martes, 29 de marzo de 2016

La baja exposición al sol es un factor de riesgo en la morbi-mortalidad de las personas

La baja exposición al sol es un factor de riesgo en la morbi-mortalidad de las personas

El problema de las tendencias tipo péndulo es pasarnos de frenada. En la actualidad existe miedo al sol por el aumento de los cánceres de piel (hemos hablado en alguna ocasión). Sin embargo, como vimos la cantidad acumulada de rayos solares durante la vida del individuo solo se relaciona con los cánceres que no son melanoma (más controlables y de mejor pronóstico), los melanomas malignos están relacionados más con el riesgo de quemaduras solares al tiempo que  tendrían menos incidencia en los individuos que trabajan al aire libre que los que lo hacen en oficina, y mejor pronóstico en aquellos que en estos. 
Otro tema es el de la vitamina D3 y sobre todo a ciertas edades, y su relación con el metabolismo en general (no solo óseo), con las caídas y las fracturas, la cognición…del que hemos hablado en otros post.
Un tema que no se ha estudiado es el de la relación entre la exposición solar y la mortalidad, pues a priori grosso modo, en mi opinión, no existen diferencias entre el norte o sur de Europa, o entre países occidentales (igual estilo de vida) en relación a las horas de luz solar. Con todo, es algo a estudiar. Según la cohote sueca del  Melanoma in Southern Sweden (MISS) las tasas de mortalidad se doblaron entre las mujeres que evitaron exponerse al sol frente a aquellas con mayor exposición. No encontraron diferencias en mortalidad por cualquier causa (MCC)  o  por melanoma maligno entre las que se exponían o evitaban los rayos solares. En relación a esta cohorte, el estudio que comentamos tuvo el objetivo de determinar si la exposición solar se relaciona con alguna causa de muerte. Para ello, determina la mortalidad cardiovascular (MCV), la muerte por cáncer (MC), mortalidad sin cáncer ni eventos cardiovasculares (MNCCV), al tiempo que evalúa la MCC.
Se evaluaron a 29.518 mujeres durante 20 años de seguimiento de la cohorte de mujeres (25-64 años) del estudio MISS, captadas entre 1990 y 1992. A las mujeres captadas se las invitó a completar un cuestionario al inicio del estudio (1990-92) relativo a factores de riesgo de melanoma maligno. El 74% de las mujeres que recibieron el cuestionario contestaron y fueron introducidas en el estudio (29.518 mujeres).Se obtuvo información al inicio del seguimiento sobre la exposición solar y sobre diferentes variables confusoras (estado civil, nivel educacional, hábito tabáquico, consumo de alcohol, número de hijos…). Según este las mujeres con hábitos de exposición al sol mayores tuvieron menor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), de diabetes, de esclerosis múltiple, de enfermedades pulmonares y de  MNCCV,  en comparación con las mujeres que evitaban. A su vez las mujeres no fumadoras que evitaban la exposición al sol tuvieron una esperanza de vida parecida a las mujeres fumadoras con alta exposición al sol. Según este análisis la falta de exposición al sol sería un factor de riesgo de muerte de magnitud parecida al hábito de fumar. En comparación con el grupo de mayor exposición al sol, la esperanza de vida de las que evitaban el sol se redujo entre 0,6-2,1 años.  Según este análisis los beneficios de la exposición al sol serían dosis específicas, aumentando con la exposición.
Concluyen que existiría una mayor esperanza de vida entre las mujeres con una exposición activa a  los rayos solares relacionada con menor MCV, y MNCCV, lo que influiría en el aumento del riesgo de cáncer de piel y de la MC. Aunque los cánceres de piel de pacientes expuestas al sol tendrían mejor pronóstico. Con ello lanzan la idea, en mi opinión equivocada, de que evitar la exposición al sol es un factor de riesgo de muerte parecido al hábito tabáquico.
Existen aspectos criticables como que el índice de rayos ultravioleta máximo en Suecia es bajo (menos de 3) un máximo de 9 meses al año, en comparación con otros países;  que el estudio se basó en un cuestionario inicial sobre el riesgo de melanoma maligno que se relacionó con variables de salud durante 20 años sin tener en cuenta que pudiera cambiar la situación de las personas estudiadas durante dicho tiempo;  y por último y más importante,  no diferenció entre personas expuestas al sol activas o pasivas, ni en ellas los estilos de vida saludables tales como el ejercicio físico. 

