Sobre la repercusión de la vacunación antigripal

Sobre la repercusión de la vacunación antigripal

En alguna ocasión hemos hablado de la gripe. De la controversia histórica de su aplicación a la población general y de los elementos de seguridad (riesgos), dado que en países como en EEUU sus  organismos como el  Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y el  Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan vacunar a toda la población a partir de los 6 meses de edad.
En este país los adultos mayores de 65 años representan más de la mitad (50-70%) de los ingresos hospitalarios por gripe y de las muertes (85%) relacionadas con la gripe, de ahí que sea tan importante recomendar la vacunación en estas edades. Con todo, las tasas de vacunación aún hoy permanecen bajas.
Hoy, prácticamente acabada la epidemia de este año que al parecer ha sido especialmente virulenta en gravedad no en extensión, y en la que la vacunación no ha sido totalmente efectiva en los grupos de edad más vulnerables,  hoy traemos aquí, dos estudios, uno, una estimación de los beneficios que puede reportar la aplicación poblacional de la vacunación antigripal en un país como EEUU, y otro la efectividad de la vacuna el presente año en EEUU, cuando aún no ha acabado la epidemia de gripe.
**En el primero presentan un método para estimar el número de casos evitados de gripe, de casos atendidos  y de casos ingresados en el hospital en 6 recientes temporadas gripales. Para ello utilizan los datos de los sistemas de vigilancia epidemiológica de dicho país determinando el impacto de la vacunación. Este impacto fue definido como el número de casos prevenidos o evitados en forma de  “fracción existente entre el número de casos estimados que han sido evitados relativos al número de casos que se hubieran producidos en ausencia de la vacunación antigripal”.
Según esta estimación durante los 6 años de seguimiento el número de casos por gripe evitados por la vacunación varía desde un mínimo de 1,1 millones (IC 95%  0,6-1,7 millones) durante la temporada del 2006-7 a un máximo de 5 millones (IC 95%  2,9-8,6 millones) durante la temporada del 2010-11, al tiempo que el número de ingresos evitados por esta medida varió desde 7.700 casos (IC 95% 3.700-14.100) en la temporada del 2009-10 en el punto más bajo, a los 40.400 casos (IC 95% 20.800-73000) en el más alto de 2010-11. El punto de mayor fracción en casos evitados se dio en el período del 2010-11. Según los estratos de edad las fracciones fueron variando.
Según este estudio el impacto de los programas de vacunación en EEUU generan un beneficio importante en términos de casos evitados, visitas clínicas y hospitalizaciones. 

**En el segundo, utilizando los datos de 4.562 niños y adultos del programa americano U.S. Influenza Vaccine Effectiveness Network (U.S. Flu VE Network) y publicado en la revista Morbidity and Mortality Weekly Report , se estimó la efectividad ajustada global contra el virus gripal influenza A e influenza B en relación a casos de enfermedad respiratoria aguda atendida médicamente entre noviembre del 2017 y febrero del 2018.
Según éste, la efectividad fue del 36% (IC 95%  27–44%). Esto significa que la vacunación redujo el riesgo de presentar la gripe en un 1/3 de los vacunados. La efectividad fue mayor (59%) entre los niños entres 6 meses y 8 años, algo menos entre 19-59 años (33%) y no fue efectiva de una manera estadísticamente significativa en los estratos etarios entre 9-17 años, 50-64 años y en mayores de 65 años. 
Según esta evaluación la mayoría de las infecciones por virus influenza se debieron al virus influenza tipo A, y alrededor de un 20% al influenza tipo B.  Entre los primeros el 85% correspondió  al A(H3N2) , y un 19% al A(H1N1)pdm09. El  A(H3N2) ha producido una gripe ligeramente más grave.
De estos documentos se desprende como la efectividad de la vacuna es incuestionables pero que presenta márgenes de incertidumbre en relación a los virus circulantes que pueden hacer que su efectividad en ciertas temporadas gripales y en ciertos estratos de edad no quede del todo garantizada, como ha ocurrido en esta temporada.

Kostova D, Reed C, Finelli L, et al. Influenza illness and hospitalization averted by influenza vaccination in the United States, 2005-2011. PLoS One. 2013;8:e66312.

William Schaffner, MD; Daniel B. Jernigan, MD. Preventing Flu in Older Adults. Influenza Vaccines and Older Adults   Medscape November 01, 2017

Marcia Frellick and Janis Kelly. Flu Vaccine Just 25% Effective Against Dominant Strain This Year. Medscape. February 15, 2018

Flannery B, et al. Interim Estimates of 2017–18 Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness — United States, February 2018.  Weekly / February 16, 2018 / 67(6);180–185

Eva, de Arturo Pérez Reverte

Eva, de Arturo Pérez Reverte

Eva, es el segundo libro de la  serie de aventuras del mercenario “Falcó”. Un libro que no defrauda a los que nos gustó el primero y que con un estilo cautivador se sumerge en los vericuetos de una historia de espías ambientada en la guerra civil española en Marruecos. Intriga, al modo de novela negra, con todos los ingredientes para leer el libro de un tirón. Un buen argumento con un estilo literario sin complicaciones, asequible para cualquiera. Recomendable.



Editorial: Alfaguara 2017

¿Son útiles los probióticos en el cólico del lactante?

¿Son útiles los probióticos en el cólico del lactante?

