miércoles, 5 de agosto de 2015

¿Qué prefieren los médicos del primer nivel?. Trabajar en grupos grandes o pequeños.

¿Qué prefieren los médicos del primer nivel?. Trabajar en grupos grandes o pequeños.

El tema del número de médicos por centro de Atención Primaria (AP) es algo que preocupó al inicio de la reforma de atención primaria (RAP), pues el modelo a imitar, el inglés lo constituían pequeñas “practices” o médicos trabajando en solitario. Otros sistemas del norte de Europa más provenientes de  sistemas autárquicos como el nuestro, no en vano la Conferencia de la OMS/OPS y Unicef en 1978  fue en Alma Ata (Kazajistán, entonces URSS),  se conformaban como policlínicas, al modo de nuestros antiguos ambulatorios. Ambulatorios que en nuestro país fueron trasformados en Centros de Salud (CS). La pregunta es: ¿Que es más efectivo, más eficiente, o que genera más satisfacción al profesional médico, centros grandes, pequeños o trabajar en solitario?. Pues no lo se…¿Qué genera más satisfacción al paciente?. En mi opinión centros pequeños y accesibles.
Yo era de la opinión de que era mejor formar centros pequeños o permitir el trabajo independiente, sin embargo nuestro sistema monolítico no lo ha permitido y por tanto no podemos responder a la pregunta. Incluso las experiencias autogestionarias se han hecho con  CS de tamaño grande (las Entidades de Base Asociativa –EBA).
Nuestra experiencia con CS grandes, entendiendo por grandes más de 10 médicos, si existen un clima satisfactorio, es buena para los sanitarios, pues permite aumentar la accesibilidad al centro (continuidad) aunque no al médico de cabecera (longitudinalidad), el intercambio de profesionales en la atención, la formación continuada y la movilidad. Otra cosa es para los pacientes, que muchas veces tienen dificultades para acceder a su médico, pues este es sustituido por otro, o la plaza que ocupa va cambiando con el tiempo (traslados). Este sistema permite con más frecuencia el escaqueo y el parasitismo (los que nunca están y cobran)  con más facilidad que otros sistemas más reducidos, sin que la atención del usuario lo perciba o se resienta.
Sin embargo, lo que observamos, que es lo que más abunda en los países liberales, en aquellos en los que el médico gana por acto médico o por capitación, son grupos pequeños (pequeñas “practices”), como nos señala el Policy Research Perspectives from the American Medical Association (AMA). Según esta, aunque este porcentaje se ha reducido en los últimos 30 años, el 60.7% de los médicos en el primer nivel en EEUU ejercen en pequeños centros de 10 o menos médicos. En estos, al modo británico o de las EBAs catalanas, unos médicos son propietarios y otros asalariados  (Owner or Employee?), una proporción que en ese país va disminuyendo del 76.1% en el 1983, al 53.2% en el 2012,  al 50.8% del año pasado.
La práctica en solitario o independiente cayó del 40% en el 1983, al  18.4% en el 2012, y al 17.1% en 2014.
La lectura en clave española es que los médicos en EEUU (aunque el grupo más numeroso trabaje en pequeños centros), sea por comodidad o seguridad, tenderían con el tiempo a trabajar en grupos más grandes y adquirir las mínimas responsabilidades empresariales.
Desde nuestro país lo único que nos queda es ver y elucubrar cual sería nuestro comportamiento si se nos permitiera trabajar de otra forma. Probablemente  no cambiaría.

The updated Policy Research Perspectives is available on the AMA's website.
http://www.ama-assn.org/ama/pub/advocacy/health-policy/policy-research.page

Megan Brooks. Most US Physicians Still Work in Small Practices. Medscape July 13, 2015

5 comentarios:

Anónimo dijo...

Sí, hubo otras propuestas "a la inglesa", pero triunfó el modelo soviético de centro de salud. Una pena. Hoy sería muy difícil salir de la cultura de la queja y pasar a renovar desde la consulta. No pierdo la esperanza.
http://equipocesca.org/la-reforma-de-la-atencion-primaria-en-espana-una-propuesta-pragmatica/
http://saluddineroy.blogspot.com.es/2015/04/la-atencion-primaria-en-2015-los-diez.html#more
http://equipocesca.org/la-renovacion-de-la-atencion-primaria-desde-la-consulta/
Un abrazo
Juan Gérvas

José Manuel Brea Feijoo dijo...

Creo que no se trató nunca de imitar aquí el modelo británico, sino el soviético.Y viendo a lo que hemos llegado (la absoluta funcionarización), tal sería mejor trabajar solo: "Equipo monomedicofamiliar";)

Mateu Seguí Díaz dijo...

Gracias Juan y Jose Manuel,
Estoy de acuerdo. Sin embargo, daros cuenta que la RAP, fue una reforma, no una revolución, se reformó lo que existía bajo un modelo paternalista, del “Papa estado” y a ello se le añadió una las matizaciones socialistas de la Ley General de Sanidad”, conformando un sistema socializado en áreas, estructuras básicas de salud etc. O sea se partió de los ambulatorios para llegar a los Centros de Salud (todo público y funcionarial y sin margen de maniobra o alternativas). A partir de aquí, solo queda adaptarnos al entorno.
Otro gallo hubiera cantado si partiendo del modelo municipalista primigenio (sanitarios al servicio de la sanidad local) se hubieran permitido distintos sistemas y más libertad de acción. O sea garantizada la financiación por la administración distintas maneras de proveer la asistencia sanitaria.
Saludos

mateu seguí díaz

ARTY CYMAP dijo...

Como bien dices Mateu, no sabemos cual hubiera sido la respuesta de nuestra profesión si hubiera podido elegir.
La inflexible tendencia inflacionaria de nuestro sistema, basado en la irresponsabilidad financiera de todos los actores del sistema, está rompiéndolo y en breve hará crack, con un elevado riesgo a la americanización de la asistencia, en la que el que pueda pagársela tendrá juego.
Sin embargo, la alternativa sensata es la 'cápita' real, al modo de la Reforma Sueca, comenzando por los hospitales. En esas circunstancias, sí podremos elegir entre centros grandes o pequeños, pues ambos ofrecen ventajas interesantes.
Saludos.
Ángel Ruiz Téllez

Mateu Seguí Díaz dijo...

Gracias Angel
Me alegro saber de tí.
Desconozco la evolución del sistema pero salvo por la descapitalización del primer nivel a costa de otros niveles y prácticamente por la total funcionarización del mismo el futuro no es muy distinto. A mejor no creo.
El sistema político y la sociedad convencida en que no existe más alternativa que la que hay (el "mejor sistema del mundo") dan poco margen.

un saludo

mateu seguí díaz