lunes, 29 de agosto de 2011

Nadie se salva de las demandas judiciales

Nadie se salva de las demandas judiciales

En alguna ocasión hemos hablado de las demandas contra los médicos. Las equivocaciones, las malpraxis o simplemente las demandas sin fundamento que muchas veces dan la razón al demandante, por aquello de la maldición de la gitana “tengas pleitos y los ganes”, son moneda de cambio cada vez más frecuente. Acaba de salir un trabajo con su correspondiente comentario en medcape sobre el particular que ahonda sobre las características de los que sufren estas situaciones. De cómo ciertas especialidades tienen más posibilidades de ser demandadas judicialmente y existen más posibilidades de denuncia cuanto mas tiempo se lleva en la profesión.
Según las reclamaciones interpuestas por malpraxis entre 1991 y 2005 sobre 40.916 médicos de 25 especialidades en EEUU se determinó la proporción de reclamaciones por especialidad, la indemnización y el riesgo de ser reclamado según la especialidad.
El trabajo fue publicado en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2011;365:629-636) mostrando que cada año un 7.4% de todos los médicos tiene una denuncia por malpraxis y un 1.6% tienen que hace frente a el pago de alguna indemnización (el 78% de las denuncias no prosperan). Concretamente la medicina familiar en un 5.2% de sus profesionales, por encima de pediatría con un 3.1%, ode psiquiatría un 2.6%. Las especialidades que más demandas acumulan son las quirúrgicas, como neurocirugía con un 19.1%, cirugía torácica o cardiovascular con un 18.9%, o cirugía general con un 15.3%. Se concluye que a la edad de los 65 años el 75% de los galenos ya han sufrido alguna reclamación si su especialidad es de bajo riesgo, subiendo al 99% si es de alto riesgo (neurocirugía, cirugía torácica, cirugía general, traumatología o cirugía plástica). Sin embargo, la diferencia sustancial se encuentra en que en las especialidades de bajo riesgo solo 19% de las reclamaciones prosperarán, en las de alto riesgo el 71% acabarán con la condena del demandado. Lo que nos lleva a aventurar que de seguir por esta senda americana, todos los médicos en este país se verán enfrentados a alguna reclamación legal al llegar a la jubilación. Otra cosa distinta es que prosperen.
La otra cara de la moneda, y que conocemos todos es que en estas situaciones “no están todos los que son, ni son todos los que están” de modo que si bien, en general, el porcentaje de veredictos favorables es alto en especialidades de bajo riesgo (y MF/MG lo es) un 97% - según estas fuentes- de los pacientes que han sufrido errores médicos nunca llega a demandar al médico. A la vez que errores fragrantes que todos conocemos no llegan se ser interpretados como tales por los pacientes y otras situaciones frutos de la probabilística de la enfermedad sin que el sistema sanitario tenga ninguna responsabilidad son demandados por el simple hecho de que la realidad no se parece a las expectativas puestas. Y es que este es un tema complicado donde los haya.


Anupam B. Jena, Seth Seabury, Darius Lakdawalla, Amitabh Chandra. Malpractice Risk According to Physician Specialty. N Engl J Med. 2011;365:629-636. Abstract

Robert Lowes.Most Physicians Will Be Sued for Malpractice by Age 65

Seguí Díaz, M La responsabilidad de los actos médicos. Semergen. 2003;29:308-10. - vol.29 núm 06.

domingo, 28 de agosto de 2011

¡ Noticia bomba! De Evelyn Waugh

¡ Noticia bomba! De Evelyn Waugh

Se trata de un libro clásico –de 1938-, por lo antiguo, pero actual en la temática que trata. Con una ironía ya olvidada y de una forma un tanto subrealista trata el tema del periodista que tiene que cubrir acontecimientos bélicos en un país extranjero. Entre satírico y mordaz en ciertos momentos llega robarte una carcajada. Distinta, pero entretenida y en momentos divertida.
Algunos párrafos:

“El sueco parecía abrumado de sólo imaginarse tan escaso confort. Alzó la mirada por encima de las cabezas de sus huéspedes con aquellos ojos tan enormes y pálidos que parecían contemplar panoramas infinitamente profundos de incomodidad, como si fuese un nuevo Sansón ciego y aherrojado, con sus vendas y sus biblias y su taza de café humeante y muy cargado, apenas capaz de arrancar una piedrecita de la enorme montaña que oprimía a la humanidad. Soltó un gemido” pag 158