Sobre el cólico del lactante, hemos hablado en ciertas ocasiones.  Una entidad sin causa clara y por tanto con diversos tipos de tratamientos no del todo efectivos. Sin embargo es benigna con resolución espontánea pasado el tiempo.
Se conoce como accesos de llanto súbito e incontrolable en lactantes menores de tres meses de edad sin causa aparente, durante tres horas diarias y 3 días seguidos y durante al menos 3 semanas (la regla del 3, propuesta en el 1954 por Wessel). El acotamiento del síndrome es por tanto difícil, pues el “lloro” por si solo es algo inespecifico para catalogar una patología. Sin embargo, las características del lloro “despertar llorando”, “lloro delante una molestia de aparición súbita”... podrían ser predictoras de esta patología. 
Para la etilogía de este síndrome se han barajado diversas explicaciones que van desde alteraciones de la movilidad intestinal (“el cólico”), el reflujo gastrointestinal, la intolerancia alimentaria (láctea), el aumento de gas (meteorismo intestinal) a las alteraciones de la flora intestinal (la microbiota), con reducción de los lactobacilos y aumento de los coliformes. Si bien es cierto que el comportamiento de los padres también al parecer es predictor del “cólico del lactante”, pues depende de la edad de la madre, es más frecuente en los primogénitos, se relaciona con la ansiedad de los padres, el hábito tabáquico de la madre,... 
La idea de que es debido a los gases dio pie a la prescripción de fármacos como la simeticona, en cuanto al alteraciones de la movilidad a anticolinérgicos, infusiones de  manzanilla  (Matricaria chamomilla), de hinojo (Foeniculum vulgare), de Melissa officinalis, o de menta (Mentha piperita),...La posibilidad de una intolerancia alimentaria a leches sin lactosa, fórmulas con hidrolizados (parcial o totalmente) de la leche....Hasta dietas hipoalérgicas específicas para las madres lactantes... 
La administración de probióticos surge de la idea de que la causa del cólico se debe a una modificación de la microbiota del lactante. Estudios hasta el momento no han dado los resultados esperados. Como señalamos en el 2014 un estudio de SungV et al (al parecer el primer firmante del metaanálisis que comentamos) con lactobacilo reuteri DSM17938 no llegó a modificar  la sintomatología del cólico del lactante. Las revisiones sistemáticas al respecto tampoco habían dado sus frutos debido a la escasez de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). En tres estudios en niños de madres lactantes la suplementación con este probiótico fue efectivo, no así en uno que alternaban la lactancia materna con una fórmula láctea para lactantes.
Algunos metaanálisis que se han realizado al respecto han mostrado que éste lactobacilo podría ser efectivo en lactantes alimentados con lactancia materna. Hoy traemos aquí otro metaanálisis reciente, que determino si el  lactobacilo reuteri DSM17938 era efectivo para reducir los llantos y el estado de agitación de los lactantes con cólicos del lactante cuando se comparan con el placebo a los 21 días tras la aleatorización;  y si estos efectos se modificaban según el tipo de alimentación, la exposición a inhibidores de la bomba de protones (IBP), fórmulas  hipoalérgica, y en los niños de madres a las que se les eliminaron los productos lácteos de la dieta (en lactancia materna).
Los ECA se identificaron a partir de las bases de datos médicas de PubMed, Medline, Embase, el  Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, la Database of Abstracts of Reviews of Effects, and Cochrane, y los e-abstracts de los ECA en este momento registrados y no finalizados.
Se trataban de ECA publicados hasta junio del 2017 realizados con el probiótico lactobacilo reuteri DSM17938 frente a placebo, administrado oralmente en lactantes con cólico del lactante y los que se determinaban como objetivos el llanto y la duración del malestar (agitación..) del lactante a los 21 días de tratamiento.
Se identificaron y analizaron cuatro ECA con 345 lactantes con cólico del lactante, de ellos 174 recibieron el probiótico y 171 placebo. Todos los del grupo de intervención recibieron el mismo probiótico manufacturado por la misma compañía (BioGaia) y con la misma dosis, 5 gotas vía oral diariamente. En el grupo control un placebo de las mismas características (maltodextrina en suspensión de aceite).
El grupo de intervención con el probiótico tuvo un tiempo menor de llanto y de disconfort que el del grupo placebo, siendo la diferencia en minutos en el día 21  de -25,4 (IC 95%  -47,3 a -3,5). Siendo la probabilidad de éxito del tratamiento  el doble en los niños del grupo probiótico que los del placebo en cualquier momento, así la tasa de incidencia ajustada en el día 21 fue de 1,7 (1,4-2,2). Sin embargo, si bien los efectos de la intervención fueron importantes en los lactantes alimentados con lactancia materna, siendo el número necesario para tratar (NNT) en el día 21 para conseguir el éxito de 2,6 (IC 95% 2.0-3.6), no así en los en los alimentados con lactancia artificial que fue insignificante. 
El diseño de los ECA y el tamaño de la muestra de los lactantes  de este metaanálisis da pie a afirmar que la administración del  lactobacilo reuteri DSM17938 sería efectivo en los lactantes con cólico alimentados con lactancia materna. En aquellos alimentados con fórmula se necesitan más estudios.
Como limitaciones señalar que los distintos estudios tuvieron distintos métodos para definir el cólico del lactante y en la medición de los resultados. El malestar o agitación (“fussing”) se definió
en dos estudios como un estado de transición caracterizada por actividad motora no rítmica y vocalizaciones intermitentes, los otros dos no.
Uno de los estudios (australiano) incluyó lactantes o con medicación antireflujo, fórmulas hipoalérgicas, probióticas o prebióticas; en cambio en otro los criterios de inclusión fueron más estrictos, lo que da pie a una cierta heterogeneidad.
Es interesante recalcar las diferencias entre los lactantes alimentados a pecho frente a los de fórmula, que incidirían en que los primeros tendrían una microbiota distinta (bifidobacteria) frente los de fórmula en los que la microbiotas seria más variada. O, que las madres de los niños alimentados a pecho tienen unas características distintas en la relación con el niño que los alimentados con formula (sesgo de selección).

Sung V, D'Amico F, Cabana MD, et al. Lactobacillus reuteri to Treat Infant Colic: A Meta-analysis. Pediatrics. 2018 Jan;141(1). pii: peds.2017-1811. doi: 10.1542/peds.2017-1811.

