viernes, 30 de diciembre de 2011

Son efectivas la ecografía transvaginal y la determinación del CA-125 para la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario en las mujeres

Son efectivas la ecografía transvaginal y la determinación del CA-125 para la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario en las mujeres

Si existe un cáncer en la mujer en el que las medidas preventivas para disminuir su mortalidad son complicadas es el cáncer de ovario. Siendo este paradogicamente el cáncer más mortífero relacionado con la esfera ginecológica pues de 21.000 diagnosticados, 15.000 mueren anualmente en EEUU, pero que sin embargo detectados en estadio 1 tienen unas tasas de supervivencia del 92%. Pero que por regla general son diagnosticados cuando se encuentran en estadios avanzados cuando su supervivencia a los 5 años no pasa del 30%. Por ello, se apela constantemente a realizar pruebas que permitan su diagnóstico precoz.Las dos pruebas que se preconizan habitualmente en prevención secundaria son el marcador tumoral CA-125 y la ecografía transvaginal; sin embargo su efectividad en cuanto reducción de la mortalidad es hasta ahora desconocidos. El macro estudio Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial que se ha comentado, para otras neoplasias, tal como para el cribado de próstata, también ha aportado datos en este sentido. Para ello en el estudio se aleatorizaron a 78,216 mujeres de entre 55 y 74 años en dos grupos, uno al que se le hizo un cribado anual (n = 39,105) y otro que siguió la práctica habitual (n = 39,111) en 10 centros de EEUU entre noviembre del 1993 y julio del 2001. Al grupo de intervención los médicos del primer nivel les determinaron el CA-125 cada 6 años y les hicieron una ecografía transvaginal cada 4 años. Al grupo control, o de manejo habitual no se les hicieron estas pruebas pero sí seguimiento por sus médicos. Las mujeres fueron seguidas durante un máximo de 13 años (12.4 años de media, 10.9-13.0) en cuanto a su incidencia y mortalidad por cáncer hasta el 28 de febrero del 1010. En este período se diagnosticaron 212 mujeres con cáncer de ovario (5.7 por 10,000 personas/año) en el grupo de intervención y 176 (4.7 por 10,000 personas/año) en el del grupo convencional, suponiendo una tasa de riesgo (RR) de 1.21 (IC 95%, 0.99-1.48). Por otro lado, hubieron 118 muertes por esta patología (3.1 por 10,000 individuos/año) en el grupo de intervención y 100 muertes (2.6 por 10,000 individuos/año) en el grupo control suponiendo una RR de mortalidad del 1.18 (IC 95%, 0.82-1.71).
En cuanto a los efectos adversos de la determinación del CA-125, 3285 mujeres tuvieron algún valor falso-positivo y 1080 tuvieron que ser controladas quirúrgicamente (ooforectomias…) por ello y de estas 163 sufrieron al menos una complicación grave (15%)
Al margen de esto, se detectaron 2924 muertes debidos a otras causas, excluyendo neoplasias ováricas, colorectales o de pulmón (76.6 por 10,000 individuos/año) en el grupo de intervención y 2914 muertes (76.2 por 10,000 individuos/año) en el grupo control, RR, 1.01; (IC 95%, 0.96-1.06).
Se concluye que en población americana a las mujeres menopáusica (55 y 74 años) no les supone ningún beneficio la práctica rutinaria del CA-125 ni de la ecografía transvaginal en cuanto a la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario. Además, como toda intervención, preventiva o no, se acompaña de efectos adversos a veces graves.

Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, Reding DJ,et al ; PLCO Project Team. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011 Jun 8;305(22):2295-303.

lunes, 26 de diciembre de 2011

El cementerio de Praga, de Umberto Eco

El cementerio de Praga, de Umberto Eco
Un libro muy en el estilo del autor del Nombre de la Rosa, que dentro una trama histórica se permite la libertad de lo histriónico hasta llega en cierto medida a la hilaridad en ciertos párrafos. Entretiene a ratos, aunque la trama no invita a mantener la atención hasta el final. Interesante, bien escrito y fundamentado a nivel histórico. Si bien es cierto que tiene grandes dosis de ironía no me ha emocionado, hasta el punto de leerlo al final un poco por obligación.

