miércoles, 27 de abril de 2011

¿Qué influencia tiene el alcohol consumido en la incidencia del cáncer en Europa?

¿Qué influencia tiene el alcohol consumido en la incidencia del cáncer en Europa?

Es conocido que el alcohol es causa de múltiples patologías (hepáticas, cardiovasculares, oncológicas...) y que afecta a la mortalidad a nivel poblacional, cifrándose que en un 6,5% de las muertes en Europa y en un 5,6% en EEUU estarían relacionadas con este hábito tóxico.
El alcohol está relacionado con el cáncer de mama, el de colon, como más comunes, pero también se le ha relacionado con la cavidad oral, faringe, laringe, esófago, y cáncer hepático. Sin embargo, no se conoce que proporción de la incidencia del cáncer es debida al alcohol según el grado de consumo. De modo que en este estudio se investiga la implicación del grado de consumo de alcohol – en hazard ratio- con la incidencia de cánceres específicos en 8 países europeos bajo el European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Un estudio multicéntrico con cohorte prospectiva entre 1992-2000 sobre 520,000 individuos aleatorizados de entre 35-70 años. La elección se hizo de distintos registros según los países y los participantes sin neoplasias previas, rellenaron un cuestionario sobre dieta y estilos de vida. Se excluyeron a 114 481 por falta de información sobre el alcohol y dieta, quedando al final 363 988 individuos de Francia (solo mujeres), Italia, España, Holanda, UK, Grecia, Alemania y Dinamarca, a los que se les monitorizó los casos incidentes de cáncer asociados a consumo de alcohol.
Se distinguieron a aquellos individuos que nunca habían ingerido alcohol, de los que lo habían hecho y actualmente era abstemios, de los consumidores de alcohol actuales. Se calculó el consumo en relación a12 gr/d (equivalente a una bebida alcohólica), y se tuvieron en cuenta las posibles variables confusionales (tabaquismo, educación, actividad física, IMC, consumo de carne o vegetales, fibra, y en el caso de las mujeres la menopausia, edad de la menarquia, lactación tratamiento hormonal sustitutorio), aplicando un modelo de regresión múltiple expresando el riesgo de cáncer por 1 gr de consumo al día de alcohol durante el tiempo de consumo. Se estudió la heterogeneidad y los hazard ratios según los centros , encontrándose heterogenidad en cánceres como el del hígado en varones y del colorectal en mujeres. De todo ellos se observa que los países con mayor proporción de abstemios y de exconsumidores de alcohol son España y Grecia y que Dinamarca y Alemania serían los que mayores consumidores de alcohol tienen; existiendo por tanto un gradiente norte/sur en el consumo de alcohol. El riesgo aumenta por cada consumición añadida diariamente, por esto mismo existe riesgo de cáncer en el exconsumidor mayor que en el abstemio, pero menor que el consumidor actual. En este aspecto encuentra una causalidad de un 10% (IC 95%, 7-13%) en varones y un 3.0% (1-5%) en mujeres en relación al cáncer en general en la población de los países europeos. En ambos sexos, las fracciones atribuibles al alcohol eran más altas en los cánceres del tracto digestivo alto 44% (31-56%) en hombres y 25% (5- 46%) en mujeres, seguidas por el cáncer de hígado 33% (11-54%) en varones y 18% (−3% -38%) en mujeres. Un 17% (10- 25%) en cáncer colorectal en varones y un 4% (−1-10%) en mujeres. Como en el cáncer de mama un 5% (2- 8%) en mujeres estuvo asociado al consumo de alcohol. Hacen notar que las fracciones atribuibles de alcohol por patología oncológica varían según los países y que se incrementan a partir de dos consumiciones diarias en varones en un 10% de cáncer colorectal, 27% de cáncer de hígado, y un 38% en el cáncer del trato aerodigestivo alto; de tal modo que el riesgo de cáncer asociado al alcohol se manifiesta en proporciones de alcohol diario que hasta ahora se han considerado recomendables. O sea que una razón más para ser moderados con el consumo del alcohol en las comidas.