Lindqvist PG, Epstein E, Nielsen K, Landin-Olsson M, Ingvar C, Olsson H. Avoidance of sun exposure as a risk factor for major causes of death: a competing risk analysis of the Melanoma in Southern Sweden cohort. J Intern Med. 2016 Mar 16. doi: 10.1111/joim.12496. [Epub ahead of print]

Marcia Frellick. Avoiding Sun as Dangerous as Smoking. Medscape 2016




miércoles, 23 de marzo de 2016

La utilización del ordenador como factor distorsionador de la comunicación médico-paciente

La utilización del ordenador como factor distorsionador de la comunicación médico-paciente

Dentro de las barreras en la comunicación médico -paciente se ha añadido una desde hace un tiempo que tiene que ver con el registro informatizado de las actividades y de la historia clínica del paciente. La telemedicina, o la informatización de los registros sanitarios ha mejorado gran parte de la burocrácia (ofimática) sanitaria, ha hecho al sanitario más autosuficiente al poder desde su terminal acceder a información y las agendas de distintos servicios sanitarios y eficiente al evitar duplicar pruebas y visitas. Sin embargo, como hemos comentado en otras ocasiones, la introducción de los ordenadores en las consultas ha supuesto también una barrera que afecta a la comunicación entre los pacientes y los profesionales sanitarios.  Una barrera en buena medida física pues los pacientes a priori quieren que se les mire a ellos no a los ordenadores, que se les escuche, no que nuestra atención se encuentre en lo registrado en la pantalla.
Un estudio observacional  publicado el noviembre pasado en JAMA Internal Medicine aborda esta cuestión. Estudia la asociación entre la utilización de los ordenadores en las consultas y la comunicación con el paciente crónico. Un estudio observacional realizado entre noviembre del 2011 y noviembre del 2013 en hospitales públicos. Para ello, se contactó por teléfonos con los pacientes antes y después de las visitas recabando información sobre la calidad de visita que recibieron en los 6 meses previos y se grabaron los contactos asistenciales con los sanitarios que se incluyeron en el estudio. En total se grabaron 71 encuentros entre 47 pacientes y 39 médicos.
Para evaluar el comportamiento comunicacional de los profesionales se utilizó el Roter Interaction Analysis System y se clasificó la utilización del ordenador en bajo, moderado o alto.
Se realizó un análisis multivariante ajustado por la duración de la visita, nivel educacional del paciente, calidad de vida del paciente,...identificando la asociación entre la utilización del ordenador las variables comunicacionales y las experiencias del paciente.
Únicamente el 48% de los pacientes de los médicos que utilizaban de manera intensa el ordenador durante la visita médica manifestaron que su atención fue excelente, al tiempo que la mayoría de los pacientes de médicos menos pendientes de su ordenador durante la visita médica señalaron que su relación fue óptima. A nivel específico hubo diferencias en la calidad de la comunicación según la relación con el ordenador, así aquellos con menor preocupación con el ordenador tuvieron más contenido social, al tiempo que los que los utilizaban de manera más moderada puntuaron menos en este aspecto pero hubo una actitud más positiva. Del mismo modo, en la entrevista de aquellos con una utilización mayor del ordenador hubo menos contenidos personales y más desacuerdos o críticas. El abordaje social es un aspecto que mejora la satisfacción del paciente y la utilización del ordenador puede inhibir la implicación del médico en estos contenidos, se señaló en este estudio.
O sea que la utilización de la ofimática en la consulta puede afectar a la relación médico-paciente. Nada nuevo, solo un dato con todos los matices de ser un estudio pequeño y que en este aspecto depende de pericia personal para manejar la máquina y al mismo tiempo la entrevista clínica evitando la interacción de esta sobre aquella. Como todo, es algo que precisaría un aprendizaje.
Si bien es cierto que la alternativa de mejorar la comunicación médico - paciente es la parquedad en la información expresada en la historia clínica informatizada, algo que no recoge este estudio, y que es fundamental en una empresa sanitaria donde prima más la “continuidad asistencial” que la “longitudinalidad en la atención”, incluso en la atención primaria.  Algo, que por otro lado, observamos en aquellos compañeros con alto interés en los aspectos comunicacionales, y es que el tiempo por consulta médica no es infinito, y los 10 minutos por encuentro dan lo que dan.