“Nadie que hubiese observado aquella composición tan torpe como vacilante, hubiese podido adivinar que éste era un momento histórico , un momento legendario cuyo relato sería trasmitido de generación en generación entre los miembros de la profesión periodística, contado una y mil veces en los bares de Flete Street, citado en libros de memorias , mostrando como modelo a los alumnos de escuelas por correspondencia de las que anunciaban “hágase rico escribiendo”, y que permanecería siempre fresco en el recuerdo de cien directores de periódicos ;...” pag 217

Ed Diario el PAIS 2003

martes, 23 de agosto de 2011

Decálogo del especialista para desburocratizar el primer nivel asistencial

Decálogo del especialista para desburocratizar el primer nivel asistencial (Isla de Menorca)

1.- Recetar siempre en formato de receta electrónica (RELE) compartida

2.- Recetar en nombre genérico o principio activo

3 .- Citar al paciente en la consulta para visitas sucesivas (cartulina blanca).

4.- Suprimir los volantes de cita a partir de un cierto tiempo como si pasaran a ser consideradas primeras visitas (ginecología, oftalmología)

5.- Derivar directamente a otros especialistas sin pasar por el médico de primaria.

6.- Hacer las peticiones y asumir los resultados de las pruebas complementarias que se soliciten (ECG, radiografías, análisis, citologías...)

7.- Si el paciente precisa baja laboral, realizar el impreso correspondiente. El seguimiento y partes de confirmación ya se harán en Atención Primaria

8.- Asumir el papeleo de traslado del paciente si este lo precisa (ambulancias). Traslados fuera de la isla a otros especialistas.

9.- Escribir siempre los diagnósticos y tratamientos en la historia clínica del hospital.
(evitan equívocos y duplicaciones de tratamientos)

10.- Evitar la función de filtro a nivel especializado. No rebotar al paciente. En casos puntuales llamar directamente al médico en cuestión y al paciente.


Todo ello evita contactos con el sistema sanitario. Consultas con el médico de familia, pediatra y enfermera. Dignifica al sanitario del primer nivel y al paciente.