Schütze M, Boeing H,Pischon T, Rehm J, Kehoe T, Gmel G, Olsen A,et al . Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study. BMJ 2011; 342:d1584 doi: 10.1136/bmj.d1584 (Published 7 April 2011).

sábado, 23 de abril de 2011

Evaluación de la pioglitazona y el cáncer

Evaluación de la pioglitazona y el cáncer

Es conocido que las glitazonas (TZDs) actuan sobre los receptores PPARg y que su activación induce apoptosis en ciertas líneas celulares y puede inhibir la actividad invasiva de ciertas células malignas en algunos tipos de cánceres (colon, mama).Si bien es cierto que en animales se ha sugerido que podrían incrementar le riesgo de cáncer los estudios epidemiologicos con glitazonas y riesgo de cáncer en humanos son limitados y los resultados no concluyentes. La relación entre pioglitazona - PTZD - y el cáncer de vejiga se ha apuntado en ciertas ocasiones, habida cuenta que los PPAR se han detectado por algunos investigadores en los tejidos uroepiteliales y en tumores de vejiga. En estudios preclínicos se mostró que las ratas macho tratadas con PTZD desarrollaban con más frecuencia tumores de vejiga –TV- que aquellas tratadas con placebo. Algo que no se observó con las ratas hembras ni con los ratones de ambos sexos. En este sentido, aunque el estudio PROactive en el 2005 encontró diferencias no significativas de tumores vesicales en la rama de la PTZD, los datos fueron incompletos para establecer conexión alguna. Así, en el PROactive los 2605 pacientes con PTZD vs 2633 con placebo tuvieron 14 vs 6 TV a los 34.5 meses del estudio, no llegándose al a significación estadística. Por ello, la European Medicines Agency -EMA- solicitó al laboratorio fabricante un estudio epidemiológico sobre su posible relación con los distintos tipos de cáncer. Y en el 2003 la U.S. Food and Drug Administration (FDA) requirió realizar un estudio de seguridad a 10 años con respecto a los TV.
El primer trabajo que comentamos se basa en el protocolo aprobado por la EMA en el que estudia la posible relación entre la PTZD con 10 tipos de cánceres descartando el de vejiga (próstata, mama, pulmón, endometrio, colon linfoma no Hodghin –NHL-, páncreas, riñón, recto y melanoma).
En este, la población proceso de estudio fueron diabéticos mayores de 40 años captados entre el 1 enero del 1997 y el 30 junio del 2005 del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) Diabetes Registry, e identificando los individuos con cáncer del registro del Cancer del KPNC a los que se investigó la medicación que tomaban (PTZD, otras TZD y medicación antidiabética). Se incluyeron aquellos a los que se les había prescrito al menos dos envases en 6 meses y se calculó la dosis acumulada durante el período estudiado. Como variables confusionales se tuvieron en cuenta el tabaquismo, IMC, raza, y duración de la diabetes.
Se siguieron a 26.364 pacientes expuestos a la PTZD con un seguimiento medio de 2.54 (0.1-6.2) años en los que siempre utilizaron la PTZD, y de 3.7 (0.01–8.5) en los que nunca. Se encontraron 9082 cánceres incidentes, dando un hazard ratio (HR) asociado al uso de la PTZD entre 0.7-1.3 IC 95% (incluyendo el 1). Según este se incrementaría el riesgo con un HR del 1.3 en melanoma y en NHL, el HR disminuiría hasta el 0.7 en cáncer renal. Si bien es cierto que el riesgo de melanoma es el mismo (HR 1.3) de utilizar sulfonilureas (SU), y en el NHL parecido a utilizar otros antidiabéticos tales como miglitol, acarbosa, nateglinida, repaglinida (HR 1.7). Por el contrario, la metformina no se asoció con aumento o disminución del riesgo de los cánceres estudiados. En este estudio no se encontró asociación entre la utilización de PTZD y el riesgo de cáncer en 7 de los 10 tipos estudiados, sugiriéndose una asociación con el melanoma y el NHL y protección frente al cáncer de riñón, si bien es cierto que los incrementos son pequeños y los intervalos de confianza incluyen en todos ellos la unidad, por lo que estos resultados, y teniendo en cuenta además el corto período estudiado –el período de latencia de los cánceres es de décadas-, deben ser interpretados con prudencia.
El segundo estudio se ciñe al protocolo aprobado por la FDA, y resume los datos encontrados a la mitad del estudio. Se realizó según las bases de datos de la KPNC, igual que el anterior, y con una metodología similar y durante el mismo tiempo inclusión (1997 –2002). Se incluyeron a 193.099 DM2 excluyendo a los que tuvieron un TV previo a inicio del estudio Al igual que el anterior se compararon aquellos con PTZD con aquellos sin ella, teniendo en cuenta factores confusionales tales como edad, sexo, raza, otras medicaciones, HbA1c, insuficiencia cardíaca, función renal, tabaquismo y antecedentes de patología vesical. Los 30.173 pacientes del grupo de la PTZD tuvo una media de consumo de 2.0 años (0.2–8.5), durante un seguimiento de 6.2 años (0.1–11.3) y se presentaron 90 casos de TV. La incidencia de TV por 100.000 personas/año en el grupo de la PTZD fue de 81.5 frente al 68.8 del grupo que nunca utilizó la PTZD. Se descartó por tanto que la PTZD se la relacionara con el TV, HR 1.2 IC 95%, 0.9–1.5, no habiendo entre sexos (test interación
P = 0.8). Se apunta, no obstante, que el riesgo fue un 30% mayor en aquellos que la duración del consumo de PTZD fue de 12-24 meses incrementándose hasta HR 1.3 [0.9–2.0] frente a los que nunca habían tomado PTZD. Y que el 95% de los TV detectados en este grupo se encontraban en fases muy iniciales. Se comenta, sin embargo, que en el The PROactive, 8 casos del grupo PTZD y 3 del placebo ocurrieron el primer año, y el resto hasta los 14 TV de los PTZD y los 6 del grupo placebo dentro los 34.5 meses siguientes, no incrementándose la incidencia más allá de los 4 años estudiados, lo que contradice estos resultados
En fin, dos evaluaciones que si bien no son concluyentes para afirmar o descartar la relación del PTZD con el cáncer, dejan la incertidumbre del comportamiento de esta molécula a lo largo del tiempo en dos procesos neoplásicos como son el cáncer de vejiga y el melanoma. La conclusión de este último estudio comentado a los 10 años es de suponer que aportará datos definitivos que nos despejen las dudas.


