La vacuna contra el rotavirus, o la necesidad de prevención cuaternaria en vacunas

La vacuna contra el rotavirus, o la necesidad de prevención cuaternaria en vacunas
Sorprende y no sorprende muchas veces que lo innecesario se convierta en un riesgo. Que el querer hacer para prevenir riesgos remotos se convierta en un riesgo en si mismo. Pero en medicina lo que no es necesario es contraproducente.
Y es que hace algún tiempo hablamos de la vacuna contra el rotavirus y me mostraba crítico con ella pues los supuestos beneficios en el mundo occidental no son tales y en el subdesarrollado intentan paliar –medicalizar- situaciones de falta de salubridad, de ingenieria sanitaria, de educación etc...En fin, la realidad es que ya hace años que se tiró para atrás una de estas vacunas por su potencialidad de invaginación intestinal y ahora prácticamente seguras, le surge a una de ellas, una mancha inquietante, al haberse detectado la contaminación de una partida con parte de un virus que no debería estar ahí, fragmentos de ADN de un circovirus porcino. Situación esta inocua, dicen, pero que abunda aún más en el río revuelto generado a partir de introducir vacunas polémicas como la del papiloma humano en el calendario vacunal. Vacunas a todas luces innecesarias y escasamente costeefectivas.
Con todo, “Las recomendaciones de la AEMPS a los profesionales sanitarios en España son las siguientes:
• Informar de que la vacuna frente a rotavirus no forma parte del
calendario vacunal español acordado por la Comisión de Salud Pública.
• En caso de considerar conveniente la vacunación frente a rotavirus,
utilizar una vacuna alternativa (RotaTeq®).
• En niños que ya han recibido una dosis de Rotarix®, se puede
completar la vacunación con dos dosis más de RotaTeq®. De este modo,
recibirían un total de tres dosis, incluyendo la primera de Rotarix®.
• En niños que ya han recibido las dos dosis de Rotarix® no es
necesaria ninguna acción más dado que la eficacia de la vacunación no
está en cuestión y no presenta ningún problema de seguridad. No hay
ningún dato que sugiera que la vacunación con Rotarix® haya podido
producir daño alguno por lo que no es necesario un seguimiento
especial.” (29-03-2010)
Pero, ¿para qué hacer gastar a los padres en riesgos remotos y someter a nuestros niños a incertidumbres innecesarias?. Me pregunto

Son útiles y seguras las estatinas en las personas mayores

Son útiles y seguras las estatinas en las personas mayores
Si existen dos grupos de personas donde la efectividad de las estatinas aún se mantiene con una cierta incertidumbre, una son las mujeres (de las que ya introducimos un post en el blog red-Gedaps) y otras la personas mayores. El trabajo que traemos hoy tiene que ver con estas últimas.
La asociación entre el colesterol y el riesgo cardiovascular disminuye a medida que se incrementa la edad de modo que este estrato de edad muchas veces es evitado en los grandes estudios sobre el tema. Con todo existe un estudio, el The PROSPER (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) que estudia específicamente la influencia de una estatina (pravastatina) en esta edad (70-82 años), encontrando que esta disminuía los eventos cardiovasculares en un 15%, y un 19% el IAM (fatal y no fatal), pero aumentaba el riesgo de cáncer en un 25%. Este último dato no ha sido corroborado en metanálisis posteriores pero ha quedado la duda. Por otro lado, el subgrupo de ancianos (70-80 años) del Heart Protection Study demostró una reducción del RR igual a la de los estratos más jóvenes.
Es en este sentido que con datos del Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA) de Suecia se estudió la asociación del tratamiento con estatinas en 14.907 mayores de 80 años que habían padecido un IAM con la mortalidad global, cardiovascular y por cáncer entre 1999 y 2003 (5 años). El problema que se planteó es la escasa supervivencia a estas edades de modo que hubo que hacer distintos estratos dependiendo de la supervivencia (excluyendo a aquellos que murieron súbitamente antes de los 14 días y aquellos que lo hicieron dentro el primer año) para evitar sesgos producidos por la coomorbilidad y el uso anterior de estatinas. De los 14,907, 8817 (59,1%) murieron durante el seguimiento, de los cuales 6929 (78,6%) de causa cardiovascular y 477 (5,4%) por cáncer. Destacando que la mortalidad por todas las causas fue inferior en aquellos que consumían estatinas, pero con diferencias según los estratos de supervivencia, lo que se atribuye a variables confusoras tal como hemos nombrado antes. No hubo aumento de la mortalidad por cáncer en el grupo tratado con estatinas, siendo similares en ambos grupos. Como limitaciones cabe destacar el hecho de que no es un estudio aleatorizado, que existen variables confusoras desconocidas dependientes de la coomorbilidad de los ancianos, y que por el tipo de estudio el tratamiento no se pudiera garantizar completamente o se utilizaran otros fármacos no registrados. Concluyen que el tratamiento con estatinas en estos pacientes tras el IAM se asociaba a una reducción del 42% en la mortalidad global y de un 41% en la mortalidad CV, es decir que las estatinas mejoran la supervivencia de los ancianos postinfartados sin que con ello se incremente el riesgo de cáncer.

Klas Gränsbo, MD, Olle Melander, MD, Lars Wallentin, MD, Johan Lindbäck, PHD, Ulf Stenestrand, MD, Jörg Carlsson, MD, Jan Nilsson, MD Malmö, Lund Cardiovascular and Cancer Mortality in Very Elderly Post-Myocardial Infarction Patients Receiving Statin Treatment. J Am Coll Cardiol 2010;55:1362–9

Por qué no soy cristiano, de Bertrand Russell

Por qué no soy cristiano, de Bertrand Russell

Un libro antiguo reeditado en colección del diario el Público que llegó a mis manos sorprendentemente por que los libros de dicha colección no deben tener mucho éxito –por estos contornos- que se le iban acumulando en al quiosquero y los regalaba sin más. Me fue regalado por un familiar junto con otros que tengo en espera.
Lo primero que me sorprendió de este libro fue el título, luego, el autor – uno de los principales filósofos del siglo pasado- y después el año en el libro fue editado (1957). A partir de aquí la fecha de los escritos, pues es un acumulo de artículos o escritos a partir de conferencias que sobre el particular dio el autor a principio del siglo pasado.
Escrito en lenguaje comprensible para los que no somos del ramo, aborda este tema de una manera básicamente racionalista y comprensible, demostrando con ello la base de su convencimiento. Dice, “ //...Creo que todas las grandes religiones del mundo –el budismo, el hinduismo, el cristianismo, el islam y el comunismo- son a la vez falsas y dañinas....//”(pag 17). Sorprende como entiende al comunismo como una religión (visto con la óptica de quien lo ve nacer, dado el año que fue escrito).
Dice, “ //..Lenin tomó su fe de un librepensador protestante (pues los judíos y los protestantes no se distinguen mentalmente), pero sus antecedentes bizantinos lo impulsaron a crear una Iglesia como encarnación visible de su fe...//” (pag 134)
Desgrana en sus primeros capítulos los argumentos teológicos de la “causa primera”, la “ley natural”, “la existencia de Dios”, “el argumento de la injusticia”, “el problema moral”, “el factor emocional”, “el miedo, fundamento de la religión”, “el libre albedrío”, “la virtud”.... La relación de los librepensadores con el cristianismo..
Señala: “//...Se puede decir, hablando en sentido general, que a los protestantes les gusta ser buenos y han inventado la teología con el fin de serlo, mientras que a los católicos les gusta ser malos y han inventado la teología con el fin de que sus vecinos sean buenos. De ahí el carácter social del catolicismo y el carácter individual del protestantismo...// (pag 135)
No obstante, es un libro desigual en cuanto a la temática con capítulos que no tienen nada que ver con el título y que dan la sensación que han sido introducidos para dar volumen a la obra, no en vano su título original es más amplio “Why I Am Not a Christian and Other Essays on Religion and Related Subjects”, mientras el título de la versión española, más corto, se refiere exclusivamente se debe al título de la polémica conferencia que dio sobre el particular el 6 de marzo de 1927.
El libro no tiene nada que ver con la sesuda obra de nuestro insigne Unamuno con su “agonía del cristianismo” fruto de su particular crisis interna, donde muestra sus terribles tormentos místicos. Sin embargo en el terreno filosófico es interesante la trascripción que se hace de la discusión radiofónica en la BBC que este sentido con el Padre FC Copleston en 1948 (pag 213). Donde se retrata diciendo: “ Bien, yo no afirmo dogmáticamente que no hay Dios. Lo que sostengo es no sabemos que lo haya...”
Personalmente no recomendaría su lectura más que los primeros capítulos y a partir de la trascripción del diálogo con el clérigo.
Acaba con la narración de su procesamiento inquisitorial tras su nombramiento y revocación como profesor de la Universidad de Nueva York, que hizo afirmar al juez McGeehan que Russell “no estaba capacitado para enseñar en ninguna de las escuelas de esta tierra”. En 1950 se le concedió el Premio Nobel de Literatura.
El resto es ameno pero poco que ver con el título de la portada y en buena medida desfasado con la mentalidad actual.
Ed Diario Público 2010