viernes, 19 de agosto de 2011

Descoordinación entre niveles: el “gatekeeper” especialista

Descoordinación entre niveles: el “gatekeeper” especialista

Desde hace años los médicos del primer nivel de esta isla vamos asistiendo impasibles como actividades generadas en el segundo nivel o nivel hospitalario se trasfieren al primer nivel como si este fuera generador de las mismas, aumentando la carga burocrática de las consultas y molestando a los pacientes y a los sanitarios al tiempo. Análisis clínicos y pruebas complementarias solicitados por el especialista son trasferidos al médico de familia - MG/MF -sin más, y con el solo comentario de que el paciente acuda a la consulta de este para que conozca su resultado. Desplazando la orientación clínica y la responsabilidad a este, sin que se conteste a la interconsulta y sin que el MG/MF tenga posibilidad de decir nada. El inicio de la incapacidad laboral en ingresados, los volantes de ambulancias generados por el 2º nivel o llegando al esperpento la citología en la consulta del ginecólogo pasan a ser (consulta para un volante) una cuestión del MG/MF, simplemente por que este asiente en silencio, desprestigiando al médico de familia y al enfermo. Es decir, el MG/MF se ha convertido en esta última etapa más SECRETARIO de la especializada que nunca.
La prueba del algodón de este total desprecio del primer nivel y de los objetivos del sistema sanitario en general son las prescripciones farmacéuticas generadas en el hospital en nuestra isla. Pues a nivel cualitativo (es mi impresión de consulta) no han variado en estos años en incluso se han agravado, siendo estos quienes introducen la mayoría de las nuevas (y dudosas “me too”) especialidades farmacéuticas para que sean prescritas por el primer nivel, y no utilizan (o lo hacen escasamente) las presentaciones genéricas, conminando al enfermo al típico “sobre todo que no se lo cambien”. Esto como sabrán ustedes provoca conflictos en el primer nivel cuando el MG/MF intentan su cambio por un fármaco genérico y por tanto más barato y con la misma bioequivalencia, como está demostrado científicamente y es política sanitaria de nuestra administración. Por todo ello, o por otras razones que desconocemos, no utiliza (o lo hace mínimamente) el sistema RELE de prescripción electrónica pues le es más cómodo hacer las recetas de forma tradicional y transferir nuevamente la responsabilidad al médico de familia, obligando al paciente a acudir a la consulta de este para gestionar su repetición perdiendo el tiempo y sobrecargando el primer nivel.
Sin embargo, si bien es cierto que el MG/MF “traga” como propio lo que es ajeno, le sorprende aún mas –comentarios recibidos en múltiples ocasiones- cuando en una vuelta de tuerca sin sentido, el especialista se convierte a su vez en gatekeeper de su propia especialidad (especialidad de digestivo, en algunas ocasiones la de trauma y al parecer actualmente se ha incorporado neumología) y rechaza a los pacientes remitidos tras meses de espera por simple –según lo escrito, que no siempre es completo- “faltan unos análisis, o unas radiografías, o la exploración es incompleta, ...” lo que genera molestias a los pacientes (enviados a atención al paciente), retrasos diagnósticos y posibles responsabilidades –legales o no- innecesarias en estos.
La función de portero y de filtro del sistema sanitario le corresponde al primer nivel , el segundo nivel es consultor de todo aquello que teóricamente el MG/MF no puede (por medios o por falta de conocimientos) solucionar. Las derivaciones en contactos médicos de 5-7 o máximo 10 minutos (generalmente con más de un motivo de consulta) del MG/MF , se debaten entre las puramente burocráticas para justificar una primera visita (oftalmología o ginecología, volantes de 2º visitas ille tempore sin solucionar) o aquellas que bypassean las enormes listas de espera de pruebas complementarias permitidas o no (ECOs, TAC o RMN, gammagrafías...), a las puramente clínicas; y por que no decirlo a aquellas –las menos- generadas por el eterno conflicto surgido entre el paciente que “exige ser atendido” pues “existe tal o cual indicación televisiva –campañas del colon, melanoma, alarmas sanitarias múltiples...” o por el tan manido “para esto pago”, a la vez que le espetan al MG/MF que el especialista que le va atender y tiene tanta lista de espera es el mismo que no precisa volante y es tan accesible cuando se acude por la tarde a su consulta particular (y es que este es un sitio muy pequeño y todo se sabe).
La respuesta del MG/MF al “gatekeeper” hospitalario suele ser ignorarlo –lo habitual- o por el contrario dar la misma respuesta que este- cada vez más frecuente, y que está en su derecho- rechazando a los pacientes con recetas no adecuadas (por “me too”, por caras, o por innecesarias – condroprotectores, IBPs ultimo grito...), volantes no generados por el primer nivel (ambulancias), IT de ingreso, o pruebas...apelando al manido “ que cada palo aguante su vela”. Sin embargo, todo esto a quien perjudica es al enfermo.
Nuestro sistema no funciona, y lleva tiempo en esta situación, y creo que es cada vez más ineficiente. Nunca habían habido tantos recursos (sobre todo humanos) para conseguir tan poco. Las listas de espera que no mejoran han agravado este problema.
Una administración integramente formadas por médicos del primer nivel y en su mayoría integrantes de la SemFyC no solo no han sido capaces de solucionar los problemas arrastrados, si no que en mi opinión los han agravado y han creado otros nuevos. El “no sirvas a quien sirvió ni pidas a quien pidió” se ha cumplido integramente.
Con todo, existe solución. Se impone, en mi opinión, en esta nueva singladura, una extricta supervisión de la actividad hospitalaria real y una salva guardar los mismos OBJETIVOS en todos los niveles, y sobre todo de los farmacéuticos, pues no es de recibo que un nivel asistencial se dedique sistemáticamente a zancadillear al otro mientras la administración mira para otro lado, y sobre todo CONSENSUAR unos protocolos, árboles de decisión, guías o lo que sea entre todos los niveles que eviten conflictos en las interconsultas. Pues en esta institución aunque todos somos iguales, unos siguen pareciendo que son más iguales que otros.