“En ello, me topé con un libro que contenía unos bellos grabados del cementerio judío de Praga. Ya abandonado, había casi doce mil lápidas en un espacio de lo más angosto, pero las sepulturas debían ser muchas más porque en el transcurso de algunos siglos, habían sido superpuestos muchos estratos de tierra. Tras ser abandonado el cementerio, alguien levantó algunas tumbas enterradas con sus lápidas, de suerte que se había creado un amasijo irregular de piedras mortuorias inclinadas en todas las direcciones (o quizá habían sido los judíos los que las habían clavado así, sin miramientos, ajenos como eran a todo sentimiento de belleza y orden).” Pag 139

Umberto Eco. El cementerio de Praga. Ed Lumen 2011

jueves, 22 de diciembre de 2011

La ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

La ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

Si existe un cáncer al que se le ha relacionado con la alimentación es el cáncer colorectal (CCR). El tercero en incidencia y el 9,7% de todos los tipos de cáncer. Dentro de los alimentos relacionados con esta entidad se ha postulado del alcohol -del que hemos hablado antes en otro post- y las carnes rojas procesadas; y, dentro de aquellos alimentos que se supone que reducen o previenen esta entidad se encontrarían todos los alimentos que contienen fibra. La explicación se encontraría en la acción de estos alimentos de aumentar el bolo fecal, el tránsito intestinal, la dilución de los carcinógenos, el aumento de la fermentación bacteriana, entre otros. Sin embargo, los estudios al respecto no son consistentes y acusan los efectos de variables confusoras, según leemos. Aunque si que es cierto que existen cohortes que no encuentran asociación entre la ingesta de fibra y el riesgo de cáncer CCR, el European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study mostró un descenso lineal del CCR con la ingesta de fibra, y otros estudios sobre diferentes cohortes han mostrado un aumento del riesgo del CCR cuando la ingesta de fibra es baja (<10 g/día versus 10-15 g/día) pero no mayor protección si la ingesta era alta. Por otro lado, faltaba determinar que tipo de fibra se asociaba con la disminución del riesgo. En este sentido, y para determinar la relación del tipo de fibra integral y el riesgo de CCR se propuso realizar un metanálisis, que ha sido recientemente publicado en BMJ, sobre estudios prospectivos observacionales (EPO). EPOs –se descartaron los retrospectivos- captados a partir de PubMed , Embase, CABAbstracts, ISI Web of Science, BIOSIS, Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information, Cochrane library,... desde enero 2006 hasta diciembre del 2010. Se Incluyendo a 25 EPOs en el análisis encontrando que el riesgo relativo (RR) de desarrollar CCR para una ingesta de 10 gr de fibra total diario (16 estudios) fue del 0,9 (IC 95% 0.86 -0.94), que en concreto para la fruta (n=9) fue de 0.93 (0.82-1.05), para verduras (n=9) fue del 0.98 (0.91-1.06), para las legumbres (n=4) fue de 0.62 (0.27-1.42), y para cereales integrales (n=8) de 0.90 (0.83-0.97). En cuanto a estos últimos, tres ingestas diarias (n=6) generaron un RR de 0.83 (0.78 -0.89). Por lo que concluyen que la ingesta de fibra dietética y en concreto fibra proveniente de los cereales (integrales) reduce el riesgo de CCR.
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Aune D, Chan DS, Lau R, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E, Norat T. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2011 Nov 10;343:d6617. doi: 10.1136/bmj.d6617

European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study

viernes, 16 de diciembre de 2011

¿Siguen siendo útiles las dietas bajas en sal?

¿Siguen siendo útiles las dietas bajas en sal?