-Ferrara A, Lewis JD, Quesenberry CP, Peng T, Strom BL, van den Eeden SK, et al . Cohort Study of Pioglitazone and Cancer Incidence in Patients With Diabetes
Diabetes Care 34:923–929, 2011

-Lewis JD, Ferrara A, Peng T, Hedderson M, Bilker WB, Quesenberry CP,Vaughn DJ, et al
Risk of Bladder Cancer Among Diabetic Patients Treated With Pioglitazone Interim report of a longitudinal cohort study. Diabetes Care 34:916–922, 2011


- Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279–1289

martes, 19 de abril de 2011

¿Puede existir un consenso sobre el aborto?

¿Puede existir un consenso sobre el aborto?
La respuesta es que a priori no. Las posturas son irreconciliables, pues se enfrentan por un lado las posiciones de los que están a favor del aborto, para los que el aborto es un derecho de la mujer, la que puede disponer como quiera de su propio cuerpo y por tanto el no nacido no tiene derecho alguno. Y para las que el aborto no es más que un anticonceptivo más con el que evitar embarazos no deseados. Y por otro los que están en contra del aborto que consideran al embrión como una persona y por tanto el aborto sería equiparable a un asesinato, y por esto, el derecho a vivir del nasciturus estaría por encima de la voluntad de la madre a tenerlo o no. Entre un extremo y otro existen las posturas que recogió la Ley Orgánica 9/1985 sobre la despenalización del aborto en ciertos supuestos, por la que en ciertas situaciones sería ético que prevaleciera la autonomía de la madre a decidir sobre la vida del no nacido. Sea como fuere, es un tema complicado y un artículo especial en Medicina Clínica firmado por Joan Torres Pons, de la Comisión de Deontología del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona intenta consensuar posturas en lo único consensuable “los límites de la interrupción avanzada del embarazo” pues en los otros temas, como de a partir de que momento el embrión/ feto puede ser considerado un ser humano,.. no se discute y no se puede llegar a un acuerdo. Lo único acordable son los límites a partir del cual el feto es viable pues puede ocurrir, y de hecho ha ocurrido que fetos viables han sido abortados. Por ello en el artículo deja claro que existe un punto de corte entre las 22.0 y 22.6 semanas en lo que respecta a la viabilidad de la vida humana. Por debajo de este umbral, no existe supervivencia y por tanto no se recomienda ningún tratamiento para salvar a la criatura. Entre 23 y 24.6 semanas recomiendan individualizar cada caso teniendo en cuenta los deseos de los padres pues la supervivencia es inferior al 75% y pueden quedar secuelas. Y a partir de las 25 semanas deben instaurarse medidas activas para salvar al neonato que no tenga anomalias fatales.
Con todo, queda claro que en el tema del aborto todo se circunscribe al concepto de viabilidad del no nacido, algo que puede ir cambiando con el tiempo,

Torres Pons PJ. Límites en la interrupción avanzada del embarazo
Med Clin (Barc). 2011;136:491-4.