miércoles, 17 de agosto de 2011

EEUU un país poco coste efectivo en términos de mortalidad

EEUU un país poco coste efectivo en términos de mortalidad
No es una noticia nueva que EEUU sea el país que más gasta en porcentaje de producto interior bruto (PIB) del mundo, lo que no se dice es que ese gasto no se traduce en mejores en los indicadores de salud, y según recoge medscape, haciéndose eco de un artículo del Journal of the Royal Society of Medicine Short Reports es la que tiene mayor mortalidad tiene de las 18 naciones más desarrolladas (Austria, Australia, Canada, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Irlanda, Italia, Japon, Holanda, Nueva Zelanda, Noruega, Portugal, España, Suecia, y Suiza, sobre datos del 2005), y aún a costa de reducir su mortalidad entre 1979 y 2005. Sería por tanto el país que más gasta y que menos recoge lo que le haría ser el menos costefectivo de su rango de gasto. En contraste Inglaterra sería el segundo más costeefectivo pues recoge mas resultados en salud con menos gasto.
El gasto en Sanidad ha crecido en EEUU más que otros países, de tal modo que si en 1980 destinaba un 8.8% y Suecia un 9% del PIB, en el 2005 este valor había subido a 15.3 al tiempo que Suecia lo hacía hasta el 11.6. Convirtiéndose EEUU en el país que más gasta en sanidad , algo que lleva manteniendo desde hace 25 años.
El estudio que comentan comparan las tasas de mortalidad por millón de habitantes aportadas por la World Health Organization (OMS) en dos tramos — 1979 -1981, y entre 2003 -2005 — por estratos de edad entre 15 -74, 15 -34 , 35 -54 , y de 55 a los 74 años. Entre los 15-74 años en los últimos 25 años ha reducido un 27% la mortalidad pero sigue teniendo la mayor tasa de los 19 países (2005). UK tuvo la 5º mayor tasa de mortalidad. España y Portugal por su parte disminuyeron su tasa de mortalidad a un ritmo más lento. La explicación de estos datos dados por los autores Pritchard y Wallace la encuentran en la gran disparidad racial y económica de este país junto con la fácil disponibilidad de armas de fuego. Además de un sistema sanitario privado que utiliza la “selección adversa” sobre los ciudadanos más susceptibles de enfermar (existiendo una gran bolsa de población sin seguro sanitario) y primando a aquellos de menor riesgo. Algo que no ocurre en los países con sistemas públicos con cobertura universal, como es el nuestro. En fin, que concluyen que si comparamos lo que se invierte con lo que conseguimos en términos de salud EEUU sería uno de los menos coste efectivos en reducción de la mortalidad del mundo y UK uno de los que más.
http://shortreports.rsmjournals.com/content/2/7/60.full.pdf

jueves, 4 de agosto de 2011

¿Deberíamos informar a los ciudadanos de los riesgos y beneficios de tomar precozmente estatinas?

¿Deberíamos informar a los ciudadanos de los riesgos y beneficios de tomar precozmente estatinas?

