lunes, 30 de enero de 2012

Otro artículo sobre el copago

Otro artículo sobre el copago
Un artículo más sobre el copago. Claro y conciso del Sr Enrique Costas Lombardía, conocido economista que fue vicepresidente de la Comisión Abril. El Sr Costas Lombardía expresa en un pequeño artículo varios datos con los que demuestra que el copago es imprescindible actualmente.
Y es que en la actualidad se espera una reflexión seria en la que se aborde el copago del 100%, el “copago evitable” de prestaciones no cubiertas (dentistas, …), el 40% de las recetas de farmacia a los activos, el copago de las recetas los pensionistas de MUFACE, ISFAS, la situación actual de crisis donde ya existe más de un millón de familias sin ningún ingreso, y el eterno, y no desligado problema de las listas de espera. Unas listas de espera lógicas, como consecuencia directa de la falta de recursos; es decir, la única manera de disminuir, o de regular la demanda en un escenario de limitados recursos. Pero esto, por lo que vemos, no se percibe.
Por un lado, debemos poner coto al uso y abuso del “todo gratis”, pues como se ha visto tiende al infinito, y hasta el 70% de la población admite (encuesta se surgió el sábado noche en televisión en un debate sobre el tema) que abusa del sistema. Y es, por el contrario, lo que nos cuesta algo se utiliza bien, o mejor, o al menos se valora en su justo precio. Sería un sistema, que como reconoce el articulista, serviría a la vez que para disuadir, para tomar conciencia; y por otro lado, para recaptar. El efecto disuasivo permite que el copago por atención médica no sea lineal y pueda utilizarse en los sitios del sistema que más se abusa, servicios de urgencia hospitalarios, ciertos especialistas…
El segundo, el efecto recaudatorio, discreto por su cuantía, no es el elemento principal para su introducción, pero algo hace, en mi opinión. Sobre su eficacia, da datos que contradicen a aquellos, sus detractores, utilizan, y al parecer es eficaz en su papel disuasorio. Otra cosa, es que mal aplicado pueda afectar a la accesibilidad y la equidad sobre todo en las clases más desfavorecidas. Y aporta una interesante ecuación - Victor Fuchs- a tener en cuenta: “gasto sanitario total = cantidad de recursos consumidos por acto médico (radiografías, análisis, consultas, medicamentos, etcétera) X precio de estos recursos X cantidad de actos médicos”, en el cual la única variable en nuestras manos el es “número de actos médicos”. Disminuyendo estos disminuye el montante total, y además, como está demostrado, generas prevención cuaternaria y con ello mejoras la salud de la población.
En fin, de todo esto habla el artículo en cuestión. Recomiendo su lectura



domingo, 29 de enero de 2012

Guía Clínica de la Diabetes tipo 2, de la SEMERGEN


Guía Clínica de la Diabetes tipo 2, de la SEMERGEN

Coordinado por el Dr /a Jose Javier Mediavilla Bravo, el Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la SEMERGEN ha redactado una Guía de Práctica Clínica (GPC), actualmente accesible on line en pdf, que recoge las evidencias acumuladas hasta el momento, siguiendo la Gradación de las Recomendaciones de la Evidencia de la GPC SING, en temas como 1,- Detección precoz, diagnóstico, clasificación y objetivos de control de la diabetes, 2,-Tratamiento de la hiperglucemia, 3,- Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, 4,- Detección precoz y seguimiento de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes tipo 2, 5,- Manejo de otros factores de riesgo cardiovascular, El riesgo cardiovascular del diabético tipo 2, 6.- Diabetes en situaciones especiales, y 7,- Paciente con fiebre o procesos intercurrentes.
Esta obra ha sido redactada por los Dr Juan Carlos Aguirre Rodriguez, Francisco Carramiñana Barrera, Lucinio Carrión Barrero, Cèlia Cols Sagarra, Jose Manuel Comas Samper, Flora Lopez Simarro, Cesar Lozano Suarez, Javier Masso Orozco, Jose Javier Mediavilla Bravo, Sònia Miravet Jimenez, Ana Moreno Moreno, Ana de Santiago Nocito, Mateu Seguí Díaz, todos Miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de la SEMERGEN

martes, 24 de enero de 2012

¿Protegen las cremas solares contra el melanoma?

