miércoles, 14 de enero de 2015

Los neurocirujanos y las recomendaciones sobre las pruebas de imagen en las cefaleas

Los neurocirujanos y las recomendaciones sobre las pruebas de imagen en las cefaleas

Una edición de la iniciativa americana de los "Choosing Wisely", elegir sabiamente, sobre la pertinencia de practicar pruebas de neuro-imagen sobre aquellos pacientes con cefalea de la American Headache Society (AHS) ha sido contestado por alguna sociedad científica de neurocirugía americana. Y es que si bien es cierto que el 1,5% de las consultas del primer nivel corresponden a las cefaleas, y no se pueden hacer pruebas de neuro-imagen a todo el mundo por problemas de coste-efectividad y de  prevención cuaternaria, el retraso en la prueba puede conllevar un retraso en el diagnóstico de un tumor cerebral (TC), como han respondido los neurocirujanos. Pues, señalan, que  los TC pueden presentarse como una cefalea aislada sin otro síntoma neurológico (24,2% en una reciente serie americana de TC, aunque solo el 11,6% se debió al TC, señalan), por lo que en la espera de que se produzca alguna complicación neurológica se retrasaría el diagnóstico en estos casos, y aplicando el decálogo del "Choosing Wisely" el diagnóstico se demoraría de entre un 3-7% de los TC, señalan.
Los “Choosing Wisely in Headache Medicine de la AHS y de la American College of Radiology and Consumer Reports, no es más que un listado de cuestiones y de recomendaciones al respecto. Se encuentran como documentos informativos en pdf, descargables y también en español. Según estas, las pruebas de neuroimagen no estarían indicadas  en aquellos pacientes con cefalea estable que cumpliera criterios de migraña. Y si estaría indicadas si existiera algún resultado anormal en la exploración física, o una sintomatología añadida, en forma de inicio repentino y reciente y explosivo, cambios en la calidad de la cefalea que se venía teniendo hasta la fecha, sobre todo si se tiene más de 50 años, si además existe fiebre, o convulsiones, o vómitos, o falta de coordinación, de la  visión, del habla o de la conciencia, o es desencadenado por el esfuerzo…
Practicar TAC sin criterio expone al paciente a interpretar imágenes como patológicas cuando pueden ser normales debido a la edad o a  las circunstancias del paciente, y ser alertados o sobre-tratados innecesariamente. A su vez una TAC de la cabeza expone al paciente a una radiación equivalente entre 25-300 radiografías de tórax, señalan; una radiación que no se elimina y se acumula a la producida por las distintas pruebas radiológicas que el paciente se realizará a lo largo de su vida.
Como todas las pruebas de cribado, o cuando existe una sintomatología común (cefalea) y frecuente las pruebas de imagen, si no están fundamentadas (aumentado el valor predictivo), pueden generar más daños (falsos positivos, sobreintervención y radiación en este caso) que beneficios.

Hawasli, Ammar H. MD, PhD; Chicoine, Michael R. MD; Dacey, Ralph G. Jr MD Choosing Wisely: A Neurosurgical Perspective on Neuroimaging for Headaches. Neurosurgery:
January 2015 - Volume 76 - Issue 1 - p 1–6 doi: 10.1227/NEU.0000000000000560

Consumer Reports and ABIM Foundation. Choosing wisely: imaging tests for headaches. Available at: http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/imaging-tests-for-headaches/

Limits on Neuroimaging for Headache Risky?. Megan Brooks. January 06, 2015