Como comentamos en un post anterior es difícil discernir cual es el riesgo que es capaz de asumir la sociedad actual con respecto a la salud y que la tolerancia a este riesgo es distinta según la patología que se trate. Hablábamos que no es lo mismo un accidente de tráfico, una patología infecciosa en los niños… que cuando se trata de la mortalidad cardiovascular. En este aspecto, comentábamos, sin profundizar, sobre el ejemplo de las estatinas. Fármacos que teniendo un efecto pequeño en pacientes sanos inicialmente de bajo riesgo cardiovascular, son prescritas según el % de riesgo calculado según tablas de riesgo cardiovascular en nuestro ámbito, pero que son de dispensación libre en otros países. Países, donde, dicho de paso, el riesgo cardiovascular es por regla general superior al nuestro. Por otro lado, señalábamos que el porcentaje de riesgo cardiovascular es básicamente una medida poblacional racionalizadora del gasto pero con escasa sensibilidad y valor predictivo para discriminar los pacientes que padecerán un evento cardiovascular, pues no tiene en cuenta todos los factores de riesgo que intervienen en la génesis del evento cardiovascular, de tal modo que en ciertos colectivos, como es el de los diabéticos puede llegar a subestimar de manera sensible (datos no publicados con respecto al REGICOR) este riesgo. Sea como fuere existen pacientes con bajo riesgo que tienen eventos cardiovasculares y diabéticos en los que su riesgo no llega a ser alto pero que también tienen eventos cardiovasculares. En un caso, el riesgo marginal (aquel riesgo no identificado en las tablas de riesgo) y en el otro, el riesgo aumentado del diabético per sé, serían el paradigma de aquellos pacientes que presentan factores no contemplados suficientemente en las tablas de riesgo, o aquellos en que estas serían de difícil aplicación. Además, no es lo mismo un diabético recién diagnoticado por cribaje que por manifestación clínica, uno joven que uno viejo, uno con complicaciones micro o macrovasculares, que uno sin ellos. No es lo mismo uno con mal control metabólico que aquel mismo con un control estricto desde su inicio. O un diabético sueco que uno español, pues el lugar de procedencia y de residencia también influyen, de tal modo que las tablas de riesgo realizadas con una población sirven escasamente para otra. Sabemos, por otro lado, que a los 10-15 años del diagnostico, el riesgo del DM2 según las tablas sería semejante al de un no diabético que ya haya tenido un evento cardiovascular, pero ¿Es así en todos los casos? ¿Todos los diabéticos con el mismo tiempo de evolución tienen el mismo riesgo? ¿Producimos algún daño administrando las estatinas desde el inicio del diagnostico a todos los diabéticos como preconizan aquellas guías seguidoras del SCORE?. El café para todos con estatinas en un colectivo que llegará a ser de riesgo cardiovascular alto queda claro que producirá a nivel poblacional mayor beneficio que efectos adversos y a un precio muy moderado dado el coste actual de las estatinas. No obstante, en este punto tampoco estamos de acuerdo y lo reflejamos en nuestras GPC de la redGPS, recién publicadas.
El problema que se plantea es a qué tipo de personas -no pacientes-, hemos de administrar profilácticamente estas sustancias. Pues, a priori las que tengan un riesgo más elevado, un riesgo que los beneficios de su administración superen a los inconvenientes. Pero un riesgo, no nos olvidemos, que es en principio parcial y en mi opinión engañoso con los instrumentos que poseemos. Parcial, pues no solo depende de los factores de riesgo modificables clásicos (hipertensión, dislipemia..) si no de aquellos no modificables, que con frecuencia se olvida, que tienen que ver con la vida misma: la edad (mayor cuanto más edad) y el sexo (mayor en las mujeres DM2), y otros desconocidos que pueden suponer, nada más ni menos que el 50% de los factores que intervienen en dichos eventos.
Por ello, si añadimos a un sistema para discriminar a nivel individual imperfeto una falta de tolerancia al riesgo cardiovascular tal vez sería interesante informar al ciudadano y valorar conjuntamente el hecho de si administrarle una estatina podría ser más beneficiosa que contraproducente. Y esa es la cuestión, que en mi opinión no queda del todo dilucidada con los estudios actuales, habida cuenta de que sus efectos beneficiosos no solo se circunscriben en la esfera cardiovascular, si no también neoplásica, y de mejora cognitiva en prevención de la demencia... y sus efectos adversos a dosis pequeñas y moderadas (10-20 mg de simvastatina) son mínimos o inexistentes. ¿Cuál sería el NNH en estas dosis para producir un caso de miopatía, o de diabetes?.
En una web con los datos aportados a nivel general sobre diversos metanálisis –en el que se incluyen diversas dosis y moléculas- ya comentados, y que me ha pasado un compañero se muestra que:

“In Summary, for those who took the statin for 5 years:
• 98% saw no benefit
• 0% were helped by being saved from death
• 1.6% were helped by preventing a heart attack
• 0.4% were helped by preventing a stroke
• 0.6% were harmed by developing diabetes*
In Other Words:
• None were helped (life saved)
• 1 in 60 were helped (preventing heart attack)
• 1 in 268 were helped (preventing stroke)
• 1 in 167 were harmed (develop diabetes*)
Pero todo ello en un lapsus de 5 años en pacientes sanos. Y a los 10, y a los 15…?
¿Sería necesario que nuestros pacientes conozcan esta información y decidieran?

http://www.thennt.com/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease/

-Thavendiranathan P. Primary prevention of cardiovascular disease with statin therapy. Arch Int Med. 2006; 166: 2307-13.
- CTT Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366: 1267-1278.
- Ridker et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated c-reactive protein. NEJM. 2008; 359(21): 2195-2207.