¿Protegen las cremas solares contra el melanoma?

Es conocido que cualquier cosa que sirva para protegerse del sol previene contra el cáncer de piel. Pues existe una relación clara entre la aparición de carcinomas espinocelulares o basocelulares y el grado de exposición al sol, por ello la utilización de cremas solares con filtro contra rayos ultravioleta (UV) quedaría fuera de toda discusión. Pues los rayos UV en general son especialmente carcinogénicos. Sin embargo, el tema de los melanomas es más complicado, puesto que pudiera existir una relación inversa, o sea a mayor utilización de estas cremas mayor incidencia de melanoma maligno. ¿Es esto posible?. La realidad es que agencias como la US Environmental Protection Agency afirman que no existen evidencias que las cremas UV protejan contra el melanoma a la vez que, como muestra el artículo que traemos a colación, la incidencia de melanoma crece imparable (3% anual desde 1973 en EEUU), a la vez que se hace mayor uso de estas cremas. Y es que las evidencias nos dicen, que la diferencia entre aquellos que utilizan estas cremas frente a aquellos que no, es que estos últimos tendrían menos cantidad de quemaduras solares, de manera que la utilización de cremas estaría relacionada con mayor exposición al sol. La utilización de cremas UV crearía una falsa sensación de seguridad, de manera que se utilizarían no tanto para protegerse si no para poder estar más tiempo expuestos a los rayos solares.
Por otro lado, existía otro factor que influiría en esta respuesta paradógica, y es que los protectores solares protegen básicamente contra los rayos UV B y escasamente contra los A (menos del 25%). Los rayos UV B han sido identificados como los principales causantes de los cánceres de piel al dañar el ADN celular , por lo que los protectores solares protegen especialmente contra estos y poco contra los rayos UV A, cuando recientes estudios identificarían a estos últimos como los causantes del incremento de los MM. Los rayos UV A no actuarían siempre directamente sobre el ADN si no por otros mecanismos indirectos, tales como estrés oxidativo, generación de radicales libres, degradación de la vitamina D, etc. De ahí que la exposición a los llamados rayos UVA de las lámparas y cámaras para broncearse pudieran tener mayor importancia en la generación de melanomas que la misma exposición al sol.
Por otro lado, se conoce que los cánceres de la piel no MM se relacionan con la cantidad acumulada de rayos solares durante la vida del individuo, pero esto no ha sido demostrado con los MM, de tal modo que epidemiológicamente hay menor incidencia de estos entre los individuos que trabajan al aire libre que aquellos que lo hacen a cubierto. Este hecho lo relacionan con el efecto protector que tendría la exposición a baja intensidad en la creación y reorganización de la melanina en la piel, evitando con ello la quemadura solar. Se sabe en este sentido que las quemaduras solares sería el principal factor relacionado con la aparición ulterior del MM y que estas en la infancia incrementarían el riesgo de MM en mayor proporción que aquellas acaecidas en épocas posteriores de la vida.
En resumen, las cremas con filtros UV deben utilizarse precozmente y nunca deben sustituir el sentido común de protegerse del sol, poniéndose a la sombra, cubrirse las partes expuestas (vestidos, gorros, gafas solares…), y de no exponerse más de lo que lo se haría sin aplicarse las cremas UV. Y sobre todo, evitar por todos los medios quemarse al sol y sobre todo en edades tempranas. Y por último buscar protectores solares que tenga un espectro de protección que incluya los rayos UV A, además de los UV B.