SungV , Hiscock H, Tang MLK, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2107 (Published 1 April 2014)

El consumo de café sigue siendo beneficioso para la salud en general

El consumo de café sigue siendo beneficioso para la salud en general

Del café solemos hablar de vez en cuando. Lo hicimos por el metaanálisis de Crippa et al en el que agrupando todos los estudios entre 1966 y 2013, en  997.464 individuos en los que hubo  121.915 fallecimientos, encontró una asociación potente entre el consumo de café (4 tazas al día) y la mortalidad por cualquier causa (MCC) (16%) y cardíaca (MCV) (21%) (p inferior a 0,001), y todo ello dosis dependiente. Sobre el tema existen mucha evidencia que no quita que nos hagamos eco de las evidencias que como es el caso del metaanálisis de Poole R et al se van publicando.
Sabemos que el café además de la cafeína tiene sustancias antioxidantes (más de 1000 componentes bioactivos, desde ácidos clorogénicos, diterpernos, cafestol, kahweol...) con propiedades antiinflamatorias, antifibróticas, y antineoplasicas que serían las responsables de estos resultados beneficiosos. Con todo, el procesado del café y la microbiota de cada individuo determina la biodisponibilidad de los metabolitos dependiendo de la persona que lo consume.
 La cafeína en sí no sería el principal factor del café en sus acciones beneficiosas, de modo que el café descafeinado mantiene en buena medida las mismas. El café ha sido asociado con efectos a nivel de la MCC, por cáncer, MCV, efectos metabólicos (síndrome metabólico, diabetes..), neurológicos (párkinson, demencia..), hepáticos (esteatosis hepática, cirrosis, cáncer  hepático), así como con el embarazo.
Los efectos beneficiosos se encontrarían entre una y cuatro tazas al día.
Traemos aquí un nuevo metaanálisis sobre estudios observacionales, transversales y de intervención  sobre los efectos de café sobre los resultados en salud. Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PubMed, Embase, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews, sobre estudios que determinaran la asociación entre el consumo de café y los resultados en salud de individuos adultos de cualquier país y escenario. Se identificaron 201 metaanálisis de estudios observacionales y 17 metaanálisis de intervención.
Según éste análisis el consumo de café estuvo asociado con mayor frecuencia con efectos beneficiosos que con inconvenientes o daños según la exposición fuera alta frente a baja, frente a  la no ingesta, o a la ingesta de una taza de café extra al día.
Se demostró una asociación no lineal entre el consumo de café y los diversos resultados de salud, siendo la reducción del riesgo relativo (RR) de ingerir 3-4 tazas de café al día frente a no hacerlo de 0,83 (IC 95% 0,83 -0,88) para la MCC, un RR 0,81 (IC 95% 0,72-0,90) para MCV, y RR de 0,85 (IC 95% 0,80-0,90) en enfermedad cardiovascular (ECV).
Un consumo alto de café frente a otro inferior se asoció con un 18% menor riesgo de cáncer incidente, RR  0,82 (IC 95% 0,74-0,89), y menor riesgo de ciertos cánceres específicos (como hemos visto en otros post), enfermedades neurológicas y hepáticas.
Sin embargo, en cuanto a sus efectos adversos, ajustando según el tabaquismo, fueron escasos, salvo en la mujer gestante.  En ésta un alto frente a un bajo consumo de café se asoció con un bajo peso al nacer, odds ratio (OD) 1,31 (IC 95% 1,03-1,67), parto prematuro y pérdida de la concepción. A su vez también se encontró un aumento del riesgo de fractura en las mujeres (no en los varones).
Concluyen que el consumo de café es seguro e incluso saludable en los niveles de ingesta habituales (3-4 tazas diarias), al asociarse con varios tipos de efectos beneficiosos. Sin embargo, en principio no sería recomendable en la gestación y aumenta el riesgo de fractura en las mujeres.
Para consolidar estos resultados harían falta más ensayos clinicos aleatorizados al respecto.

Poole R, Kennedy OJ, Roderick P, Fallowfield JA, Hayes PC2, Parkes J.  Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes.
BMJ. 2017 Nov 22;359:j5024. doi: 10.1136/bmj.j5024.

Crippa A, Discacciati A, Larsson SC, Wolk A, Orsini N. Coffee consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a dose-response meta-analysis.Am J Epidemiol. 2014 Oct 15;180(8):763-75. doi: 10.1093/aje/kwu194. Epub 2014 Aug 24. 

Fármacos a evitar de Prescrire

Fármacos a evitar de Prescrire

Con unos meses de retraso traemos aquí la lista de fármacos que Therapeutics Initiative ha publicado dentro las llamadas “Clinical pearls from Prescrire. Therapeutics Letter”. Una iniciativa que ya lleva algunos años publicándose en base a un resumen de los datos aportados por la revista Prescrire;  una revista independiente de la “influencia de la industria” (así lo escriben, pues no recibe financiación alguna más que de los subcriptores) dedicada publicar boletines farmacológicos. Todos sus integrantes declaran estar libres de conflictos de intereses.
En abril del año pasado publicó su 5º “Drugs to avoid” en este caso el “2017 update” en el que presentó una evaluación de los fármacos según su indicación y equilibrio en riesgo/beneficio siguiendo un “riguroso procedimiento”.
En la actual incluye las medicaciones autorizada en la Unión Europea entre el 2010 y el 2017. De éstas entienden que 91 fármacos generan más inconvenientes (daños) que beneficios.
En la dirección que adjuntamos se incluyen los grupos de fármacos más importantes (comercializados en Canadá) y sus alternativas.
Según las conclusiones del mismo los 91 fármacos al tener un balance riesgo/beneficio negativo “deberían retirarse del mercado por su toxicidad”.
Sorprende, sin embargo, la enorme distancia que existe entre la evaluación que se hace en esta revista y lo que señalan las diversas Guías de Práctica Clínica, aún las más institucionales, como la NICE. En opinión de este bloguero, conocedor del mundo de la diabetes, retirar por tóxicas los principales grupos terapéuticos más modernos y dejar solo los antiguos, metformina y sulfonilureas, es hacer una evaluación de la evidencia científica cuanto menos muy “sui generis” y sesgada. Si extrapolo esta impresiones al resto de fármacos mi desconfianza aumenta.
Muchos de estos fármacos han sido comentados en este blog. Desde antiinflamatorios, condroprotectores, el olmesartan…

Drugs to avoid- Therapeutics Initiative September - October 2017

Prescrire Editorial Staff. Drugs to avoid: 2017 update. Prescrire Int 2017; 26
(181):108-111.