La detección precoz de la enfermedad renal crónica en el diabético

La detección precoz de la enfermedad renal crónica en el diabético

Sabemos que la enfermedad renal crónica es consustancial a la evolución de la diabetes tipo 2. Que es una complicación íntimamente relacionada con el grado de control metabólico de diabético. Sin embargo, lo que muchas veces desconocemos es el momento preciso cuando el riñón empieza a padecer y cuando nuestras actuaciones deberían optimizarse. Así, se entiende como enfermedad renal “oculta” cuando con creatininas en rango normal nos encontramos filtrados glomerulares < 60 ml/min/1.73m2, una situación relativamente frecuente, pues se habla de prevalencias del 25.9% en mayores de 60 años, 37.3% de los hipertensos y el 31.3% de los diabéticos.
Para diagnosticar esta fase precoz se debe observar una reducción de la función renal o excreción de albúmina en orina al menos durante 3 meses. Tanto una característica como la otra definirían a este estado. De ahí que sea indispensable para todo médico de familia utilizar de una manera rutinaria las ecuaciones de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o de Corkcroft-Gault para calcular la función renal.
Un poco en este sentido, y al margen de las grandes limitaciones del estudio, Medicina Clínica de la primera semana de marzo, publica un pequeño, pero grande por el número de pacientes involucrados, estudio sobre el particular. Un estudio de prevalencia de esta entidad en una población de pacientes diabéticos 2, pues la detección de esta patología, como se hacen eco, no solo afecta a la esfera renal si no que es predictiva de la enfermedad cardiovascular del diabético.
Por tanto, se trata de un estudio observacional y transversal y retrospectivo sobre pacientes diabéticos captados a través de su historia clínica electrónica (HCE) de la Región Sanitaria de Gerona), durante todo el año 2007, y estimando la función renal mediante la MDRD. De los 3197 pacientes con DM2, el 16.6% presentó una IRC según la MDRD donde el 60.3% era IRC oculta. Sin embargo, solo el 6.6% presentaba una IRC con creatinina elevada, lo que da cuenta del posible infradiagnóstico de esta enfermedad. Con todo, si bien se percatan que los resultados son inferiores a otras series, las limitaciones no invalidarían las conclusiones. El ser un estudio retrospectivo en base a la HCE afectaría a la captación de pacientes y de variables y daría pie a sesgos. Por último definir la IRC oculta con un sola determinación y sin repetirla a los 3 meses crearía un error sistemático que también podría haber influido en los resultados. Aún así, es un estudio que nos debe hacer reflexionar sobre el alcance de una patología que en buena medida tenemos olvidada.

Antonio Rodríguez-Poncelas, Antonio Rodríguez-Poncelas, Miquel Quesada Sabate, Gabriel Coll De Tuero, Gabriel Coll De Tuero, Jacint Caula Ros, Esther Gelada-Batlle, Manuel Ángel Gómez-Marcos, Josep Garre-Olmo, Luis García-Ortiz, Carme Comalada Daniel, Rafel Ramos Blanes. Prevalencia de insuficiencia renal oculta y variables asociadas en una población de pacientes con diabetes tipo 2. Med Clin (Barc). 2010;134:239-45.

¿Aporta algo la escala FRAX en el riesgo de fractura osteoporótica?

¿Aporta algo la escala FRAX en el riesgo de fractura osteoporótica?
La verdad es que en este tema de la prevención de la osteoporosis somos cada vez más escépticos sobre las verdaderas medidas a implementar para evitar el riesgo de fractura en una población cada vez más envejecida.
La llamada enfermedad silente, la osteoporosis, que no es más que una variación de la normal descalcificación del ser humano a partir de una cierta edad, ha pasado de ser una enfermedad en los años 1990 a raíz de la introducción de la densitometría (clasificación de las mujeres según su densidad mineral ósea –DMO- comparada con una mujer promedio de 30 años –t-score), a, tras percatarnos que no todas las mujeres osteoporóticas se fracturan, y que el 50% de las que lo hacen no tienen una osteoporosis densitométrica, a ser definida como un trastorno. Y es que la densitometría, por su baja sensibilidad (< 50%) y valor predictivo positivo no sería ya el Gold standard de la fractura de cadera y desde el 2001 que se pusieron en marcha las primeras escalas de riesgo sería un dato más en una ecuación de riesgo que como la escala de cálculo de riesgo de fractura de FRAX determina un riesgo absoluto a 10 años de fractura de cadera o de cualquier otra fractura osteoporótica mayor, en los pacientes entre 40-90 años
En Medicina Clínica de febrero, se publica un trabajo de una serie de pacientes (192) hospitalaria retrospectiva mediante la utilización de la escala de FRAX con la que comparar los pacientes a los que se les indicó tratamiento (81) frente a los que no se les indicó. Los resultados son que la utilización de la DMO modifica poco el riesgo de fractura, que los pacientes tratados tienen mas riesgo que los no tratados, pero existen una amplia superposición de riesgo entre ambos grupos. Planteándose el interrogante de cual debe ser el umbral a partir del cual se debe intervenir (7% en UK, 10% en Japón, 20% en EEUU...) En fin, muchos interrogantes...
Roig Vilaseca D ,Gómez Vaquero C, Hoces Otero C , Nolla JM
Riesgo de fractura calculado con el índice FRAX en pacientes con osteoporosis tratados y no tratados. Med Clin (Barc). 2010;134:189-93.

Mónica Vázquez. Editoriales. Osteoporosis: la crisis de un paradigma, Med Clin (Barc). 2010;134:206-7.

¿Influye la frecuencia de las comidas en el peso corporal?

¿Influye la frecuencia de las comidas en el peso corporal?

Al parecer comer mas veces estimula el metabolismo, gastamos más calorías que si las mismas las ingerimos en menos comidas, de modo que perdemos peso. La cantidad de calorías es la misma pero el consumo que hace el cuerpo de las mismas es mayor. Esto es la teoría. La afirmación que comenta el New York Times*. ¿Pero, es realmente así?
Pues, buscando en la evidencia no hay excesivos datos, un pequeño estudio en el The British Journal of Nutrition (Br J Nutr. 2009 Nov 30:1-4) no avaló esta hipotésis sobre 16 adultos obesos en dos regímenes dietéticos restrictivos en calorías (6 comidas diarias frente a 3). **
En otro grupo de 8 personas sanas*** con una dieta hipocalórica (13% prot, 46% HC, 41% grasas) con regímenes de una o 5 comidas al día durante 2 semanas, no se dieron cambios en el peso del cuerpo ni en el calor (calorímetro) significativos, aunque si aumentos en la secreción de nitrógeno urinario en el régimen de una comida diaria (metabolismo proteico). Por lo que se señala en esta pequeña reseña que la evidencia sobre esta cuestión es pequeña y en sentido negativo a lo que habitualmente creemos. En otro estudio sobre 7 varones**** distribuidos en dos dietas idénticas pero administradas, una en 17 veces (tipo tapas) o en tres comidas diarias durante 15 días, si se encontró que la dieta-tapas reduce las concentraciones de colesterol total, LDL-colesterol y apoproteína b significativamente, sin afectar a la glucemia basal, ácidos grasos, y triglicéridos. Los niveles de insulina de péptido-C y cortisol disminuyeron en la dieta/tapas. Concluyendo, que aumentar la ingesta manteniendo las calorías puede influír en los niveles de lípidos y en la secreción de insulina diaria.
Con todo, no se ha encontraron una evidencia que comer más veces pero menor cantidad aumente el metabolismo corporal y por ende la pérdida de peso

*The Claim: Eat Six Small Meals a Day Instead of Three Big Ones
By ANAHAD O'CONNOR.

**Cameron JD, Cyr MJ, Doucet E .Increased meal frequency does not promote greater weight loss in subjects who were prescribed an 8-week equi-energetic energy-restricted diet. Br J Nutr. 2009 Nov 30:1-4. [Epub ahead of print].

***Wolfram G, Kirchgessner M, Müller HL, Hollomey S. Thermogenesis in humans after varying meal time frequency. Ann Nutr Metab. 1987;31(2):88-97.

****Jenkins DJ, Wolever TM, Vuksan V, Brighenti F, Cunnane SC, Rao AV, Jenkins AL, Buckley G, Patten R, Singer W, et al. Nibbling versus gorging: metabolic advantages of increased meal frequency. N Engl J Med. 1989 Oct 5;321(14):929-34.

Revisión sobre la seguridad de la simvastatina

Revisión sobre la seguridad de la simvastatina
Recogido por medscape nos hacemos eco de una nota de la FDA en la que puntualiza una serie de recomendaciones sobre el uso de esta estatina. Tras la revisión de la información disponible alertan sobre la seguridad de la simvastatina a altas dosis, sobre su riesgo de miopatía.
La infomación se recoge básicamente del Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) trial (6031 pacientes durante 6,7 años con simvastatina 80 mg, y 6033 con 20 mg, en prevención secundaria), y el HPS2...
En el grupo de simvastatina 80 frente al de 20 mg, la miopatía se manifestó en 52 [0.9%] vs 1 caso [0.02%]. Y 11 pacientes del grupo de simva 80 mg (0,02%) desarrollaron rabdomiolisis en comparación con ningún paciente del grupo de 20 mg.
Se señalan los riesgos de la rabdomiolisis, tales como la edad (> 65 años), hipotiroidismo, o alteración de la función renal. De tal modo que alertan a los médicos sobre los síntomas de miopatía (dolor muscular, debilidad, sensibilidad muscular, oscurecimiento de la orina...), los posibles riesgos cuando las dosis de simvastatina se acercan a 80 mg y sobre según que tipo de medicación concomitante que puede interaccionar y/o elevar los niveles plasmáticos de esta y generar miopatía: amiodarona, diltiazem, , verapamiolo, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromizina, inhibidores de la proteasa -VIH-, nefazodona, gemfibrozilo, ciclosporina o danazol
**FDA Drug Safety Communication: Ongoing safety review of high-dose Zocor* (simvastatin) and increased risk of muscle injury

Continua lloviendo sobre la rosiglitazona

Continua lloviendo sobre la rosiglitazona

Si bien es cierto que el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en el tratamiento con rosiglitazona ha sido una sospecha con un cierto fundamento, no ha quedado claro del todo - RECORD study- como comentamos en un post anterior. Aún asi, se realizan estudios de cohortes retrospectivos a base de identificar pacientes en bases de datos clínicas como es el caso del Research Patient Data Registry del Brigham and Women’s y Massachusetts General Hospitals.
Este se trata de un estudio sobre pacientes mayores de 18 años a los que al menos se les hizo una prescripción de antidiabéticos orales (sulfonilureas, metformina, rosiglitazona y pioglitazona) entre el 1 de enero del 2000 y el 31 de diciembre del 2006, prescripciones que fueron registradas por intervalos de tiempo. Se incluyeron a 34,252 diabéticos independientemente que utilizaran al mismo tiempo la insulina.
Se determinó en dicho intervalo y en estos pacientes, los IAM y muertes producidos, relacionando dichos eventos con las distintas medicaciones (tasas brutas y ajustadas al 95% CI) y haciendo una comparación entre ellas.
De los 1343 IAM, 768 estuvieron asociados a SU (38.0 cada 1,000 pacientes/año), 406 a metformina (14.6 cada 1,000 pacientes/año), 133 con rosiglitazona (46.9 cada 1,000 pacientes/año), y 36 con pioglitazona (27.9 cada 1,000 pacientes/año).
El incremento de riesgo en los individuos tratados con rosiglitazona tras ajustarla por factores de riesgo fue de 1.3 (1.0 –1.6) comparada con SU, de 2.7 (2.2–3.4) comparada con metformina, y de 1.7 (1.1–2.6) comparada con pioglitazona. Un riesgo que no variaba en su comparación con metformina o SU (1.3 y 3.5, respectivamente) si se estratificaba por individuos que no utilizaron insulina (que siempre incrementa el RCV). En fin, concluyen que según estos datos mientras la metformina tendría un efecto protector, la pioglitazona sería neutral, la acción de la rosiglitazona sería relativamente contraproducente. Hay que tener en cuenta las importante limitaciones de un estudio retrospectivo donde no existe control sobre los pacientes de tal modo que estos pudieran no tomarse la medicación prescrita, o pudieran ingerir otra medicación no registrada en las bases de datos utilizadas....

Rapid Identification of Myocardial Infarction Risk Associated With Diabetes Medications Using Electronic Medical Records. Diabetes Care 33:526–531, 2010
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2009/12/14/dc09-1506.abstract

Cinco horas con Mario, de Miguel Delibes

Cinco horas con Mario, de Miguel Delibes

Hacía así como 25 años que no leía nada de Delibes. Su muerte ha reactivado en mi el interés por su libros. Unos libros que empecé a leer en la adolescencia por recomendación de mis profesores, y que al contrario del resto de autores que obligatoriamente teníamos que leer este personalmente me cautivó.
El que extraigo fue fruto del azar de mi biblioteca, de tenerlo pero no haberlo leído y de la fama de la obra de teatro (creo que ya retirada) Y que no he llegado a ver nunca.
La verdad es que es un libro que te trasporta a los años 60, a su lenguaje, problemas e inquietudes. A la estrecha visión del español de entonces. Y lo hace en un ambiente urbano, no rural como creo, es habitual en Delibes. El tratarse de un monólogo de la viuda –soliloquio- frente al cadáver de su excéntrico marido en clave en cierta medida irónico, le da un atractivo especial que te engancha al libro. La verdad es que te lo pasas bien y te hace sonreir de vez en cuando.
Es mi pequeño homenaje a este gran escritor.
Entresaco un párrafo que es representativo del libro:

“, .//..la verdad, que se muera del corazón los hombres de negocios, que de un telefonazo pueden ganar o perder millones, lo comprendo, pero que te mueras del corazón tu, un hombre que jamás se ha preocupado del dinero, que tiene una mujer que de dos saca cuatro, un hombre al que no le ha faltado nada, que no es que vayas a decir esto o lo otro, no hay derecho, la verdad, no hay derecho y no hay derecho. Ya te digo, me lo explico en los hombres importantes, pero tú, Mario, un don nadie, que para qué nos vamos a engañar, te vayas a morir porque los locos vivan en un manicomio feo , o porque te dé una torta un guardia, o porque Josechu no cuenta los votos...//” pag 206
RBA ed. Barcelona 1992

Concordancia moderada entre radiólogos en la RMN lumbar

Concordancia moderada entre radiólogos en la RMN lumbar

Se ha publicado recientemente en la revista Radiology un pequeño y sencillo trabajo que nos viene a decir lo que en general todos suponemos, que existe un variabilidad interobservador en la interpretación de las resonancias magnéticas –RMN-para dolencias de la espalda. Para ello evaluaron los informes de 5 radiólogos de 3 hospitales que examinaron en dos ocasiones con 14 días de diferencia las RMN de 53 pacientes con lumbalgia sin conocer ningún dato clínico ni demográfico y sin conocer los resultados de la valoración previa. Par ello utilizando la version española del “Nordic Modic Consensus Group classification” valorando los osteofitos, nódulos de Schmorl, degeneraciones discales, roturas del anillo discal, espondilolistesis, estenosis de columna...
Resultando que las espondilolistesis y las erosiones de cuerpo vertebral solo se observaron en el 10% de las imágenes. Las coincidencias en nódulos de schmorl, degeneración del contorno del disco, protusión o hernia discal.. fueron en general moderadas. Concluyen que en la práctica clínica habitual existiría una concordancia interobservador moderada entre los informes realizados por radiólogos con respecto a RMN de la columna lumbar. Nada distinto a lo que previamente pensábamos...

*****Arana E, Royuela A, Kovacs FM, Estremera A, Sarasíbar H, Amengual G, Galarraga I, Martínez C, Muriel A, Abraria V, Gil del Real MT, Zamora J, Campillo C. Agreement in the interpretation of 1.5T Magnetic Resonance images of the lumbar spine using the Nordic Modic Consensus Group Classification form. Radiology 2010; 254:809–817
http://radiology.rsna.org/content/early/2010/01/22/radiol.09090706.abstract

¿Sirve bajar el colesterol para evitar los accidentes de tráfico?

¿Sirve bajar el colesterol para evitar los accidentes de tráfico?

Se que este es un título disparatado, kafquiano diría yo, pero es un poco lo que se puede sacar de ciertos trabajos que muestran que algunas asociaciones de variables por tener una significación estadística no siempre significan que estén relacionadas.
El estudio “Statin Adherence and Risk of Accidents: A Cautionary Tale”, aún pareciendo a priori que es el estudio de una chorrada, tiene gran parte de razón. Así se investigaron las asociaciones que pudieran haber entre la utilización de estatinas y la posibilidad de accidentes en el trabajo, de presentar accidentes de tráfico,...mediante un estudio de cohortes utilizando bases de datos farmacéuticas -British Columbia PharmaNet database-, sobre 141 086 pacientes que iniciaron una terapia con estatinas (1997-2004) y relacionándolas o otras bases de datos del Ministerio de Sanidad a partir del año de tratamiento. Se definió el concepto de “adheréncia terapéutica” y tras realizar un análisis multivariante se vio que esta se asociaba a menor probabilidad de presentar accidentes, mayor en accidentes de tráfico (hazard ratio, 0.75; CI 95% , 0.72 -0.79) y accidentes laborales (hazard ratio 0.77; CI 95%, 0.74 -0.81). La adherencia estaba también asociada a hacer actividades preventivas (hazard ratio, 1.17; CI 95%, 1.15 -1.20) y menor probabilidad de tener otras enfermedades no relacionadas con los efectos de las estatinas (hazard ratio, 0.87; CI 95%, 0.86 to 0.89).
Y es que las estatinas han sido asociadas a multiplicidad de situaciones sin las que aparentemente estén relacionadas, tal es el caso de reducción de fractura de cadera, demencias, cáncer, sepsis, o mortalidad en general. El problema que se plantea es si realmente son ellas las que previenen esta situaciones de salud o se debe al sesgo de selección de la población que toman estos fármacos. ¿?
Pues es probable que quien tome estas sustancias de una manera crónica tenga una personalidad especial que la haga ser más precavida, más cuidadosa con su salud, que practique actividades anticipatorias, tenga hábitos más saludables, que le eviten problemas de salud...O que existan acciones no suficientemente conocidas de las estatinas como aquellas que tienen que ver con aspectos cognitivos...
Ahora bien, de esto a su posible relación con el desarrollo de diabetes 2 como se comentó en el blog de la red-Gedaps media un trecho...