Planta MB. Sunscreen and melanoma: is our prevention message correct? J Am Board Fam Med. 2011 Nov;24(6):735-9.

miércoles, 18 de enero de 2012

El follón balear de los SYSADOAs

El follón balear de los SYSADOAs
Desde hace algunos días estamos asistiendo en esta comunidad autónoma (CCAA) a un hecho y unas reacciones kafquianas ante el comunicado hecho por el Director General del IB-Salut sobre “uso de los fármacos condroprotectores o SYSADOAs”. Un tema que como siempre, y vaya por delante, no estaría continuamente en los medios de comunicación, si la administración central hubiera hecho los deberes en su día y hubiera aprobados la comercialización de estos fármacos pero SIN financiación a cargo del erario público, como en otros países. El no haberlo hecho en su día ha creado un amplio mercado, un gran gasto farmacéutico, sin que exista aparentemente ninguna justificación. Dicho comunicado, que no llego a nuestra isla, contradecía un documento de revisión al respecto hecho por el COMPRIMIDO, y a partir de aquí, el tema se complicado, y han habido ceses, dimisiones…reacciones política, de la SBMfyC, de los blogs etc…
Como no sabíamos lo que había pasado, no comentamos el suceso en su día, hasta que como suponíamos, ha sido desencadenado por una denuncia del laboratorio contra el Servei de Salut ante el TSJB por el artículo de El Comprimido antes aludido. Algo, que en mi opinión, no justifica la reacción del responsable político, pero explica de alguna manera el post “increíble pero cierto” del blog de Rafa Bravo.
La realidad es que el tema viene de lejos, desde cuando la Sociedad Española de Reumatología (SER) publicara una Guía en el 2005 poniendo el nivel de evidencia con grados de recomendación A en el alivio de síntomas, y la reducción de consumo de fármacos en la artrosis de rodilla para estos fármacos. Los distintos estudios, y hemos comentado alguno de los más recientes, por ejemplo el de Wandel S et al -BMJ. 2010; 341: c4675- sobre 10 estudios y 3803 pacientes muestra lo conocido, que existe una evidencia estadísticamente significativa, pero esta no es clínicamente (de -0.3 a -0.5, en escalas analógicas del dolor) ni radiológicamente (-0.2 mm) relevante. Y en mi opinión no suficientemente relevante – debería llegar hasta −0.9 cm de 10 cm de una escala analógica visual-, para poder tener una repercusión mínima y ser financiada públicamente. Otra cosa, es como vemos en nuestras consultas, en enfermos seleccionados, que estos fármacos tengan más o menos repercusión.
En cualquier caso, la información, o contrainformación, del gestor sanitario tiene un gran impacto, pues afecta a unos fármacos con gran repercusión económica, máxime en la situación que nos encontramos; unos fármacos que al margen de su acción, de discutida relevancia clínica, son utilizados en buena medida como fármacos placebo, sobre todo por la atención especializada. Sobre las reacciones políticas, de la SBFyC exigiendo la dimisión, ciertos blogs…cada uno que se haga su propia opinión.

lunes, 16 de enero de 2012

¿Los ejercicios intensos de resistencia son buenos para el corazón?


¿Los ejercicios intensos de resistencia son buenos para el corazón?

El ejercicio es fuente de salud para la persona pues incrementa la esperanza de vida en una media de 7 años con respecto al individuo sedentario. Sin embargo, el ejercicio intenso tiene sus riesgos. No hace mucho un paciente de mi edad tuvo que ser atendido y retirado de una carrera de maratón y a punto estuvo de tener un problema serio. Sin embargo, un reciente estudio se evaluó la incidencia de problemas cardíacos en el maratón o medio maratón que derivaron con el abandono de esta carrera en EEUU entre el uno de enero del 2000 y el 31 de mayo del 2010, y se vio que la incidencia de estos eventos es sorprendentemente pequeña. Se estudió las características clínicas de cada uno de supervivientes y los datos post-morten si fallecieron. Así de 10.9 millones de corredores con una edad media de 59 ( 42±13) años, hubieron 59 problemas cardíacos que requirieron abandonar la carrera, la incidencia fue de 0.54 cada 100,000 individuos (IC 95% 0.41-0.70). Mayor en maratones completos, 1.01 cada 100,000 (0.72 -1.38), que durante los medio maratones 0.27 cada 100 000; (0.17 -0.43), y más entre los varones 0.90 cada 100,000 (0.67 -1.18) que en las mujeres 0.16 (0.07 -0.31). De los 59 casos, 42 (71%) fueron fatales, siendo la incidencia de muerte de 0.39 (0.28 -0.52), así uno de cada 259.000 corredores murió en el maratón. La edad media de estos fue de 42 años. Se observó que existieron más problemas cardíacos en la última mitad de la década