viernes, 15 de abril de 2011

El sueño del celta de Mario Vargas Llosa

El sueño del celta de Mario Vargas Llosa

Se trata de un buen libro del reciente Premio Nobel de literatura Mario Vargas Llosa. Un libro que se puede leer a ratos libres sin perder el hilo, pues es una crónica de la vida de un personaje real. A medida que lo lees va mejorando y te vas introduciendo sin quererlo en esta historia. Digo esto por que su lectura es distinta a la de una novela normal dado que al ser reflejo de la vida de una persona, Roger Casement, al principio le falta algo que haga que cojas el libro con ganas. Es lineal y con falta de suspense, pero a medida que lo lees te adentras más en la vida de este inquieto personaje hasta que al final acaba por gustarte. Es decir, aunque de lectura fácil no es un libro que emocione al principio pero al final te deja un regusto agradable.
Entresaco algunos párrafos.


“Desde que era un modesto ayudante de contador en la Elder Dempster Line, en Liverpool, suponía que había un precio que pagar. Era inevitable que se cometieran abusos. Entre los colonizadores no solo vendría gente altruista como el doctor Livingstone sino pillos abusivos, que hechas las sumas y las restas los beneficios superarían largamente a los perjuicios. La vida africana le fue mostrando que las cosas no eran tan claras como la teoría. Pag 43-4

“Cuando en febrero de 1885, en la Conferencia de Berlín a la que no asistió un solo congolés, las catorce potencias participantes, encabezadas por Gran Bretaña, Estados Unidos, Francia, y Alemania dieron graciosamente a Leopoldo II- a cuyo lado estuvo en todo momento Henry Morton Stanley – los dos millones y medio de kilómetros cuadrados del Congo y sus veinte millones de habitantes para que “abriera ese territorio al comercio, aboliera la esclavitud y civilizara y cristianizara a los paganos”,..pag 45

“ Si sigo codeándome con lo que ocurre aquí terminaré yo también impartiendo chicotazos, cortando manos y asesinando congoloses entre el almuerzo y la cena sin que ello me produzca el menor malestar de conciencia ni me quite el apetito. Porque eso es lo que les ocurre a los europeos en este condenado país” pag 109

“Hay algo que usted no ha entendido, me parece. No se trata de ganar. Claro que vamos a perder esa batalla. Se trata de durar. De resistir. Días, semanas. Y de morir de tal manera que nuestra muerte y nuestra sangre multipliquen el patriotismo de los irlandeses hasta volverlos una fuerza irresistible. Se trata de que, por cada uno de los que muramos, nazcan cien revolucionarios. ¿No ocurrió así con el cristianismo? Pag 420

Ed Alfaguara 2010

lunes, 11 de abril de 2011

¿Es útil comer pescado para prevenir la degeneración macular en las mujeres menopáusicas?

¿Es útil comer pescado para prevenir la degeneración macular en las mujeres menopáusicas?

La degeneración macular (AMD) es una enfermedad a tener en cuenta a partir de los 40 años. La pérdida de visión se percibe cuando existe una AMD evolucionada, ya sea por atrofia o por afectación neovascular , sin embargo la mayoría de las personas solo tienen una AMD precoz si afectación de la visión o con pérdidas muy moderadas. El tratamiento que se aplica, según indica este documento, suele darse en etapas intermedias o ya muy evolucionadas. Para prevenir la AMD se ha postulado evitar el hábito tabáquico y pocas cosas mas, aunque se ha relacionado esta entidad ocular con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y en relación con estos con la ingesta de pescado por la concentración en acidos grasos omega3 (ácido docosahexaenoico [DHA] y ácido eicosapentaenoico [EPA]), que han demostrado de alguna manera efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular –RCV- por sus propiedades antinflamatorias, antiarterioscleróticas y antitrombóticas; propiedades que se han postulado que podrían ser beneficiosas sobre la vascularización coroidal, además de que existe el hecho de que el ácido araquinoico y los ácidos omega 6 se encuentran en altas concentraciones en la retina y son parte estructural de los fotoreceptores y de segmentos vasculares, lo que de alguna manera abalaría la ingesta de este tipo de nutrientes en esta patología. Existen, en este aspecto, estudios epidemiológicos que muestran una relación inversa entre la ingesta de pescado, de los DHA+EPA y el riesgo de AMD avanzado.
Este estudio, que comentamos se propuso demostrar la relación del DHA+EPA y el consumo de pescado con la AMD en una cohorte de mujeres sanitarias del Women’s Health Study sin AMD y durante 10 años.
El Women’s Health Study, es un ensayo clínico aleatorizado realizado en 39.876 mujeres de más de 45 años sin historia de ECV o cáncer, que pretendió demostrar que bajas dosis de aspirina –100 mg- y vitamina E –600 IU días alternos- podían prevenir las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. En este se recabó información sobre los factores de riesgo del AMD y de si habían sido diagnosticadas de AMD – que fueron descartadas- además de cumplimentar un cuestionario sobre hábitos alimentarios, en el que se incluía aspectos sobre la ingesta de los diferentes pescados (atún, sardina..) a partir de los cuales se calculó la ingesta de los distintos ácidos grasos. Anualmente las 38 022 mujeres incluídas en el estudio y que no tenían al inicio AMD, se les volvió a pasar el cuestionario en el que se les preguntó sobre si se les había diagnosticado sobre degeneración macular. Si fue positivo se les examinó para confirmar el diagnóstico. Si fue negativo se les pasó un cuestionario específico sobre el AMD. En total se encontraron 235 casos de AMD confirmadas oftalmológicamente durante los 10 años que duró el seguimiento, en donde las mujeres con más alta ingesta de DHA en comparación con aquellas que ingerían menos tuvieron un riesgo relativo (RR) ajustado en análisis multivariante de AMD de 0.62 (IC 95% 0.44-0.87), con el EPA el RR fue de
0.66 (IC 95% 0.48-0.92), o lo que es lo mismo la ingesta de uno o más alimentos con pescado por semana comparado con aquellas que ingerían uno por mes tuvo un RR de AMD de 0.58 (IC 95% 0.38-0.87). Se concluye por tanto que tanto el consumo de DHA como de EPA en forma de pescado estaba asociado con una disminución clara del riesgo de AMD, siendo por ello útil como prevención primaria de esta afección ocular.


