ADA virtual 2020. ¿Siguen siendo útiles las sulfonilureas?

ADA virtual 2020.  ¿Siguen siendo útiles las sulfonilureas?

Las sulfonilureas (SU) siguen siendo las moléculas mas coste efectivas hasta el momento debido a su larga trayectoria, efectividad (semejante al resto de moléculas) y buena tolerancia.  La irrupción de nuevas moléculas en el arsenal terapéutico, los análogos del receptor del glucagón-like-péptido1 (aGLP1), los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa -4 (iDPP4), o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa (iSGLT2) y sus efectos a nivel cardiovascular (CV), buen comportamiento ponderal y en la prevención de la hipoglucemias,  ha condicionado que éstas quedaran arrinconadas y que en la actualidad queden básicamente con la indicación económica, sobre todo en un país, como el de EEUU, en donde este condicionante es muy importante. En este sentido una de las preguntas realizadas por el moderador de esta  mesa ha tenido que ver con la actualidad del COVID-19 y con ello la falta de acceso de los nuevos tratamientos optando por estos más antiguos.

La mesa desde la clásica bipolaridad, moderado por el conocido Naveed Sattar de la   University of Glasgow, ha puesto la equidistancia entre quien defiende  las SU, la Dra Sophia Zoungas de la Monash University y quien aporta las pegas, optando por tratamientos alternativos más novedosos y con aparentemente más ventajas, la Carol Wysham de la Multicare Rockwood Clinic  americana.

En los pros se encontrarían al margen de su larga trayectoria (60 años) con mejora de los las sucesivas generaciones de moléculas, y su efectividad en la reducción de la HbA1c en monoterapia  desde 1,5% frente a placebo a  1,62 frente a otros ADNI o del 0,46% frente a insulina (INS); al bajo coste y accesible por la mayoría de los pacientes que la ha convertido una medicación esencial a nivel mundial, algo que no tienen los nuevos fármacos.  Decir también que son indispensables en situaciones como el tratamiento de los MODY y en la diabetes gestacional (DG) con la glibenclamida (añadido de este bloguero).

En cuanto a la eficacia en el tiempo en la necesidad de añadir otro fármaco para mantener el objetivo de HbA1c (durabilidad)  el clásico A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) no encontró diferencias significativas a medio plazo (3 años) con otras moléculas como la metformina (MET) o rosiglitazona, aunque si sin significación estadística a largo plazo (6 años). 

Este aspecto, es uno de los que fundamenta la intervención de la segunda ponente (Dra Wysham)  con respecto a fármacos más nuevos, algunos más potentes y que preservarían la célula beta, como los análogos GLP-1 y los iSGLT2; y no tanto aspectos como las hipoglucemias graves (más del 90% no las presenta) o el aumento de peso (de 1,8 TOSCA a 4 kg del UKDPS). Persiste la cuestión de la mayor mortalidad cardiovascular (MCV), sin embargo,  este aspecto depende de las moléculas (Varvaki  et al), la que menos la gliclacida, unos resultados que dependen de la calidad de los estudios que es muy diversa (observacionales frente ECA). Los estudios head-to-head en diversos tipos de pacientes, sea en el estudio (Thiazolidinediones Or Sulphonylureas and Cardiovascular Accidents.Intervention Trial) TOSCA.IT, (añadido de este bloguero) no mostró diferencias en el objetivo primario compuesto de IAM, MCC, MCV, AVC y revascularización, y en el estudio Carolina, más reciente con pacientes menos evolucionados tampoco se encontró diferencias entre la linagliptina y la glimepirida.

En cuanto a las complicaciones, desde el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en pacientes recién diagnosticados a ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como el ADVANCE han mostrado sus acciones en la prevención microvascular, y en el primero a nivel CV. 

En realidad son fármacos de amplia experiencia con escasos riesgos y accesibles económicamente. La comparación con otros ADNI hasta el momento no ha determinado diferencias en eficacia, ni mayores riesgo. La diferencias en hipoglucemias, peso y riesgo CV son pequeñas. 

Se comentó al final de la intervención sobre los esperados resultados del estudio Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE), que compara cuatro tipo de ADNI, SU, iDPP4, aGLP1 y iSGLT2 en segundo escalón en combinación con la MET en individuos con una DM2 inferior a 10 años. Intentando determinar, al estilo del ADOPT el tiempo que se tarda hasta el fallo metabólico (durabilidad). Secundariamente se estudia los niveles de HbA1c, hipoglucemias, eventos CV (EvCV), filtrado glomerular estimado (FGe), albuminuria, eventos adversos y mortalidad.

Debate—Is There a Current Place for Sulfonylureas in the Treatment of Type 2 Diabetes? June 13, 2020.  Naveed Sattar,  Sophia Zoungas, Carol Wysham.

Khunti K, Chatterjee S, Gerstein HC, Zoungas S, Davies MJ. Do sulphonylureas still have a place in clinical practice? Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Feb 28. pii: S2213-8587(18)30025-1. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30025-1. [Epub ahead of print]

Varvaki Rados D, Catani Pinto L, Reck Remonti L, Bauermann Leitão C, Gross JL. The Association between Sulfonylurea Use and All-Cause and Cardiovascular Mortality: A Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Clinical Trials. PLoS Med. 2016 Apr 12;13(4):e1001992. doi: 10.1371/journal.pmed.1001992. eCollection 2016.

Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE, Zinman B, Espeland MA, WoerleHJ,et al ; CAROLINA Investigators. Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Sep 19. doi: 10.1001/jama.2019.13772. [Epubahead of print]

Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE)