sábado, 26 de noviembre de 2011

Mas resultados del HPS. Mas sobre la seguridad de las estatinas a largo plazo

Mas resultados del HPS. Mas sobre la seguridad de las estatinas a largo plazo

Cada vez salen estudios a más largo plazo que nos indican las bondades o los inconvenientes de ciertos fármacos tomados crónicamente. De las estatinas hemos hablado largo y tendido, pero sobre estudios de una temporalidad limitada; el que comentamos hoy y publicado on line en Lancet, muestra cómo se comporta la simvastatina tras once años de tratamiento en 20.536 individuos del clásico estudio Heart Protection Study (HPS). Se evaluó la eficacia y seguridad de disminuir la LDL-colesterol (LDL-c) en términos de mortalidad y morbilidad durante el estudio y una vez acabado este. Como es conocido el HPS se diseñó para individuos de alto riesgo cardiovascular (RCV) que fueron aleatorizados a tomar 40 mg de simvastatina o placebo durante 5.3 años (individuos de entre 40-80 años entre julio 1994-mayo 1997 y finalización en el 2001 ) y un seguimiento posterior de los supervivientes – que continuaron tomando estatinas- hasta los 11 años. El objetivo inicial fue la reducción de los ECV en un diseño por intención de tratar. En el período que duró el estudio la reducción de la LDL-c fue de 1.0 mmol/l que se relacionó con una reducción de los ECV de un 23% (IC 95%, 19—28; p inferior a 0,0001) . Tras la conclusión del estudio, en el momento que las estatinas utilizadas y la concentración de lípidos fue parecida entre los dos grupos, no se encontraron reducciones o aumentos de los ECV (tasa de riesgo [RR] 0.95 [0,89—1,02]) o de la mortalidad vascular (0,98 [0,90—1,07]), ni diferencias en las tasas de incidencia o mortalidad por cáncer entre los grupos (0,98 [0,92—1,05]) y (1,01 [0,92—1,11]) respectivamente.
Por otro lado, en pacientes mayores de 70 años no se encontró mayor incremento de enfermedades cancerosas ni a nivel genitourinario, gastrointestinal, respiratorio o hematológico… Se interpreta que la utilización prolongada de estatinas (simvastatina) disminuye los ECV que persisten más allá de los 5 años y sin encontrar aumento en los efectos adversos, lo que es un espaldarazo para su utilización precozmente en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Effects on 11-year mortality and morbidity of lowering LDL cholesterol with simvastatin for about 5 years in 20 536 high-risk individuals: a randomised controlled trial. The Lancet, Early Online Publication, 23 November 2011

viernes, 25 de noviembre de 2011

Mi primer e-book: Doña Perfecta de Benito Perez Galdós

Mi primer e-book: Doña Perfecta de Benito Perez Galdós

Mi primer libro en e-Book. Formato pequeño, un regalo imprevisto, que cogí con desgana. Mis prejuicios en cuanto a la lectura mediante pantalla me bloquearon a la vez que mi curiosidad por el “nuevo aparato” me llenaron de interés. Al final venció la curiosidad por encima de las ideas preconcebidas y me puse a mirar a hurgar el aparato. Un instrumento no muy atractivo a primera vista, con la cantidad de PDAs, e-phones etc que ha salido últimamente, pues tanto el funcionamiento como la pantalla (totalmente monocroma) no impresionan, pero que analizado más detenidamente te das cuenta es que está hecho para su función. Una función puramente de lectura. Sin retroiluminación, ni pantalla táctil, y solo con pequeños botones te permite leer en cualquier sitio -siempre que haya luz- sin cansancio y con una gran autonomía (más de 6 horas). Se carga la batería desde el ordenador al tiempo que desde este gestionas la biblioteca. Y lo más importante del regalo, viene cargado de clásicos. Libros en formato electrónico que no tienen interés para la mayoría de los mortales pero que a mí me llenaron de alegría.
Y ahí va el primero: “Dona Perfecta”. De Benito Perez Galdós. Un clásico, una tragedia que muestra el ambiente de la época y que sirve para entender parte de nuestra historia. Como tantos otros de este gigante de nuestra literatura se lee de un tirón.

“Rosarito viose de súbito dominada por tan viva sensibilidad, que la escasa energía de cuerpo no pudo corresponder a la excitación de su espíritu, y desfalleciendo, dejose caer sobre una piedra que hacía las veces de asiento en aquellos amenos lugares. Pepe se inclinó hacia ella. Notó que cerraba los ojos, apoyando la frente en la palma de la mano. Poco después la hija de doña Perfecta Polentinos, dirigía a su primo, entre dulces lágrimas, una mirada tierna, seguida de estas palabras:
- Te quiero desde antes de conocerte “ pag 105

“No se veía nada. Pero el hombre ensimismado lo ve todo, y Rey, fijó los ojos en la oscuridad, miraba cómo se iba desarrollando sobre ella el abigarrado paisaje de sus desgracias. La sombra no le permitía ver las flores de la tierra, ni las del cielo, que son las estrellas. La misma falta casi absoluta de claridad producía el efecto de un ilusorio movimiento en las masas de árboles que se extendían al parecer; iban perezosamente y regresaban enroscándose como el oleaje de un mar de sombras.” Pag 239

“No sabemos como hubiera sido doña Perfecta amando. Aborreciendo tenía la inflamada vehemencia de un ángel tutelar de la discordia entre los hombres. Tal es el resultado producido en un carácter duro y sin bondad nativa por la exaltación religiosa, cuan esta, en vez de nutrirse de la conciencia y de la verdad revelada en principios tan sencillos como hermosos busca su savia en fórmulas estrechas que solo obedecen a intereses eclesiásticos. Pag 458-9

sábado, 19 de noviembre de 2011

Diferencias importante en riesgo tromboembolico entre los anticonceptivos orales


Si hay un tema que colea desde hace años, y del que hemos hablado en otras ocasiones, es el de la diferencia del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en las mujeres que toman un anticonceptivo oral (ACO) u otro, dependiendo del tipo de progestágeno que incluya el preparado. El que da pie al comentario es un estudio de cohortes Danés en base a un registro histórico correspondiente a 4 registros de Dinamarca que evalua el riesgo de TEV según el tipo de progestágeno utilizado en los ACO prescritos. Se estudiaron a 8.010.290 mujeres año entre 15-49 años sin historia de TEV entre enero del 2001 y diciembre del 2009 calculando los riesgos relativos (RR) y absolutos (RA) de padecer un primer episodio de TEV. En este tiempo hubieron 4607 primeros TEV, de los cuales el 67% fueron confirmados. Comparados con mujeres que no utilizaban ACOs el RR de TEV de ACOs conteniendo 30-40 µg etinilestradiol y levonorgestrel fue de 2.9 (IC 95% 2.2 -3.8), con desogestrel fue de 6.6 (5.6 -7.8), con gestodene de 6.2 (5.6 - 7.0), mientras que con la drospirenona fue de 6.4 (5.4 -7.5). Lo que mostró que una vez más comparados con el levonorgestrel, tomado como referencia, el ratio de riesgo de TEV del resto de progestágenos fue en el desogestrel del 2.2 (1.7 -3.0), en el gestodene del 2.1 (1.6 - 2.8), al igual que la drospirenona 2.1 (1.6 - 2.8). Señalan que el riesgo de TEV no se incrementa en aquella que utilizan la anticoncepción por vía uterina y que no se encontró diferencias en el riesgo según la dosis de estrógeno, sea 30 μg etinilestradiol o 20 μg etinilestradiol en aquellos que utilizan drospirenona. Concluyendo que el utilizar gestodene o drospirenona incrementa el riesgo de TEV hasta en 6 veces y aquellos que utilizan levonorgestrel en 3 veces, o sea el doble de riesgo de TEV entre unos progestágenos que otros. O sea los ACOs con desogestrel, gestodene o ciproterona tienen un riesgo parecido de TEV y superior al clásico levonorgestrel. Dichas conclusiones han sido difundidas por el butlletí grog y la agencia americana la FDA

Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Skjeldestad FE, Løkkegaard E. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ. 2011 Oct 25;343:d6423. doi: 10.1136/bmj.d6423.

miércoles, 16 de noviembre de 2011

La inquietante actividad de extender un certificado de defunción

La inquietante actividad de extender un certificado de defunción

Si existe una circunstancia de la que el médico no puede inhibirse pero paradójicamente no tiene que ver con su práctica clínica ni con su relación con la empresa sanitaria y es la asistencia al fallecido. En el momento de la muerte el sujeto deja de convertirse en un asegurado, en un paciente, a ser un cadáver, siendo lo que antes era una atención sanitaria a ser una actividad judicial. Una actividad de la que siempre tenemos dudas pues el diagnóstico del fallecimiento siempre es de presunción – a ciencia cierta nadie lo sabe, salvo que se haga la autopsia y todo y así un porcentaje elevado no son concluyentes- aunque el certificado nos hace – o medio obliga- a extender un diagnóstico certero.
Adjunto que un decálogo que me llegó, al parecer del Colegio de Médicos de Cáceres, que clarifica un poco el tema

DECALOGO DE LA CERTIFICACION DE DEFUNCIÓN

1. CERTIFICAR la defunción es dar fe de que se ha producido la muerte de una persona que corresponde al médico de cabecera, al que ha tratado la última enfermedad o al que reconoce el cadáver. Ningún médico, en función del momento en que actúe, puede exonerarse de este deber y derivarla a otro facultativo por cuestiones meramente administrativas.

2. El certificado de defunción es un documento oficial que tiene como destino el REGISTRO CIVIL para inscribir dicha defunción.

3. El certificado de defunción debe rellenarse tras la comprobación directa por parte del médico que lo va a firmar de la realidad de la muerte de una persona.

4. Para proceder a la certificación de defunción es esencial informarse sobre los antecedentes patológicos de la persona fallecida, en el caso que no se conozca de forma suficiente al paciente.

5. El certificado de defunción debe rellenarse en su totalidad.

6. Es obligación del médico certificar todas las muertes NATURALES.

7. En casos de muertes súbitas se deberá contactar con los familiares o facultativos que atendieron al paciente, analizar informes médicos o el historial clínico y realizar el reconocimiento del cuerpo para proceder, en caso de muerte natural, a la certificación. Si se deduce de esta comprobación una muerte violenta no se certificará y se comunicará por escrito a la autoridad competente a la mayor brevedad posible.

8. No se deben certificar las muertes VIOLENTAS (ACCIDENTES, SUICIDIOS Y HOMICIDIOS). Estas son competencia de los Juzgados y por lo tanto de los Médicos Forenses.

9. Se debe incluir en el certificado la hora de la muerte que ha determinado el médico. En ningún caso se consignará una hora diferente a la que el médico considere como hora real de la muerte.

10. En caso de que las circunstancias del cadáver determinen la necesidad de una inhumación o incineración anterior a las 24 horas, se consignará en el certificado para que la autoridad competente pueda aprobarlo en su caso.

sábado, 12 de noviembre de 2011

El alcohol y el cáncer de mama en la mujer: un comportamiento parecido al tratamiento hormonal sustitutivo

El alcohol y el cáncer de mama en la mujer: un comportamiento parecido al tratamiento hormonal sustitutivo

El cáncer de mama (CM) es uno de nuestros temas más tratados, bien sea por su importancia en términos de prevalencia o por su cada vez mayor sobreintervención. Es un tema de los preferidos en prevención cuaternaria (aquella que se hace cuando al paciente se le protege del sistema sanitario). Sin embargo, si bien su prevención efectiva –evitar su aparición- es escasa, su prevención secundaria se convierte en la diana de todas las campañas de prevención. Sin embargo, las mamografías no protegen del CM solo detectan bultos en el pecho, lesiones susceptibles de llegar a ser cánceres infiltrantes, generando una intervención precoz, como hemos visto en otros post. De la prevención primaria no se habla o se hace poco porque no es por el momento factible, si bien es cierto que existen comportamientos, que como hemos comentado, pueden generar riesgo o beneficios a largo plazo en su prevención.
En este aspecto, hemos hablado en otros post, del tabaco, y del alcohol, y en este de su influencia en el CM, encontrando en algún estudio que el consumo de este en las mujeres está asociado al cáncer de mama en alrededor de un 5% (2- 8%).
El trabajo que traemos a colación relaciona el consumo de alcohol con el riesgo de cáncer de mama durante la vida adulta de la mujer. La cantidad, la frecuencia y la edad de consumo. Se trata de un trabajo observacional, pero prospectivo (lo que le da un gran valor) sobre 105 986 mujeres del ya conocido Nurses' Health Study seguidas durante 28 años, entre 1980 hasta el 2008. Mujeres a las que se evaluó este hábito hasta en 8 ocasiones mediante cuestionarios, calculándose la cantidad media acumulada de alcohol durante este tiempo y el riesgo relativo (RR) de desarrollar cáncer de mama invasivo (CMI). Se diagnosticaron 7.690 casos de CMI demostrándose que el consumo de alcohol estuvo implicado con el aumento de riesgo de CMI con significación estadística, en niveles tan bajos de consumo como 5.0 a 9.9 gramos diarios, o lo que es lo mismo de 3 a 6 consumiciones de alcohol semanales (RR, 1.15; IC 95% 1.06-1.24). De manera que el consumo excesivo estuvo más relacionado con el CMI que la frecuencia de consumo tras controlar la ingesta de alcohol acumulada. Sin embargo consumos importantes, superiores a 30 gr diarios generaron un riesgo aún mayor de un 51% (RR, 1.51; IC 95% , 1.35 a 1.70), comparado con las mujeres que eran abstemias.
Concluyen que niveles considerados bajos de ingesta de alcohol ya están asociado, aunque de manera modesta (15% de incremento del riesgo) , con el riesgo de CMI, y que este esta asociado a su vez con el consumo acumulado a lo largo de la vida de la mujer. Siendo, señalan como el mejor predictor de CMI la cantidad de alcohol acumulada en la etapa adulta –comportándose, en este aspecto, de alguna manera como la denostada terapia hormonal sustitutiva-, de manera que este riesgo es independiente del alcohol ingerido en las edades tempranas y finales de la vida.


Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC .Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA. 2011 Nov 2;306(17):1884-90.

martes, 8 de noviembre de 2011

Los estiramientos son tan útiles como la práctica de yoga en la lumbalgia crónica

Los estiramientos son tan útiles como la práctica de yoga en la lumbalgia crónica


La práctica del yoga es útil para multitud de problemas. Sus movimientos pausados y mantenidos junto con su control de la respiración y la relajación son útiles en áreas tan disparares como el control metabólico del diabético (mejoran el estres oxidativo y la insulinoresistencia) como en el área musculoesqueletica. En este aspecto existen evidencias en que su práctica puede mejorar los problemas derivados de la lumbalgia crónica, sin embargo no se conoce si es superior a otras prácticas como los ejercicios de estiramientos clásicos, o comparados con un libro de autoayuda de la espalda (grupo control).
Para ello se reclutaron a 228 adultos con lumbalgia crónica entre 40-50 años de Seattle (EEUU) que fueron aleatorizados durante 12 semanas a seguir un programa de yoga (92 pacientes, 75 minutos con ejercicios de respiración , entre 5-10 posturas y relajación), o ejercicios de estiramientos convencional (91 pacientes, 20 minutos de estiramientos, ejercicios aeróbicos y de estiramiento del tronco y los músculos de las piernas), tres días a la semana, o a utilizar un libro de autoayuda (45 pacientes, instrucciones de autoayuda sobre ejercicios de la espalda y para reducir el dolor de espalda ); utilizando un cuestionario de incapacidad de Roland Disability Questionnaire con una escala de 23 puntos y una escala analógica del dolor de 11 puntos evaluados a las 6, 12 y 26 semanas por dos entrevistadores. A las doce semanas se observó que el grupo de yoga tuvo mejor puntuación en la remisión de los síntomas que el grupo de autoayuda (diferencia media en incapacidad/funcionalidad de –2.5 [IC 95% –3.7 a –1.3]; P < .001; y diferencia media en la remisión de los síntomas dolorosos de –1.1 [IC 95%, –1.7 a –0.4]; P < .001). A las 26 semanas el yoga se mantuvo superior al libro de autoayuda pero no a los ejercicios de estiramientos convencionales. Se concluye que el yoga es más efectivo que los libros de autoayuda pero no más que los ejercicios de estiramientos en la reducción de síntomas dolorosos y de funcionalidad en pacientes con lumbalgia crónica, lo que es una alternativa para aquellos que no quieren o no pueden practicar el yoga.


Sherman KJ, Cherkin DC, Wellman RD, Cook AJ, Hawkes RJ, Delaney K, Deyo RA . A Randomized Trial Comparing Yoga, Stretching, and a Self-care Book for Chronic Low Back Pain.
Arch Intern Med. 2011 Oct 24. [Epub ahead of print]

jueves, 3 de noviembre de 2011

La Guía NICE contra la hipertensión arterial

La Guía NICE contra la hipertensión arterial

Las guías NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence - son Guías de Práctica Clinica (GPC) creadas a partir de la evidencia científica por el NHS National Health Service -para dar recomendaciones en el manejo y prevención –tanto a nivel individual como en los distintos niveles asistenciales- de las diversas entidades clínicas más prevalentes, con las que mejorar la calidad de la atención del paciente del NHS. Estas tienen distintos formatos que van de la una versión extensa con todos los detalles de la búsqueda y selección de los estudios, a un listado de recomendaciones -Quick Reference Guide (QRG)-, una información para la población – Understanding NICE Guidance (UNG)-, o la versión resumida -NICE-bites .
La GPC que recomendamos es la última en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) que publica esta institución inglesa. Las recomendaciones están dirigidas a pacientes mayores de 18 años, incluyendo minorías raciales (descendientes de Africanos, del Caribe…), en atención ambulatoria y domiciliar . Dando indicaciones sobre los umbrales diagnósticos, los niveles de tratamiento farmacológico hasta llegar a la hipertensión resistente al tratamiento (4º nivel). Sin embargo, hay que tener en cuenta que no da recomendaciones en pacientes diabéticos (información incluída en la GPC de la NICE de diabetes del 2010), niños o adolescentes menores de 18 años, mujeres embarazadas, hipertensión secundaria (renovascular etc…), emergencias hipertensivas, cribaje de la HTA, atención en el segundo nivel (especializada), e intervenciones no farmacológicas. A grandes rasgos:
En el diagnóstico se mantiene el umbral de 140/90 mmHg o mayor en consulta, si bien se apunta la posibilidad del diagnóstico mediante la MAPA ( medición ambulatoria, con al menos dos mediciones /hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas ) para confirmar del diagnóstico (novedad del 2011). La AMPA (monitorización domiciliar) también puede utilizarse para confirmar el diagnóstico (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días).
Se inicia el tratamiento en pacientes por debajo de los 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existe daño de un órgano diana, existe enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular del 20% o más (nuevo desde el 2011). Si tuvieran menos de 40 años sin ninguna de las condiciones anteriores, valorar hipertensión secundaria y enviar a nivel especializado (en estos casos el RCV a los 10 años suele estar subestimado, nuevo en la GPC 2011). . En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA con media diurna ≥150/95mmHg) se señala ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo . Ofrecer calcioantagonistas en el nivel 1 en pacientes mayores de 55 años y pacientes de raza negra o de origen caribeño. Si existe intoleracia o edema, o riesgo de insuficiencia de cardíaca utilizar diuréticos tiazídicos (nuevo de en la GPC 2011). Existe una versión reducida y esquemática en NICE-bites

