Hace poco hablamos de la sintomatología que presentan los pacientes afectos de clínica de infección por el virus COVID-19, habida cuenta que esta entidad puede ser asintomática. Y hoy hablaremos de aquella sintomatología que persiste en algunos pacientes tras haber padecido esta enfermedad. Se trata de un tema cada vez más importante.
Se trata de un comentario de un artículo publicado hace escasos días en BMJ, que se encuentra en formato libre, y que creo es realmente muy interesante para los médicos del primer nivel. Un artículo que ha sido redactado por médicos generalistas y especialistas de neumología.
A grandes rasgos los pacientes se dividirían en este sentido, en aquellos que presentan graves secuelas, tipo complicaciones tromboembólicas, u otras más leves, pero que generan malestar crónico al paciente del tipo dificultad respiratoria o astenia.
La realidad es que no existe un consenso sobre lo que se podría denominar como manifestaciones inequívocas tras la infección por COVID-19.
Entienden que según el tiempo de duración, al modo de entidades agudas cronificadas (por ejemplo las lumbalgias), las manifestaciones subagudas o postagudas (señalan) a aquellas que superan las 3 semanas desde el primer síntoma de la infección, pero considerando que son manifestaciones crónicas cuando se extienden más allá de 12 semanas.
En este sentido, señalan que la persistencia de la sintomatología sería suficiente para definir estas situaciones aún en ausencia de pruebas COVID-19 positivas.
Según este documento hasta un 10% de enfermos con PCR COVID-19 + (imagino que con sintomatología específica previa) permanece con molestias más allá de las tres semanas y una proporción menor de éstos durante meses. Esto se basa en una encuesta telefónica mediante la APP del UK COVID Symptom Study (con todos los sesgos poblacionales). Un porcentaje que entienden es bastante menor que otras series hospitalarias. Según otra fuente, esta vez de EEUU, el 65% de las personas con clínica de COVID-19 restablecerían su salud entre los 14-21 días tras el test COVID-19 +, es decir que casi un tercio permanecería con síntomas. Con todo, es este un tema aún abierto a nuevas evidencias.
Las secuelas tras la infección ya fueron puestas de manifiesto con otros virus hermanos como el SARS o el MERS, en forma manifestaciones respiratorias, y músculoesqueléticas...de modo que eran previsibles.
La causa no se conoce con exactitud pero se apunta a que pudiera existir una viremia mantenida por falta de respuesta de los anticuerpos, de reinfecciones, de recaídas, de reacciones inflamatorias o inmunológicas del propio huésped, al tiempo que otros aspectos psicológicos colaterales como síndrome stres posttraumatico...ya conocidos con otros virus.
Por tanto, la sintomatología tras la infección aguda es variable siendo los síntomas más frecuentes la tos, febrícula mantenida y la astenia. Sin embargo, puede persistir un cierto grado de dificultad respiratoria, molestias torácicas, cefalea, mialgias, debilidad, alteraciones gastrointestinales, cognitivas, depresión, problemas dermatológicos (alteraciones maculopapulares, vesiculosas o urticariformes, así como lesiones semejantes a sabañones en las extremidades), alteraciones metabólicas (en pacientes con diabetes -DM), y problemas tromboembólicos.
Con todo, esta sintomatología debe contrastarse objetivamente con los parámetros bioquímicos no fuera que la dificultad respiratoria o la astenia fuera consecuencia de una anemia, por ejemplo.
En la infección aguda se puede encontrar linfopenia (indica gravedad) y aumento de la proteína C reactiva. En el caso que se sospeche alguna alteración de la función cardíaca el péptido natriuretico estaría elevado y la troponina se incrementaría si existiera miocarditis o síndrome coronario agudo. La ferritina nos indicaría un estado inflamatorio y protrombótico, algo en el caso de trombosis nos lo podría confirmar el dímero-D. Con todo, tanto la troponina como el dímero-D pueden dar falso positivos, pero al parecer muchos menos falsos negativos, de modo que la negatividad de éstos puede orientarnos.
Comentan que en el seguimiento de pacientes con afectación pulmonar por el COVID-19 que no hubieran ingresado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), según la Guía de Práctica Clínica de la British Thoracic Society (BTS) se les debería hacer una Rx de Tórax a las 12 semanas, y en el caso que los síntomas no mejoraran (objetivadas por pulxíoximetro, esto es mio) o que las lesiones persistieran, se deberían remitir a nivel especializado.
En el caso que tos persistente (tos crónica si persistiera más 8 semanas, según la BTS) recomiendan ejercicios respiratorios y medicación, dentro de los que pudieran administarse los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el caso de coexistir reflujo gastroesofágico (RGE).
La dificultad respiratoria subjetiva (falta de aliento) es frecuente y también puede mejorar con ejercicios respiratorios. En caso de dificultad grave debe remitirse a atención especializada.
Un aspecto que recalcan es la utilidad del pulxioxímetro en el control de los síntomas respiratorios tras el episodio agudo por COVID-19.
Un porcentaje de los pacientes que han sobrevivido a procesos respiratorios que requirieron ingreso en UCI presentan alteraciones crónicas de la función pulmonar en forma de neumonitis intersticial y fibrosis, sin embargo esta complicación es rara en aquellos que no han llegado a sufrir hipoxia.
La mayoría de los paciente se recuperan espontáneamente dentro las primeras 6 semanas del proceso agudo no requiriendo tratamiento añadido.
La astenia prolongada es común con la sintomatología que producen otros virus hermanos como el SARS o el MERS y compartiría sintomatología con el conocido como síndrome de fatiga crónica. No se conoce tratamiento farmacológico o no farmacológico hasta el momento para la astenia, aún así, recomienda iniciar un ejercicio muy progresivo con el fin de mejorar esta sintomatología y de evitar el empeoramiento de ésta al tiempo que la dificultad respiratoria y los dolores musculares.
Quizás las complicaciones más importante tras la insuficiencia respiratoria serían aquellas relacionadas con el área cardiovascular, habida cuenta que el 20% de los paciente ingresados tienen afectación de la misma debido al proceso inflamatorio (tormenta de citoquinas), microtrombos, alteración de los receptores ACE, o a la misma infiltración viral, que se manifiesta en forma de miocarditis, pericarditis, infarto agudo de miocardio (IAM), arritmias, o embolismo pulmonar; complicaciones que pueden presentarse a su vez varias semanas tras el episodio infeccioso.
En este sentido, el estado hiperinflamatorio y procoagulante generado por la infección aumenta el riesgo de episodios tromboembólicos lo que hace que se haya recomendado la utilización de anticoagulantes como tratamiento, o como profilaxis, tras el alta hospitalaria.
Hacen especial mención al manejo del paciente anciano, el más afecto por esta infección e ingresado por esta causa, habida cuenta que la enfermedad, y la situación nutricional y de inmovilidad condicionan sarcopenia y síntomas de desnutricion que dificultan la recuperación.
Para terminar, una idea nos debe quedar clara desde AP es la de la utilización del pulsioximetro domiciliar (existe un box al hoc en el documento) por el paciente con el que monitorizar su evolución habida cuenta el largo período de hipoxia asintomática que puede producir esta enfermedad, y la derivación a otro nivel cuando los síntomas respiratorios, cardíacos o de otro tipo son persistentes o incluso se exacerban.
Trisha Greenhalgh, Matthew Knight, Christine A’Court, Maria Buxton, Laiba Husai. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3026 (Published 11 August 2020)
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