El eterno problema de recomendar o no la reducción en la ingesta de sodio en los pacientes no está del todo dilucidada. Una reciente revisión de la Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews) viene a poner el dedo en la llaga al comparar las dietas bajas en sodio versus las altas en este elemento sobre la presión arterial (TA), la renina, la aldosterona, las catecolaminas y los lípidos. Se trató de una revisión sistemática sobre estudios que aleatorizaran ambas dietas. Encontrando que 167 estudios cumplían los criterios de inclusión y que según estos los efectos de la reducción de sodio en pacientes no hipertensos (normotensión) redujo la tensión arterial sistólica -TAS- en individuos de raza caucásica −1.27 mm Hg (IC 95% −1.88 a −0.66; P = 0.0001), la tensión arterial diastólica -TAD- −0.05 mm Hg (IC 95% CI −0.51 a 0.42; P = 0.85); pero en raza negra TAS −4.02 mm Hg (IC 95%, −7.37 a −0.68; P = 0.002) y la TAD −2.01 mm Hg (IC 95% −4.37 a 0.35; P = 0.09) y en individuos asiáticos la TAS −1.27 mm Hg (IC 95% −3.07 a 0.54; P = 0.17) y la TAD −1.68 mm Hg (IC 95% −3.29 a −0.06; P = 0.04). En pacientes hipertensos, por su parte, en los de raza caucásica TAS −5.48 mm Hg (IC 95% −6.53 a −4.43; P inferior a 0.00001) y la TAD −2.75 mm Hg (IC 95% −3.34, a −2.17; P inferior a 0.00001). En negros hipertensos TAS −6.44 mm Hg (IC 95% −8.85 a −4.03; P = 0.00001), y la TAD −2.40 mm Hg (IC 95% −4.68, a −0.12; P = 0.04). Y en hipertensos asiáticos, TAS −10.21 mm Hg (IC 95% −16.98 a −3.44; P = 0.003), TAD −2.60 mm Hg (IC 95% −4.03 a −1.16; P = 0.0004).
Por otro lado la restricción de sodio tiene un efecto significativo en los incrementos de la concentración de renina (P inferior a 0.00001), aldosterona (P inferior a 0.00001), noradrenalina (P inferior a 0.00001), adrenalina (P inferior a 0.0002), colesterol (P inferior a 0.001), y de los triglicéridos (P inferior a 0.0008).
En fin, queda claro que las dietas bajas en sodio son útiles para el control de la TA, tanto en los normotensos disminuyendo la TA un 1% como en los hipertensos que llega hasta un 3.5%, lo que iría a favor de su efecto preventivo en lo accidentes vasculocerebrales o en la descompensación de la insuficiencia cardíaca, sin embargo no queda claro del todo su efecto beneficioso a nivel cardiovascular, pues tienen como efecto contraproducente que aumentan las concentraciones de renina, aldosterona, adrenalina, y noradrenalina plasmática a la vez que las concentraciones de colesterol en un 2.5% y de los triglicéridos en un 7%. Lo que va a favor sobre los resultados discordantes de los distintos estudios sobre su relación con la enfermedad cardiovascular.

Niels A. Graudal, Thorbjørn Hubeck-Graudal, Gesche Jürgens .Effects of Low-Sodium Diet vs. High-Sodium Diet on Blood Pressure, Renin, Aldosterone, Catecholamines, Cholesterol, and Triglyceride (Cochrane Review). American Journal of Hypertension , (9 November 2011) doi:10.1038/ajh.2011.210

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2011, Issue 11, DOI: 10.1002/14651858.CD004022.pub3.

jueves, 15 de diciembre de 2011

El niño con el pijama de rayas, de John Boyne

El niño con el pijama de rayas, de John Boyne
Se trata de un librito escrito para niños; al menos su estilo así lo muestra, aunque la trama es de adultos y su final también. Libro fácil, rápido –en pocas horas- y emotivo, que se lee de un tirón. Narra una historia imposible pero que da que pensar como los límites de la vida son difusos, como encontrarse a un lado u otro del destino es puro azar. Y da que pensar como la mentalidad infantil, que no valora en su justa medida la realidad, es capaz de interpretar con la lógica más humana las atrocidades que pueden crear los adultos. Realmente recomendable.
Ed Salamandra 2007