Prescrire Editorial Staff. Towards better patient care. Drugs to avoid in 2017.
Rev Prescrire 2017; 37 (400): 137-148.

Temores infundados entre los Pediatra de Atención Primaria

Temores infundados entre los Pediatra de Atención Primaria

Un tema recurrente en nuestra Atención Primaria (AP) es la cuestión de si la atención a los niños estará siempre a cargo de los Pediatras (PED). Al parecer un artículo – reportaje de Jesús  Martinez  en EL PAÍS, a raíz de unas declaraciones de un político, dando a entender esta posibilidad, lo que ha inquietado a los PED. 
Dicho esto comparto lo escrito por Jesus Martinez, no lo hubiera expresado mejor.
Mi opinión es conocida, entiendo que los pediatras deben estar en 2º nivel asistencial, como la medicina interna del niño, como en la mayoría de países; y de estarlo en el primer nivel (AP) siempre compartiéndolo con el médico de familia (MF) pues es parte de sus competencias.  Esta situación es la más generalizada en los países de nuestro entorno y funciona bien.
Llevo muchos años defendiendo esta postura, sin embargo tras 34 años como médico de familia que ha atendido, y aún atiende (cada vez menos) a familias enteras, recién nacidos incluidos, que haya caído en la resignación y que no vea una amenaza para la actual situación de los PED, hay una situación consolidada que en mi opinión tiende a empeorar.
Las consecuencias de formar especialistas en medicina interna del niño para dedicarlos a la AP (puericultura) ya las he expuesto en muchas ocasiones y no tengo intención de volver a hurgar en dichos argumentos. El cubrir dichas plazas con MF (alrededor del 30% en nuestra zona) no hace más que demostrar cuál es el tipo de atención que se precisa para la morbilidad que se presenta en dichos estratos de edad. La realidad es que nuestro modelo de AP garantiza (la población asiente y las sociedades científicas reclaman) que dicha atención este particularizada en profesionales distintos, pero no en especialistas distintos. Y es que no existen diferencias aparentes en España en resultados (objetivos y subjetivos) entre profesionales en esta atención (sean MF o PED) tras un período de rodaje mínimo. 
La variación en la casuística en enfermedades agudas y crónicas que atiende diariamente en la consulta el PED (sobre todo si se computan las asistencias al lactante sano) es inferior a la de un MF en edades adultas y geriatría,  con lo que la consulta de PED se identifica como una consulta de especialista (B Starfield) frente a la de un generalista (MF), pero con la ventaja (PED) que dicha patología es por lo general leve y repetitiva.
Se achaca la falta de formación del MF en pediatría pues el tiempo en  la atención ambulatoria y hospitalaria (planta) en su período de residencia es escasa, estamos de acuerdo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que éstos residentes en MF justamente se forman en servicios de urgencias y atienden a los niños en situaciones de urgencia  médica (en hospital y en Centros de Atención Continuada, al menos en nuestra zona) durante todo su período formativo (4 años), habida cuenta que los PED de AP (también en nuestra zona) solo atienden “niños sanos” ambulatorios (paradojas).
Con todo, admitiendo una falta de formación, que también podría darse en geriatría, o cardiología, o reumatología…, esto es fácilmente subsanable modificando el período formativo y dando más importancia a la pediatría, o prolongando la especialidad en MF un año más, a modo de “master” en pediatría; período formativo suficiente para el cometido en la atención al niño en AP. En mi opinión, el concepto de troncalidad debía entenderse desde la MF a la PED (o al revés si se quiere), de manera que todo PED viniera de la  MF, pues atendemos a los mismos individuos y en la mayoría de veces las mismas patologías crónicas.
Para finalizar, entiendo que no ha lugar ninguna inquietud entre los PED, no peligran los puestos de trabajo, pues tanto la población como los políticos van en esta línea de diferenciación en la atención sanitaria según edades; y sobre todo, las Sociedades de Medicina Familiar (todas, pero algunas con mucha más responsabilidad que otras) se encuentran cómodas en esta situación, no han querido nunca desde la Reforma de la Atención Primaria, ni quieren hasta el momento, cambiar este “statu quo”; lo sé por experiencia.
Otra cosa es que la AP diferenciada de los niños la puedan dar MF, algo que entra dentro de sus competencias de especialidad y que el mercado en la actualidad reclama (carencia de PED).

JESÚS MARTÍNEZ  ¿Qué pasaría si desaparecen los pediatras de atención primaria?. Unas declaraciones del consejero de salud asturiano ponen en jaque a esta especialidad. EL PAIS. 24 ENE 2018 

M. Seguí Díaz. Quién debe atender a los niños: la opinión del médico de familia.  SEMERGEN. 2006;32(8):390-8.

Mateu Seguí Díaz. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos.
FMC 2008;15:81-6 - Vol. 15 Núm.2 DOI: 10.1016/S1134-2072(08)70744-8

M. Seguí Díaz. Revisión del niño sano por el médico general/de familia. Semergen 2000;26:196-218 - DOI: 10.1016/S1138-3593(00)73572-6.

