¿La infección por la COVID-19 protege de más infecciones?

¿La infección por la COVID-19 protege de más infecciones?

Seguimos con nuestro tema favorito. Inmersos en esta epidemia vírica, de miedo y sobre todo de incertidumbre, cada día tenemos algún dato nuevo que nos hace cambiar de parecer. 
Hoy hablaremos de la posibilidad de poder tener más de una infección por el virus del COVID-19, o si el hecho de haberlo padecido nos confiere protección frente al mismo el resto de nuestra vida.
El coronavirus que produce la infección por COVID-19 pertenece a una familia de virus que producen el resfriado común, de modo sería posible volver a a infectarse, pues este hecho ocurre en 3 o 4 de los coronavirus más frecuentes. En concreto con el COVID-19  los estudios realizados  con primates  no han demostrado reinfecciones por el mismo virus tras un mes de la inoculación, lo que nos da esperanzas. Y en  los virus hermanos del COVID-19, el  SARS-CoV-1 y el MERS-CoV tampoco se ha demostrado reinfecciones.
De modo, que parece que podemos estar tranquilos, si hemos pasado la infección tenemos inmunidad para no volver a contagiarnos. ¿Pero, es esto realmente cierto?
Para estar seguros deberíamos saber si una vez pasada la enfermedad tenemos suficientes defensas, anticuerpos, para protegernos de una posible reinfección. Para responder a esta pregunta debemos conocer un poco sobre los anticuerpos.
Cuando se infecta la persona  por el virus de la COVID-19 el test que permite conocer si tenemos material genético del virus (si estamos infectados) es el famoso  RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction- ), sin embargo, en dicho momento nuestro cuerpo no ha fabricado las defensas suficientes para defenderse; los anticuerpos, tardan en producirse.  Habitualmente se empiezan a detectar a partir de las dos semanas de haber empezado los síntomas, por tanto no sirven para conocer si en un momento dado uno tiene la infección o puede ser contagioso, solo nos informan de que se ha padecido la misma y de que de alguna manera somos en aquel momento inmunes a padecerla.  Dentro de éstos existen básicamente dos, aquel precoz que nos indica de que se está pasando la infección o que se ha pasado recientemente,  las conocidas como  IgM,  y aquellas que se mantiene en el tiempo e indican que ya se pasó, la IgG. Ambos anticuerpos son necesarios para saber cual es nuestro estado de inmunidad frente a este virus,  a nivel poblacional y para hacer  vigilancias epidemiológicas de la infección. 
Tanto una como otra se elevan al tiempo que el RT-PCR se reduce, y son positivas entre las 3-4 semanas de haberse iniciado la infección. La IgM  desaparece a la 7º semana y la IgG persiste más allá de este intervalo temporal, y es la que nos informaría de que el paciente tiene inmunidad contra este virus. ¿Pero cuanto dura? ¿siempre? ¿unos meses?. No se sabe con seguridad.
Si nos fijamos en los otros virus parecidos al COVID-19, por el ejemplo el SARS-CoV-1,  estos anticuerpos, los IgG, se mantuvieron entre 4-5 meses y se redujeron lentamente durante 2-3 años. El otro conocido, en el  conocido como MERSCoV se mantuvo más de 34 meses.
A partir de aquí tenemos dos cuestiones a valorar, si los anticuerpos del COVID-19 se mantienen en el tiempo, al menos como sus virus hermanos, y si la persistencia de éstos realmente protege contra una nueva infección.  Las evidencias son pocas, y el tiempo estudiado es corto para hacerse una idea clara sobre este tema.
Lo que se va publicando nos va dejando una cierta inquietud. Una carta clínica recientemente publicada (18-06-2020) en la revista Journal Nature Medicine por Quan-Xin Long et al muestra que la inmunidad alcanzada tras haber padecido la infección dura poco, no más de algunos meses, lo que sugiere que podemos reinfectarnos, y lo peor ser portadores y contagiar.
Hay que decir que se trata de un pequeño estudio  sobre 37 personas infectadas por el coronavirus y que tuvieron síntomas y  otras 37 personas también infectadas pero sin haber tenido ningún síntoma.
Según este estudio a las 8 semanas, dos meses, de la infección  los niveles de anticuerpos no se detectaron en el 40% de los pacientes sin síntomas y en el 13% de aquellos con síntomas.  Con ello se da cuentan de dos cosas, una que la inmunidad duraría poco y menos en aquellos  individuos que la pasaron sin darse cuenta. Estos datos echan por tierra todas las expectativas que teníamos  en la inmunidad grupal para controlar la diseminación de la infección, pues, los primeros datos nos sugieren que infectarse no garantizaría tener una inmunidad duradera, ser inmunes a la infección y sobre todo no contagiar más allá de unos meses.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿La infección por la COVID-19 protege de más infecciones?.  Es Diari MENORCA. 26-06-2020: 23  https://www.menorca.info/

Quan-Xin Long, Xiao-Jun Tang, Qiu-Lin Shi, Qin Li, Hai-Jun Deng, Jun Yuan, Jie-Li Hu, Wei Xu, Yong Zhang, Fa-Jin Lv, Kun Su, Fan Zhang, Jiang Gong, Bo Wu, Xia-Mao Liu, Jin-Jing Li, Jing-Fu Qiu, Juan Chen & Ai-Long Huang Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Letter- Published: 18 June 2020

Ralph Ellis. COVID-19 Antibodies Can Disappear After. 2-3 Months, Study Shows
Medscape June 19, 2020

Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT.COVID-19 and Postinfection Immunity: Limited Evidence, Many Remaining Questions. JAMA. 2020 May 11. doi: 10.1001/jama.2020.7869. [Epub ahead of print]

Las Orquídeas rojas de Shanghai de Juliette Morillot

Las Orquídeas rojas de Shanghai de Juliette Morillot

Se trata del clásico libro de relectura. El que vuelves a leer por las buenas impresiones que te dejó la primera vez que lo leíste. En mi caso se trata de una edición barata de la editorial DeBolsillo del 2004, que rescaté de mi biblioteca, y aún sus páginas amarillas (hay que ver como pasa del tiempo por ciertos libros) y el pequeño tamaño de sus letras, volví a leer como el primer día. Las sensaciones han sido parecidas.
Se trata de un libro, que aunque novela una historia real, es decir propiamente sería una novela histórica, pues retrata un período de la historia de Corea, China, en el período previo a la segunda guerra mundial, no pierde el estilo narrativo y el suspense de una buena novela. 
Al margen de sus descripciones, del ambiente, de los personajes y de una trama, al parecer real, que cautiva, es intimista, y desgrana emociones de los personajes, retratándolos de una manera excepcional. Realmente al tiempo que entretiene te estremece conocer hasta donde puede llegar el ser humano.
Un libro que recomiendo vivamente.

DeBolsillo 2004

Incertidumbre de la respuesta inmunitaria tras la infección por COVID-19

Incertidumbre de la respuesta inmunitaria tras la infección por COVID-19

Hace unos días acudió a mi consulta una paciente que tras múltiples consultas en el mes de marzo con una sintomatología poco clara, atípica o con tintes funcionales, astenia, sensación del mal estado y un leve estado catarral fue remitida a urgencias e ingresada por una radiografía sugestiva de neumonía intersticial, probablemente vírica. Los repetidos PCR (reverse transcriptase–polymerase chain reaction)  en los 6 días de ingreso fueron negativos y fue dado de alta con el diagnóstico de neumonía vírica con PCR negativo al  coronavirus  COVID-19. Al mes del ingreso le hice una RX de control que fue normal y unos anticuerpos IgG por ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay) que resultaron ser positivos. Es decir pasó una neumonía por COVID-19 con PCR repetidamente negativas.