J. Glynn, Jenny Sutherland and M. Alan Brookhart Colin R. Dormuth, Amanda R. Patrick, William H. Shrank, James M. Wright, Robert. Statin Adherence and Risk of Accidents: A Cautionary Tale
Circulation. 2009;119:2051-2057

Las semillas de la violencia, de Luis Rojas Marcos

Las semillas de la violencia, de Luis Rojas Marcos

Se trata de un libro con unos ciertos años que sin embargo no ha perdido un ápice de actualidad. Y no lo ha perdido por que el tema de la violencia en general y de la violencia de género o del terrorismo en particular está a la orden del día. Son portada cada día de nuestros diarios.
Un libro muy bien escrito que es una delicia sumergirte en el y que a la vez que te informa te hace disfrutar de una buena escritura.
No cabe duda que dado el tiempo transcurrido (1995) algunos datos están desfasados, pero son pocos. Las situaciones que plantea son perfectamente extrapolables actualmente.
Especialmente impactante el capítulo de la violación de la mujer, en donde concluye que se no se trata específicamente de sexo sino de actos sadistas de dominio y de poder (pag 89). Del mismo hace un repaso histórico de este aberrante comportamiento reflexiona sobre las causas y consecuencias.
El abuso sexual y el maltrato del niño en la familia, la relación de amor odio en la pareja, los celos pasionales, la violencia de género...muchos temas tratados con la maestría de quien es un experto en el tema. El tema de la violencia contra uno mismo, el “autoasesinato” de los psicoanalistas, el suicidio, cuando el terror a la vida supera al terror a la muerte”, o cuando la muerte cumple un fin en si mismo, el suicidio altruista, la eutanasia voluntaria (pag 154)
La reproducción del relato del horrendo asesinato de un hombre por parte de unos muchachos que jugaban a un juego de rol –extraído del diario El Pais 9-06-1994- aún hoy nos vuelve a impactar y nos vuelve a plantearnos las mismas preguntas sobre por las causas de este exceso de violencia macabra y gratuita, en donde los asesinos no siente ni empatía por la víctima ni sentimiento de culpa posterior al acto (pag 121-3). A partir de se analizan las causas de este tipo de comportamientos donde el agresor siente “placer” al dominar y producir dolor en la “victima-objeto”.
Al parecer las raíces de los comportamientos violentos son múltiples y variadas, la juventud, la inmadurez, la carencia del “superyo”, la falta de principios éticos, la influencia hormonal (mayor violencia en el sexo masculino), o la personalidad, desde la paranoide, la antisocial (limite) a la narcisista (necesidad de admiración) -pag 96. La falta absoluto de modelo paterno (pag 101), y el consumo de sustancias, dentro de la que el alcohol destaca por su frecuencia.
La pérdida de los valores culturales, de los controles colectivos, la desorganización social...(pag 188). En este aspecto, en Norteamérica se producen el triple de asesinatos que en Europa, 10 por 100.000 personas y año (pag 93). En 1991 en este país se registraron 36 homicidios por 100.000 personas entre 15-24 años de edad, en el mismo período solo hubieron 5 en Italia, 2 en España y uno en Japón.(pag 189)

“En definitiva, las raíces del crimen violento se plantan en los primeros años de vida en el seno del hogar, se cultivan en un medio social impregnado de desigualdades y frustraciones, y crecen avivadas por valores culturales que glorifican las soluciones agresivas de los conflictos entre las personas” -pag 105
Ed Espasa Calpe S A 1995

La PSA en el cribaje poblacional, es un "Public Health Disaster", según el Dr Ablin

La PSA en el cribaje poblacional, es un "Public Health Disaster", según el Dr Ablin

Ya ocurrió con el descubridor del síndrome metabólico el Dr GM Reaven quien varios años después de definición del síndrome metabólico (1988) despotricó de este, dado el rumbo que había tomado su descubrimiento (al menos 5 definiciones) y publicó un artículo diciendo que el síndrome metabólico “requiescan in pace” (Clim Chem 2005; 51(6); y ha vuelto a ocurrir con el descubridor de una de las pruebas de cribaje de más popularidad entre los hombres, la PSA. El Dr. Richard Ablin, que descubrió este marcador en 1970 en un artículo en el NYT el 9 de marzo, recogido por medscape y comentado por diarios de todo el mundo, viene a decirnos que la PSA tal como se utiliza como método de cribaje poblacional es un "hugely expensive public health disaster", un despropósito sanitario, tanto por los falsos positivos por la falta de eficiencia de su determinación. Enfatizando que no debe ser utilizado como práctica de cribaje en hombres mayores de 50 años, como habitualmente se hace. La PSA es excesivamente sensible y detecta tanto lesiones inflamatorias como de otro tipo, dando numerosos falsos positivos. Ello no quita que la PSA (lo hablamos en otros post a propósito de dos importantes estudios publicados en el 2009 y a los que el Dr Ablin se refiere) sea muy útil en el seguimiento del tratamiento de un paciente diagnosticado de neoplasia de prostática. La PSA es un marcador que debe solicitarse y interpretarse en un marco clínico en presencia de otros factores (historia familiar, personal, edad, coomorbilidad, tacto rectal, tendencia de la PSA...) que permitan determinar el riesgo de padecer un cáncer de próstata.

“Excusatio non petita...”el caso de los medicamentos homeopáticos

“Excusatio non petita...”el caso de los medicamentos homeopáticos

Oí decir a familiares míos ya fallecidos que mi bisabuelo, que era médico de pueblo como yo, utilizaba cápsulas de lactosa para curar a los enfermos y que sorprendentemente en muchos casos le daba excelentes resultados. Hace algunos años leí que a un médico de la seguridad social se le abrió un expediente porque recetó las susodichas cápsulas en una receta oficial de la seguridad social como si fuera una fórmula magistral normal. El expediente se abrió porque no se podían recetar a cargo de la seguridad social una sustancia que se sabía a todas luces que no tenía acción alguna. Sin embargo, mi bisabuelo curaba a los pacientes con ellas...Y es que el poder del placebo es infinito.
En este aspecto, sorprende la “escusa non petita...” de la Directora de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitario - AEMPS - que hoy en el diario El País, saliendo al paso de un artículo sobre la homeopatía publicado en ese medio hacía unos días, viene a decirnos que “que los medicamentos homeopáticos pueden acceder al mercado a través de un procedimiento simplificado especial cuando garantizan debidamente la calidad y seguridad de su composición y de su proceso de fabricación. En este caso, la AEMPS autoriza la comercialización del medicamento homeopático pero no le reconoce indicación terapéutica alguna, puesto que no la acredita de acuerdo con los estándares científicos que exige la AEMPS para demostrar la eficacia terapéutica”, es decir como la lactosa de mi bisabuelo, sin acción alguna, eso sí sin hacer ningún daño. Con todo, añade la directora, que se va a poner remedio “En el momento actual, los productos homeopáticos presentes en el mercado y comercializados desde antes de la entrada en vigor de la normativa que les exige su autorización como medicamentos, van a ser objeto de un proceso definitivo de evaluación y revisión por parte de la AEMPS”.
Y es que siendo los fármacos homeopáticos poco más que placebo saltan todas las barreras de la medicina basada en la evidencia y son mantenidos y financiados por los mismos gobiernos que no les reconocen ninguna acción (el Reino Unido, por ejemplo).
Y es que la utilización de dosis minúsculas de cualquier medicamento diluidas varias veces es muy posible que no tengan ninguna acción beneficiosa pero si que garantiza que no produce ningún daño. Y tal vez sea que la fe ciega en el medicamento y la ausencia de efectos secundarios sean dos potentes cualidades que superen con creces a nuestros comprobados medicamentos alopáticos. Pues de estos desconfiamos cuando leemos todos los posibles efectos secundarios en el prospecto adjunto a la vez que sabemos a ciencia cierta que en algunas ocasiones estos pueden llegar a producirse.
Por otro lado, si leemos que la consulta homeopática dedica una media de 60 minutos por consulta, como indica el artículo que dio motivo a la réplica, al final lo que cura, no es realmente el medicamento si no el médico con su escucha, exploración, diagnostico y consejos...Algo que haríamos todos si dispusiéramos de este tiempo por consulta.
Una parodia de una RCP homeopática:
http://www.youtube.com/watch?v=ulrHZFnOnnY

¿Influye la edad de la madre en la posible diabetes tipo 1 del niño?

¿Influye la edad de la madre en la posible diabetes tipo 1 del niño?

