lunes, 27 de abril de 2009

Pandemia humana de la gripe porcina-Enlaces




Parece mentira que lo que solo era una posibilidad remota (y de la que hablamos de su posibilidad hace dos meses, por un caso cerdo-humano en Zaragoza) se haya producido en Mexico y sea una realidad palpable.

El contagio persona/persona del virus de la gripe porcina y su extensión pandémica que parecia dificil y que solo se encontraba en el terreno de las hipótesis, es una realidad y nos afecta Veremos como acaba.


4.- Google Maps y la gripe porcina online: http://bit.ly/1al0tn
5.- Para seguir la epidemia de gripe porcina: http://scienceroll.com/2009/04/27/swine-flu-follow-online/
9.- Monográfico NEJM http://h1n1.nejm.org/

jueves, 23 de abril de 2009

El PSA y el Cáncer de Próstata






El PSA y el Cáncer de Próstata

Hace algunas de semanas publiqué en este medio un artículo sobre las mamografías y el cáncer de mama, en donde hacía hincapié en los posibles efectos no deseados de practicarse la prueba y la efectividad de la misma, con la idea puesta en que no siempre hacer más es mejor, que la misma prevención también tiene sus riesgos.
Esta semana, siendo justos le toca a una prueba parecida pero aplicada al varón. Una prueba que se comporta en este de una manera parecida como lo hace la mamografía en la mujer, pero algunas claras diferencias.
La determinación del PSA (prostate-specific–antigen) se parece a la mamografía por que se trata de una prueba que no previene una enfermedad, no mide un factor de riesgo, como el colesterol, que si lo reduces evitas una enfermedad como es la cardiovascular; si no que detecta una patología precozmente, como es el cáncer de próstata –CP- para así, detectándola antes, disminuir la mortalidad del paciente que lo padece. Se parece a la mamografía por que actua en patologías oncológicas muy frecuentes en ambos sexos y cuya evolución es imprevisible. Y se parece a ella, también, porque detecta a la vez otras patologías que no tienen por que ser un cáncer. La realidad es que teniendo una PSA positivo (valores > 4 ng/dl) tendremos un 20-30% de probabilidad de tener algún tipo de tumor de próstata y si la tenemos normal (inferior a esta cifra) no desaparece esta posibilidad.
Con todo, se calcula que utilizando la PSA de una manera rutinaria en varones sanos adelantamos el diagnóstico de cáncer de próstata en 10 años frente a si lo hiciéramos clínicamente, pero no tenemos claro si actuando precozmente mejoramos en todos los casos su evolución y sabemos que al hacerlo aumentamos el sobrediagnóstico y el sobretratamiento en tumores latentes de bajo grado de diferenciación de los que se desconoce con seguridad su comportamiento.
Y es que en realidad el PSA no es un marcador específico de cáncer sino un marcador de crecimiento de la próstata. Así, puede elevarse en infecciones de orina, en retención de orina, manipulación (sondaje, tacto rectal), biopsia, prostatitis, relaciones sexuales, etc...
Ahora bien, es un buen marcador que utilizan los médicos para el seguir la evolución en aquellos hombres ya diagnosticados de CP y sometidos a cirugía (prostatectomia) o a tratamiento farmacológico por esta causa.
Últimamente se ha vuelto a poner esta prueba de moda por la publicación de dos grandes trabajos de gran impacto por el tiempo estudiado y la cantidad de pacientes cribados; uno realizado en Europa y otro en EEUU y publicados en una revista de prestigio New England Journal of Medicine 360;13. Así, el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer realizado en 182.000 hombres entre 50 y 74 años de 7 países europeos (2.197 españoles) durante 9 años, demostró que se necesitan cribar mediante el PSA a 1410 varones y tratar a 48 CP durante ese tiempo para prevenir una muerte por esta patología. Por contrapartida, su realización se asocia a un alto grado de sobrediagnóstico, así pues, el 75.9% todos los hombres que se les hizo una biopsia por sospecha de CP presentaban un PSA falsamente positivo (VPP 24.1%).
En la misma revista se publica otro estudio, esta vez americano Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, en la que se utiliza el PSA y el tacto rectal anual sobre una población de 76.693 hombres. En este sin embargo las conclusiones no fueron tan claras, pues hubo una incidencia de muerte por 10.000 personas-años de 2 (50 muertes) en el grupo de cribado frente a 1.7 (44 muertes) en el grupo control. Concluyendo que tras 7 a 10 años de seguimiento, las diferencias en mortalidad entre ambos grupos no diferían sustancialmente y eran en ambos casos muy bajas.
Y es que analizando las causas de muerte en hombres con cáncer de próstata encontramos en "Cause of Death in Older Men After the Diagnosis of Prostate Cancer" (Journal of the American Geriatrics Society 57:24–30, 2009), que la mortalidad de 100.000 hombres entre 66 y 84 años con cáncer de próstata localizado (T1, T2) no difería de un grupo control de hombres sin esta patología, siendo su causa de muerte la misma que los que no tenían CP, es decir, enfermedades cardiovasculares; solo se murieron por esta patología y más precozmente aquellos que tenían tumores avanzados (T3 y T4), lo que no deja de ser un consuelo para muchos hombres angustiados por su próstata
¿Ante todos datos que hacer?. Pues las Sociedades Científicas están divididas, así mientras las Asociaciones Americana y Francesa de Urología apoyan el empleo del cribado de los hombres sanos a partir de los 40 años (PSA y tacto rectal), el Departamento de Medicina Preventiva de Estados Unidos -US Preventive Services Task Force (USPSTF)-, cree que no hay suficientes evidencias para justificar esta actuación preventiva. Apunta, además, no solicitarlo en varones sin síntomas urinarios de más de 75 años o en aquellos con esperanza de vida inferior 10 años pues el beneficio de detectar y tratar un cáncer de próstata por cribaje en estas personas es muy pequeño, siendo los daños producidos en estas superiores a los beneficios conseguidos. Y es que no en vano, si viviéramos 100 años, todos –los varones- tendríamos cáncer de próstata, otra cosa es que lo supiéramos, o que llegáramos a morir por esta patología.
Publicado en el Diari Menorca el 26-04-09