*Es este sentido, en post anteriores hablamos sobre las pruebas serológicas para el diagnóstico de la infección por coronavirus  COVID-19. A raíz de un estudio publicado por  Cheng et al en  Ann Intern Med hicimos un repaso de las mismas diferenciando a  los test que detectan la infección directamente (el virus, el famoso RT-PCR -reverse transcriptase polymerase chain reaction- ) de aquellos otros indirectos que detecta anticuerpos contra el mismo; que indicarían que se está pasando la infección (IgM) o que ya se pasó (IgG), fundamentales para conocer la inmunidad personal y poblacional, para vigilancias epidemiológicas, y estudio de seroprevalencia tras vacunaciones... 
Sin embargo, es conocido que los anticuerpos tardan días o semanas en ser detectados desde  los primeros síntomas de modo que resultados negativos no descartan la infección por COVID-19 sobre todo en aquellos pacientes los que han sido recientemente expuestos.
La duda que persiste si pasada la infección los anticuerpos adquiridos protegen al individuo de una segunda infección, que no se comportara como la vacunación de la gripe en la que la  inmunidad dura poco solo para la temporada para la que ha sido vacunado. 
La realidad es que los estudios al respecto, según señala uno de los artículos que da pie a este post, son pequeños y limitados en el tiempo. Según éstos la cantidad de anticuerpos no están en relación con la gravedad o la mejoría clínica de la infección por COVID-19, y suelen elevarse  al tiempo que la carga viral (máxima al inicio de la enfermedad) se reduce.
El RNA viral se detecta con el  RT-PCR siendo el test más seguro para el diagnóstico de la infección por COVID-19 y se realiza mediante la utilización de un hisopo nasofaríngeo o de otros lugares del tracto respiratorio. No todos los fabricantes utilizan los mismos objetivo genéticos del virus para detectar el mismo, yendo desde los nucleocápsides de la capsula, las espículas o el RNA dependiente del RNA polimerasa o ciertos genes (ORF1), de modo que las sensibilidades pueden variar. Por otro lado, presentar un PCR positivo refleja únicamente que se ha encontrado RNA vírico pero no demuestra que existan virus viables.
Habitualmente el PCR es positivo desde el primer día de los síntomas y se va reduciendo a partir de la tercera semana llegando a ser indetectable. En pacientes más graves e ingresados el PCR aún teniendo valores más bajos que casos más leves se puede prolongar más allá de la enfermedad llegando hasta la 6 semana. En algunos casos, se han encontrado positividades tras dos resultados negativos del PCR con intervalos de 24 horas, lo que plantea la duda de resultados falsos negativos, reinfección por el virus o una reactivación del mismo. Por otro lado, hemos de tener en cuenta que la positividad del PCR varía según los medios, por ejemplo, se reduce más lentamente en el esputo, de modo que puede ser positiva tras muestras nasofaríngeas negativas. Del mismo modo, en las heces se ha encontrado PCR positivo más allá de las determinaciones nasofaríngeas. Sin embargo, no se relacionaron con la gravedad de clínica.
También se ha demostrado títulos de positividad de  RT-PCR mayor en el lavado broncoalveolar (93%), esputo (72%), torunda nasal (63%) y faríngea (32%).
Con todo, se admite que la especificidad de los test del  RT-PCR es del 100%, de modo que los falsos negativos del PCR pudieran corresponder o a tiempos no apropiados para la toma de muestra en relación a la enfermedad o a la mala técnica en la toma de la muestra especialmente nasofaríngea. Los falsos positivos se deberían a errores de la técnica y a contaminaciones.
El diagnóstico serológico es interesante en paciente con poca clínica, a las dos semanas de haber iniciado los síntomas, y es una herramienta muy importante para conocer el estado inmunitario de la comunidad y para identificar los individuos que son “inmunes” a la enfermedad. 
En realidad, hay estudios que muestran que tanto la seroconversión de las  IgM como de las IgG  se encuentran en todos los pacientes con COVID-19 a la 3º y 4º semana. La IgM empieza a reducirse a partir de la 5 semana y desaparece a la 7º. La IgG persiste mas allá de la 7º semana. 
Antes de 5,5 días el PCR tiene su positividad mayor mientras que la IgM  ELISA alcanza su máxima positividad a partir de este punto. La especificidad del las IgG y las IgM por ELISA para el diagnóstico del COVID-19 es del 95%. Si bien es cierto que los anticuerpos pudieran tener una reactividad cruzada con otros coronavirus incluido el  SARS-CoV.
Aunque la prueba de los anticuerpos neutralizantes no se realiza rutinariamente altos títulos de IgG por ELISA se correlacionan con dichos anticuerpos. La persistencia de anticuerpos neutralizantes contra el virus COVID-19 (Nabs), básicamente IgG, que serían los realmente protectores, no han sido demostrados de forma fehaciente, pero se han encontrado éstos en períodos superiores a 40 días en ciertos estudios aunque se desconoce su duración en el cuerpo.
Comentan, algo que desconocía, que la detección de material genético viral en el límite de la detección días o semanas tras la finalización de la infección (desaparición de síntomas) al parecer no significaría que existiera  riesgo de contagio; aunque no existen evidencias claras de esta afirmación.
En el caso del SARS, el  SARS-CoV-1, las concentraciones de IgG aguantaron entre 4-5 meses hasta que empezaron a reducirse lentamente durante 2-3 años.
De la misma forma los  Nabs del otro coronavirus el MERSCoV (el virus del Middle East respiratory syndrome) persistieron más de 34 meses tras la curación de los pacientes.
La detección del IgG Nabs para el COVID-19 no significa en este momento –aunque lo sugiere- que exista una inmunidad permanente. Los estudios con este virus son pequeños y alguno post infección realizados en primates no sufrieron la reinfección del mismo virus 28 días tras la inoculación.
En cuanto a los  SARS-CoV-1 y el MERS-CoV no se conoce si es posible la reinfección, y es que la reinfección ocurre en al menos 3 de los 4 coronavirus más frecuentes que producen en catarro común. 
Enlazando con el caso clínico que les he mostrado, existen series de pacientes en los que la carga viral determinada por PCR es baja o inexistente en el cénit de la enfermedad, y otros que con PCR repetidamente negativos tras la enfermedad por COVID-19 en los que se detectó el  RNA del mismo por frotis faringeo más allá de 10 días. Todos ellos eran pacientes con pocos síntomas y con neumonías estables o que mejoraron. Sin embargo, no hay evidencia que éstos pudieran trasmitir la enfermedad tras su mejoría clínica en individuos normales aunque se recomienda precaución en aquellos pacientes inmunodeprimidos.
Falta conocer la reactividad cruzada con otros coronavirus, fuente de falsos positivos, algo que aún hoy no ha sido de todo dilucidado, y es algo que preocupa cuando se hace extensivo los test a poblaciones de baja prevalencia, como la nuestra, en las que la cantidad de falsos positivos puede no ser desdeñable y complicar la interpretación de los resultados en estudios epidemiológicos.
Lo que más importa en este sentido es determinar si la respuesta inmunológica en forma de un IgG importante pudiera interpretarse como que el individuo ha quedado inmunizado para el virus, algo necesario para poder evaluar las posibles recurrencias de la infección.
Concluyen, que los datos sobre la respuesta inmunitaria por anticuerpos tras la infección del COVID-19 es limitada, que los modelos animales mostrarían inmunidad contra la reinfección, al menos temporalmente. Sin embargo, la respuesta inmune no es del todo conocida tras la infección habida cuenta que faltan datos al respecto.

Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT.COVID-19 and Postinfection Immunity: Limited Evidence, Many Remaining Questions. JAMA. 2020 May 11. doi: 10.1001/jama.2020.7869. [Epub ahead of print]

Matthew P Cheng , Jesse Papenburg , Michaël Desjardins , Sanjat Kanjilal , Caroline Quach , Michael Libman , Sabine Dittrich , Cedric P Yansouni.  Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus-2: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2020 Apr 13. doi: 10.7326/M20-1301. Online ahead of print.

Nandini Sethuraman , Sundararaj Stanleyraj Jeremiah , Akihide Ryo. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA . 2020 May 6. doi: 10.1001/jama.2020.8259. Online ahead of print.

ADA virtual 2020. ¿Siguen siendo útiles las sulfonilureas?

ADA virtual 2020.  ¿Siguen siendo útiles las sulfonilureas?

Las sulfonilureas (SU) siguen siendo las moléculas mas coste efectivas hasta el momento debido a su larga trayectoria, efectividad (semejante al resto de moléculas) y buena tolerancia.  La irrupción de nuevas moléculas en el arsenal terapéutico, los análogos del receptor del glucagón-like-péptido1 (aGLP1), los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa -4 (iDPP4), o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa (iSGLT2) y sus efectos a nivel cardiovascular (CV), buen comportamiento ponderal y en la prevención de la hipoglucemias,  ha condicionado que éstas quedaran arrinconadas y que en la actualidad queden básicamente con la indicación económica, sobre todo en un país, como el de EEUU, en donde este condicionante es muy importante. En este sentido una de las preguntas realizadas por el moderador de esta  mesa ha tenido que ver con la actualidad del COVID-19 y con ello la falta de acceso de los nuevos tratamientos optando por estos más antiguos.

La mesa desde la clásica bipolaridad, moderado por el conocido Naveed Sattar de la   University of Glasgow, ha puesto la equidistancia entre quien defiende  las SU, la Dra Sophia Zoungas de la Monash University y quien aporta las pegas, optando por tratamientos alternativos más novedosos y con aparentemente más ventajas, la Carol Wysham de la Multicare Rockwood Clinic  americana.