Siendo estas cifras bajas, recientemente se ha publicado otro estudio que relaciona el ejercicio intenso con la disfunción ventricular. Se sabe que el corazón del atleta de gran intensidad sufre un remodelado de su músculo cardíaco que en principio no le supone efectos adversos a largo plazo pero que existe un riesgo más elevado de fibrilación auricular entre estos individuos –algo que se ha observado en ciclistas- y que tras el ejercicio algunos de los corredores de maratón tienen niveles de elevados de troponina cardíaca lo que sugiere un cierto sufrimiento del músculo cardíaco. El artículo que referenciamos fue publicado en European Heart Journal e incluyó a 40 atletas con una edad media de 37 años (90% varones) con un entrenamiento medio de 16 horas semanales. Se les evaluó tras acabar ejercicios de entre 3-11 horas de resistencia (maratón, triatlon,…). Se les midió la troponina y de péptido natriuretico y se les hicieron ecografías de 3 dimensiones (determinar la fracción de eyección..), resonancia magnética cardíaca (RMC) utilizando gadolinio (fibrosis..) tras acabar la carrera, a la semana y a los 11 días. Se observó, que a pesar que ninguno de ellos tuvo síntomas cardíacos, y la ecografía de estrés fue normal, tras el ejercicio intenso todos presentaron niveles superiores de troponina y de péptido natriuretico y que estos se relacionaban con reducciones de la fracción de eyección sistólica derecha pero no izquierda. Esta disfunción del ventrículo derecho (9%) producida por aumento de la presión en las arterias pulmonares suele ser transitoria a la semana de cesar el ejercicio. Se encontró, a su vez, en 5 atletas un incremento de la fibrosis cardíaca en el septum interventricular, siendo estos los que tenían mayor historia de competición en deportes de resistencia que el resto de participantes.
Podemos concluir que, aunque el ejercicio físico es fuente de salud, el ejercicio intenso y continuado genera ciertos riesgos aunque se traducen en una escasa incidencia de eventos cardíacos agudos. La posibilidad de arritmias o de fibrosis en deportistas de gran resistencia deben tenerse en cuenta.




domingo, 15 de enero de 2012

Guerra y Paz, mi segundo e-book

Guerra y Paz, mi segundo e-book

Un libro clásico del autor de Ana Karenina, que muestra, como aquel, los intríngulis de la sociedad rusa de principios del siglo XIX. Leído en nuestra época cautiva poco al tener una trama almibarada, ñoña, más cinematográfica que real, y unos diálogos y situaciones totalmente adaptados al gusto del autor y posiblemente de la época. Un libro que se lee bien pero que en mi opinión no vale la pena perder el tiempo en su lectura si esta se hace por placer, más vale utilizar el tiempo en leer nuestros clásicos del XIX, más reales, mejor escritos y más próximos. Es una opinión.

PS.- la ventaja del e-book hace que su pequeño tamaño, junto con la posibilidad de fijar las paginas que estás leyendo, que puedas leer libros tan voluminosos como este (que no lo sacarías de tu casa) en cualquier lugar y en cualquier situación.

