,43-3,69) entre los 30-60 días  y un HR del 3,89 (IC 95% 3,11-4,87 entre los  61-90 días de seguimiento.
Esta asociación se inició a los 30 días de la prescripción persistió aunque más atenuada tras los 90 días hasta el año de seguimiento en aquellos individuos a los que se les prescribió amlodipino.
Este estudio nos tiene que hacer pensar que los efectos de muchos fármacos inducen la prescripción de otros para solucionar éstos que de no haberlo prescrito no se habrían dado, todo ello lleva a una cascada prescriptora que perjudica al paciente.

Savage RD, Visentin JD, Bronskill SE, Wang X, Gruneir A, Giannakeas V, Guan J, Lam K, Luke MJ, Read SH, Stall NM, Wu W, Zhu L, Rochon PA, McCarthy LM,. Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and Diuretics in Older Adults With Hypertension. JAMA Intern Med. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.7087. [Epub ahead of print]