En los pros se encontrarían al margen de su larga trayectoria (60 años) con mejora de los las sucesivas generaciones de moléculas, y su efectividad en la reducción de la HbA1c en monoterapia  desde 1,5% frente a placebo a  1,62 frente a otros ADNI o del 0,46% frente a insulina (INS); al bajo coste y accesible por la mayoría de los pacientes que la ha convertido una medicación esencial a nivel mundial, algo que no tienen los nuevos fármacos.  Decir también que son indispensables en situaciones como el tratamiento de los MODY y en la diabetes gestacional (DG) con la glibenclamida (añadido de este bloguero).

En cuanto a la eficacia en el tiempo en la necesidad de añadir otro fármaco para mantener el objetivo de HbA1c (durabilidad)  el clásico A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) no encontró diferencias significativas a medio plazo (3 años) con otras moléculas como la metformina (MET) o rosiglitazona, aunque si sin significación estadística a largo plazo (6 años). 

Este aspecto, es uno de los que fundamenta la intervención de la segunda ponente (Dra Wysham)  con respecto a fármacos más nuevos, algunos más potentes y que preservarían la célula beta, como los análogos GLP-1 y los iSGLT2; y no tanto aspectos como las hipoglucemias graves (más del 90% no las presenta) o el aumento de peso (de 1,8 TOSCA a 4 kg del UKDPS). Persiste la cuestión de la mayor mortalidad cardiovascular (MCV), sin embargo,  este aspecto depende de las moléculas (Varvaki  et al), la que menos la gliclacida, unos resultados que dependen de la calidad de los estudios que es muy diversa (observacionales frente ECA). Los estudios head-to-head en diversos tipos de pacientes, sea en el estudio (Thiazolidinediones Or Sulphonylureas and Cardiovascular Accidents.Intervention Trial) TOSCA.IT, (añadido de este bloguero) no mostró diferencias en el objetivo primario compuesto de IAM, MCC, MCV, AVC y revascularización, y en el estudio Carolina, más reciente con pacientes menos evolucionados tampoco se encontró diferencias entre la linagliptina y la glimepirida.

En cuanto a las complicaciones, desde el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en pacientes recién diagnosticados a ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como el ADVANCE han mostrado sus acciones en la prevención microvascular, y en el primero a nivel CV. 

En realidad son fármacos de amplia experiencia con escasos riesgos y accesibles económicamente. La comparación con otros ADNI hasta el momento no ha determinado diferencias en eficacia, ni mayores riesgo. La diferencias en hipoglucemias, peso y riesgo CV son pequeñas. 

Se comentó al final de la intervención sobre los esperados resultados del estudio Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE), que compara cuatro tipo de ADNI, SU, iDPP4, aGLP1 y iSGLT2 en segundo escalón en combinación con la MET en individuos con una DM2 inferior a 10 años. Intentando determinar, al estilo del ADOPT el tiempo que se tarda hasta el fallo metabólico (durabilidad). Secundariamente se estudia los niveles de HbA1c, hipoglucemias, eventos CV (EvCV), filtrado glomerular estimado (FGe), albuminuria, eventos adversos y mortalidad.

Debate—Is There a Current Place for Sulfonylureas in the Treatment of Type 2 Diabetes? June 13, 2020.  Naveed Sattar,  Sophia Zoungas, Carol Wysham.

Khunti K, Chatterjee S, Gerstein HC, Zoungas S, Davies MJ. Do sulphonylureas still have a place in clinical practice? Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Feb 28. pii: S2213-8587(18)30025-1. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30025-1. [Epub ahead of print]

Varvaki Rados D, Catani Pinto L, Reck Remonti L, Bauermann Leitão C, Gross JL. The Association between Sulfonylurea Use and All-Cause and Cardiovascular Mortality: A Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Clinical Trials. PLoS Med. 2016 Apr 12;13(4):e1001992. doi: 10.1371/journal.pmed.1001992. eCollection 2016.

Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE, Zinman B, Espeland MA, WoerleHJ,et al ; CAROLINA Investigators. Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Sep 19. doi: 10.1001/jama.2019.13772. [Epubahead of print]

Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study (GRADE)  

El largo pétalo de mar de Isabel Allende

El largo pétalo de mar de Isabel Allende

Se trata de un libro al estilo de esta autora, muy bien escrito con un estilo que engancha, no en vano es una gran narradora de historias. En este caso, trata el tema de la guerra civil y de la dictadura de su país, sobre un hecho histórico, narrado desde su óptica política. De ahí que en lo que se refiere a nuestra historia es muy matizable, pues faltan o sobran hechos y otros datos están exagerados. Con todo un bonito relato al estilo de una novela histórica de parte. Es una novela que se lee bien, de un tirón aunque el argumento es demasiado previsible y en buena medida edulcorado. 

En fin, dentro de su repertorio, para mi sería prescindible. Es mi opinión.


 Narrativa. Plaza & Janés, 2019. 

El riesgo marginal de contagio de la COVID-19 en las manifestaciones

El riesgo marginal de contagio de la COVID-19 en las manifestaciones

El exceso de manifestaciones en Estados Unidos (EEUU) y por extensión en otros países  en relación al racismo y a la brutalidad policial en aquel país ha vuelto a poner sobre el tapete el riesgo de la extensión de la infección por COVID-19 a partir de éstas  en uno de los países con más número de contagiados a nivel absoluto y fuera de sus fronteras.
Este hecho nos lleva a pensar en el riesgo de manifestarse públicamente como forma de extensión de la epidemia en general y sobre todo dentro de nuestro país a raíz de las manifestaciones de algún experto  que ha señalando que la repercusión de éstas sería al final de una importancia “marginal”.
La realidad es que los expertos dan más confianza que los políticos, por esta razón éstos apelan a aquellos como manera de escudarse en las decisiones que toman y de  dar más seguridad a la ciudadanía, aunque la opinión de éstos sea eso, una opinión. Pero una opinión que en principio, se interpreta,  fruto de la sabiduría y de la experiencia, frente a las opiniones de los políticos que son tan volubles como el tiempo, dependiendo del viento político que sople.
Sin embargo, los expertos sanitarios, como los periodistas, los economistas, los sociólogos… que son profesionales que en sus manifestaciones públicas deben ser objetivas, tener en cuenta todos ángulos de la cuestión, es frecuente que se comporten como abogados de aquellos a quienes sirven,  en defensores de las decisiones de éstos; de  modo que sus opiniones deben ser interpretadas con cautela.
El más conocido y famoso experto de nuestro gobierno, el Dr Simón,  afirmó que la repercusión de las manifestaciones del 8 de marzo en la diseminación de la epidemia por el coronavirus fue algo “marginal”, es decir de escasa importancia (esta es una de sus  sus definiciones), entendiendo que su influencia en esta crisis fue mínima (25-05-2020- diario ABC).
Sin embargo, esta manifiestación contrasta con las recomendaciones hechas a partir de la epidemia, y realizadas por los mismos expertos, de mantener una distancia social para evitar su contagio. La misma distancia social que se perdió en las múltiples manifestaciones de aquellos días.  Parece un contrasentido.
En realidad las dos críticas que se hicieron de entonces, y por las cuales entiendo se han interpuesto denuncias,  fueron, primero, las de perder unos días fundamentales y decisivos para tomar medidas y evitar el contagio;  y segundo, permitir que se hicieran actos multitudinarios sabiéndose que la infección estaba dentro  del país y teníamos el antecedente de Italia sobre su progresión explosiva.
Y esto viene a cuento de una noticia  (08 junio el MUNDO) recogida del Corriere de la Sera y firmada por Silvia Turin que plantea el tema de si las manifestaciones multitudinarias actuales a raíz de las últimas noticias de EEUU, un país azotado por la enfermedad, pueden ayudar a diseminar la enfermedad.  Y se concluye, tras consultar la opinión de destacados virólogos (T Belford), y lo que nos dicta el sentido común, que cuanta más gente se junte sin mantener las distancias,  mayor será la trasmisión y riesgo de contagio.  Y calculan su efecto teniendo en cuenta cifras de prevalencia de la enfermedad en dicho país, señalando que en el mejor escenario con una “prevalencia de no más de un  0,5% se producirían 3.000 individuos infectados en dichas manifestaciones  diariamente, y un infectado podría contagiar a su vez hasta tres personas en progresión geométrica. De éstos infectados (suponiendo una letalidad entre un 0,5 y un 1%) se producirían entre 15-30 muertos a consecuencia de dichas manifestaciones. Un número que sería mucho mayor considerando mayores prevalencias de la infección. Según éste, el pronóstico más favorable en días de manifestaciones que alcancen las 600.000 personas se producirían entre 200 y 1100 fallecimientos.
En fin, desconozco cual fue el número de fallecidos a consecuencia de las manifestaciones de  aquellos aciagos días en nuestro país, pero no estaría de más hacer algunas cuentas.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Sobre el riesgo marginal de contagio de la COVID-19 en las manifestaciones.  Es Diari MENORCA. 11-06-2020: 22  https://www.menorca.info/