Christen WG, Schaumberg A, Glynn RJ, Buring JE. Dietary OMEGA-3 Fatty Acid and Fish Intake and Incident Age-Related Macular Degeneration in Women. Arch Ophthalmol.2011
Published online March 14, 2011. doi:10.1001/archophthalmol.2011.34

miércoles, 6 de abril de 2011

La más eficaz medida en salud pública: la ley antitabaco

La más eficaz medida en salud pública: la ley antitabaco

Tras la puesta en marcha de la ley antitabaco 2011, o La Ley 42/2010, de 30 de diciembre de 2010, a partir de enero de este año, fueron muchas las manifestaciones. Unas a favor y otras en contra. Las primeras sorprendentemente quedaron apagadas por las segundas que en plan catastrofista apelaba a la pérdida de libertad personal y a las pérdidas económicas que se producirían en un momento de crisis económica. La ley no hacía más que prohibir esta práctica en lugares cerrados que estuvieran cara al público y en lugares abiertos en ciertas situaciones -patios de institutos, en parques infantiles y en el recinto de los hospitales...La medida política, por otro lado, se acogía que el tabaquismo es un problema sanitario de primer orden que se encuentra involucrado directa o indirectamente en el fallecimiento de al menos 50.000 individuos al año en nuestro país.
La ley que sorprendentemente cercenaba la libertad personal no hacía otra cosa que garantizar esta en aquellos que no siendo fumadores por su posición acusaban los efectos del hábito tabáquico que otros practicaban. En este caso todo el personal de la hostelería, de limpieza, de instituciones cara al público,..., y como veremos al final de este post de todos aquellos indecisos, con falta suficiente de voluntad para dejarlo fuman o fumaban por el entorno en que se encontraban.
La realidad como se ha mostrado estos días es que no ha habido ninguna afectación económica, no afectando a la contratación ni a la afiliación a la seguridad social, más bien al contrario, al tiempo que según se ha contabilizado han descendido los infartos de miocardio y las descompensaciones en enfermedades respiratorias (EPOC, asma...) etc..afirmándose que la repercusión última de la ley es que evitará al menos 1000 muertes anuales, según leemos estos días en la prensa.
Sea como fuere, a nivel micro lo que si hemos observado los médicos del primer nivel es muchas personas que fumaban o mantenían su hábito por que el ambiente les forzaba a ello, por la falta de voluntad para dejarlo, pues el entorno no era propicio, en estos meses han dado el paso. El tabaquismo social obliga indirectamente a muchos fumadores a mantener el hábito aunque no estén realmente convencidos. El salir el fin de semana obliga a muchas personas (sobre todo jóvenes) a fumar indirectamente –pasivamente- y directamente por que el grupo así lo hace. La prohibición ha dado un recursos a estas personas y son muchas – en mi opinión- que a partir de ahora dejarán el tabaquismo. Un efecto no contemplado, pero beneficioso.