Ratanawongsa N1, Barton JL2, Lyles CR1, Wu M3, Yelin EH4, Martinez D1, Schillinger D1. Association Between Clinician Computer Use and Communication With Patients in Safety-Net Clinics. JAMA Intern Med. 2016 Jan 1;176(1):125-8. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.6186.

Physician Computer Use Affects Patient's Perception of Car. Medscape 2015


lunes, 14 de marzo de 2016

Sobre los sindicatos sanitarios y el personal liberado

Sobre los sindicatos sanitarios y el personal liberado

Ahora que próximamente vamos a tener la oportunidad de elegir nuevamente a los representantes sindicales de nuestra empresa sanitaria me permito hacer alguna reflexión.
No hace mucho hablando con un ex sindicalista médico me comentó que una de las razones por las que había dejado de ser representante sindical era porque en muchas ocasiones los puestos se volvían “quasi” vitalicios, los cargos no se renovaban  y te podías encontrar gente que en algún caso estaba desde hacía 20-30 años, o sea como los políticos, formaban otra “casta”. Esto no sería un problema, por la impresión que tengo, si estas personas estuvieran una clara vocación de servicio a los trabajadores, trabajando juntos a estos, conociendo sus problemas “codo con codo” y lo mantuvieran en el tiempo, algo, por otro lado, ideal. Sin embargo, la realidad que nos encontramos y de la que quejan los profesionales sanitarios es  de la “calidad de ciertos cargos electos” que más que velar por los intereses de los trabajadores velan por sus propios intereses. Lógicamente no se puede generalizar, pues hay de todo,  pero la impresión que recojo de ir hablando con la gente hace que la opinión que se tenga en este aspecto sea bastante unánime. El personal sanitario “pasa” de los sindicatos no por lo que representan o significan si no por quien o quienes lo componen. Y esto se percibe como especialmente gravoso cuando la carga asistencial generada por  la falta de este personal pasa al resto del equipo que observa como aquellos que nos tienen que mejorar las condiciones laborales, sea directa o indirectamente, nos las empeoran, paradojas de la vida. Solidariamente todos estaríamos encantados de hacer el trabajo del aquel o aquellos que se preocupa por nosotros si no pensáramos, o sospecháramos, que el tiempo que se encuentra liberados “no siempre” se dedica a este menester.
Me sorprendió que cuando se tomaron las medidas de ajuste delante de la crisis y tuvimos que apretarnos el cinturón en horas trabajadas y en los honorarios, estas medidas al parecer no afectaron, o lo hicieron en menor cuantía, a aquellos que nos tienen defender.
En fin, en esta época que tanto se habla de corrupción política, no está de más hablar del “coste de oportunidad” del dinero y del tiempo perdido en compañeros que se les libera de su trabajo sin saber muy bien para qué; esta sería, en mi opinión, otro tipo de corrupción. Como guinda del pastel me ha llegado al oído que los representantes sindicales disfrutarán “15 días de campaña sindical”, o sea “vacaciones sindicales” que tendremos que cubrir el resto de los equipos (cuando me presenté a las elecciones a la Comarcal de Menorca del Colegio de Médicos hace años, con 5 horas bien distribuidas tuve suficiente).

Propongo:
1.- No votar por votar, votar a la persona, no al sindicato
2.- Votar a aquel sindicato que nos garantice que el tiempo que sus representantes dedicaran a la representación de  los trabajadores estará debidamente justificado y su ausencia en el puesto de trabajo no supondrá un aumento de la carga de trabajo al resto del equipo sanitario

PS.-  Se me ha recomendado votar tachando el nombre o nombres de las personas que no quiero que me represente (idea que corren en nuestro CS), al menos, dicen, el descontento llegará a alguien. En mi opinión, ese voto sería “nulo” y solo sabría de la incidencia la mesa electoral.