COVID-19. ¿Son peligrosas las manifestaciones contra el racismo? Un virólogo lo ha calculado
Las grandes reuniones de personas podrían ser un foco de contagio y muerte: las protestas podrían causar 1.100 muertos en dos meses. SILVIA TURIN (CORRIERE DELLA SERA)

Convivir con perros en la infancia se asociaría a un 25% menos probabilidad de presentar esquizofrenia

Convivir con perros en la infancia se asociaría a un 25% menos probabilidad de presentar  esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno psiquiatrico del paciente joven. Hemos visto como la utilización de ciertas drogas en estas edades puede precipitar o producir estos trastornos y también hemos visto como algo aparentemente sin relación, como es  la microbiota intestinal puede tener influencia en la psique de las personas. Un poco de esto va este post.
La esquizofrenia a su vez tiene una asociación familiar (genes implicados), de modo que son muchos los factores implicados en este trastorno. Una predisposición genética y unos factores ambientales que harían que estos genes se expresaran en ciertas poblaciones.
Y es que el sistema inmune, influenciado tanto por el sustrato genético como por factores ambientales, forma parte (aunque sorprenda) de la etipatogénesis de la esquizofrenia y del trastorno bipolar. En este sentido se enfatiza, por estudios en animales y humanos,  el papel del sistema inmune en los primeros años de la vida y el desarrollo cerebral.
La convivencia con animales de compañía en los primeros años de vida han sido relacionados también, como vimos, con la prevención de enfermedades alérgicas, así la exposición de los niños pequeños a animales de granja o a perros durante el primer año de vida  reduciría el riesgo de presentar asma a la edad de 6 años de edad. La explicación dada (Fall T et al) es que la exposición a animales incrementarían la exposición a microorganismos que, en este caso, en forma de infecciones respiratorias, modularían el sistema autoinmune. 

El exceso de fallecimientos no debidos a la COVID-19

El exceso de fallecimientos no debidos a la COVID-19

Desde hace algún tiempo vengo diciendo en mis escritos que tras la crisis del coronavirus COVID-19 nos medirá por el número de fallecimientos en términos relativos (por número de habitantes, en el que hemos sido líderes mundiales) para poder compararnos, por las muertes por cualquier causa que se han producido y por el estado económico en que queda el país.
Del primero he hablado varias veces y del último no diré nada importante pues no soy del ramo. Si  embargo, me atrevo a decir algo sobre las muertes producidas en general, pues  estos días han salido a los medios de comunicación datos sobre el exceso de fallecimientos (sobre las muertes esperadas en condiciones normales) producidos en la crisis hasta el momento; no los muertos directamente producidos por el virus de marras, si no todos, algo que demuestra con fidelidad el alcance real de la situación que vivimos. Y es así, pues de éste se pueden inferir los fallecimientos por COVID-19, aquellos por COVID-19 pero mal clasificados, aquellos debidos a otras causas de alguna manera desatendidas por el sistema y aquellos daños colaterales producidos al generarse descompensaciones en patología previas, sean suicidios, crisis cardíacas... Y, por último, en sentido contrario,  aquellos que no se han llegado a producir (mejoría) al no moverse la población, como son los debidos a los accidentes de tráfico...
Según las fuentes (diario el PAIS, el Mundo) se han producido 160.000 fallecimientos extra durante esta crisis en Europa, de los cuales el 72% se han producido en España, Italia, Reino Unido y Francia, lo que a primera vista son los países que han gestionado peor esta situación.
Según el sistema de vigilancia del  Instituto Carlos III (Vigilancia de los excesos de mortalidad por todas las causas. MoMo Situación a 28 de mayo de 2020) ha habido un exceso de fallecimientos del 13 de marzo al 22 de mayo de 2020  por todas las causas a nivel nacional de un 55%. 
Si al  número de fallecidos de más que se han producido en España les descontamos el número de fallecidos por COVID-19 nos queda un número, del que se ha hablado muy poco, pero que es revelador y que nos indica que un tercio de los fallecimientos no debían haberse producido, pues no tenían como causa el virus, y no estaban previsto que se produjeran.
Esta crisis es una prueba de estrés para el sistema sanitario del que, como se ve, no salimos bien parados. Tenemos un background sanitario de envidia frente a otros países, consistente en recursos suficientes y  bien distribuidos y una asistencia que cubre a más del 90% de la población; sin embargo nuestra estructura rígidamente funcionarial  (la financiación y provisión juntas) y descentralizada (para lo malo, pues hubiera sido una ventaja si se hubiera aprovechado bien) ha condicionado  que la respuesta a la crisis haya sido  lenta e insuficiente y siempre por detrás de los acontecimientos, como así no ha sucedido en otros países Europeos.
Según leemos en España se han producido 43.000 fallecimientos de más, o un 27% de las muertes acaecidas en Europa, lo que es preocupante. Pero si le restamos las 27.125 (31/05/2020) debidas directamente al coronavirus nos quedan 15.873 fallecimientos extra que nunca debían haberse producido.  Es decir, se ha producido un  36,9 % de fallecimientos sin motivo aparente debidos a la (mala) gestión de la crisis. Da que pensar.

mateu seguí diaz
médico de familia


Seguí Díaz M. El exceso de fallecimientos no debidos a la COVID-19 .  Es Diari MENORCA. 03-06--2020: 28  https://www.menorca.info/

CARMEN TORRENTE. España acumula más del 25% del exceso de mortalidad de Europa, según la OMS. El Mundo Jueves, 28 mayo 2020 - 20:34

Vigilancia de los excesos de mortalidad por todas las causas. MoMo. Situación a 26 de mayo de 2020
https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/MoMo/Documents/informesMoMo2020/MoMo_Situacion%20a%2026%20de%20mayo_CNE.pdf

Tres días después de su publicación.  En el diario el PAIS
https://elpais.com/sociedad/2020-06-05/espana-es-el-pais-con-el-segundo-mayor-exceso-de-muertes-durante-la-crisis-del-coronavirus.html

El COVID -19 en el transporte público. Un estudio retirado

El COVID -19 en el transporte público. Un estudio retirado

En alguna ocasión hemos dado cuenta de artículos rechazados por alguna publicación con la idea de aprender de los errores de los investigadores como de las mismas editoriales y en este caso comentamos algo parecido pero en este caso proveniente de los mismos investigadores; la retirada de un artículo con conclusiones radicalmente distintas de lo aceptado y de los recomendado por la OMS.
La conclusión de dicho estudio es que la dispersión del coronavirus puede llegar a los 15 pies (4,5 metros) cuando un individuo infectado genera partículas de saliva en aerosol en el ambiente de un trasporte público, el doble de distancia que lo admitido hasta el momento por la OMS.
Se trataba de un estudio publicado en la revista china Practical Preventive Medicine en marzo pasado y titulado "An epidemiological investigation of 2019 novel coronavirus diseases through aerosol-borne transmission by public transport," sobre el estudio de la trasmisión del virus a partir de un pasajero infectado dentro de un trasporte público. Este artículo creó una gran atención a nivel de los medios de comunicación. 
Según este. la distancia de dispersión del virus en un autobus con aire acondicionado llegaría a los 4,5 metros. La suspensión del virus en el ambiente alcanzaría los 30 minutos de duración durante los que se podría causar una infección.
La sorpresa del hecho es que  fue retirado en su versión china sin previo aviso y sin conocer la razón, leemos.
Los contactos con la editorial, al parecer, leemos,  no dieron sus frutos, si bien es cierto que coincidió con la retirada de diversos artículos publicados supuestamente por presión del Gobierno Chino.
Esto es un síntoma de la fiabilidad de la validez de la información proveniente de China.

Las evidencias muestran que el COVID-19 es altamente contagioso y que puede trasmitirse por aerosol en ambientes cerrados  2 metros. Como vimos por el estudio de van Doremalen N et al no aguanta más de 30 minutos en el ambiente, aunque estudios de campo no han encontrado genoma vírico en el aire, aunque sí en las superficies. El material de las que condicionaría una supervivencia mayor o menor, como ya vimos.
De ahí que  en transportes públicos se deba llevar protección tipo mascarillas y guantes, ventilar con aire nuevo el vehículo y desinfectar el cubículo del mismo con regularidad.