Hace años investigando la posible relación entre dos casos de leucemias linfoblásticas agudas que se dieron concomitantemente en mi comunidad me enteré de que la edad de las madres podía influir en la posibilidad de que el niño presentara una patología de este tipo*. En la editorial** que resume los estudios hechos hasta la fecha sobre la relación entre la edad de la madre y la probabilidad de DM1 en el niño y que comentamos, saca a colación colateralmente este tema dando a entender que por cada 5 años que se incrementa la edad materna aumenta en un 10% la frecuencia de cáncer en el niño (odds ratio 1.08 -95% IC 1.06 to 1.10), y al parecer esto podría deberse a posibles mutaciones en las células germinales producidos por el mayor tiempo de exposición a carcinógenos ambientales de la madre, alteraciones hormonales u otros factores no totalmente conocidos.
Este tema siendo importante con respecto al cáncer no es baladí con respecto a otras patologías, de tal modo que por ejemplo, el asma tendrían una relación inversa, 8% de reducción del riesgo (odds ratio 0.92, -0.88 to 0.97) por cada 5 años de incremento de la edad materna y con respecto a la diabetes tipo 1 existiría una relación justo al contrario, de tal modo que la atopia reduciría el riesgo de diabetes tipo 1, y el padecer diabetes tipo 1 el riesgo de asma. Esta relación de reciprocidad viene condicionada por mecanismos inmunológicos relacionados con los linfocitos helper tipo 1, CD4, citoquinas, interferon...teorías relacionadas con la higiene ambiental etc. El problema que surge sin embargo, en el tema de ¿cómo explicar que los cambios inmunológicos de la madre pueden trasmitirse al niño? O, ¿cómo relacionar todo esto con el aumento de la frecuencia de la DM1 que se da en nuestros días, que ha llegado a duplicarse en los últimos 20 años?. Tal vez la tendencia a tener embarazos más tarde influya de alguna manera en este problema, aunque a buen seguro, como indica la editorial, que no se deba a una única causa.

*Segui Diaz M, Ramos Aleixades J, Diaz Femenia RM. Dos leucemias agudas linfoblásticas concomitantes. ¿Casualidad o causalidad?. (carta). Aten Primaria 1998; 22: 402-3.

**Edwin A M Gale. Maternal age and diabetes in childhood The higher risk of type 1 diabetes in the offspring of older mothers is well known but still unexplained. BMJ 27 february 2010 Volu mMe 340

Malos tiempos para la rosiglitazona

Tras el reportaje realizado en el NYT que reseñamos en un post de la red-GEDAPS se han sucedido diversos artículos en revistas de divulgación general y en revistas científicas que ha dejado una imagen maltrecha de esta molécula. Artículos, como el que comentamos, y otros en sentido contrario que han mantenido la duda. La nota aparecida en el BMJ en la que se señalaba a la compañía investigadora de ocultar datos y recogida por el Butlletí Groc es un dato más hacia la desconfianza y que nos ha hecho recordar todo el affaire del rofecoxib y del Dr Laporte. Todo ello, de alguna manera ha hecho que la SED redactara y difundiera una nota tranquilizadora en la que mostraba su total confianza este fármaco. Ya veremos en que queda todo este affaire

La ley del aborto

La ley del aborto Algunos blogs han reflejado este acontencimiento pero muchos otros no lo han considerado como un asunto importante y ni siguiera lo ha mencionado. Sea, porque ya lleva mucho tiempo y ya se han hecho suficientes discusiones en listas o blogs, o porque no se le de la importancia que tiene, cuando la realidad es que es algo importante que divide a la opinión de la sociedad española en dos, y está pasando sin la repercusion mediática que creo personalmente debería tener. Un tema que es y será siempre polémico porque enfrenta dos prioridades, la del derecho de la mujer a decidir y la de la vida del no nacido. Mi opinión ya la conocen.

Amantes y enemigos. Cuentos de parejas de Rosa Montero

Amantes y enemigos. Cuentos de parejas de Rosa Montero
Un libro de cuentos o de relatos cortos es lo mejor para llevarse debajo de brazo cuando uno viaja y lee a salto de mata. Tal vez fuera por esto que este fue el libro que elegí hace algunos días al cerrar la maleta y disponerme a coger el avión. Un libro que ya había leído y que ya sabía que sería un libro garantizado para mantener la atención y disfrutar del momento.
Rosa Montero no es muy prolífica y tal vez por ello sus libros están muy cuidados en contenido (argumento) y forma (una escritura sencilla a la vez que agradable). Domina, en mi opinión el género del relato corto en la que es una verdadera maestra. Este libro es verdaderamente recomendable si dispones en poco tiempo para leer, buscas disfrutar leyendo, mantener la atención y a la vez quieres empaparte de historias con trasfondo humano.

Ed Alfaguara.Madrid 1998

Sobre el efecto diabetógeno de las estatinas

Sobre el efecto diabetógeno de las estatinas
En el control del riesgo cardiovascular (RCV) dado los múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV) implicados no es raro encontrarnos con gran cantidad de fármacos. Fármacos que han demostrado su efectividad en la prevención de eventos cardiovasculares (EV), pero que como todos fármacos tiene efectos secundarios. Efectos secundarios, que unas veces son beneficiosos y otros contraproducentes. El problema surge cuando dentro una misma familia farmacológica existen fármacos con efectos beneficiosos y otros contraproducentes. Y en este caso hablamos de la prevención o de la precipitación de la diabetes 2 (DM2). Hasta no hace mucho teníamos la idea que los hipolipemiantes en general prevenían la diabetes tipo 2, así dentro las estatinas el WOSCOPS ( RR 0,7 ; 0,5-0,99), el LIPID (RR 0,89; 0,70-1,13), o en los fibratos BIP (RR 0,70; 0,49-0,99), así lo sugerían. Sin embargo existían dudas habida cuenta que el Heart Proctetion Study ( RR 1,15; 0,99-1,34), el ASCOT-LLA (RR 1,15; 0,91-1,44), o más recientemente el JÚPITER, mostraban resultados en sentido contrario. Tal vez sea por eso que el reciente metanálisis de Sattar N et al, que comentamos en el blog de la red-GEDAPS tenga una cierta importancia. Según este, por cada 255 pacientes tratados con estatinas (95% CI 150–852) en los cuatro años del estudio uno debutaría como diabético (o sea, un paciente de cada 1000 tratados al año). Con todo, el riesgo beneficio se decanta del lado de la prevención cardiovascular; el posible desarrollo de DM2 no sería más que un riesgo residual que en nada influiría en el RCV global.

**Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, SeshasaiSR, McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 16.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61965-6/fulltext
**Cannon CP. Balancing the benefits of statins versus a new risk-diabetes. Lancet. 2010 Feb 16.

¿Comer despacio influye en nuestro balance calórico?

¿Comer despacio influye en nuestro balance calórico?
Hay una pequeña sección del NYT que desgrana la verdad o mentira de mitos que la población tiene como ciertos y que utiliza habitualmente. Afirmaciones que se hacen sin una base científica clara pero que muchas veces comprobado el aserto uno se da cuenta de que la sabiduría popular tiene más sentido común de lo que parece. En este sentido hace unos días se planteó sobre si el comer despacio influye en nuestro balance calórico y por ende en nuestro peso corporal.
Al parecer existe fundada evidencia que comer rápidamente es capaz de influir en nuestras hormonas intestinales y con ello ingerir más calorías que si lo hiciéramos más despacio.
Se ha comprobado en un estudio en 17 adultos varones se que comer un helado en 30 o hacerlo en 5 minutos la sensación de plenitud por la secreción de hormonas intestinales es distinta. En este caso se midió la concentración de insulina y hormonas intestinales, antes durante y al finalizar la ingesta y se encontró que hormonas que están relacionadas con la saciedad o plenitud, tal es el caso del glucagon y otras hormonas relacionadas- Anorexigenic Gut Hormones, Peptide YY and Glucagon-Like Peptide-, mostraban una respuesta mayor si la ingesta se había hecho de manera pausada. Es decir que comer despacio incrementa la sensación de saciedad y por ende reduce nuestra ingesta calórica. Esto último es lo que se deduce de un estudio sobre 30 mujeres con un IMC 22.1+/-2.9 publicado en el NEJM en 2008 en el que sugiere que comer despacio reduciría la ingesta calórica en al menos un 10%, u otro del The British Medical Journal sobre una encuesta sobre riesgo cardiovascular realizada entre 2003 y el 2006 sobre 3287 adultos japoneses (1122 varones, 2165 mujeres) con edades comprendidas entre 30-69 que demostró que comer rápidamente es capaz de incrementar considerablemente el riesgo de padecer sobrepeso OR de 3.13 (2.20 - 4.45) en varones y 3.21 (2.41 a 4.29) en mujeres.

