Prevención primaria con aspirina en el diabético. Nuevo consenso de las sociedades americanas

Prevención primaria con aspirina en el diabético. Nuevo consenso de las sociedades americanas

Sabemos que el riesgo cardiovascular (RCV) del diabetico 2 (DM2) puede incrementarse entre dos y cuatro veces en comparación con individuos no diabéticos, y que en mayores de 65 años el 68% fallecen de causa coronaria y el 16% por accidente vasculocerebral (AVC). Son muchos los factores implicados en la arteriosclerosis precoz del diabético y en la tendencia de estos pacientes a la formación de trombos.
La aspirina ha sido utilizada en la prevención de la morbimortalid cardiovascular (CV) en pacientes con eventos coronarios y AVC. La utilización de esta en individuos sin ECV previos es controvertida y no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA). La The U.S. Preventive Services Task Force, por su parte, recomendó utilizarla únicamente en varones entre 45-79 años y mujeres entre 55-79 años y no en adultos jóvenes, sin diferenciar si eran o no diabéticos. En el 2007 la American Diabetes Association (ADA) y la American Heart Association (AHA) recomendaron aspirina (75–162 mg/día) como prevención primaria en aquellos diabéticos con un riesgo cardiovascular (RCV) alto, incluyendo aquellos mayores de 40 años con algún FRCV (historia familiar de ECV, HTA, fumador, dislipemia o albuminuria). Los recientes ensayos POPADAD y JPAD, ya comentados en otros post, cuestionaron esta afirmación. Un poco por ello el ADA, la AHA, y la American College of Cardiology Foundation (ACCF) han revisado la evidencia en prevención primaria y han planteado la respuesta a una serie de preguntas que se hacen en dicho documento.
Se hace un repaso de los diferentes estudios, desde los no diseñados para población diabética BMD, PHS, TPT, HOT,PPP y WHS en los que solo había una pequeña proporción de esta población , a aquellos recientes específicamente de diabéticos, ya antes nombrados el POPADAD, el JPAD y el Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). En ellos las dosis de aspirina varíaron de 100 a 650 mg/d y no respondieron a la cuestión de la prevención primaria en el DM2. De modo que para sintetizar la evidencia y llegar a algún resultado buscaron en metaánalisis existentes y crearon uno nuevo con los datos más recientes.
El Anti-thrombotic Trialists’ (ATT) con 6 amplios ensayos clínicos en prevención primaria y 95,000 pacientes y 4000 diabéticos mostró que la aspirina reducía el riesgo de ECV en un 12% (RR 0.88, 95% IC 0.82– 0.94), el RR de IAM (RR 0.77, 95% IC 0.67– 0.89), pero más en varones (RR 0.77, 95% CI 0.67– 0.89) que en mujeres (RR 0.95, 95% CI 0.77–1.17). Y el RR del AVC se redujo un – 14% y se incrementó el riesgo de AVC hemorrágico en + 32%.
A partir de este se realizó un nuevo metaanálisis al que se le añadieron los datos del JPAD, POPADAD, y del ETDRS (específicamente de diabéticos) a los ya incluidos en el ATT, encontrando que la aspirina se asociaba con un 9% de descenso del RR de ECV (IAM fatal y no fatal), pero sin significación estadística (RR 0.91, 95% CI 0.79 –1.05) pero sin encontrar la heterogeneidad de resultados del ATT con respecto a los sexos. En el AVC los 9 ensayos encontraron una reducción del RR del 15% (RR 0.85, 95% IC 0.66 –1.11), también sin significación estadística. Siendo todos estos resultados consistentes con el metanálisis ATT y sugiriendo que la aspirina produce una modesta reducción del riesgo de ECV.
Otro metanálisis reciente -DeBerardis- con 6 de los 9 ensayos (no incluyeron el HOT, BMD, y TPT) encuentraron resultados parecidos al metanálisis anterior, RR 0.86 (95% CI 0.61–1.21) en IAM y 0.83 (95% CI 0.60 –1.14) en AVC. El metanálisis de Zhang et al con 7 ensayos (no incluyen el BMD ni el TPT) llegan a lo mismo, un RR de IAM de 0.85 (95% IC 0.65–1.11) y un RR por AVC de 0.83 (95% IC 0.63–1.10).
En cuanto al riesgo de sangrado con la utilización de aspirina, el efecto más peligroso es el riesgo de hemorragia intracerebral y la hemorragia gastrointestinal. Según estudios de prevención primaria y secundaria bajas dosis de aspirina se asocian a un riesgo de AVC hemorrágico de 1 cada 10,000 personas anualmente, y a un 54% mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (RR 1.54, 95% IC 1.30 –1.82), que traducido a incremento de riesgo absoluto sería de 3 casos cada 10,000 personas y año
En cuanto a las dosis tampoco queda muy claro por los estudios publicados. Aunque del ATT se sugiere que pequeñas dosis (75–162 mg/día) tiene el mismo efecto que dosis mayores (500-1500 mg) o inferiores a 75 mg/d.
Por todo ello, concluyen que el papel de la aspirina en prevención primaria en adultos diabéticos no está completamente dilucidado, existiendo resultados diversos pero que globalmente sugieren una reducción del riesgo de los ECV. Se precisan más estudios al respecto y sobre todo que diluciden la distinta acción según el sexo.
Recomiendan: utilizar dosis de 75–162 mg/día en adultos con diabetes que no tengan historia de ECV y que tengan su RCV elevado (más del 10% a los 10 años) y que no tengan riesgo de sangrado. Se entiende como adulto diabético con riesgo a aquel varón mayor de 50 años o mujer de más de 60 años que tienen alguno de los siguientes FRCV: fumador, hipertenso, dislipémico, historia familiar de ECV precoz y albuminuria (evidencia B, en el ADA evidencia C)
No utilizarla en adultos diabéticos de bajo riesgo (riesgo < 5% a los 10 años) pues sus riegos (sangrado) son mayores que sus beneficios (evidencia C). En pacientes con riesgo intermedio (jóvenes con uno o más FRCV, o ancianos sin FRCV, o riesgo entre 5-10% a los 10 años) podría considerarse la utilización de aspirina hasta que no existan más evidencias (evidencia C, ADA evidencia E) Existen expectativas con el ensayo iniciado Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes (ACCEPT-D), en el que comparar aspirina 100 mg /d en adultos de más de 50 años que toman simvastatina y aquellos que no la toman. También con el Study of Cardiovascular Events in Diabetes (ASCEND) de 100 mg aspirina versus placebo en pacientes mayores de 40 años DM1 y DM2 y en tabla 2x2 doble ciego y ácidos grasos omega 3. En fín, un poco más de lo mismo, con un cambio de evidencia de C del ADA (que antes era A) a B. ¿Tal vez es que se empieza a ver la luz al final del tunel?

Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes
A position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care,2010 33 (6)