Algúnos párrafos.
Y de súbito comprendió todo el gozoso significado de aquel grito. Las lágrimas le ahogaban. Se apoyó en el marco de la ventana y echose a llorar como un niño. La puerta se abrió. El doctor, en mangas de camisa, arremangado, pálido, temblorosa la barba, salió de la habitación tambaleándose. El príncipe Andrés se acercó. El médico le miró tristemente y pasó ante él sin decirle nada. Pag 422

-Tú no puedes comprender que al lado de tus placeres está la felicidad y la tranquilidad de otras personas, a las que destruyes la vida simplemente porque te quieres divertir. Diviértete con mujeres como la mía, con éstas estás en tu derecho sabes bien lo que buscan. Están armadas contra ti con la misma experiencia del libertinaje pero prometer casarse con una niña…, engañarla…, quererla raptar. ¿No ves que eso es una cobardía tan grande como la de pegar a un viejo o a un niño? Pag 673

La invasión francesa, cual bestia rabiosa que ha recibido en su huida una herida mortal, se sentía vencida, pero no podía detenerse, de la misma manera que el ejercito, dos veces más débil , tampoco podía ceder. Después del choque, el ejército francés, todavía podría arrastrarse hasta Moscú, pero allí por un nuevo esfuerzo del ejército ruso, había de morir desangrado por la herida mortal recibida en Borodino. El resultado directo de la batalla de Borodino fue la marcha injustificada de Napoleón a Moscú, su vuelta por el viejo camino de SmolensK, la pérdida de un ejército de quinientos mil hombres y la de la Francia napoleónica. Pag 925-6