Eating at a slower pace may increase fullness and reduce caloric intake.
http://www.nytimes.com/2010/02/23/health/23real.html?ref=health

***Alexander Kokkinos, Carel W. le Roux, Kleopatra Alexiadou, Nicholas Tentolouris, Royce P. Vincent, Despoina Kyriaki, Despoina Perrea, Mohammad A. Ghatei, Stephen R. Bloom and Nicholas Katsilambros. Eating Slowly Increases the Postprandial Response of the Anorexigenic Gut Hormones, Peptide YY and Glucagon-Like Peptide-1. J Am Diet Assoc. 2008 Jul;108(7):1186-91.
http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/95/1/333

***Andrade AM, Greene GW, Melanson KJ. Eating slowly led to decreases in energy intake within meals in healthy women. BMJ. 2008 Oct 21;337:a2002. doi: 10.1136/bmj.a2002. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18589027

*** Maruyama K, Sato S, Ohira T, Maeda K, Noda H, Kubota Y, Nishimura S, Kitamura A, Kiyama M, Okada T, Imano H, Nakamura M, Ishikawa Y, Kurokawa M, Sasaki S, Iso H. The joint impact on being overweight of self reported behaviours of eating quickly and eating until full: cross sectional survey. BMJ. 2008;337:a1926. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18940848

Y vendrán...las migraciones en los tiempos hostiles, de Sami Naïr

Y vendrán...las migraciones en los tiempos hostiles, de Sami Naïr

Un libro que intenta dejar como corriente lo que actualmente se vive angustiosamente como anormal, que la inmigración es algo históricamente habitual que no nos debe sorprender.
Intenta explicar las causas de esta situación e intenta explicar las medidas que se están tomando para atender este fenómeno en el mundo occidental. De cómo se trata de una necesidad por ambas partes; de aquellos que viven en la pobreza e intenta alcanzar una situación mejor, y de los otros que en un mundo globalizado, precisan mano de obra de bajo coste que les haga competitivos.
Y no es un fenómeno nuevo pues casi todos somos fruto de la inmigración y todos tenemos historias en nuestras familias y en nuestros pueblos que nos hablan de la inmigración. España, ha sido un país de inmigrantes, pero también lo fue mi isla Menorca, y mi pueblo, Es Castell, formado de aluvión por gentes de muchos sitios...
La liberalización y la precarialización de los mercados laborales en los países desarrollados todo ello enmarcado en un mundo donde las deslocalizaciones (China) son la norma, obliga y perpetua esta situación de “amor/odio”, de necesidad al mismo tiempo que de rechazo.
Se habla de la mayoría de países que tienen este problema. De España, como “El laboratorio español” (pag 125), detallando sucintamente nuestra evolución desde el postfranquismo, en número de inmigrantes (de 500.000 en 1996 a 2.700.000 según el padrón de 2003, ahora seguro que muchos más), su procedencia, perfil humano, y el nuevo reglamento de Extranjería de 2005, que adquiere el carácter de regulación masiva y extraordinaria. Las críticas por parte de la Unión Europea, por el supuesto “efecto llamada” y el peligro de “convertirse en el gendarme de Europa ante las puertas de África”.
Habla del problema en cada lado del planeta. De EEUU, por ejemplo, un país clásicamente de inmingración que vive gracias a ella. Una inmigración que está asentada estructuralmente al precisar a esta mano de obra barata para mantener la situación actual de su economía y ser competitiva. Actualmente existen (dice el libro) 10 millones de inmigrantes indocumentados (pag 71) y una frontera de 3.200 km, de tal modo que se han adoptado medidas a veces incongruentes y contradictorias. Desde la actividad del programa Bracero (1942, acuerdo de acogimiento de inmigrantes), a los “los Minutemen” (volutarios fuera de la ley que patrullan la zona de Arizona, 2005), a muros infranqueables...Actualmente el 50% de la población de los Angeles son hispanos, y el 30% de Nueva York, y existe grandes comunidades en Chicago..(pag 85). De tal modo que se afirma que si desapareciesen los inmigrantes en EEUU durante un día la economía más grande del mundo se pararía.
En el otro lado del atlántico, la situación ha sido más lenta pero no por ello menos importante. De una fría reacción por el miedo a la pérdida de la identidad en la mayoría de los países a aceptar la situación y con el tiempo una vez desmadrada, intentar regularla. Alemania por ejemplo pasó de considerar al inmigrantes= trabajadores de paso a facilitar la integración pero con medidas que eviten la instalación definitiva (pag 104). Francia con una histórica concepción más igualitaria y asimiladora presentó una tendencia creciente a la reagrupación familiar (pag 108), lo que hizo con el tiempo endurecer las condiciones...
Es interesante, no obstante, la diferente concepción del fenómeno entre países, desde una concepción como la de Gran Bretaña que promovió la diferencia jeráquica -sociedad de castas-, a comunidades separadas; a la de Francia, un modelo totalmente contrario fruto de la herencia de la revolución francesa, que al final choca con la voluntad del pueblo. -pag 215.
Habla de los campos de internamiento para ilegales extranjeros, como una manera de externalizar el problema a otros países fuera de la CE, o de aislarlos dentro de la misma Europa. Zonas o Estados tapón, fronteras del Este (Hungría, Polonia..) y en la periferia mediterránea (Ceuta, Melilla, Malta, Lampedusa), o Marruecos, Argelia...
Medidas paradójicamente incongruentes como el cierre de fronteras, o la dificultad de movimiento que pretendían entorpecer el fenómeno migratorio, ha favorecido las migración definitivas (pag 234) y ya no se trata de migraciones laborales si no de migraciones de poblaciones, de repoblación.
Existe un párrafo que define el problema y por ende el libro:
“La política migratoria promovida tanto por la Comisión como por el Consejo Europeo descansa esencialmente en la contradictoria idea de que la inmigración es a la vez una necesidad y una amenaza: una necesidad debido a las exigencias del mercado laboral (especialmente a nivel de cargos cualificados) y una amenaza, pues la presión migratoria es muy importante tanto al Este como al Sur y el paro, considerable en Europa” (pag 138)
En fin, un libro indispensable para aquellos que les interese conocer los intríngulis de actual problema. De lectura fácil, con capítulos poco extensos no se hace pesado y aporta ideas creo que innovadoras.

Ed Planeta 2006

La introducción de la HbA1c en el diagnóstico y los endocrinólogos

La introducción de la HbA1c en el diagnóstico y los endocrinólogos

La introducción, esperada por otra parte, de la HbA1c en el diagnóstico de la diabetes por el ADA, y publicada en sus Stándares de este año está trayendo una cierta cola. Las matizaciones han surgido rápidamente, existiendo veladamente una resistencia al cambio en forma de excepciones, alertas, recomendaciones...como si los comparadores, la glucosa basal –GB- o la prueba de tolerancia oral glucosa –SOG- hubieran demostrado mayor estabilidad diagnóstica (de hecho son más variables) o estuvieran exentas de influencias (hasta la SOG varia según razas y sexos). La realidad es que los endocrinólogos españoles –SEEN-, han difundido una nota en la que al parecer se olvidan que para diagnosticar con la HbA1c según el ADA, como con la glucosa basal o con la SOG, se precisa repetir la prueba en otra ocasión (“sin necesidad de otra prueba confirmatoria”, afirman), entendiendo que ella misma es un “método alternativo suficiente para el diagnóstico”. Al igual que sus colegas norteamericanos (AACE/ACE ,nota ad hoc) plantean el riesgo de los infradiagnósticos cifrándolos, estos últimos, en hasta un 20% en los diagnosticados por esta prueba, comparándolos con aquellos que lo hicieran por el sistema clásico (glucosa basal, SOG). Con todo, aún resaltando las ventajas y los inconvenientes (ya comentados en otros post), los norteamericanos se desmarcan de la postura española en considerar a la HbA1c como un criterio adicional al diagnóstico y no como la primera prueba a realizar, de tal modo que recomiendan seguir utilizando los criterios basados en la GB y el SOG

http://www.seen.es/seen/Cliente?id_aplic=58&id_tabla=47&idpv=3
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/AACEpositionA1cfeb2010.pdf

La frase de la ministra y el funcionariado

La frase de la ministra y el funcionariado

Las frases sacadas de contexto pueden inducir a error y son habituales en los medios de comunicación, sin embargo impactan y hacen que tu vista se dirija hacia ella y acabes leyéndote el artículo o reportaje en cuestión. Y la frase que me impactó venía de nuestra ministra enmarcada en un artículo de Médico, sobre el copago “ El SNS no tiene ningún problema de sostenibilidad sino de escasez presupuestaria”. Una frase que puede no decir nada por la perogrullada que esconde si no nos encontráramos en plena crisis económica y con previsiones de ser la única de las 13 economías más potentes del mundo que este año no levantará cabeza y por tanto no saldrá de la recesión (previsiones del Fondo Monetario Internacional), y que haya sido dicha por quien lo ha hecho: la máxima responsable sanitaria de este país. El tema da para mucho y por lo que leemos vuelve a desempolvar los negros fantasmas de la sostenibilidad financiera de nuestro sistema y con ello se vuelven a hacer referencias a las recomendaciones del Informe Abril (64 recomendaciones presentadas el 25 de septiembre del 1991) en este sentido. La frase demuestra como son quienes nos administran, el orden de prioridades que tienen y el sentido de la realidad que perciben. La consecuencia como ya se va viendo a nivel general es la inacción, el inmovilismo y hábiles maneras de compartir la responsabilidad (creación de comisiones) para que al final nadie les pueda echar en cara su falta de iniciativa. En fin, pero todo esto es política...

¿ Se maneja la lumbalgia inespecífica según la evidencia científica?

¿ Se maneja la lumbalgia inespecífica según la evidencia científica?

