jueves, 10 de abril de 2014

El cólico del lactante, entre la funcionalidad y la inefectividad de los tratamientos

El cólico del lactante, entre la funcionalidad y la inefectividad de los tratamientos

El cólico del lactante es una entidad que lleva de cabeza a los padres primerizos y a los médicos que atienen niños. Y digo que lleva de cabeza, pues su misma funcionalidad hace que no haya terapias claras y efectivas que tranquilicen a unos tanto como a otros. Se trata, en general, de  accesos de llanto súbito e incontrolable en lactantes menores de tres meses de edad. El problema inicial que se plantea con esta entidad es su misma definición, basada fundamentalmente en algo tan inespecífico como  el tiempo que el niño se pasa llorando. Clásicamente se le ha definido como el llanto en un lactante de menos de tres meses,  de al menos 3 horas diarias en al menos 3 días seguidos y durante al menos 3 semanas (la regla del 3 propuesta en el 1954). Sin embargo, esta definición choca con el comportamiento de los padres que no están dispuestos que su niño llore durante tanto tiempo sin hacer nada, lo que complica el diagnóstico. Otras definiciones se refieren no tanto al llanto del niño como a la reacción de los padres delante esta situación. Así existirían expresiones de los padres serían altamente predictoras de esta alteración, como “despertarse llorando”, “dolor o molestia de aparición súbita”...
Las hipótesis de este trastorno van desde alteraciones de la movilidad abdominal, alteraciones de la flora microbiana (disminución de lactobacilos e incremento de coliformes), la producción de gas en el tracto gastrointestinal... Hasta el comportamiento de los padres, la ansiedad, la interacción entre los padres y el lactante ...de ahí que, se ha encontrado una asociación entre el hábito tabáquico de la madre, la edad de la misma, el hecho de ser el primogénito,...pero, pero no sorprendentemente con el método de alimentación del lactante. 
Los tratamientos han ido desde dar fármacos contra el meteorismo, por aquello de la teoría de tener  “gases”, tal es el caso de la simeticona, pero estudios han mostrado que no es mejor que el placebo.
La teoría de las alteraciones de la motilidad se han abordado con anticolinérgicos (antiespasmódicos)  del tipo  de la  diciclomina (dicicloverina) y el  bromuro de cimetropio (un derivado de la belladona) que reducen la actividad muscular lisa, y  que aunque han mostrado alguna eficacia su uso debe evitarse sobre todo en lactantes menores de 6 meses (que es cuando es más prevalente este trastorno) dado sus efectos secundarios, tales como distres respiratorio, convulsiones, o distensión abdominal.
Como soluciones más naturales se han propuesto remedios de herboristeria, como infusiones de manzanilla  (Matricaria chamomilla), hinojo (Foeniculum vulgare), la Melissa officinalis, y la menta (Mentha piperita), aunque señalan que son de eficacia limitada, y también tienen efectos secundarios del tipo adormecimiento, constipación intestinal, pérdida de apetito.
Otro de los remedios clásicos son las soluciones de sucrosa (sacarosa, en español, compuesto de 50% de glucosa y 50% de fructosa), pero tiene escasa evidencia y efectos sobre la alimentación del niño y aumento de gases en niños menores de 6 meses.
La teoría de la intolerancia o la alergia alimentaria como causa de problemas digestivos a esta temprana edad, han hecho que se propongan diferentes soluciones alimentarias, que van desde suplementos con lactasas (gotas, leches) o reducir la lactosa de la leche. 
O, en el caso supuesto de la intolerancia a la proteínas de la leche de vaca, su modificación dietética con la que mejorar la sintomatología, sea o no la causa del cólico del lactante. En este aspecto, las fórmulas hipo-alérgicas, en forma de  hidrolizados de leche entera, por la que se trocean las proteínas para su mejor digestión, pudiendo existir fórmulas parcialmente hidrolizadas o completamente hidrolizadas.
La fórmulas altas en fibras, habitualmente con polisacáridos de soja, también se han probado pero sin excesivo éxito con respecto a las fórmulas habituales.
Las fórmulas a base de soja no se recomiendan en el tratamiento del cólico del lactante dado  los altos niveles de fitoestrógenos y por poder ser causa de alergia en el lactante.
Las dieta hipoalégicas para madres lactantes, evitando productos derivados de la leche de vaca, huevos, frutos secos, harinas de trigo, pescado... pueden ser útiles en algunas madres, pero sus resultados son también limitados.
Otros métodos como masajes o quiroterapraxia se han utilizado con resultados diversos, que dan como resultado una falta de estudios de buena calidad que permita extraer conclusiones fiables para su  recomendación.
La recomendación tradicional de envolver a los lactantes, común en el norte de Europa, y que vuelve a resurgir en otros países, puede mejorar el llanto del lactante, pero el sistema tradicional de envolver al niño con las piernas juntas y estiradas aumenta el riesgo de displasia de cadera.  Así mismo, se ha señalado que podría ser causa de muerte súbita del lactante si se le mantiene en posición prona y ser causa de problemas por sobrecalentamiento. De ahí que no se recomiende para el tratamiento del cólico del lactante.
Estudios recientes de pequeño alcance sugieren distintas modificaciones de la flora microbiana en los lactantes con cólicos del lactante con respecto a aquello que no presentaban estos síntomas, que han dado como resultado la recomendación de administrar probióticos en este tipo de niños
Algunos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) niños alimentados con lactancia materna o fórmula, ha mostrado que los probióticos eran efectivos para controlar el llanto en este tipo de niños. Otros más recientes, como uno publicado en BMJ en 170 lactantes el lactobacilo reuteri DSM 17938 no mejoró  la sintomatología del cólico del lactante. 
Revisiones sistemáticas realizadas sobre los probióticos y el cólico del lactante muestran la necesidad de ahondar más en este estudio pues los datos hasta el momento son insuficientes y generados por ECA con metodología diversa. En este momento se están realizando al menos 5 ECA al respecto.
El nudo gordiano de la falta de evidencias sobre el manejo de esta entidad se encuentran en la falta de consenso en cuanto a la definición basada fundamentalmente en el llanto del niño, que dan como consecuencia diferente prevalencias y resultados de las diferentes terapias aplicadas. 
Con todo, no hay que olvidar los signos de alarma en niños con llanto frecuente que harán pensar en otra patología más grave, tales como, irritabilidad, taquicardia, palidez, manchas en la piel, petequias, equimosis, cianosis, aleteo nasal, hipotonía, meningismo, fontanela tensa y percepetiles de crecimiento extremos con peso inferiores al 4 perceptil por edad, disminución de los mismos, o un diámetro de cabeza superior al 95 perceptil o incremento progresivo de este. O aquellos síntomas como: vómitos biliosos o en proyectil, sangre en las heces, fiebres, letargia, rechazo del alimento, o factores de riesgo de sepsis.
Sobre todo que los árboles de la inespecificidad de la sintomatología no nos dejen ver el bosque de lo realmente grave.

Jordi Cuñé, Jonathan Santas. Infant Colic: Is a Solution at Hand?
http://www.medscape.com/viewarticle/822073_1

Drug and Therapeutics Bulletin. Management of infantile colic. BMJ. 2013;347:f4102.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4102?view=long&pmid=23843563

http://www.hemosleido.es/2014/04/02/un-ensayo-clinico-no-encuentra-beneficios-de-los-probioticos-en-el-colico-del-lactante/

SungV , Hiscock H, Tang MLK, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2107 (Published 1 April 2014)