PS.- existe una estupenda y reciente revisión de la HTA en el diabético publicada el agosto pasado en Am J Hypertens, cuyo comentario hemos hecho en el blog de la redGDPS

http://guidance.nice.org.uk/CG127

martes, 1 de noviembre de 2011

La ingesta de complejos multivitamínicos en personas mayores no mejoran la mortalidad

La ingesta de complejos multivitamínicos en personas mayores no mejoran la mortalidad

Este es un estudio donde se demuestra que no siempre “más es mejor” en términos de salud. Ya vimos como el té, un alimento con gran cantidad de antioxidantes puede ser tóxico si se toma en exceso o si se toma concentrado, y ahora hacemos lo mismo con los suplementos vitamínicos. ¿Aumenta nuestra esperanza de vida el hecho de consumir asiduamente complementos vitamínicos?. En este aspecto, Mursu J el mes pasado en Arch Intern Med publicaron un estudio de investigación en que relacionaban la utilización de suplementos vitamínicos y minerales con la mortalidad total en 38.772 mujeres mayores (entre 55 -69 años, edad media de 61.6, en 1986) pertenecientes al estudio de Iowa Women's Health Study. Se registraron –autoencuesta- los suplementos vitamínicos entre 1986 y 2004, registrándose a final del 2008, 15.594 defunciones (40.2%). A partir de aquí, en base a un modelo multivariante se calcularon los hazard ratios (HR) entre la ingestión de estos suplementos y la mortalidad total en comparación con la no utilización. Así hubo un HR en la utilización de complejos multivitamínicos de 1.06; IC 95% CI, 1.02-1.10; con un incremento del riesgo absoluto (RA) de, 2.4%; un HR en la vitamina B6 del 1.10; 1.01-1.21; con un RA de 4.1%; un HR en el consumo de ácido fólico de 1.15; 1.00-1.32; con un incremento del RA de 5.9%; un HR en el consumo de hierro del 1.10; 1.03-1.17; con un incremento del RA del 3.9%; un HR en el magnesio del 1.08; 1.01-1.15; con un incremento del RA del 3.6%, …
Sin embargo, como era de suponer, el consumo de calcio tuvo una relación inversa con la mortalidad, de manera que su HR fue de 0.91; IC 95% , 0.88-0.94; y una reducción del RA del, 3.8%.
Concluyen que en mujeres mayores la utilización habitual de complejos vitamínicos puede asociarse con un aumento de la mortalidad en general (con un incremento del riesgo absoluto del 2.4%), esta asociación es mayor en aquellos suplementos que poseen hierro, magnesio, vitamina B6, pues su incremento de RA estaría entre el 3-6%. La ingesta de suplementos con cobre, por su parte, incrementarían aún más el RA llegando al 18.0%. Por el contrario, la ingesta de calcio sería un factor protector, con una reducción del RA del 3.8%.
El corolario de este estudio estaría en que la ingestión de complejos vitamínicos no suplanta la ingestión de frutas y verduras en la dieta y que puede ser peligroso.

Mursu J, Robien K, Harnack LJ, Park K, Jacobs DR Jr. Dietary Supplements and Mortality Rate in Older Women: The Iowa Women's Health Study. Arch Intern Med. 2011 Oct 10;171(18):1625-33.