-Me ha llegado una dirección del portal de la transparencia de Andalucía que da cuenta de los números de este tema en esa Comunidad Autónoma

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_transparencia_chs



sábado, 12 de marzo de 2016

Beber agua antes de las comidas ayuda a perder peso

Beber agua antes de las comidas ayuda a perder peso

Siempre hemos sabido que cambiar los alimentos por agua hace adelgazar. Parece una tontería pues si evitas las calorías y en su lugar tomas agua, que no las tiene, debes irremediablemente perder peso. Sin embargo, de lo que hablamos es si ingiriendo agua antes de las comidas, sin cambiar a priori la ingesta  puede servir para perder peso en pacientes con obesidad.
Se trata de un estudio sobre 84 personas adultas obesas aleatorizadas en un ensayo clínico (ECA) en Inglaterra (Birmingham) seleccionadas de consultas de atención primaria (AP). Todos ellos fueron citados en consulta presencial de 30 minutos y un seguimiento vía telefónica cada 2 semanas durante 10 minutos. Al inicio los participantes fueron aleatorizados o a beber 500 ml de agua 30 minutos antes de sus comidas principales (41) o a permanecer en un grupo control (43) donde se les alentaba a imaginar que su estómago estaba lleno antes de las comidas. En el seguimiento se midió la adherencia y se midió la cantidad de orina recolectada a las 24 horas
El objetivo principal fueron los cambios en el peso corporal a las 12 semanas del seguimiento.
El grupo que tomó el agua antes de las comidas disminuyó su peso en -1,3 kg (IC 95% -2,4 a -0,1, P = 0,028) que el grupo control al finalizar el seguimiento. Añadiendo factores confusores al análisis como la raza, edad, sexo...la pérdida resultante en el grupo de intervención fue de -1,2 kg (IC 95% -2,4 a 0,07, P = 0,063) que el grupo control.
Concluyen que algo tan simple como beber agua (dos vasos) sin variar a priori el contenido calórico (aunque al ser esta una medida que actuaría sobre la saciedad seguro que el total de calorías ingeridas se resienten) antes de las comidas ayuda a la pérdida de peso al cabo de 3 meses. Aunque la pérdida es muy modesta, es algo  a tener en cuenta.

Parretti HM1, Aveyard P2, Blannin A3, Clifford SJ1, Coleman SJ3, Roalfe A1, Daley AJ1. Efficacy of water preloading before main meals as a strategy for weight loss in primary care patients with obesity: RCT. Obesity (Silver Spring). 2015 Sep;23(9):1785-91. doi: 10.1002/oby.21167. Epub 2015 Aug 3.


viernes, 11 de marzo de 2016

Germinal de Emile Zola

Germinal de Emile Zola

Se trata de uno de esos libros clásicos que por su contenido narrativo y descriptivo te sorprenden que hayan sido escritos hace más de un siglo. El comportamiento de las personas, las emociones, el ambiente de la precariedad económica e incluso la sexualidad está tratado en un libro que siendo antiguo (1885) se lee como si fuera actual. No en vano Emile Zola influyo en escritores españoles com Emilia Pardo Bazan, Benito Perez Galdós (naturalismo)…(de los que  he hecho algún post sobre ellos) en su descripción descarnada de la realidad. Ahora bien, lo escrito y descrito por E Zola, en mi opinión, no se alcanzó con otros autores españoles. Libro desclasificado y por tanto de dominio público. Recomendable









viernes, 4 de marzo de 2016

La realización de densitometrías sin criterio aumenta la prescripción innecesaria de fármacos para la osteoporosis

La realización de densitometrías sin criterio aumenta la prescripción innecesaria de fármacos para la osteoporosis