Diferencias en las estatinas y la enfermedad de Alhzeimer

Diferencias en las estatinas y la enfermedad de Alhzeimer

La relación entre la utilización de estatinas y su relación con la enfermedad de Alzheimer (EA) es aún hoy controvertida. Existen evidencias en cuanto su posible relación favorable y otra sin acción, sin embargo, no se distingue entre las diferentes estatinas comercializadas.
El componente vascular de las demencias, a priori, mejoraría con las estatinas, sin embargo los estudios son básicamente observacionales y los resultados  van desde ligeros beneficios a ninguno.
Tampoco los estudios sobre la memoria han dado resultados claros.
En este caso, se comparan las estatinas según su origen, las derivadas de hongos o las sintéticas, lipofílicas o hidrofílicas y su relación con su relación con la EA.
Las derivadas de hongos (tipo 1) son la lovastatina, pravastatina y simvastatina; y las sintéticas, la atorvastatina, fluvastatina, rosuvastatina y pitavastatina. A priori los estudios experimentales sugieren que las estatinas del primer grupo serían más neuroprotectoras que las del segundo grupo, dado que tendrían una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica, aumentado los niveles en el cerebro y  reduciendo los niveles de colesterol en las neuronas y con ello la degeneración neurofibrilar. Las de tipo 2 o sintéticas serían mas hidrofílicas, en este sentido concentrándose menos en el cerebro.
Se trata de los datos provenientes de la UK Clinical Practice Research Datalink,  una cohorte poblacional retrospectiva de personas ≥60 años a las que se les había prescrito inicialmente estatinas  entre enero del 1994 y diciembre del 2012, y fueron seguidas hasta marzo del 2015. En éste se distinguieron los pacientes según el tipo de estatinas que tomaban, según su lipofilia y su potencia.
Se calcularon las tasas crudas de incidencia de EA por 1000 personas y año, se aplicó un modelo estadístico aleatorio y proporcional Cox según tiempo de ingesta y EA  y se ajustó según puntuación en deciles estimando los hazard ratios (HR) según la asociación con EA.
En 18 años de seguimiento se identificaron a 465.085 personas que estaban en tratamiento con estatinas, de éstas 7.669 desarrollaron EA, o sea 2.891.268 personas/año de seguimiento, y una tasa de incidencia 2,65 EA (IC 95% 2,59-2,71) por 1.000 personas y año.
Comparando con las estatinas sintéticas, los de derivados naturales de hongos se asociaron con un riesgo de EA de HR 1,09 (IC 95% 1,03–1,15).  Las estatinas lipofílicas también se asociaron con mayor riesgo de EA  HR 1,18 (IC 95% 1,09–1,27) comparadas con las estatinas hidrofílicas, al tiempo que la potencia de las estatinas no modificó el riesgo de EA, HR 1,03 (IC 95% 0,98–1,08).
Según este análisis las estatinas derivadas de hongos y las lipofílicas no se asociaron con una disminución de la incidencia de EA cuando se comparaban con las estatinas hidrofílicas, lo que no se corresponde con una explicación fisiopatólogica.
Comparando las estatinas a nivel individual solo la simvastatina se asoció con un mayor riesgo de EA cuando se comparaba con la atorvastatina, algo que no sucedió con la pravastatina (derivada de hongos). Sin embargo, el riesgo de simvastatina no alcanzó significación estadística cuando se prolongaba en el tiempo más allá de 3 años. 
Con todo, las diferencias son pocas como para tenerlas en cuenta a la hora prescribir las estatinas y a la hora de que tengan alguna influencia en una posible EA. 

Sinyavskaya L, Gauthier S, Renoux C, Dell'Aniello S, Suissa S, Brassard P. Comparative effect of statins on the risk of incident Alzheimer disease. Neurology. 2018 Jan 16;90(3):e179-e187. doi: 10.1212/WNL.0000000000004818. Epub 2017 Dec 15.

Editorial  http://n.neurology.org/content/early/2017/12/15/WNL.0000000000004837

Sue Hughes .Alzheimer's Risk May Vary Among Statins. Medscape. December 21, 2017

Las interacciones medicamentosas de los nuevos anticoagulantes

Las interacciones medicamentosas de los nuevos anticoagulantes

Los nuevos anticoagulantes, o aquellos no dependientes de la vitamina K, o "novel oral anticoagulants" (NOACs), en literatura anglosajona, han supuesto una revolución en la anticoagulación pues han liberado al médico y al paciente de la tiranía de los controles del  INR (International Normalized Ratio) y de las interacciones medicamentosas y alimentarias. Un defecto que de alguna manera podía ser una ventaja para los nuevos NOACs, o desventaja pues pueden ser estos fármacos minusvalorarlos, ningunearlos dentro del arsenal terapéutico, como si fueran otros fármacos cualquiera, sin tener en cuenta la potencialidad de hemorragia y que, aún salvando las distancias, también tienen interacciones farmacológicas. 
Los NOACs según un pequeño artículo que acabamos de leer en medscape se dividen en, 1,- inhibidores directos del factor X de la coagulación y en 2,- inhibidores directos de la trombina.

*Por otro lado, hace un par de meses salió publicado un estudio retrospectivo del Taiwan National Health Insurance database sobre 91 330 pacientes que aporta algo de luz a la cuestión de las interacciones farmacológicas y el riesgo de hemorragia de estos nuevos fármacos. 
El objetivo de este estudio fue la de evaluar la asociación entre los  NOACs con otra medicación y el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular. Un estudio retrospectivo utilizando los datos del  Taiwan National Health Insurance database incluyendo a 91.330 pacientes con FA no valvular que habían recibido al menos una prescripción de un NOAC: dabigatran, rivaroxaban, o apixaban a partir de enero del 2012 hasta diciembre del 2016.
Los fármacos a los que los NOACs estuvieron asociados fueron la atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina,  eritromicina o claritromicina, dronedarona, rifampina y la fenitoína.
En los 91.330 pacientes con FA no valvular  (edad media 74,7±10,8 años) se produjeron 4.770 sangrados graves. Las medicación que se asoció con mayor riesgo de sangrado junto con los NOACs fueron la amiodarona, fluconazol, rifampina, y la feniotina y las que no, la atorvastatina, digoxina, la eritromicina y claritromicina.  No mostraron diferencias el verapamilo, el diltiazem, la ciclosporina, el ketoconazol, el itraconazol, voriconazol, orposaconazol y la  dronedarona.
Según éste estudio la amiodarona, fluconazol, la rifampina, y la fenitoina junto con NOAC en comparación con  la utilización de NOACs solos se asoció con un mayor riesgo de sangrado grave. 