Retracted Study Claimed Broader Spread of Aerosolized Coronavirus.  Retraction Watch Staff
Medscape April 29, 2020

This article originally appeared on Retraction Watch.
https://retractionwatch.com/2020/04/22/study-claiming-broader-spread-of-aerosolized-coronavirus-is-retracted/

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A, Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, Munster VJ.  Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020  Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print]
doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033217

La elegancia del erizo de Muriel Barbery

La elegancia del erizo de Muriel Barbery

Se trata de uno de esos libros que lees dada la buena acogida que tuvo en su día y los premios que recibió. Sin embargo, es un libro distinto. Una novela de sentimientos, pensamientos, impresiones de una protagonista atípica. Una situación difícil, de alguien fuera de su lugar que se lo replantea todo, todo lo cuestiona desde su situación (una portería)  a pesar, o gracia a, su vasta cultura.
Es un libro que se lee bien, con capítulos cortos, tipo ocurrencias,  pensamientos del protagonista, aunque con un argumento nada atrayente si se está buscando una novela de evasión o para pasar el rato. Sería una novela inteligente, con la que pensar.
No entiendo su éxito. Pero ahí está. Se lee bien aunque cree un interés, por mi parte, más bien escaso.
Prescindible.

Ed Seix Barral 2007

Oposiciones y Concursos de médicos de familia

Oposiciones y Concursos de médicos de familia

Una batallita del abuelo. Pertenezco al Cuerpo secular (ya lo era mi bisabuelo en el siglo XIX), primeramente Nacional, y secundariamente Autonómico, del Cuerpo de Médicos Titulares, desaparecido por Orden del último Gobierno del Partido Popular (2013), sin que se sepa muy bien por qué. En la actualidad excedente del mismo y ahora personal estatutario de la CA de las Illes Balears.
Mi oposición al cuerpo la hice inmediatamente acabar la carrera (1981) y tenía plaza al finalizar mi servicio militar. La oposición, se dividía en turno libre (los que no éramos interinos) y restringido (los interinos), con exámenes diferentes, entendiendo que los del segundo turno lo tendrían más fácil y sería un puro trámite para quedar fijo. Sin embargo, en dicho año no fue así, y de las 3000 plazas ofertadas para los 3000 interinos, 1000 pasaron al turno libre, pues suspendieron. A las 700 plazas para el turno libre ofertadas para más de 13.000 médicos que nos presentábamos de toda España, se añadieron estas mil y esto condicionó mi vida futura. Acabé la mili siendo Médico al Servicio de la Sanidad Local, y seis meses después médico de este pueblo en el que llevo hasta ahora.

La asociación de la hidroxicloroquina y la azitromizina no mejora la supervivencia del paciente con COVID-19

La asociación de la  hidroxicloroquina y la azitromizina no mejora la supervivencia del paciente con COVID-19

Hace escasos días hablamos nuevamente de la asociación de la  hidroxicloroquina y la azitromizina en el tratamiento de la infección por el “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en adelante COVID-19.
Todo este affaire se inició por un pequeño estudio francés de Gautret P et publicado en el Int J Antimicrob Agents el 20 de marzo (al inicio de la epidemia), que tuvo un  gran impacto a nivel de los medios de comunicación y que ha servido de argumento a nivel político para generalizar la utilización de estos fármacos. Y es que este estudio sugirió que la asociación de  hidroxicloroquina y  azitromizina se relacionarían significativamente con una reducción o desaparición de la carga viral en pacientes con COVID-19 positivo. Una molécula al parecer reforzaría a la otra. Como comentamos dicho estudio tuvo problemas  éticos, datos confusos, variables confusoras no tenidas en cuenta y  una  revisión por pares apresurada y conflictiva, lo que le llevó no pocas críticas. 
Tras este, otro estudio de Mercuro NJ et (01 de mayo) que comentamos, evaluó si esta asociación podría tener efectos secundarios graves relacionados con la prolongación del espacio QT en el electrocardiograma (ECG) en pacientes  tratados con ambos fármacos en asociación en la infección por COVID-19. Pues estos efectos eran de alguna forma conocidos en ambos fármacos, independientemente de esta enfermedad. Se trató de un estudio retrospectivo de pacientes ingresado en el Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston (Massachusetts). Todos ellos eran pacientes ingresados que recibieron al menos una dosis de hidroxicloroquina mientras estaban ingresados y tenían menos un resultado positivo del PCR (polymerase chain reaction) para el COVID-19. El espacio QT se prologó en aquellos que tomaban hidroxicloroquina para el tratamiento de la neumonía por COVID-19 un espacio que aumentó aún más  si concomitantemente se les asoció azitromicina.
Comenté que la duda permanecía en mi opinión, si el efecto de estos fármacos era sobre pacientes infectados con COVID-19 o en pacientes en general, como un efecto secundario más de estos fármacos. Se comentó que existiría una cardiotoxicidad aumentada de estos fármacos en los pacientes con COVID-19, pero se echaba en falta un grupo control sin la enfermedad.
Hay que decir que en 4 semanas el 23% (que no es desdeñable) de aquellos que estaban tratado con hidroxicloroquina sola o en asociación con azitromicina tuvieron cambios de QT iguales o superiores a 60 milisegundos.

*En este caso la noticia es que un estudio multicéntrico e  importante en cantidad de pacientes (alrededor de 100.000) que ha estudiado si la hidroxicloroquina sola o en asociación con la azitromicina es efectiva en el tratamiento de la infección por COVID-19; básicamente analizó la asociación de dicho tratamiento con las muertes intrahospitalarias, y secundariamente la aparición de arritmias ventriculares, ha sugerido que estos fármacos aumentarían la mortalidad en estos pacientes. Los resultados del mismo han instado a la Organización Mundial de la Salud (OMS), leemos hoy en la prensa, a recomendar la suspensión temporal como media temporal de los estudios que de este estilo se estaban realizando al respecto.
Este gran estudio ha incluido a 671 hospitales de diversos países, aunque la mayoría de EEUU (65,9%), pero había de Europa (17,39%), Asia (7,9%)... y siguieron las directrices el Surgical Outcomes Collaborative americano según los postulados de la Guía de la  US Food and Drug Administration (FDA) para estudios en la vida real. Por ello  se transfieren y analizan todos los datos de cada entidad en intervalos regulares con el fin de evitar sesgos de selección y omisión de datos. El Surgical Outcomes Collaborative, a su vez sigue las pautas del US Agency for Healthcare Research and Quality. Con ello se garantizan la calidad de los resultados, aún siendo estudios observacionales.
Se incluyeron a pacientes ingresados, entre el 20 de diciembre del 2019 hasta el 14 de abril del 2020 y todos ellos tenían PCR confirmado. Se excluyeron a los pacientes que empezaron la medicación 48 horas  tras el diagnóstico, que estuvieran en ventilación mecánica o si estaban recibiendo terapia mediante remdesivir.
Se definieron diferentes grupos, aquellos tratados con cloroquina sola, cloroquina con macrólido, hidroxicloroquina sola, y hidroxicloroquina con macrólido. Los pacientes que no recibieron ninguno de estos fármacos formaron el grupo control.
En total 96.032 pacientes (edad media de 53,8 años, 46,3% mujeres, 66,9% de raza blanca) ingresados con PCR positivo a COVID-19 fueron introducidos en el análisis. De éstos 14.888, 1.868 recibieron cloroquina, 3.783 cloroquina con un macrólido, 3.016 hidroxicloroquina y 6.221 recibieron hidroxicloroquina con un macrólido. Estos se compararon con 81.144 pacientes del grupo control que no tomaban estas sustancias. De todos ellos, 10,698 (11,1% fallecieron).
Teniendo en cuenta los diversos factores confusores (sea edad, sexo, raza, índice de masa corporal -IMC-, enfermedad cardiovascular -ECV-, diabetes -DM-, enfermedad pulmonar…) cuando se comparó la mortalidad entre el grupo control (9,3%) frente a la utilización de hidroxicloroquina (18,0%) el hazard ratio (HR) fue de 1,335 (IC 95% 1,223–1,457), con la hidroxicloroquina con macrólido (23,8%) HR 1,447 (1,368–1,531), la cloroquina (16,4%) HR 1,365, (1,218–1,531) y cloroquina con macrólido (22,2%) HR 1,368 (1,273–1,469), lo que mostraba un incremento de la mortalidad en los pacientes si ingerían estos fármacos.
En cuanto a las arritmias comparadas con el grupo control (0,3%), la hidroxicloroquina (6,1%) HR 2,369 (1,935–2,900), la hidroxicloroquina con macrólido (8,1%) HR 5,106 (4,106–5,983), la cloroquina sola o asociada a macrólido, estuvieron asociadas de manera independiente a la aparición de arritmias ventriculares nuevas durante el ingreso.
Concluyen, que de la comparación de 15.000 pacientes con COVID-19 en tratamiento con cloroquina o hidroxicloroquina solo en combinación con macrólidos (azitromicina o claritromicina) frente a 80.000 pacientes controles,  la utilización de estos fármacos no mejora la evolución de estos enfermos y están asociados a una menor supervivencia (exceso de mortalidad entre el 34 y el 45%) y mayor frecuencia de arritmias ventriculares (hasta 5 veces mayor riesgo). A si mismo se asoció a la mayor duración de la estancia hospitalaria.
Sería el mayor estudio al respecto se ha hecho hasta el momento.
Con todo,  no responde a la pregunta si en pacientes leves (no ingresados) estos fármacos mejorarían el pronóstico o si podrían tener algún efecto preventivo del contagio como así el comportamiento del presidente Donald Trump parece sugerir.

