lunes, 22 de diciembre de 2014

El efecto tardío del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama

El efecto tardío del tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama

El tamoxifeno es un fármaco modulador selectivo de los receptores estrógenicos (MSRE), que tienen efectos estrogénicos y a la vez antiestrogénicos dependiendo del tipo de tejidos en los que actue.
 El tamoxifeno  se utiliza para el tratamiento del CM tanto en mujeres como en varones, para evitar la recurrencia en los estadios avanzados o metastático y en la prevención del cáncer de mama (CM) con receptores hormonales positivos (personas de riesgo) sin diagnóstico de CM. Su acción en el CM con receptores estrogénicos (ER) negativos es aún hoy controvertida. De esta familia de fármacos es el más antiguo utilizado, y estudios antiguos ya han mostrado su beneficio al reducir el riesgo de CM en mujeres sanas con riesgo elevado de CM a los 10 años de seguimiento.
Sus propiedades agonistas y antagonistas sobre los ER hace que tenga efectos beneficiosos a nivel lipídico, de los eventos cardiovasculares, de la osteoporosis, pero adversos en los eventos tromboembólicos venosos y del cáncer de endometrio. Circunstancia esta última que obliga a controles ginecológicos periódicos de las mujeres que toman este fármaco.
El estudio que comentamos es el ensayo clínico (ECA) IBIS-I (International Breast Cancer Intervention-I) realizado en mujeres postmenopáusicas entre 35-75 años con alto riesgo de desarrollar un CM. En el  ECA se aleatorizó a las mujeres en parejas 1/1 a ingerir en un grupo tamoxifeno 20 mg diariamente o placebo en el otro, durante 5 años. Los objetivos fueron evaluar la incidencia de CM incidente (carcinoma invasivo o in situ). Tras la finalización del estudio se hizo un seguimiento a largo plazo.
Entre abril del 1992 y marzo del 2001, en 7.154 mujeres con historia familiar de CM, captadas en clínicas genéticas y del CM de 8 países, 3579 recibieron tamoxifeno y 3575 placebo. Tras un seguimiento de 16 años (14,1-17,6 años) se detectaron 601 CM, de los que 251 (7,0%) en las 3579 mujeres con tamoxifeno y 350 (9,8%) en las 3575 mujeres con placebo. El hazard ratio [HR] fue de 0,71 (IC 95% 0,60–0,83, p inferior a 0,0001). El riesgo de desarrollar un CM se mantuvo entre ambos grupos tanto en los primeros 10 años;  226 (6,3%) en  las 3575 mujeres del grupo placebo frente a los 163 CM  (4,6%)  de las 3579 mujeres del grupo de tamoxifeno, HR 0,72 (IC 95% 0,59–0,88], p= 0,001); como tras los 10 años de seguimiento, 124 CM  (3,8%) en las  3295 mujeres grupo placebo frente a las 88 CM  (2,6%) de las  3343 mujeres del tamoxifeno, HR 0,69 [0,53–0,91], p=0,009).
Según los tipos de CM, la reducción de riesgo fue mayor en el CM invasivo con ER positivo HR 0,66 (IC 95% 0,54–0,81, p inferior a 0,0001), y en el CM ductal invasivo (0,65 [0,43–1,00], p=0,05);   pero no en aquellos CM con ER negativos HR 1,05 (IC 95%  0,71–1,57, p=0,8).
A su vez se ha de decir que los casos de cáncer de endometrio sin llegar a la significación estadística, fueron de 20 en el grupo placebo y de 29 en el del tamoxifeno, pero solo en el período de tratamiento con el fármaco.
Según  interpretamos, en este estudio se muestra como el tamoxifeno ingerido durante 5 años tendría un efecto legado (29% de reducción de riesgo) que se prolongaría años después (15 años) de cesar en su ingesta. Esto haría que su ratio riesgo de efectos adversos frente a los beneficios en prevención del CM mejoraran enormemente. Así, señalan que mientras a los 10 años el número de mujeres a tratar (NNT) para prevenir un CM era de 59, en este momento el NNT se habría bajado a 22.

Cuzick J, Forbes J, Edwards R, Baum M, Cawthorn S, Coates A, Hamed A, Howell A, Powles T; IBIS investigators First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I): a randomised prevention trial. Lancet. 2002 Sep 14;360(9336):817-24.

Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, Hamed H, Holli K, Howell A,  et al on behalf of the IBIS-I Investigators. Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial.Lancet Oncol 2014