Para ello traigo a colación dos artículos. Uno de la actuación en el contacto inicial del paciente con lumbalgia con su médico de cabecera. Otro, que muestra el seguimiento del mismo durante un año.
La realidad es que tal vez fruto de mi escepticismo piense que los ímprobos esfuerzos por condensar la información según la evidencia científica en forma de Guías de Práctica Clínica no tengan traducción en la práctica diaria, sobre todo cuando se atiende patologías agudas. El tema de la lumbalgia inespecífica ya lo hemos tratado en otros post y es un tema típico para estudiar una patología muy prevalente –5º causa de consulta en EEUU- aguda y para la que existen multitud de Guías que nos orientan en como hemos de manejar al paciente. Como indica el primer artículo , unas Guías que no difieren sustancialmente y dan una recomendaciones bastante parecidas.
No obstante, tal como indica este estudio su impacto en el cambio de actitudes de los médicos del primer nivel es más bien escaso.
Se trata, el primero de un estudio prospectivo sobre 3533 encuentros médicos en primeras visitas de lumbalgia inespecífica extraídas de una base de datos médica, en los que se comparan dos períodos; uno antes de lazar una Guía de Práctica Clínica -NHMRC guidelines- (2001-4), y otro tras el lanzamiento, con el que estudiar el impacto de esta en el comportamientos de los médicos del primer nivel en Australia (2005-8).
Los consejos sobre la lumbalgia y el paracetamol –primera opciones en todas las guías- que es lo preconizado, solo se prescribieron en un 20.5% y 17.7% respectivamente. La petición de pruebas de imagen, algo que en un primer episodio de lumbalgia inespecífica está terminantemente prohibido salvo señales de alarma en todas las Guías, se hizo en el 25.3% de los pacientes. En un 4.9% se le practicaron otras pruebas y el 1.5% fueron remitidos a especialistas.
Aunque los médicos estaban de acuerdo con la Guía en evitar solicitar radiografías innecesariamente, acababan solicitándolas a requerimiento de los pacientes o para evitar convencerles que estas era innecesarias en ese momento
Los pacientes por su parte no se mostraban satisfechos cuando el médico les recetaba un simple analgésico porque pensaban que este no era eficaz.
En este aspecto otro estudio que traigo a colación, sobre una cohorte de pacientes con lumbalgia –Medicare- seguidos entre 1998 y 2005, en los que se valoró la realización de resonancias magnéticas –RMN-y cirugía de columna lumbar a los 30, 90, 180 y 365 días del primer encuentro, mostró como la distribución de la petición de RMN estaba en relación con la densidad de equipos de RMN en la zona donde vivían los pacientes, al tiempo que las operaciones de columna crecían en la misma proporción que las pruebas practicadas. Con lo que se concluye que facilitar la realización de pruebas incrementa las operaciones de columna, de lo que se puede inferir que gran cantidad de ellas son innecesarias.

*Christopher M. Williams; Christopher G. Maher; Mark J. Hancock;
James H. McAuley; Andrew J. McLachlan; Helena Britt; Salma Fahridin;
Christopher Harrison; Jane Latimer. Low Back Pain and Best Practice Care A Survey of General Practice Physicians. Arch Intern Med. 2010;170(3):271-277. http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/170/3/271

**Baras JD, Bake LC. Magnetic resonance imaging and low back pain care for Medicare patients. Health Aff (Millwood). 2009;28:w1133-40.
http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/28/6/w1133

Incertidumbres y beneficios de los fármacos relacionados con las incretinas

Incertidumbres y beneficios de los fármacos relacionados con las incretinas

Los fármacos basados en las incretinas está suponiendo cambio en la terapéutica de la diabetes tipo 2 habida cuenta su novedoso mecanismo, sus escasos efectos secundarios (inhibidores de las DPP-4) y su escasa potencialidad hipoglucémica al ser su función básicamente glucodependiente. Y es que no solo estimulan la secreción de insulina si no que inhiben la secreción de glucacón, y en los análogos de los GLP-1 la inhibición del vaciamiento gástrico reduciendo la ingesta de alimentos y secundariamente ayudando a la pérdida de peso.
Los dos completos artículos de Diabetes care que motivan este post abordan profundamente la cuestión de estos nuevos fármacos destacando su virtudes pero también mostrando sus incertidumbres. Así, nos habla de la cualidad de los GLP-1 de estimular los cardiomiocitos y las células endoteliales de tal modo que podrían tener un beneficioso efecto protector, mejorando la función ventricular en la insuficiencia cardíaca y reductor de las zonas de lesión tras la isquemia miocárdica (modelos experimentales). El exenatide y el liraglutide mejorarían la tensión arterial, el peso corporal ...pudiendo mejorar la enfermedad cardiovascular.
No obstante, al margen de las nauseas y vómitos autolimitados en el tiempo, y inherentes a su acción, los GLP-1 (exenatide, liraglutide), tienen otros efectos secundarios más preocupantes, tal es el caso de las pancreatitis. Un efecto secundario que hoy por hoy no deja de ser excepcional, según indican, y que en el 90% se dieron en pacientes predispuestos a padecer esta patología. La frecuencia anual de este efecto adverso en individuos controlados según un estudio que se referencia, sería del 0.12% con sitagliptina y del 0.13% con exenatide, respectivamente, a lo que añade esta revisión, que es el mismo riego que tienen la metformina y la glibenclamida, que habitualmente utilizamos. La explicación no está clara pero en modelos animales se ha observado una metaplasia pancreática que no ha podido demostrarse en humanos. La posible relación de todo ello con el cáncer de páncreas en pancreatitis mantenidas en el tiempo, es algo que queda dentro el terreno de lo especulativo, pero que como indica la editorial que se adjunta debe tenerse muy en cuenta. Por todo ello se recomienda el seguimiento de la función pancreática de los pacientes tratados con estos fármacos.
Igual de inquietante, sin embargo, son las incertidumbres que existen a la posible acción del exenatide sobre determinadas células tiroideas (células C) productoras de calcitonina, como se ha visto en modelos animales. Su relación, en este sentido con la hiperplasia de estas células y el cáncer papilar de tiroides (en roedores), dado los escasos casos documentados en humanos tratados, no permite relacionarlo, pero cae en el terreno de las hipótesis
En fin, dos artículos interesantes, que aportan un poco de luz a la incertidumbre que aún envuelve a estas sustancias. Incertidumbres, que como a gato escaldado, con lo que ocurrió con los beneficios cardiovasculares en el lanzamiento en su día de las glitazonas, nos deben poner sobre aviso de que la historia no vuelva a repetirse.

Drucker D J et al .Incretin-Based Therapies for the Treatment of Type 2 Diabetes: Evaluation of the Risks and Benefits. DIABETES CARE; 2010:33 (2)
http://care.diabetesjournals.org/content/33/2/428.long

Butler PC et al .GLP-1–Based Therapy for Diabetes: What You Do Not Know Can Hurt You. DIABETES CARE; 2010:33 (2)

Troncalidad

Troncalidad 

Parece mentira como tarda en imponerse el sentido común. Lo más evidente es lo que menos se ve. Lo que tenemos delante no nos deja ver más allá; el árbol no nos deja ver el bosque. Y nunca mejor dicho cuando se habla de “Troncalidad” en las especialidades médicas, un tema que al parecer le llevan dando vueltas desde el 2006. Entre tanto los pediatras, que consideran que la atención del niño es un mundo a parte, en pie guerra. Con los mismos argumentos que podrían poder los ginecólogos, los geriatras, hasta los médicos de medicina interna, por poner algunas especialidades por edad y sexo. Pero en fin, sin poder troncalizar a la pediatría la atención primaria pierde todo su sentido, además al considerar a la pediatría fuera del tronco médico desvirtua a mi entender toda la iniciativa, a partir de aquí el resto no tiene excesivo sentido. Entresaco algunos párrafos del documento de: LA TRONCALIDAD DE LAS ESPECIALIDADES EN CIENCIAS DE LA SALUD “La troncalidad se basa en la necesidad de una atención integral, de calidad y con seguridad para los pacientes, a través de una labor de equipo mas eficaz, con un enfoque multidisciplinar y con itinerarios formativos mas flexibles, adaptados para satisfacer las necesidades de desarrollo de los profesionales y las necesidades del Sistema Nacional de Salud. La reforma de la formaci6n sanitaria especializada a traves de la troncalidad pretende dotar al futuro especialista de una base competencial mas amplia que Ie permita una mayor versatilidad y pluralidad en su formación nuclear, consolidando y profundizando los conocimientos y habilidades generales adquiridos durante 105 estudios de grade y mediante la adquisición de competencias comunes” “A priori, se considera que todas las especialidades medicas deberian agruparse en estos cuatro troncos, aunque existen dudas respecto al caracter troncal de la Pediatria y la Psiquiatria, que inicialmente se incluyen en el tronco medico y de la Oftalmologia que se adscribe al quirúrgico” “EI GT ha identificada un conjunto de competencias transversales que han de ser adquiridas par todos los residentes independientemente del tronco donde se integren, denominadas Competencias Genéricas. Además, en cada uno de los troncos se han determinado un conjunto de conocimientos, actitudes y habilidades comunes a todas las especialidades que lo conforman,..”