A nivel teórico, los NOACs se dividen en:
*Los inhibidores directos del factor X de la coagulación, el rivaroxaban (Xarelto®) y el apixaban (Eliquis®) cuyos nombres comerciales en España, al parecer coinciden con los comercializados en USA. En ambos al parecer su farmacocinética está influida (impacto debajo del área de la curva concentración/tiempo) por el ketoconazol y los inhibidores de la proteasa, específicamente el ritonavir. Ambos incrementan el área debajo de la curva dos veces, por ello duplican el riesgo de sangrado.
Por el contrario, los medicamentos que pueden aumentar el metabolismo de estas sustancias y con ello teóricamente disminuir su eficacia, estarían la carbamacepina, la fenitoina, la hierba de Sant Juan y la rifampicina.
*En los segundos, los inhibidores directos de la trombina, tenemos al conocido dabigatran (Pradaxa®) que también comparte nombre comercial en USA. Se ha visto que la utilización concomitante de verapamil incrementa el área debajo de la curva un 54%, pero no el diltiazem. 
La amiodarona de la misma forma incrementa la curva un 60% (aumenta el riesgo de sangrado). 

Otros fármacos que teóricamente afectan a los NOACs serían la ciclosporina, el ketoconazol, fluconazol, el itraconazol y la dronedarona. 
En sentido contrario, los fármacos que reducirían su eficacia se encontrarían aquellos que aumentan  el metabolismo del mismo como carbamacepina, la fenitoina, la hierba de Sant Juan y la rifampicina.

El tema de la amiodarona es interesante tenerlo en cuenta pues puede encontrarse prescritos en el mismo acto médico para el tratamiento de arritmias (fibrilación auricular)

Chang SH, Chou IJ, Yeh YH1, Chiou MJ, Wen MS, Kuo CT, See L, Kuo CF. Association Between Use of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1250-1259. doi: 10.1001/jama.2017.13883.

Douglas S. Paauw. NOACs for Atrial Fibrillation: Important Drug/Drug Interactions. January 03, 2018

La revisión física previa de los deportistas de competición tiene escaso efecto en la prevención del paro cardíaco súbito

La revisión física previa de los deportistas de competición tiene escaso efecto en la prevención del paro cardíaco súbito

En alguna ocasión hemos hablado de las arritmias cardíacas en el deportista. Sin embargo, el paro cardíaco o muerte súbita practicando un deporte es raro entre los adolescentes, pero cuando ocurre, salen a la palestra todo tipo de manifestaciones de si se podría haber evitado.
La incidencia de paro cardíaco súbito (PCS) en el individuo joven (menor de 35 años) varía entre 1 y 6,4 casos por 100.000 individuos y año. Este riesgo aumenta en personas que al estar predispuestas practican algún deporte, si bien es cierto que la mayoría de veces este desenlace se produce cuando el individuo se encuentra descansando no practicando un ejercicio físico, de tal modo que las tasas de incidencia de PCS durante la práctica de un deporte son incluso más bajas, de 0,46 casos por 100.000 personas y año. Sin embargo, estos datos son relativos pues dependen de si el individuo en tal situación fue reanimado y no murió o como se recogió la información, se  hizo el certificado médico.
El estudio que comentamos es un estudio retrospectivo sobre una base de datos de la provincia de Ontario (Canada), el “Rescu Epistry cardiac arrest database” que registra los PCS de los servicios de urgencias, ambulancias, autopsias, datos intrahospitalarios y aquellos provenientes directamente de los familiares. Se identificaron los  PCS de causa cardíaca producidos fuera del hospital entre 2009 y durante la participación de actividades deportivas competitivas o no competitivas en personas jóvenes (12-45 años) determinado la causa subyacente de las mismas. 

Patria, de Fernando Aramburu

Patria, de Fernando Aramburu

Ha sido mi libro de estas navidades. Lo leí porque me lo regalaron y sin mucho convencimiento por el tema (el terrorismo etarra) y el autor, que era para mí desconocido. Lo empecé tentado con dejarlo y continuar con otros libros que tengo iniciados pero me di cuenta que tanto el argumento, el estilo, como la longitud de los capítulos (cortos) invitaba a su lectura. Se leía bien, no forzado y a la vez enganchaba. Por otro lado, los personajes y los escenarios cambian de un capítulo a otro, que hace, que si lo dejas unos días no te acuerdes de quien era quien, de manera que debe leerse de un tirón. Y así  lo hice.

Me  ha gustado, entretenido y a la vez me ha informado sobre lo que fue aquella  época no tan lejana. El ambiente social,  “del estás conmigo o contra mí”, de la importancia y responsabilidad de ciertos actores de los que normalmente no se habla (la familia, la cuadrilla, el clero…) y de la equiescencia cuando no complicidad de una sociedad comprensiblemente cobarde.

“Es el tributo que se paga para vivir con tranquilidad en el país de los callados” (pag 337)

Un libro interesante que a la vez entretiene. Recomendable.


Patria. Ed Tusquets 2016

Cambios en la seguridad de los corticoides inhalados y de los betaadrenérgicos de larga duración en el tratamiento del asma bronquial

Cambios en la seguridad de los corticoides inhalados y de los betaadrenérgicos de larga duración en el tratamiento del asma bronquial