domingo, 19 de abril de 2009

Mejor impresión que resultados en la historia clínica electrónica


Mejor impresión que resultados en la historia clínica electrónica

Siempre hemos pensado que la utilización de la historia clínica electrónica –HCE- mejoraría nuestro práctica asistencial, la organización de nuestras consultas y esto redundaría en una mejor asistencia a nuestros pacientes. La verdad es que, según muestra el estudio de Keyhani S, Hebert P, Ross J, Federman A, Zhu C, Siu A. Electronic health record components and the quality of care. Medical Care 2008; 46:1267-1272, utilizando 25.564 visitas de AP en pacientes mayores de 18 años del National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) y 29.975 del National Hospital Ambulatory Care Survey (NHAMCS), estudiando variables de procedimiento (anotaciones, alarmas..), o de resultado (resultados de la TA, utilización de fármacos...), número de visitas/año..., no encontraron asociación entre la utilización de la HCE y la calidad de las patologías estudiadas. Así, con la excepción de la DM2, menos de un tercio de los pacientes tenían el tratamiento que correspondía a su patología.
Por otro lado, la HCE al parecer tampoco obliga a cambiar nuestras rutinas y nuestras formas de trabajar, así continuamos siendo animales de costumbres, como lo demuestra el artículo de Lium JT, Tjora A, Faxvaag A. “No paper, but the same routines: a qualitative exploration of experiences in two Norwegian hospitals deprived of the paper based medical record. BMC Medical Informatics and Decision Making 2008, 8:2, un pequeño trabajo de 18 entrevistas semiestructuradas en médicos de 2 hospitales noruegos que aunque se valoran como muy útil la HCE la mecánica del médico permanece inalterable.
Tras la informatización en nuestras consultas sería interesante saber si realmente sirvió para algo. ¿Mejoró la atención a nuestros pacientes?. ¿Mejoró la gestión de nuestras consultas?

jueves, 9 de abril de 2009

La ley del Aborto


La ley del Aborto

El tema del aborto es un tema que levanta siempre ampollas. Levanta ampollas porque afecta a las convicciones más intimas, que no siempre tienen por que ser religiosas –no es mi caso. Y es fuente de conflicto interior porque de la consideración o no del no nacido como ser humano se afecta la libertad personal de la mujer a decidir lo que quiere hacer con su cuerpo. Por tanto, la definición sobre lo que es el producto de la concepción es un asunto importante, pues afecta a lo que se puede hacer o no con el. Quiero decir con ello, que si bien a nivel personal e inconsciente todos estamos de acuerdo en que lo que lleva dentro la mujer es un ser humano, y la prueba es la importancia que le da la mujer al hecho de abortar, traducido en los posibles trastornos psicológicos que se producen en aquellas que han tomado esta decisión -admitidos tanto por pro como antiabortistas-, a nivel personal y consciente se buscan afanosamente razones que nos convenzan que el embrión/feto no es más que un acúmulo de células de las que podemos disponer a nuestro antojo, y poder hacer uso de “nuestro propio cuerpo”.