viernes, 13 de enero de 2012

Standards of Medical Care in Diabetes 2012

Standards of Medical Care in Diabetes 2012

Ya tenemos como cada año una nueva entrega de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), con la incorporación de las diversas evidencias científicas que en el campo de la diabetes (DM) se han ido produciendo. Como es sabido, se trata de una Guía de Práctica Clínica sobre la diabetes, tanto tipo 1 (DM 1) como tipo 2 (DM 2), pues clasifica la evidencia disponible (Medline) según niveles (A,B,C, o E) y redacta sus recomendaciones según capítulos y apartados, que son publicados el día 1 de enero de cada año. Las recomendaciones van desde aspectos preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), diagnósticos, como de tratamiento de estas entidades.
No aprecio cambios sustanciales con anteriores versiones, a primera vista (dos lecturas, la segunda resumida), y resumir todo lo escrito es un trabajo ímprobo, lo que sí haré es recalcar algunos de los aspectos que he creído más interesantes cara al manejo de la DM2 en nuestras consultas.
En cuanto al diagnóstico se consolida el cambio con la incorporación de la HbA1c, tras el acuerdo en 2009 del International Expert Committee (algunos miembros del ADA),International Diabetes Federation (IDF), y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD). El umbral acordado, admitido un año después por el ADA (2010), se mantiene en ≥6.5%, eso sí estandarizando la medida mediante el método National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (como ya hemos hablado en otras ocasiones) y validado por los datos aportados por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Como se mostró recientemente, la HbA1c tiene una relación pareja con el riesgo de retinopatía como la que pudieran tener la glucemia basal (GB) o la glucemia postprandial a las dos horas (GPP), pero aporta importantes ventajas –y algunos inconvenientes-, de los que ya hemos hablado. Ahora bien, como mostró el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) el cribado de la DM desconocida mediante la HbA1c únicamente identificaría solo a un 1/3 de los posibles DM que tendrían una GB ≥ 126 mg/dl, algo que hay que tener en cuenta. A pesar de su menor variabilidad se recomienda la repetición de la HbA1c con la que evitar errores, salvo que existan otras pruebas o signos clínicos que avalen el diagnóstico. La confirmación puede hacerse por distintos test (ejemplo GB y HbA1c) pero si los resultados son discordantes, el test positivo debe repertirse, y hacerse el diagnóstico por esta prueba. Si saliera negativa, no se descarta el diagnóstico, y debe repetirse a los 3-6 meses.
Los grupos intermedios entre la normoglucemia y la diabetes (prediabetes), glucosa basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucoca (ITG), tienen mayor probabilidad de debutar como DM y de tener mayor RCV, por ello, además de ser definidos a partir de la GB y de la GPP, existen estudios prospectivos que demuestran la asociación entre la HbA1c y el riesgo de padecer DM2. Por esto se admitió el intervalo entre 5.7-6.4% de HbA1c como aquel que identificaría al grupo de individuos de tener mayor riesgo de DM2 en el futuro (prediabetes), y por ello susceptibles de implementarles actividades de prevención.
Se mantienen los grupos de riesgo susceptibles de cribado de la DM, tales como adultos con sobrepeso (IMC superior 25 kg/m2) con algún otro factor de riesgo, tal como: inactividad, familiar 1º grado con DM, raza de riesgo, mujer con fetos macrosómicos, HTA, HbA1c superior a 5.7%, historia de ECV, ovarios poliquísticos. En el resto de pacientes el cribado empezará a los 45 años, y se repetirá a los 3 años.
En cuanto a la diabetes gestacional (DG) se recomienda el cribado de la DM no diagnosticada en la embarazada en la primera vista prenatal si existen factores de riesgo (B), utilizando los criterios generales de DM, y cribado en su caso de la DG a las 24-28 semanas de gestación utilizando la sobrecarga de 75 gr de glucosa (B). Si persiste la DM a las 6-12 semanas del parto utilizar otro test que no sea el de la HbA1c (E). En toda mujer con el antecedente de DG se debe practicar el cribado de la DM al menos cada 3 años (B), y si se encontrara en el grupo de prediabetes, recibirá consejos sobre cambios de los estilos de vida o(¿?) metformina para prevenir la DM2 (A). La influencia del The Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcomes (HAPO) study –ya comentado- en estas recomendaciones, y las conclusiones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en 2009 (un solo valor positivo basta, frente a los anteriores criterios que eran dos determinaciones) se mantiene, aún en ausencia de estudios de intervención y del riesgo de sobrediagnóstico.
En cuanto a la prevención, los individuos prediabéticos deben recibir consejos sobre los estilos de vida (E), pudiéndose añadir la metformina en los GBA (E ), ITG (A) y en HbA1c 5.7-6.4 (E), sobre todo en IMC ≥35 kg/m2, mayor de 60 años o mujeres con antecedentes de DG (A). El seguimiento de los individuos prediabéticos debe ser anual (E).
El autocontrol glucémico (ACG) se deberá realizar 3 o más veces al día en DM con múltiples inyecciones de insulina o bomba de insulina (B), en los otros casos la ACG puede ser útil como guía de tratamiento pero no como sistema de control (E). Ahora bien, si es preciso controlar la GPP la ACG será necesaria (E ).
La HbA1c se realizará al menos 2 veces al año en pacientes que cumplan objetivos (E ), y cada tres meses cuando existan cambios en el tratamiento o no se alcancen objetivos (E ). El objetivo será mantener la HbA1c alrededor del 7% en DM, no embarazadas (B), pero el objetivo puede ser más estricto (6.5%) en pacientes seleccionados en ausencia de riesgo de hipoglucemia (C ) y más laxo (8%) en pacientes con historia de hipoglucemias graves…(B)
En el momento del diagnóstico de DM2 se iniciará el tratamiento con metformina e intervención sobre los estilos de vida (A). En el caso que existan síntomas marcados, o una glucemia o una HbA1c elevada, empezar con insulinoterapia, con, o sin, otros fármacos antidiabéticos (E) desde el principio. En tratamiento no insulínico puede añadirse un segundo fármaco (oral, GLP-1, o insulina) si con las dosis máximas toleradas no se alcanzan los objetivos metabólicos entre los 3-6 meses (E)
La cirugía bariátrica podría considerarse en adultos DM2 con IMC ≥ 35 kg/m2 si existe comorbilidad o dificultad de control farmacológico y de medidas sobre los estilos de vida (B )
En cuanto a la tensión arterial (TA) se mantienen los umbrales anteriores de 130/80 mmHg tanto para el diagnóstico (C) como en los objetivos de control (130 mmHg -C-, 80 mmHg -B-). Sin bien, es cierto que según las características del DM y la respuesta al tratamiento los objetivos pueden variar (B). Como aspecto novedoso con respecto a la del 2011, señalan la conveniencia de administrar uno o más fármacos antihipertensivos al acostarse (A).
En cuanto a la dislipemia, en adultos con bajo riesgo los criterios diagnósticos y objetivos son LDL-c inferior a 100 mg/dl (A), HDL-c superior a 50 mg/dl y triglicéridos inferior a 150 mg/dl. Añadiéndose estatinas a los estilos de vida si existe antecedentes cardiovascular (ECV) (A), o sin ECV si tiene más de 40 años y uno o más de FRCV (A). En pacientes de bajo riesgo se debe considerar si la LDL-c supera los 100 mg/dl o si tienen múltiples FRCV (E ). Si existiera ECV el objetivo de la LDL-C sería de 70 mg/dl (B).
En cuanto a la terapia antiagregante debemos considerar a la aspirina (75–162 mg/día) en prevención primaria, cuando existe un riesgo cardiovascular elevado (superior al 10% a los 10 años), lo que incluiría a la mayoría de varones mayores 50 y a las mujeres de 60 años con algún FRCV (C). Y utilizar la aspirina (75–162 mg/día) en prevención secundaria (A).
En fin, muchas cosas, pero al parecer nada nuevo o destacable. Con todo, conviene su lectura pausada