“Bruno aminoró el paso cuando vio al niño que antes era una figura que antes era un borrón que antes era una manchita que antes era un punto. Aunque los separaba una alambrada, él sabía que debía tener mucho cuidado con los desconocidos y que siempre era mejor abordarlos con cautela. Así que siguí andando; poco después se encontraba uno enfrente al otro.
-Hola – dijo Bruno
-Hola- contestó el niño (pag 107)

lunes, 12 de diciembre de 2011

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

La mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) que se utilizan están escritas en ingles y están avaladas por organismos internacionales que se encargan de su actualización periódica. Así, la GPC NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence -, la GPC SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network-, la GPC Canadiense -Canadian Diabetes Association-, la de Nueva Zelanda - New Zealand Guidelines Group- o la de los endocrinos americanos (AACE)... O anualmente los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association que puntualmente cada enero nos hace una actualización de las evidencias hasta el momento. Sin embargo, sea porque no dominamos el inglés o porque nos sentimos más cómodos utilizando documentos más próximos realizados en nuestro país solemos leer y aplicar GPC realizadas en España. Con todo, la calidad de estos documentos es muy desigual y por regla general no aplican todos ellos la misma metodología de búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) ni utilizan el mismo sistema para clasificar la evidencia. Dentro de ellas, la más rigurosa es la encargada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y realizada en el País Vasco en el 2008… Sin embargo existen otras con una metodología más del tipo revisión bibliográfica que quizás en formato más atractivo pueden encontrarse en diversos organismos o asociaciones, tales como en Cataluña en el Institut Catalá de la Salut, la de la Sociedad Española de Diabetes -SED, las dos de la red-GEDAPS, del portal Fisterra o últimamente la recién publicada GPC de la SEMERGEN. Todas ellas son documentos válidos pues utilizan los ECAS de mayor impacto y s¡guen las recomendaciones internacionales aunque no todos aporten elementos novedosos. De todos ellos, quien escribe este post se decantaría por las dos GPC de la red-GDPS y el último de la SEMERGEN.

Guía NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 Diabetes. The management of type 2 diabetes. Nice Clinical Guideline 66.

Guía SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network

GPC de la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008: clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008: 32.Suppl 1: 1-2001

GPC de Nueva Zelanda -New Zealand Guidelines Group-

GPC de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. DIABETES CARE, 2011; 34 (1), JANUARY 2011.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Ed: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia. Victoria-Gasteiz. 2008

Consenso de la Sociedad Española de Diabetes

GPC del Institut Catalá de la Salut

GPC de Fisterra

Cano-Perez JF, Franch J. Guía de la Diabetes tipo 2. Recomendaciones Clínicas con Niveles de Evidencia. Ed Elsevier Masson 2011 (no accesible via on line)

Patxi Ezkurra P et al .Práctica clínica en DM2. Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS. © 2011 redGDPS y Elsevier España, S.L

Mediavilla Bravo J et al .Guías Clínicas: Diabetes tipo 2. SEMERGEN 2011

sábado, 3 de diciembre de 2011

¿Debemos suspender las campañas poblacionales de cribado de cáncer de mama mediante la mamografía?