Personalmente mi crisis particular la pasé haciendo la carrera de medicina y la superé, teniendo claro lo que pensaba durante la gestación de mi primer hijo. Pasé de ser un convencido del aborto como una opción de la mujer a considerar al feto (acabado el período embriológico, 7 semanas) exactamente igual que un niño recién nacido, aún cuando siempre he admitido la interrupción del embarazo según las circunstancias de la madre, y siempre como el mal menor indispensable. En cuanto, a mi posición antes de estas 7 semanas, ha sido ambivalente, aunque siempre he sabido que se trataba de un ser humano en potencia. El tratado de embriología clínica de Keith Moore, en este sentido, me abrió los ojos. *
Que se hable de un tema superado, es tener una visión muy corta de la realidad que nos envuelve. Sería un tema superado si tal vez se hubiera hecho un referéndum y este se hubiera ganado por mayoría, y aún así habría personas que considerarían que abortar es matar a un ser humano. Personalmente no creo que sea un tema que pueda superarse nunca pues afecta a la misma esencia de nuestro ser, todos al fin y al cabo fuimos un conjunto de células, un embrión, un feto, un niño...
Otra cosa distinta, es la realidad de su prohibición, la condena penal por su realización, o la condición de ser hijo no deseado o nacido en un ambiente de miseria, de familias desestructuras etc...Creo que como en todo se puede encontrar un nivel intermedio, en el que se defienda al niño y que no sea una carga para la madre; llegar a despenalizar esta práctica en ciertas situaciones –algo como lo actual-, tomándolo como un mal menor, delante una realidad de difícil manejo.
“La ley actual, avalada por el Tribunal Constitucional en 1985, permite la interrupción del embarazo en tres supuestos: violación (hasta las 12 semanas); malformaciones fetales (hasta las 22 semanas) y grave peligro para la vida o la salud física y psíquica de la madre”. Es sabido que esta última condición ha supuesto un coladero al que se han acogido el 97% de las 112.000 mujeres que abortaron en 2007, y esta condición sin plazo ha permitido abortos de fetos que pudieran ser considerados como viables, que ha dado pie a algún que otro escándalo mediático al respecto.
La regulación que se propone, no es más que eso, legalizar el coladero, dejando a la voluntad de la mujer si quiere o no continuar con su embarazo hasta las 14 semanas sin que tenga que ser necesario ningún informe ni visto bueno de ningún médico, pero regula el aborto más allá de estas semanas. Visto así, sería mejor que lo actual, aunque tiene el inconveniente de cosificar al embrión/feto, de dejar claro que el producto de la concepción queda a la única voluntad de la mujer gestante. Y no solo eso, si no que se da una vuelta de tuerca más, y se permite el mismo en adolescentes menores de edad a partir de los 16 años sin que intervenga la opinión de los padres.
La realidad actual es que en España, en 2007, hubo 4.400 nacimientos y 6.273 interrupciones
voluntarias del embarazo en menores de 18 años, o sea al menos hubieron 10.700
gestaciones en muchachas realmente jóvenes, que podemos presuponer no deseaban quedarse embarazadas. Si la tasa de embarazos en adolescentes ha pasado en 10 años de (10 a 17 años), de 3,07 por mil (1997) a 6,3 por mil (2007), o sea duplicándose, y la educación/información en aspectos sexuales es cada vez mayor, ¿qué hacer, cuando las relaciones sexuales son cada vez más frecuentes y se dan en adolescentes cada vez más jóvenes?
Tal vez la campaña de aumentar el acceso a la píldora del día siguiente, o a los preservativos, regular el aborto en ciertos casos, y sobre todo tutelar y amparar a aquellos embarazos no deseados para que el niño nacido no sea una carga para la adolescente o pueda ser acogido o adoptado por familias que así lo quieran, pudieran paliar de alguna manera el problema.