Mandeep R Mehra, Sapan S Desai, Frank Ruschitzka, Amit N Patel  Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis Published:May 22, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6

Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, Gold HS. Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 1. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1834. [Epub ahead of print]

Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain JM, Brouqui P, Raoult D .Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. Online ahead of print.

Coronavirus: WHO halts trials of hydroxychloroquine over safety fears. BBC 25 May 2020

La quinta reina de Ford Madox Ford

La quinta reina de Ford Madox Ford

Novela clásica del 1906 de un autor, Ford Madox Ford (1873-1939), desconocido para mí y que cogí de mi biblioteca por curiosidad. Se trata de un texto denso, algo difícil con una trama redundante que hay que leer a pequeños sorbos. En mi caso en estos casos utilizo el remedio de leer varios libros a la vez dentro de los cuales se encuentre uno de fácil lectura o de argumento muy atrayente, un estilo de Perez Reverte, o Isabel Allende… con ello la lectura se me hace más llevadera. Esto no quiere decir que se minusvalore el libro, pues no es así, se trata de un libro muy elaborado,  muy trabajado y muy  bien escrito, pero tanto el argumento, el contenido como la narrativa tiene una cierta dificultad para quien no es del ramo.
Con todo, es un libro, tipo novela histórica,  a tener en cuenta y para leer pausadamente.
Recomendable.

El PAIS novela histórica. 2005 Diario el PAIS SL

Los expertos y la COVID-19

Los expertos y la COVID-19

Todos los países hasta el momento tienen sus comités asesores de expertos, sin embargo, no todos los gobiernos toman las mismas decisiones ante situaciones parecidas. Es algo chocante, y es que muchas veces interpretamos que la opinión de los expertos  es solo consultiva y no vinculante y que los gobiernos al final hacen lo que quieren, primando más los objetivos políticos cortoplacistas (contagiados o fallecidos por el COVID-19 en el momento presente) , que aquellos a más largo plazo como el nivel de inmunidad grupal (seroconversión) de la población, mantener el statu quo sanitario y aquellos aspectos económicos que permiten a la gente ganarse la vida. Pues esta epidemia, muy probablemente, casi se ha habrá resuelto espontáneamente (si se puede decir así), con toda su carga de sufrimiento, cuando ya dispongamos de vacunas (se habla de un año y medio), por lo que hay que pensar a largo plazo.
En nuestro país el descrédito de la opinión de los expertos se creó en el momento de la irrupción de esta crisis tras sucesivos estados de contención (03-2020) que se convirtieron en un estado de alarma súbito (14-03-2020) con un confinamiento de toda la población y gran cantidad de fallecidos. El gobierno se quitó responsabilidades y apeló a la opinión de los expertos.
Y es que es función de los expertos es la de advertir sobre el futuro,  de anticiparse a la realidad y de aplicar medidas,  algo que hicieron en Portugal o Grecia y no al parecer, o no de manera suficiente, los países de su entorno.
Tan bien es cierto que la iniciativa de hacer caso a los expertos es de los gobiernos, pues son estos los que toman la decisión de cuando pedir consejo y si este se debe aplicar o no; así Alemania se preparó con un Comité de Vigilancia permanente ya en enero, antes del primer caso,  y otros países como el nuestro tardó hasta el 14 de marzo, con el estado da alarma, cuando cuando la epidemia estaba  ya extendida.
La realidad es que las diferentes respuestas delante de la epidemia, se deben a que, o no se hace caso  al consejo de los expertos, o estos opinan de manera distinta en cada sitio, o la ciencia epidemiológica falla por carencia de evidencias (test diagnósticos).
El caso de Suecia frente a Noruega o Dinamarca países con población parecida en carácter,  comportamiento y distribución poblacional es patente; como una opción u otra a corto plazo están trayendo consecuencias distintas.
A corto plazo la opinión de crear una inmunidad grupal no está dando unos buenos resultados (Suecia), sin embargo, esta es una apuesta a largo plazo, sus resultados inmediatos son siempre peores que  los de un confinamiento total, y  está pensada sobre la idea  de que cuando dispongamos de una vacuna el daño ya estará  hecho.
Así, algo tendrán que ver la opinión y la aplicación de las indicaciones de los expertos cuando ayer Noruega  (17/05/2020) presentaba 4,37 muertes por 100.000 habitantes (8.244 casos diagnosticados) frente a Suecia, ambos colindantes, con 36,16 muertes por 100.000 habitantes y 30.143 casos diagnosticados (y en España el mismo día que sus fallecidos bajaban de la frontera de los 100 muertos, tenía 59,9 muertes por 100 000 habitantes y 30.143 casos). Está claro que, o no todo depende de los expertos o que estos opinan de manera distinta delante situaciones parecidas, lo que da que pensar.
La apuesta de Suecia ha sido arriesgada (solo prohibió básicamente las reuniones de más de 50 personas y las visitas a residencias de ancianos...), pero esto más que una imprudencia, ha de interpretarse como  una apuesta de resultados de salud a largo plazo. Se apeló a la responsabilidad personal evitando la intromisión del estado en la vida de las personas y se mantuvo la actividad económica.  
Y es que como hemos comentado no solo se trata de los contagios o fallecimientos que diariamente se van produciendo por el COVID-19, si no del mantenimiento del sistema económico (evitando el paro de las actividades productivas) y de atender a las necesidades sanitarias en general. En este sentido leemos que la contracción de la economía de Suecia será del 2,4% en el primer trimestre  y del 13,7% para el segundo de este año, frente al 4 y 17,3% de la zona euro, al tiempo que una caída del 9,2% de España, en este año. 
Y es que los resultados de esta crisis se medirán a medio/largo plazo. La mirada políticamente correcta y cortoplacista en este caso pudiera no ser una buena consejera. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los expertos y la COVID-19.  Es Diari MENORCA. 20-05-2020: 25  https://www.menorca.info/