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full

lunes, 9 de enero de 2012

El tratamiento del TDAH no se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes.

El tratamiento del TDAH no se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en adultos jóvenes.

En alguna ocasión ya hemos hablado de los fármacos utilizados para el tratamiento de niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). En este señalábamos el aumento imparable de su consumo, de tal modo que en ciertos países hasta un tercio de los niños tomaban estas sustancias, y como al tratamiento con metilfenidato podría tener efectos cardiovasculares (aumento frecuencia cardíaca y tensión arterial) y ello ser causa de eventos cardiovasculares (ECV). El tema no quedó cerrado, y como hasta un 4% de los adultos podrían padecer este síndrome, ahora ha sido publicado un amplio estudio retrospectivo mediante bases documentales electrónicas de cuatro lugares de EEUU (OptumInsight Epidemiology, Tennessee Medicaid, Kaiser Permanente California, y el HMO Research Network), cuyo objetivo fue si la utilización de estas sustancias podía ser causa de eventos cardiovasculares graves en muchachos y adultos jóvenes. Los datos estudiados abarcaron desde 1986 hasta 2005 sobre adultos entre 25-64 años a los que les fueron dispensados metilfenidato (45%), anfetamina (44%), o atomoxetina (8%) y pemolina (3%).
Cada uno de los tratados con estas sustancias (n = 150 359) fueron relacionados con dos individuos de las mismas características pero que no los utilizaban (443 198). Los objetivos primarios fueron eventos cardiovasculares graves, del tipo infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita (MS) o accidente vásculo-cerebral (AVC). Durante el tiempo estudiado (806,182 personas/año de seguimiento, 1.3 años por persona), hubieron 1357 IAM, 296 MS y 575 casos de AVC. Tras un ajuste multivariante las tasas de riesgo ajustadas por ECV (RR) entre unos y otros fue de 0.83 (IC 95% , 0.72-0.96). Entre los nuevos pacientes medicados el RR fue de 0.77 (0.63-0.94). Entre los utilizadores habituales de estas sustancias y los antiguos (más de 364 días) fue de 1.03 (0.86-1.24).
Concluyen que entre adultos jóvenes la utilización de psicoestimulantes para tratar la TDAH, comparando con individuos no utilizadores de estas sustancias, o con una utilización reciente o antigua, no aumenta el riesgo de ECV. Todo ello con las cautelas de ser un estudio descriptivo retrospectivo realizado sobre bases de datos electrónicas. Sin embargo, al parecer es el estudio más importante publicado al respecto, habida cuenta que en los estudios anteriores las series eran pequeñas. Por otro lado, este a su vez está en consonancia con otro anterior publicado este año en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med. 2011;365:1896-1904), pero aquel en individuos entre 2-24 años.