En un editorial del CMAJ el Dr Gøtzsche, miembro del Nordic Cochrane Centre de Copenhage, firmante del documento sobre el particular de la Cochrane Database Syst Rev, mantiene la tesis de que ya es hora de suspender las campañas de cribado del cáncer de mama mediante mamografías. Para ello se hace eco de las nuevas recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care al respecto en mujeres entre 40-75 años en base a las nuevas evidencias, y de las últimas recomendaciones, aunque de otro signo, más conservadoras de la US Preventive Services Task Force en 2009. El primer documento, recientemente publicado, advierte contra el cribaje rutinario en mujeres entre 40-49 años, y el segundo recomienda el cribado en mujeres entre 50-69 años cada dos o tres años, aunque advierte que estas recomendaciones se basan en débiles evidencias científicas y que esta práctica a nivel poblacional genera reducciones pequeñas en la mortalidad por cáncer de mama (CM) a la vez que aumentan los falsos positivos por la mamografía y el sobre diagnóstico, como ya hemos comentado en otros post.
La decisión de la Canadian Task Force on Preventive Health Care estuvo fundamentada en la no inclusión de estudios observacionales en sus revisiones sistemáticas salvo que fueran necesarios para dilucidar los posibles daños del cribado o para evaluar las preferencias de los pacientes. Sin embargo, aún con estos ha observado la Cochrane el doble efecto del cribado mediante mamografía. Pues por un lado no disminuye la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (mayores de 20 mm), algo importante pues este tamaño esta en relación con el riesgo de metástasis; y por otro, existen evidencias que no disminuye la mortalidad por esta causa en términos poblacionales, nada que ver con el 30% de reducción de la mortalidad que se afirmaba hace algún tiempo para justificar estas campañas. La inefectividad del cribado – medido en términos de disminución de la mortalidad o aumento de la supervivencia- se achaca al aumento de la conciencia de las mujeres que acuden más precozmente a su médico cuando notan un bulto en el pecho, se ha observado por tanto una reducción del tamaño de estos tumores cuando son detectados sin campaña previa y que, por otro lado, la utilización de fármacos como el tamoxifeno y o la quimioterapia son tan efectivos (cuando hay metástasis) que han modificado la mortalidad por esta causa.
Y por último, la posibilidad de sobrediagnóstico que puede llegar al 50% en países con campañas de cribado poblacional y toda la cascada diagnóstico/terapeutica a la que se le somete a la mujer que nunca hubiera tenido ningún CM, o con tumores que hubieran regresado espontáneamente sin tratamiento. Se afirma que si la mamografía en cribado poblacional fuera un fármaco ya haría tiempo que hubiera sido retirada del mercado

Peter C. Gøtzsche.Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. http://www.cmaj.ca/content/183/17/1957.full

jueves, 1 de diciembre de 2011

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

Es conocido que en una organización pueden existir tendencias hacia la excelencia, o sea a la mejora continua, y otras en sentido contrario, al mínimo esfuerzo, a no cumplir, al escaqueo...Unas suelen fomentar actitudes positivas y de autosuperación y las segundas de sentimientos de desánimo, de dejadez, de laissez faire, de laissez passer.
Tal vez la famosa teoría del profesor Phillip Cimbrado de la Universidad de Stanford (EEUU) propuesta en 1969, y desarrollada en experimentos posteriores (James Q. Wilson y George Kelling), la llamada 'teoría de las ventanas rotas', muestra gráficamente como puede ir degenerando una organización, en nuestro caso un centro de salud o una actividad, como es el caso de la docente, si no se cuidan ciertos importantes detalles.
Se trató de un experimento de psicología social muy sencillo, pero muy gráfico. consistente en dejar dos autos abandonados en dos lugares distintos de Estados Unidos. Uno en el Bronx y otro en Palo Alto. El primero en una zona de gran conflictividad social y el segundo en una zona apacible y rica de California. El objeto del estudio fue estudiar el comportamiento de la población de dos barrios distintos delante un mismo hecho. Como era de esperar el coche dejado en el Bronx fue desvalijado en pocos días, en cambio el de Palo Alto se mantuvo la primera semana como el primer día. Con lo que se probaba lo conocido, que la distinta condición social está detrás del delito. Sin embargo, a la semana, los investigadores rompieron un cristal del coche de Palo Alto y observaron lo que ocurría. Lo que pasó es que este segundo coche sufrió el mismo proceso destructor que el primero. La pregunta que surgió al instante es que había pasado que la población del barrio rico y tranquilo llegara a comportarse como el del barrio pobre. La respuesta no se encontraba en la distinta condición social si no en un tema de relaciones sociales y de psicología. La ventana rota en un coche que no se mueve durante algún tiempo nos da la sensación de abandono, de falta interés...lo que rompe la norma, las reglas, el equilibrio, lo que trasmite la sensación que todo vale...
Si en una organización se muestran signos de desinterés, de despreocupación, de no existir control, cuando no se motiva ni reprende, cuando todo aparentemente está permitido, la organización, quiérase o no, va degenerando, degradándose progresivamente.
No soy de la opinión de propugnar una “tolerancia cero” al modo del alcalde Rudolph Giuliani con las bandas callejeras en la ciudad Nueva York del 1994 –una de las más famosas aplicaciones práctica de esta teoría- pero sí una combinación de “cal y arena”, una facilitación de iniciativas, motivación del personal... con una inflexibilidad delante conductas no deseables.