Los efectos adversos de la hidroxicloroquina y la azitromicina en el COVID-19

Los efectos adversos de la hidroxicloroquina y la azitromicina en el COVID-19

Ya comentamos hace años que la US Food and Drug Administration (FDA) había alertado (2012), tras los resultados de un estudio publicado en  el NEJM del mismo año, sobre el riesgo de arritmia ventricular (por prolongación del espacio QT) en los pacientes en tratamiento con azitromicina, Los pacientes en tratamiento con este antibiótico tenían un pequeño riesgo de muerte súbita en comparación con aquellos que estaban tratados con amoxicilina o aquellos sin tratamiento antibiótico. Otros estudios de campo como  análisis del Tennessee Medicaid  entre 1992-2006,  también mostraron que los pacientes en tratamiento durante 5 días con azitromicina frente aquellos en tratamiento con amoxicilina tuvieron 47 muertes súbitas extra por millón de tratamientos completados. Sin embargo, estudios posteriores (2014) no llegaron a demostrar estas sospechas.
Aún así, se mantuvo que la azitromicina estaría implicada en la prolongación del espacio QT y en la aparición de eventos proarrítmicos, un efecto secundario que podría agravarse si se combina con la cloroquina. Y es que la hidroxycloroquina es un fármaco estructuralmente y en acción similar a los antiarritmicos del grupo IA como la quinidina; inhibe los canales de sodio y potasio dependientes del voltaje transmembrana, prolonga con ello el espacio QT e incrementa el riesgo de “torsades de pointes” y muerte súbita cardíaca. Por lo que a priori su asociación podría tener graves efectos secundarios.
Sin embargo, como vimos, un pequeño análisis de un tratamiento para el severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en adelante COVID-19,  la asociación de  hidroxicloroquina y  azitromizina, tuvo gran impacto mediático, pues sugirió que  la hidroxicloroquina se asociaría significativamente con una reducción o desaparición de la carga viral en pacientes con COVID-19 positivo. La utilización de la  azitromizina añadida reforzaría esta acción. Dicho estudio como señalamos  presentaba problemas  éticos, datos confusos, variables confusoras no tenidas en cuenta, y  una  revisión por pares apresurada y conflictiva.
Sin embargo, era el único estudio que se tenía hasta el momento y fue recomendado aún sus defectos metodológicos. Sin embargo, leemos, estudios posteriores que ha intentado replicar estos resultados no han llegado a las mismas conclusiones.
El estudio que comentamos viene a llenar un hueco relacionado con la utilización de estos fármacos  en su vertiente de efectos secundarios relacionados con la prolongación del espacio QT en pacientes  tratados con ambos fármacos en asociación en la infección por COVID-19.
Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes ingresado en el Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston (Massachusetts). El objetivo fue valorar el riesgo y grado de prolongación del espacio QT en pacientes con COVID-19 en tratamiento con hidroxicloroquina con o sin la asociación de azitromicina.
Se incluyeron los pacientes ingresados entre el uno de marzo y el siete de abril del presente año y que recibieron al menos una dosis de hidroxicloroquina mientras estaban ingresados y al menos un resultado positivo del PCR (polymerase chain reaction test result via the Pan Degenerate Amplification and Adaptation) para el COVID-19.
El tratamiento estandard fue de 400 mg de hidroxicloroquina dos veces al día el primer día, seguidos de 400 mg diarios del 2º al 5º día.
Así 90 pacientes recibieron hidroxycloroquina y 53 al mismo tiempo azitromicina, el 48,9% eran mujeres y el índice de masa corporal medio fue 31,6 (±6,6). La mitad (53,5%) tenían hipertensión arterial (HTA) y el 28,9%  diabetes mellitus (DM).
En general el rango intercuartil medio basal del espacio QT fue de 455 (430-474) milisegundos.
Para el grupo de la  hidroxycloroquina  473 [454-487] milisegundos y en la asociación con azitromicina de 442 [427-461] milisegundos p inferior a 0,001).
Aquellos que recibieron concomitantemente azitromicina tuvieron mayores cambios (rango intercuartil) en el espacio QT (23 [10 a 40] milisegundos) cuando se los comparaba con aquellos que recibían la hidroxicloroquina sola (5,5 [−15,5 a 34,25] milisegundos p = 0.03).
Siete pacientes (19%) que recibieron hidroxicloroquina sola presentaron un QT prolongado de 500 milisegundos o más.
En aquellos que recibieron conjuntamente la azitromicina, 11 de 53 (21%) tuvieron un QT prolongado de 500 milisegundos o más.
La probabilidad de presentar un QT prolongado aumentó en aquellos que recibieron conjuntamente diuréticos de asa (adjusted odds ratio) OR 3,38 [IC 95% 1,03-11,08] o que tenían un espacio QT al inicio de 450 milisegundos o más OR 7,11 [IC 95% 1,75-28,87].
Diez pacientes del grupo de hidroxycloroquina interrumpieron el tratamiento debido a efectos adversos tipo nauseas intratables, hipoglucemias y un caso de torsades de pointes.
Concluyen que aquellos pacientes con COVID-19 que recibieron hidroxicloroquina para el tratamiento de la neumonía por COVID-19 aumentaron el riesgo de prolongación del QT, y aquellos a los que se les asoció azitromicina los cambios fueron aún mayores.
Con ello se quiere resaltar los riesgos de utilizar este tratamiento y que en caso de prescribirlos hay que monitorizar el espacio QT mientras se les administra.
El estudio, con todo, no despeja la duda si el efecto es sobre pacientes con COVID-19 o en pacientes sin esta enfermedad, como un efecto secundario más de estos fármacos. Se interpreta que existiría una cardiotoxicidad aumentada de estos fármacos en los pacientes con COVID-19, pero se echa en falta un grupo control sin la enfermedad.
La utilización de diuréticos del asa, que también estuvo asociado con la prolongación del espacio QT, es frecuente en el tratamiento de la neumonía por COVID-19.
Hay que decir que en 4 semanas el 23% (que no es desdeñable) de aquellos que estaban tratado con hidroxicloroquina sola o en asociación con azitromicina tuvieron cambios de QT iguales o superiores a 60 milisegundos (lo que no es baladí).

Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, Gold HS. Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 1. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1834. [Epub ahead of print]

Rao GA, Mann JR, Shoaibi A, et al. Azithromycin and levofloxacin use and increased risk of cardiac arrhythmia and death. Ann Fam Med 2014; 12: 121-127. DOI:10.1370/afm.1601. 

Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain JM, Brouqui P, Raoult D .Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949. Online ahead of print.

Del teléfono a la video-llamada en la epidemia del COVID-19

Del teléfono a la video-llamada en la epidemia del COVID-19

Desde hace dos meses la mayoría de las consultas de atención primaria (AP) las hacemos desde la consulta mediante el teléfono, o sea no son presenciales. En otros países, y en alguna autonomía en nuestro país,  como muestra el artículo que comentamos, las realizan, o las empezado a hacer,  tipo video-llamada, es decir, ven al paciente lo que les proporciona algún dato más para la evaluación del mismo.
Esta epidemia en la que el aislamiento es una consecuencia inherente a la manejo de la misma,  nos ha permitido aprender de una situación que hasta el momento no se daba y en la que la consulta telefónica hasta el momento era un método complementario a la atención personalizada en la consulta, básicamente para visitas  administrativas, para  recetas, análisis y papeleo, a en  la situación actual convertirse este tipo de relación médico-teléfono-paciente en un método diagnóstico-terapéutico.
Personalmente siempre he huido del teléfono, mi experiencia con éste más que facilitadora ha sido generadora de malos entendidos en otras situaciones, habida cuenta que el paciente no siempre se expresa con claridad o lo que dice no corresponde exactamente con la gravedad del su patología, y está muchas veces influido por la manera de expresarse y de como vive la situación, miedos… En el caso que nos ocupa y delante esta epidemia el paciente en muchas ocasiones tiene a consultar sin querer dar sensación de gravedad para con ello tranquilizarse y evitar ser derivado al  hospital, o por el contrario aumentando ansiosamente los síntomas para a ver si así consigue que se le haga la prueba del COVID-19.

¿Porqué Alemania tiene tan buenos datos sobre la COVID-19?

¿Porqué Alemania tiene tan buenos datos sobre la COVID-19?

Inicialmente en un artículo, que publiqué en Es DiariMENORCA (22-03-2020),  achaqué a los distintos Sistemas Sanitarios algunas de las diferencias que en principio se estaban dando entre los países europeos sobre esta epidemia. Y añadí, además, que  la causa fundamental, en mi opinión, era la falta de previsión sobre una situación que se estaba produciendo en países colindantes o cercanos, en nuestro caso Italia.

Los buenos datos de Alemania, sobre todo en fallecimientos, se achacaron en un principio a la distinta definición de la causa de muerte, fuera “con” el COVID-19, o “debido al” COVID-19, sin embargo, esta explicación se fue diluyéndo con el tiempo habida cuenta el tipo de conteo del resto de países, incluido del nuestro, y la aplicación de los criterios de la OMS. Todo ello nos lleva a sugerir que pudieran existir errores más o menos inconscientes o intencionados según los países.

Aún así, los números son los que son, y sea el carácter alemán (que sería parecido al los países germánicos colindantes, Austria, Suiza...con distintos números) no explicaría los resultados, pero seguro que han influido en que la situación no degenerara en una  pugna política como en el nuestro, llegando los partidos políticos en aquel país a un mismo objetivo. Algo que nos diferencia.

Sorprende (06-05-2020) que siendo Alemania colindante aBélgica (77,11fallecidos por 100,000 habitantes)e Italia (48,53 por 100,000 habitantes), los dos  países con más número de  fallecimientos por número de habitantes deEuropa,  tenga solo 6.993 fallecimientos(8,43 por 100,000 habitantes) y que sin colapsar su  Sistema Sanitario haya sido capaz de atender a pacientes de fuera de sus fronteras. España en el mismo tiempo ha llegado a los 25.857 fallecimientos o 55,25 fallecimientos por 100.000 habitantes. Los números cantan.