jueves, 5 de enero de 2012

Refundación de la Atención Primaria de Vicente Ortún

Refundación de la Atención Primaria de Vicente Ortún

Un libro electrónico que me llegó a través de una lista de distribución y al que se puede acceder libremente.
Se trata de un libro de la Colección de ECONOMÍA DE LA SALUD Y GESTIÓN SANITARIA que dirige el conocido profesor Vicente Ortún. En el intervienen personajes tan conocidos en el campo de la economía por la salud y salud pública como Ricard Meneu, Salvador Peiró, Beatriz González , Patricia Barber, Vicente Ortún, Gabriel Sanfélix-Gimeno, Ricard Meneu, Ferrán Catalá-López, Juan Gérvas, Mercedes Pérez y Francisco Hernansanz Iglesias. A primera vista se trata de un libro atractivo por su título y por sus autores, y además al parecer es de libre distribución. Sin embargo, tras su lectura las expectativas se derrumban y te sobreviene una cierta decepción. Pues, primero, no aporta mucho que tenga relación con el título, y segundo, sus autores aportan las ideas que ya han escrito infinidad de veces en otros documentos al respecto. Más de lo mismo. La atención primaria (AP) bajo el ojo de la salud pública y la economía de la salud. La AP como un simple instrumento de gestión. Por ello, para mí el título muestra una oportunidad perdida. Deja la sensación de que dichos autores, conocen los problemas, pero no saben exactamente qué hacer con la atención primaria, pues lo más novedoso aportado son las EBAS (equipos de AP de base asociativa) catalanas, que no son más que los mismos “perros pero con distintos collares”, el mismo sistema pero con una gestión con afán de lucro. Y esto, la verdad, viendo la altura de los que escriben, a mí personalmente me decepciona.
A salto de mata, en opinión de este bloguero, la Reforma de Atención Primaria (RAP), rompió con lo anterior, creó el nombre de medicina familiar y comunitaria –como especialidad- al tiempo que la despojaba de sus históricas atribuciones dejándola como un eslabón en la atención de los adultos (pues los niños tienen otro profesional, consolidándose la pediatría de AP) entre los niveles asistenciales, al tiempo que lo socializaba, perdiéndose para siempre el ejercicio independiente y libre al servicio del sistema público, y lo funcionarizaba en una estructura monolítica invariable desde la RAP (RD Extructuras básicas de salud 1982), ahora ya hace 30 años. Con todo ello, el título de Refundación de la Atención Primaria debería haber dado más de sí.
Es pues un libro hecho en forma de monografías con expertos ad hoc, que leído de esta forma tiene su interés, pues los temas tratados son interesantes, aunque no dice más que lo hemos leído en otros documentos de estos autores.
En mi opinión se echa en falta un libro con el mismo título y con autores médicos de familia en activo, y médicos de familia jubilados comprometidos (previos a la RAP, si es que queda alguno), médicos del primer nivel extranjeros que muestren sistemas diferentes y actuales, con ideas novedosas. La economía de la salud, la salud pública, la farmacología clínica...pueden dar consejos, pero al hilo de “los que lo saben lo practican y los que no, lo enseñan” te queda el regusto de lo teórico, de la retórica, de la clase magistral, del que no ha visto un enfermo (salvo excepciones) y aconseja, pero poco más…
En fin, un libro para leer por capítulos monográficos pero nada nuevo en conjunto.
De él extraigo un párrafo que indica de lo que NO habla el libro, y que de haberlo hecho se hubiera aproximado al título.

“La solución ha de venir por una refundación de la Medicina Familiar (que no de la AP). Redefinir el papel de la Enfermería y de los servicios administrativos y asignar a los médicos tareas de mayor valor añadido. Años de exceso de médicos han llevado a una subocupación profesional que aconseja que se dejen de hacer funciones que pueden mecanizarse o pueden ser desempeñadas igual o mejor por otros profesionales. “(pag 65, del reader)