A estas alturas, viendo el tiempo transcurrido  y los millones de tratamientos prescritos, uno pensaba que la seguridad de los corticoides inhalados (ICS)  y de los betaadrenérgicos de vida larga (LABAs) estaba más que demostrada. Pero al parecer no es así.
Y traigo aquí, por ello, dos documentos recientes, uno sobre la seguridad de los ICS frente al aumento de fractura ósea en niños con asma bronquial (AB), y otro sobre de la US Food and Drug Administration (FDA) sobre el incremento de riesgo de efectos secundarios graves de los LABAs en combinación con los ICS en pacientes con AB.
1.- El primero de Gray N et al publicado en JAMA Pediatr en noviembre pasado  se plantea la pregunta de si los niños con AB que toman regularmente corticoides inhalados tienen mayor riesgo de fracturas óseas.
Se trata de un estudio poblacional caso-control anidado que analizó una base de datos sanitaria del programa público de Ontario Drug Benefit Program (Ontario, Canada), con el que identificar a los niños entre 2-18 años con diagnóstico de AB entre abril del 2003 y marzo del 2014. Se aparearon los casos de una primera fractura tras el diagnóstico de AB con niños controles sin fractura en una proporción de 1:4, según sexo, edad, y fecha diagnóstico del AB. De ellos se buscaron antecedentes de utilización de ICS el año previo. Se aplicó una metodología de regresión logística multivariable calculando el riesgo en forma de  riesgo aleatorio, odds ratio (OR) para el riesgo de fractura entre ambos grupos, y según la utilización de ICS, fuera actual (90 días previos), reciente (91-180 días) o pasada (entre 181-365 días), o no hubiera utilización de ICS…Se identificaron los contactos con los servicios de emergencias por fractura ósea tras el diagnóstico de AB según la codificación aportada por el sistema International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.
Se incluyeron a 19.420 niños (61% varones 31,5% entre 6-9 años de edad). En el grupo de los “casos” 3.884 tuvieron el antecedente de una primera fractura tras el diagnóstico de AB, y 15.536 no tuvieron ninguna fractura tras éste.
El análisis de regresión no mostró una asociación significativa entre la primera fractura tras el AB y el uso actual de ICS, OR 1,07 (IC 95% 0,97-1,17), reciente OR 0,96 (IC 95% 0,86-1,07) o pasado OR 1,0 (IC 95% 0,91-1,11) en comparación con la no utilización de ICS, todo ello ajustado por factores socio-demográficos, y otras medicaciones. Por el contrario, la utilización de corticoides sistémicos dentro del año previo aumentó el riesgo de fractura un 17%, OR 1,17 (IC 95% 1,04-1,33) frente a los que no lo utilizaban, lo que de alguna manera valida los resultados del estudio.
Concluyen, que los ICS no aumentan el riesgo de fractura en la población pediátrica con AB que los consume, algo que si provocan los corticoides sistémicos. Son conocidos los efectos de los corticosteroides sistémicos en adultos que aumentan el riesgo de osteoporosis e incrementan el riesgo de fracturas óseas.
El tipo de estudio está condicionado a la fuente de  los datos, y otros factores como el estado nutricional (no evaluado), gravedad del AB (no conocido) y los niveles de vitamina D y de calcio sérico. Señalan que la mayoría de los niños provenían de familias de bajos ingresos económicos.

2. El segundo es una revisión de los estudios de seguridad tras comercialización de los LABA junto con los ICS realizada por la FDA el 20 de este mes. Este organismo americano obligó en el 2011 a los fabricantes de LABA que realizaran ensayos clínicos (ECA) tras comercialización de éstos con los que evaluar la seguridad de estos fármacos cuando se utilizan conjuntamente con los ICS. 
Según la FDA no se encontraron efectos secundarios graves relacionados con el AB con la utilización del LABA junto con ICS. Estos efectos no aumentaron significativamente comparados con la utilización de ICS en solitario.
Para ello se analizaron 4 ECA con un total de 41.297 pacientes con AB en tratamiento con LABA/ICS en combinación durante al menos 6 meses. De éstos, 3 ECA incluía a pacientes de ≥ 12 años, y uno entre 4-11 años.
La combinación de LABA/ICS no aumentó significativamente los ingresos hospitalarios por AB, necesidad de intubación, o muertes relacionadas en el AB en comparación con los ICS en solitario. A su vez esta combinación fue más efectiva para disminuir los ataques de AB (y necesidad de utilizar corticoides por vía oral) que la utilización de los ICS en solitario.
Tras estas conclusiones la FDA ha retirado la advertencia en el etiquetado de los productos que contenían ICS junto con LABA en relación a las muertes relacionadas con el AB.
Sin embargo, la FDA mantiene esta advertencia en productos con LABA sin ICS que ya tenía con respecto al aumento de mortalidad.

Veronica Hackethal. No Excess Bone Risk With Inhaled Steroids in Kids. Medscape. November 15, 2017

Gray N, Howard A1, Zhu J, Feldman LY, To T1.  Association Between Inhaled Corticosteroid Use and Bone Fracture in Children With Asthma. JAMA Pediatr. 2017 Nov 13. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.3579. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.FDA Drops Boxed Warning on LABA/ICS Asthma/COPD Meds. Medscape. December 21, 2017

FDA Drug Safety Communication: FDA review finds no significant increase in risk of serious asthma outcomes with long-acting beta agonists (LABAs) used in combination with inhaled corticosteroids (ICS)

Que está pasando en Cataluña. De Eduardo Mendoza

Que está pasando en Cataluña. De Eduardo Mendoza

Hace tiempo que no comento libros y no lo hago pues los que voy leyendo o son libros clásicos, de autores clásicos o que son libros  que ya los he comentado en otra ocasión. La relectura de un libro que me ha impactado siempre me produce placer.
He comentando en este blog los últimos libros que va publicando Eduardo Mendoza y que llegan a mi conocimiento, pues es un autor que valoro por sus novelas. Novelas interesantes, inteligentes y muy  bien escritas. De ahí que haga un comentario de este “opúsculo”, que no llega a libro, sobre la situación actual de Cataluña. No es una novela, es un pequeño ensayo sobre los antecedentes digamos sociológicos de este pueblo que intentan explicar el actual “encallamiento” político con la división en dos mitades exactas del pueblo de Cataluña.
Uno quería pensar que “aquellos polvos trajeron estos lodos” sin embargo, los polvos vienen de lejos y muchas veces son intencionados,  y los lodos se deben a comportamientos actuales escasamente responsables, en mi opinión.
“No resultaba grato que la derrota de Cataluña en la Guerra de Sucesión fuera precisamente el origen de su fortuna y su resurgimiento” (pag 42)
Libro con un cierto interés para explicarse ciertos comportamientos actuales de la población en este affaire, que se lee de un tirón.