El Jet Lag

El Jet Lag
Es de todos conocido que el Jet Lag es una situación de disconfort que se produce tras haber realizado un viaje en el que se atraviesan varias zonas horarias (al menos 7 u 8). Habitualmente viajes intercontinentales.
Una molestia, o problema, generado por alterar el ritmo circadiano que llevamos impreso en nuestro cerebro y que se encuentra sincronizado con los ciclos de luz y oscuridad a lo largo del día.
Los síntomas del jet lag suelen ser insomnio y somnolencia a destiempo, pero también una cierta alteración del humor, astenia, enlentecimiento cognitivo y sensación de mareo o alteraciones gastrointestinales. Los síntomas son variables y suelen persistir hasta que nuestro ritmo circadiano se restablece. El artículo que ha inspirado esta nota, plantea tres estrategias para disminuir los síntomas: modificar la exposición a la luz según el tipo de viaje y/o administrar melatonina (una hormona que se segrega de noche y que se sincroniza con los períodos de luz y oscuridad); y/o planificar los tiempos que dedicamos al sueño, y/o utilizar medicación para controlar los síntomas de insomnio o de somnolencia.
Como es más dificil adelantar el reloj interior que atrasarlo, el Jet Lag suele presentarse con más frecuencia en los viajes que se dirigen al este que al oeste. O lo que es lo mismo es más fácil alargar el día que acortarlo, o sea que yendo hacia América nos será más fácil de sobrellevar que cuando volvemos a España; aunque según indica el artículo esto depende de las personas, puesto que aquellos muy madrugadores pueden sentirlo al revés. Pues al final como todo en la vida suele ser algo muy personal que suele empeorar con la edad. Quizás, sea por esta distinta percepción del tiempo que las compañías aéreas – por mi pequeña experiencia personal- mantienen las luces apagadas en vuelos que inicialmente son nocturnos aún habiendo amanecido en los viajes provenientes del este. Hacia el oeste debería ser al revés aunque por lo que he experimentado no se tiene en cuenta.
La melatonina, al parecer, si se toma por la noche (antes de iniciarse su secreción habitual) activa el reloj corporal antes de lo habitual, si se toma de día (cuando ya se ha agotado su secreción) lo hace al revés. Los hipnoticos (zolpiden) o los estimulantes (cafeina), bien administrados, también ayudan a soportar mejor el cambio horario.

Robert L. Sack, M.D. Jet Lag.
N Engl J Med 2010; 362;5
http://content.nejm.org/cgi/reprint/362/5/440.pdf

¿Como está el tema de la insulina glargina y el cáncer?

¿Como está el tema de la insulina glargina y el cáncer?

El año pasado se habló profusamente sobre los posibles efectos oncogénicos de la insulina glargina, hubo importantes debates en el seno del EASD en Viena, pero el tema desde entonces ha quedado en stand by. Han habido interesantes editoriales y artículos, como los que han escrito en la revista de la SED, Avances en Diabetología, pero esta cuestión ha quedado en suspenso. Aún así, la alarma inicial hace que los compañeros nos pregunten con insistencia sobre en que situación se encuentra este tema. Un poco por esto traigo a colación el artículo de JAMA de Hertzel C. Gerstein, en donde analiza de una forma esquemática el mismo. Se plantea en su inicio una premisa fundamental, que es que la diabetes en si misma, y la obesidad por su parte, son un riesgo independiente para promover diversos tipos de cánceres (en la DM tipo 1 existe hasta un 20% de incremento de riesgo cáncer de estómago, o el doble de cáncer de páncreas), de tal manera que se llega a afirmar que el nivel de glucemia basal como tal puede estar relacionado con ciertos tipos de cáncer (HbA1c y cáncer colorectal)
La insulina por su parte tiene en general efectos mitogénicos que estimulan el crecimiento de células oncogénica; de ahí la importancia de la hiperinsulinemia fruto de una insulinoresistencia. Todo ello mediado por una serie de receptores a factores de crecimiento -insulinlike growth factor (IGF)- sobreexpresados en ciertas clases de cánceres y de ahí la potencialidad de estas moléculas para generar angiogénesis en cierto tipo de tumores. Todo ello, sin embargo, no quiere decir que las insulinas sean capaces de producir cáncer
Tanto un factor como otro, hiperglucemia versus hiperinsulinemia, generan factores de confusión que hace difícil discernir el grado de responsabilidad de cada uno de estos actores en la evolución de ciertos tipos de cánceres. En el tema de la insulina glargina en la que se le asoció un 14% mayor riesgo de cáncer que otras insulinas (intervalo de confianza del 95% , 5%-24%), no se la ha podido confrontar en estas bases de datos con variables como la obesidad, de modo que se ponen en tela de juicio las conclusiones apuntadas.
La relación con antidiabéticos orales (metformina) que se suelen administrar conjuntamente con la insulina tras las últimas recomendaciones de las guías de práctica clínica, sería otro factor de confusión no suficientemente evaluado.
Y por último, si bien es cierta que la distinta afinidad de la insulina glargina por los receptores IGF-1 en relación a la insulina human ha dado pie a que se hiciera la hipótesis de que esta podía promover el cáncer, según las conclusiones de los distintos metaanálisis; la realidad es que no se demostró relación tras 4.2 años de estudio en 1017 diabéticos 2, según un estudio prospectivo aleatorizados frente a insulina NPH * (patrocinado por la compañía)
Se trata pues, de una pequeña nota en una importante revista de gran impacto que intenta clarificar con los conocimientos actuales algo este tema, entretanto no se tengan más evidencias. Los conflictos de interés del autor se extienden, por lo que veo a todas las compañías del sector, de manera que quedan diluídos.

* Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, et al. Similar risk of malignancy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes: findings from a 5 year randomised, open-label study. Diabetologia. 2009; 52(9):1971-1973.

Does Insulin Therapy Promote, Reduce, or Have a Neutral Effect on Cancers? Hertzel C. Gerstein, MD, MSc JAMA. 2010;303(5):446-447.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/5/446?home

La “U” de la HbA1c en la supervivencia del diabético tipo 2?

La “U” de la HbA1c en la supervivencia del diabético tipo 2?

Puede que dando vueltas un poco sobre lo mismo les ha llevado a estos investigadores a estudiar como se relaciona los niveles de HbA1c a nivel poblacional con la supervivencia de diabéticos tipo 2, ya mayores (> de 50 años).
Por un lado se sabe que el mal control está relacionado con mayores eventos cardiovasculares, y por otro que un óptico control, o un control estricto –como señalamos en anteriores post- puede aumentar el riesgo de hipoglucemias según el tipo de medicación que esté ingiriendo el diabético.
Por ello hicieron una búsqueda retrospectiva (con todas las limitaciones que ello supone: falta de aleatorización, pérdida de datos, falta de estandarización y variabilidad de la HbA1c...) sobre una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) de UK desde noviembre de 1986 hasta el mismo mes de veinte años más tarde (2008), identificando dos grupos de pacientes –cohortes-; una con 27.965 pacientes. que utilizaban fármacos orales; y otra, con 20.005 que fruto de su evolución se les había añadido insulina. Lógicamente fruto de la evolución del diabético en estos 20 años muchos pasaron de un grupo al otro.
Se encontró que aquellos pacientes con valores de HbA1c con una media de 6.4%, o de 10.5% en ambos grupos de pacientes, se asociaban a mayor riesgo de muerte. O sea que la mortalidad aumentaba en los valores extremos y era independiente del tipo de tratamiento prescrito. Al final, una HbA1c de 7.5% se aparejaba con la menor mortalidad. Como decía Aristóteles, “la virtud se encuentra en el término medio”
Los resultados son fácilmente mostrados en una hermosa y gráfica “U” donde valores altos y valores bajos de esta variable se relacionan con mayor mortalidad, ya sea total o cardíaca.
No cabe duda que estos datos, con todas su limitaciones, son un espaldarazo a las conclusiones del estudio ACCORD, comentado en otro post.

**Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3

El eterno problema de la oferta/demanda de pediatras

El eterno problema de la oferta/demanda de pediatras

Sorprende que por un error de concepto se levanten voces, se rasguen vestiduras, se ponga el grito en el cielo por que entre el 27-50% (según CCAA) de las plazas de pediatría de atención primaria esté cubiertas actualmente por médicos no especialistas en pediatría. Y sorprende que no se vea más que el síntoma, no la enfermedad de nuestra encorsetada atención primaria. Por que de aquellos polvos (división artificiosa de la Atención Primaria por edades) vinieron estos lodos (necesidad de mantener a toda costa consultas diferenciadas) y por que quienes salvan este artificial sistema sean justamente aquellos a los que se acusa veladamente de intrusos. Un intrusismo no que es tal pues la especialidad de medicina familiar y comunitaria no distingue de edades, sexos o condiciones y lo único que le diferencia de otras especialidades es la atención a lo frecuente dentro un marco biopsicosocial. La epidemiología en atención primaria marca las fronteras y poca cosa más.
Mirándolo de otra manera, que casi la mitad de las consultas de pediatría estén atendidas por médicos de familia sin más problemas da cuenta que esta atención no precisa de especialistas específicos, si cabe algún reciclaje en patologías de los primeros años y poco más, pues lo que lleva a que el niño acuda a la consulta de atención primaria en nuestro país son problemas, más que enfermedades, que por su frecuencia y trascendencia son fácilmente abordables por cualquier médico de familia con un mínimo de formación.
El problema es otro, el problema es que al parcelar la atención primaria se crean artificialmente necesidades de profesionales con títulos específicos para atenciones generales, lo que crea problemas de exceso o de defecto en profesionales. En el primer caso (exceso de pediatras al cerrase servicios hospitalarios en los años 70), se saldó aumentando la edad pediátrica a los 14 años, en el segundo, se intenta arreglar azuzando a la administración para que cree especialistas (cuando somos de los que más tenemos de Europa por número de habitantes).
Una situación, que de cubrirse las necesidades actuales, puede condicionar nuevos incrementos de la edad pediátrica en el momento que disminuya la natalidad y se vuelva a generar paro pediátrico. Y así, hasta ....que el médico de familia sea justamente un pediatra.