viernes, 4 de marzo de 2016

La realización de densitometrías sin criterio aumenta la prescripción innecesaria de fármacos para la osteoporosis

La realización de densitometrías sin criterio aumenta la prescripción innecesaria de fármacos para la osteoporosis

Muchas Guías de Práctica Clínica (GPC), tales como la US Preventive Services Task Force americana recomienda realizar densitometrias por DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) a las mujeres mayores de 65 años o en menores de esta edad pero con riesgo elevado de fractura. Esta práctica permite la prescripción de medicación contra la osteoporosis a las mujeres según los resultados de la DXA. El problema es que la utilización de esta prueba  genere un sobrediagnóstico y un sobretratamiento de este factor de riesgo de fractura. Y que la medicación no esté acorde con los resultados de la DXA y los factores de riesgo de fractura por fragilidad ósea en la mujer.
La densidad mineral ósea (DMO) es un predictor de fractura en ausencia de fracturas previas y un dato para detectar a los pacientes en riesgo de fragilidad ósea. Sin embargo, el método DXA no es absoluto, y la información aportada por este puede inducir a una sobreprescripción inapropiada.

El estudio que comentamos analiza los datos aportados por una cohorte retrospectiva (13 centros de atención primaria de Sacramento, EEUU)  utilizando bases de datos electrónicas que identificaron a mujeres entre 40-85 años a las que se les practicó un cribado mediante DXA entre enero del 2006 y diciembre del 2011, al tiempo que se identificaba el tipo de tratamiento prescrito (nuevas prescripciones). 
Las mujeres eran clasificadas según la presencia 6 factores de riesgo: índice de masa corporal (IMC) inferior a 20, utilización de corticoides, osteoporosis secundaria, fractura de alto riesgo previa (humeral o de Colles), artritis reumatoidea, o abuso de alcohol. Según la técnica aplicada se calcularon los “ T scores”, en normal  (T mayor de  −1, 0), osteopenia (T entre −2,5  y −1,0) y osteoporosis (T inferior a  −2,5). Para la interpretación de la DXA se utilizó a la cara anteroposterior de la columna lumbar y del cuello femoral como los puntos, según la International Society for Clinical Densitometry (ISCD), donde practicar la prueba para instaurar el diagnóstico.
Se incluyeron a 6.150 mujeres en el cribado de DXA, de las cuales 1912 (31,1%) recibieron un tratamiento nuevo para la osteoporosis. El 20,4% de las mujeres (1254) tenían uno o más factores de riesgo de osteoporosis. De esta población según la DXA el 14,2% (871) tuvieron osteoporosis en los lugares fijados por la  ISCD, 2016 (32,8%) osteoporosis en otros lugares no admitidos. 3263 (53,1%) mujeres tuvieron osteopenia aislada o “T scores” normal. 
La mayoría de las mujeres con osteoporosis según  ISCD (73,5%) recibieron algún nuevo fármaco antiosteoporótico de la misma manera que la mitad de aquellas con osteoporosis en un lugar distinto a la ISCD (o no admitido para el diagnóstico) supusieron el 50,3% de las nuevas prescripciones y aquellas mujeres con osteopenia el 15,8%.
Por otro lado de las 6150 DXA realizadas, 3696 (60,1%) se realizaron en mujeres entre 40-64 años sin factores de riesgo de osteoporosis a la que no hubiera estado recomendado el cribado según las  US Preventive Services Task Force. De las 1912 mujeres que iniciaron un nuevo tratamiento (50,9% sin factores de riesgo), 1272 (66,4%) tuvieron DXA o sin osteoporosis o osteoporosis en sitios no reconocidos. 
Según este estudio dos tercios de los nuevos tratamientos para la osteoporosis eran potencialmente inapropiados según los postulados actualmente aceptados por las GPC. Con todo se trata de un estudio local y sus resultados no pueden generalizarse pero si son sugestivos del comportamiento de los médicos y de las pacientes en este aspecto. Tal vez porque se trate de un diagnóstico magnificado, donde se confunda el factor de riesgo con la enfermedad (la fractura ósea) y una cierta medicalización de la sociedad lleve a alcanzar estos resultados en la indicación inapropiada de la DXA y la prescripción sin indicación de medicación anti-osteoporótica.

Fenton JJ, Robbins JA, Amarnath AL, Franks P. Osteoporosis Overtreatment in a Regional Health Care System. JAMA Intern Med. 2016 Jan 4:1-3. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.6020. [Epub ahead of print]