Muchas Guías de Práctica Clínica (GPC), tales como la US Preventive Services Task Force americana recomienda realizar densitometrias por DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) a las mujeres mayores de 65 años o en menores de esta edad pero con riesgo elevado de fractura. Esta práctica permite la prescripción de medicación contra la osteoporosis a las mujeres según los resultados de la DXA. El problema es que la utilización de esta prueba  genere un sobrediagnóstico y un sobretratamiento de este factor de riesgo de fractura. Y que la medicación no esté acorde con los resultados de la DXA y los factores de riesgo de fractura por fragilidad ósea en la mujer.
La densidad mineral ósea (DMO) es un predictor de fractura en ausencia de fracturas previas y un dato para detectar a los pacientes en riesgo de fragilidad ósea. Sin embargo, el método DXA no es absoluto, y la información aportada por este puede inducir a una sobreprescripción inapropiada.

El estudio que comentamos analiza los datos aportados por una cohorte retrospectiva (13 centros de atención primaria de Sacramento, EEUU)  utilizando bases de datos electrónicas que identificaron a mujeres entre 40-85 años a las que se les practicó un cribado mediante DXA entre enero del 2006 y diciembre del 2011, al tiempo que se identificaba el tipo de tratamiento prescrito (nuevas prescripciones). 
Las mujeres eran clasificadas según la presencia 6 factores de riesgo: índice de masa corporal (IMC) inferior a 20, utilización de corticoides, osteoporosis secundaria, fractura de alto riesgo previa (humeral o de Colles), artritis reumatoidea, o abuso de alcohol. Según la técnica aplicada se calcularon los “ T scores”, en normal  (T mayor de  −1, 0), osteopenia (T entre −2,5  y −1,0) y osteoporosis (T inferior a  −2,5). Para la interpretación de la DXA se utilizó a la cara anteroposterior de la columna lumbar y del cuello femoral como los puntos, según la International Society for Clinical Densitometry (ISCD), donde practicar la prueba para instaurar el diagnóstico.
Se incluyeron a 6.150 mujeres en el cribado de DXA, de las cuales 1912 (31,1%) recibieron un tratamiento nuevo para la osteoporosis. El 20,4% de las mujeres (1254) tenían uno o más factores de riesgo de osteoporosis. De esta población según la DXA el 14,2% (871) tuvieron osteoporosis en los lugares fijados por la  ISCD, 2016 (32,8%) osteoporosis en otros lugares no admitidos. 3263 (53,1%) mujeres tuvieron osteopenia aislada o “T scores” normal. 
La mayoría de las mujeres con osteoporosis según  ISCD (73,5%) recibieron algún nuevo fármaco antiosteoporótico de la misma manera que la mitad de aquellas con osteoporosis en un lugar distinto a la ISCD (o no admitido para el diagnóstico) supusieron el 50,3% de las nuevas prescripciones y aquellas mujeres con osteopenia el 15,8%.
Por otro lado de las 6150 DXA realizadas, 3696 (60,1%) se realizaron en mujeres entre 40-64 años sin factores de riesgo de osteoporosis a la que no hubiera estado recomendado el cribado según las  US Preventive Services Task Force. De las 1912 mujeres que iniciaron un nuevo tratamiento (50,9% sin factores de riesgo), 1272 (66,4%) tuvieron DXA o sin osteoporosis o osteoporosis en sitios no reconocidos. 
Según este estudio dos tercios de los nuevos tratamientos para la osteoporosis eran potencialmente inapropiados según los postulados actualmente aceptados por las GPC. Con todo se trata de un estudio local y sus resultados no pueden generalizarse pero si son sugestivos del comportamiento de los médicos y de las pacientes en este aspecto. Tal vez porque se trate de un diagnóstico magnificado, donde se confunda el factor de riesgo con la enfermedad (la fractura ósea) y una cierta medicalización de la sociedad lleve a alcanzar estos resultados en la indicación inapropiada de la DXA y la prescripción sin indicación de medicación anti-osteoporótica.

Fenton JJ, Robbins JA, Amarnath AL, Franks P. Osteoporosis Overtreatment in a Regional Health Care System. JAMA Intern Med. 2016 Jan 4:1-3. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.6020. [Epub ahead of print]