lunes, 30 de noviembre de 2015

Revisión sistemática sobre las bondades y daños del metilfenidato por la Cochrane Database Syst Rev


Revisión sistemática sobre las bondades y daños del metilfenidato por la Cochrane Database Syst Rev

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un tema sobre el que solemos hablar en este blog,  básicamente por su alta prevalencia (sea por sobrediagnóstico o no) y por su medicación, que inicialmente era en períodos lectivos, y actualmente se ha instaurado crónicamente, cuando no  de por vida.  Como comentamos, es el trastorno del comportamiento infantil más común y hasta un tercio de los niños en ciertos países de nuestro entorno están medicados por este problema. Como señalamos se ha doblado el número de adolescente que en EEUU utilizan éstos fármacos entre el 2008-12, de tal modo que según algunas fuentes  1 de cada 10 adolescentes en la actualidad utilizarían metilfenidato en EEUU en sus distintas formas. 
A grandes rasgos el TDAH como su nombre indica, cursa como un déficit de atención con comportamiento hiperactivo e impulsivo en el niño/adolescente que es tratado con un fármaco estimulante, el metilfenidato. Sorprende, como indican en la Cochrane, que a pesar de su amplia utilización, no exista una revisión sistemática sobre sus beneficios o daños.
Por tanto traemos aquí una revisión sistemática reciente (publicada el 5 de noviembre) de la Cochrane Database Syst Rev de cuyo objetivo es valorar los beneficios y daños del metilfenidato en los niños y adolescentes con TDAH.
La búsqueda de información se hizo en febrero del 2015 en 6 bases de datos  (CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Conference Proceedings Citations Index), y se  identificaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan el metilfenidato frente al placebo o la no intervención en niños y adolescentes de menos de 18 años con el diagnóstico de TDAH. En ellos, al menos el 75% de los individuos tenían un coeficiente intelectual de al menos 70 (considerado como normal). Los resultados evaluados fueron los síntomas de TDHA, los eventos adversos graves, los eventos adversos no graves, el comportamiento general y la calidad de vida.
Se incluyeron 38 ECA (5.111 individuos aleatorizados), y 147 ensayos clínicos trasversales (7134 aleatorizados). De estos 72 (40%) habían sido realizados por la industria. Dentro la población incluída hubo más chicos que chicas 5:1 con edades entre 3-18 años (salvo dos entre 3 y 21 años). La edad media fue de 9,7 años. La mayoría de los niños fueron de países desarrollados.  La duración del tratamiento con metilfenidato fue de 1 a 425 días con una media de 75 días. Se comparó con placebo en 175 estudios y con ninguna intervención en 10 estudios. Hay que decir que todos los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgos.
El metilfenidato puede mejorar los síntomas relacionados con el aprendizaje, diferencia media estandarizada (DME) de  -0,77 (IC 95% -0,90 a -0,64; 19 ECS, 1698 individuos; evidencias de muy baja calidad). Que correspondió a una diferencia media (DM) de -9,6 puntos (IC 95%  -13,75 a -6,38) en la escala del “ADHD Rating Scale” (escala de 0 a 72 puntos). El comportamiento relacionado con el aprendizaje mejoró con esta sustancia, DME -0.87 (IC 95% -1,04 a -0,71; 5 estudios, 668 individuos; evidencias de muy baja calidad) 
No se encontraron evidencias de que el metilfenidato se asociara a un incremento de eventos adversos graves (amenaza vital), tasa de riesgo (RR) 0,98 (IC 95% 0,44 a 2,22; 9 estudios, 1.532 individuos; evidencias de muy baja calidad).
En cuanto a los efectos adversos leves, se presentaron en 526 de cada 1000 (448-615), frente a  408 de cada 1000 del grupo control.  O un 29% de incremento, RR 1,29 (IC 95% 1,10 a 1,51; 21 estudios, 3132 individuos; evidencia de muy baja calidad).  Los efectos adversos leves más frecuentes fueron los relacionados con el sueño y con aquellos derivados de la falta de apetito.
En cuanto a la calidad de vida, utilizando el Child Health Questionnaire (0-100 puntos), se encontró en tres estudios una DM de 8,0 puntos (IC 95% 5,49 a 10,46), lo que sugiere que el metilfenidato podría mejorar la calidad de vida referida por los padres, DME 0,61 (IC 95%  0,42 a 0,80; 3 estudios, 514 individuos; evidencia de muy mala calidad).
Se puede concluir que a pesar que la evidencia encontrada es de muy mala calidad con alto riesgo de sesgos, el metilfenidato podría  mejorar los síntomas referidos a la TDAH, el comportamiento del niño en relación al aprendizaje y la calidad de vida referida por los padres; si bien es cierto que la utilización de esta sustancia está relacionada con la aparición de efectos adversos moderados o leves, tales como trastornos del sueño o del apetito, pero no con efectos adversos graves que amenacen la vida de muchacho/a.
Quedan sin embargo, diversas preguntas importantes sin contestar, 1.- ¿Qué ocurre cuando se interrumpe la medicación en niños con una TDAH larvada?. 2.- ¿Qué ocurre con la eficacia del medicamento a lo largo del tiempo, pues algún estudio ha apuntado que se pierde con el tiempo?. 3.- ¿Se producen efectos secundarios a largo plazo?. 4.- ¿Como influyen en el desarrollo de la personalidad del adolescente?...

Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, Nilausen TD, Skoog M, Holmskov M, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 25;11:CD009885. [Epub ahead of print]


Megan Brooks. Experts Urge Caution When Prescribing Common ADHD Drug in Kids. November 26, 2015