Está claro que el sistema sanitario no es determinante pero tampoco lo es la situación geográfica, por ejemplo los números de nuestro vecino Portugal (11,4 fallecimientos por 100.000 habitantes) frente a nosotros mismos (55,25), o Grecia (1,36)  frente a Italia (48,52)...Es decir que el carácter mediterráneo, proverbialmente más afectuoso en las manifestaciones externas y donde por lo general el  individuo no guarda las distancias,  no sería un factor determinante que enfrentara países del norte frente a los del sur de Europa en esta cuestión.
Si que lo sería sin embargo el tamaño y distribución de la población, ciudades, municipios... y sobre todo el número y el control de los geriátricos (algo que aquí no se hizo).

En cuanto a la distribución de los recursos sanitarios, una  descentralización de decisiones  territorial y con una provisión privada (mútuas asistenciales) que se encargara de hacer una provisión de recursos sería una parte de los factores del éxito. En nuestro país, sin embargo, se centralizó lo que no podía centralizarse al encontrarse las competencias trasferidas a las Comunidades Autónomas  y el Ministerio de Sanidad vacío.

Y sobre todo las iniciativas tras las sugerencias de la OMS. Alemania se preparó con un Comité de Vigilancia permanente antes del primer caso de contagio el 6 enero,  en cambio en España el primer Centro de Vigilancia de la Epidemia se creó el 14 de marzo cuando ya existían 2.940 personas contagiadas y 133 fallecidos. La capacidad de realizar test diagnósticos (160.000 frente a 30.000 de España, en el mismo período del 20 de marzo), también da cuenta del control de la epidemia por ambos países.

Y es que el confinamiento total en nuestro país y sin distinciones era una consecuencia lógica ante un desconocimiento de la realidad y sin una hoja de ruta a seguir.

 Un confinamiento que han aplicado todos los países, pero con diferencias sustanciales y que dan cuenta del conocimiento del problema que cada país ha tenido de su propia epidemia.

 Un conocimiento que ha venido de practicar pruebas diagnósticas a la mayoría de la población y de controlar sus fronteras. De este conocimiento se ha derivado un confinamiento inteligente, dejando actividades abiertas y otras más o menos cerradas. Y es que me pregunto ¿no hubiera bastado en Menorca con cerrar el puerto, el aeropuerto, controlar todos los geriátricos, y hacer pruebas a toda la población susceptible,.. para controlar esta epidemia en la isla, sin tener que parar su economía en su totalidad?
Comenté que al final de esta crisis nos medirán no solo por el número de fallecidos por COVID-19 (no por el de contagiados), sino también por el número de fallecidos por otras causas, y sobre todo por la  situación en la que queda la economía de cada país tras esta crisis. Creo que Alemania quedará como paradigma de cómo hay que hacer las cosas; que al mismo tiempo que se previene del riesgo, se es capaz de atender a la población eficazmente al tiempo que se salva la economía del país.  

mateu seguí díaz

médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Por qué Alemania tiene tan buenos datos sobre el COVID-19?.  Es Diari MENORCA. 8-05-2020: 21  https://www.menorca.info/

La anosmia y la disgeusia, síntomas precoces en pacientes de COVID-19

La anosmia y la disgeusia, síntomas precoces en pacientes de COVID-19

Cuando empezó la epidemia por coronavirus y aún no había casos en nuestra isla y si mucho miedo al contagio, contactó conmigo vía telefónica una paciente joven venida  de Barcelona.
Su único síntoma era una falta de gusto e imposibilidad para oler (anosmia) desde hacía escasos días, al tiempo que no tenía gusto, una disgeusia. Era muy desagradable. La verdad es que no supe a que achacarlo pues no tenía otros antecedentes. El mismo día leí como habían surgido otros casos relacionados, incluso en personas mediáticas, que al final tuvieron la infección por virus COVID-19 sin otros síntomas.
La disgeusia en sí sería el síntoma que se produciría al alterarse la percepción del gusto por pérdida del sentido del olfato.
Este síntoma ha sido relacionado con este tipo de infección, sin embargo, no conocemos su alcance y que valor predictivo de presentar una infección por COVID-19 sin otro síntoma tendría, si un paciente apareciera en la consulta con el mismo.
Encuestas telefónicas hechas en Corea del Sur encontraron que un 15,3% de 3.191 pacientes con COVID-19 confirmado presentaban o anosmia o disgeusia. Otras fuentes hablan de hasta ⅔ de 100 pacientes confirmados a COVID-19 con síntomas leves. Se comenta que serían síntomas tardíos en pacientes con sintomatología moderada o escasa gravedad.
Con todo, ni la World Health Organization (OMS) ni los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reconocían a la anosmia como un síntoma en el cribado de la enfermedad hasta el momento. Ultimamente leemos que el CDC ya lo introduce en el diagnóstico,  por lo que se haga en para el estudio del mismo será bien recibido.

*Un estudio de Yan CH et al investigó estos síntomas con el objetivo de evaluarlos a los efectos de cribado y aislamiento de los casos.
Se trató de un estudio transversal de aquellos pacientes que informaron de estos síntomas. De 1.480 individuos con sintomatología gripal que se sometieron a pruebas del COVID-19 entre el 3 y 29 de marzo (2020). En el análisis se introdujeron 59 de 102 (58%) individuos con COVID-19 positivo y a 203 de 1378 (15%) con COVID negativo.
Según este análisis la pérdida de gusto y capacidad de oler se manifestó en el 68% (40/59) y el 71% (42/59) de los con COVID-19 positivo respectivamente.  En los COVID-19 negativos fue de 16% (33/203) y 17% (35/203) (p inferior a 0,001).
Según este análisis la pérdida de olor y gusto fue un factor potente e independiente asociado con la positividad a la prueba del COVID-19. El riesgo aleatorio en forma de Odds ratio (OR) de anosmia  fue de  10,9 (IC 95% 5,08‐23,5) y de ageusia  OR  10,2 (IC 95% 4,74‐22,1).
En sentido contrario la odinofagia se asoció justamente con la prueba COVID-19 negativa OR 0,23 (IC 95% 0,11-0,50).
De los pacientes con pérdida de gusto u olor asociado al COVID-19 el 74% (28/38) solucionaron su anosmia en el momento que se resolvió la enfermedad.
Según este estudio en individuos con síndrome clínico gripal la alteración sensorial relacionada con el gusto y olor estuvo fuertemente asociada con la infección del COVID-19,  por lo que podría ser considerada como un síntoma de cribado de la enfermedad. La mayoría de los que padecen esta sintomatología solucionarán  su problema en pocos días.

*En este sentido es interesante como las academias de  American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery de EEUU ha creado una   herramienta para clínicos al respecto (COVID-19 Anosmia Reporting Tool for Clinicians): una plataforma a la que subir casos con anosmia y disgeusia relacionados con el COVID-19, y a partir de allí extraer conclusiones.
El estudio piloto con los datos entre el 25 de marzo y el 03 de abril, sobre 234 entradas analizadas (47% de especialistas en ORL) mostró como la anosmia se encontró hasta en el 73% de los casos  previo al diagnóstico de COVID-19, este síntoma contribuyó a realizar la prueba del COVID-19  en el 40% de los casos y en una cuarta parte de los casos (26,6%) este fue el síntoma inicial.
De estos el 27% la anosmia mejoró en una media de 7,2 días (casos con seguimiento no finalizado), pero el 85% del grupo al final mejoró en 10 días.
La causa de esta disfunción olfatoria no ha sido del todo esclarecida pero se apunta sobre la acción del virus sobre los receptores del encima convertidora de la angiotensina-2  de la membrana basal del epitelio nasal o la afectación del bulbo olfatorio...
Todo esto nos lleva a sugerir que la pérdida de olfato y de gusto en este contexto epidémico de COVID-19 y en ausencia de congestión nasal o rinorrea,  tendria que ponernos en alerta ante la sospecha de un posible caso de COVID-19.
Según el estudio de Yan CH et al la presencia de estos síntomas hace que se tenga hasta 10 veces más  probabilidad de presentar dicha infección que otras causas de infección vírica. Y lo más importante, algo que puede ocurrir en personas asintomáticas que en este momento son contagiosas del coronavirus.

Yan CH, Faraji F, Prajapati DP, Boone CE, DeConde AS.  Association of chemosensory dysfunction and Covid-19 in patients presenting with influenza-like symptoms. Int Forum Allergy Rhinol. 2020 Apr 12. doi: 10.1002/alr.22579. [Epub ahead of print]

Kaye R, Chang CWD, Kazahaya K, Brereton J, Denneny JC 3rd. COVID-19 Anosmia Reporting Tool: Initial Findings. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Apr 28:194599820922992. doi: 10.1177/0194599820922992. [Epub ahead of print]

Alicia Ault. Sudden Loss of Taste and Smell Should Be Part of COVID-19 Screen. Medscape 
April 21, 2020