Eduardo Mendoza. Que está pasando en Cataluña. Ed Planeta 2017

Los niveles de magnesio y el riesgo de demencia

Los niveles de magnesio y el riesgo de demencia

Sobre el magnesio hemos hablado en alguna ocasión. Su repercusión a nivel metabólico, cardíaco, o articular es conocido.
Sin embargo, otro tema del que no hablamos, es de su repercusión a nivel cognitivo, concretamente su asociación con el riesgo de presentar demencia y/o enfermedad de Alzheimer.
Se trata de los datos aportados por un estudio prospectivo de base poblacional, el Rotterdam Study, en el que se midió los niveles de magnesio de 9.569 individuos sin diagnóstico de demencia entre el 1997 y el 2008, que fueron seguidos en su evolución a demencia utilizando los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) hasta enero del 2015. Se utilizó una metodología por modelos aleatorios de regresión múltiple Cox según quintiles de los valores de magnesio e incidencia de demencia por cualquier causa (DCC). El tercer quintil de los niveles de magnesio se utilizó como el grupo de referencia que fue ajustado por edad, sexo, nivel educacional, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), función renal, comorbilidad, alteraciones electrolíticas, tabaquismo y utilización de fármacos diuréticos. 
La edad media de la cohorte estudiada fue de 64,9 años y el 56,6% eran mujeres. Durante el seguimiento medio de 7,8 años,  823 individuos fueron diagnosticados de DCC, 662  de los cuales fue por enfermedad de Alzheimer. Las tasas de incidencia de DCC fueron de 10,2 (IC 95% 8,7 – 11,9) por 1000 personas y año en el grupo de magnesio bajo y de 11,4  (IC 95% 9,8 – 13,2) en el de magnesio alto.
Según este análisis unos niveles bajos de magnesio (≤0,79 mmol/l), el quintil más bajo,  o altos (≥0,90 mmol/l), el quintil mayor, se asociaron con un aumento del riesgo de presentar DCC, hazard ratio (HR) 1,32 (IC 95% 1,02–1,69, y un HR 1,30 (IC 95% 1,02–1,67) respectivamente, cuando se
comparaban con el tercer quintil, o niveles medios de magnesio (0,84 a 0,85 mmol/l)..
Concluyen, que tanto unos niveles bajos como altos de magnesio sérico tras ajustarlos por múltiples factores (edad, sexo, educación...) se asociaría con un aumento del riesgo de presentar DCC, configurando una gráfica en  “U” de riesgo. Sin embargo, asociación no significa causalidad, al no existir una teoría biológica explicativa, lo que obligaría a repetir este estudio en otras poblaciones.
En este sentido el consejo estaría en evitar medicaciones que disminuyan los valores de magnesio sérico, como los inhibidores de las bomba de protones (IBP) y/o los diuréticos y recomendar dietas con vegetales verdes, frutos secos y cereales integrales. Lo que no queda tan claro es la idoneidad de suplementar externamente con productos que contengan magnesio. Pues la hipermagnesemia también es mala.  
Hay que tener en cuenta, como factor limitante, que no se sabe a ciencia cierta si los niveles de magnesio en el suero se corresponden fielmente con el total del magnesio en el cuerpo.

Kieboom BCT, Licher S, Wolters FJ, Ikram MK, Hoorn EJ, Zietse R, Stricker BH, Ikram MA. Serum magnesium is associated with the risk of dementia. Neurology. 2017 Oct 17;89(16):1716-1722. doi: 10.1212/WNL.0000000000004517. Epub 2017 Sep 20.

Deborah Brauser High, Low Magnesium Levels Linked to Dementia Risk. Medscape September 20, 2017

Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS

Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS

Publicado previamente en el blog de la redGDPS

Tras la publicación de la actualización del algoritmo sobre el tratamiento de la hiperglucemia que comentamos  (disponible en www.redgdps.org), el otro hito, o novedad de la redGDPS es la publicación con el mismo formato de un algoritmo de insulinización, enmarcado en un “Consenso para la Insulinización en la diabetes tipo 2 (DM2)” en número extraordinario de la revista Diabetes Práctica.
El algoritmo de insulinización, que hoy presentamos, muestra de forma gráfica, y al modo de los anteriores del  tratamiento de la hiperglucemia, dos formas distintas de utilizarlo. 
La entrada superior de “inicio e intensificación” que va desde la insulina basal asociada o no a otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) con 10 UI  ajustando (añadiendo) 2 UI cada 3 días hasta conseguir una glucemia basal inferior a 130 mg/dl (reducir en 2 UI si ésta se reduce por debajo de 80 mg/dl); a partir de la cual se plantean tres opciones; sea, la pauta basal-plus (añadiendo la insulina rápida en la comida principal), sea, la pauta basal con péptido similar al glucagón (GLP-1) o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (ISGLT2); o utilizar las insulinas premezclada en varias dosis. El siguiente y último escalón es llegar a utilizar  la pauta bolo-basal (insulina rápida en cada comida y una dosis de insulina basal).
Y la entrada inferior, o de “situaciones especiales”, en la que se abordan diferentes supuestos clínicos. Desde el “debut muy sintomático o enfermedad intercurrente”, el “tratamiento con corticoides”, el “paciente frágil, paliativo, insuficiencia renal con eFG inferior a 30”, el “paciente insulinizado con evento cardiovascular”, hasta llegar al “paciente insulinizado con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35. Diferentes entradas, que demuestran diversas situaciones clínicas y diversas maneras de utilizar esta terapia en el tratamiento de la DM2.
Así, en este esquema de tratamiento, vemos que existen situaciones en la que la insulina se utiliza directamente en el diagnóstico, o como consecuencia de procesos intercurrentes, o cuando es la consecuencia de un fallo secundario (intensificación terapéutica) en el que la única alternativa es la insulina. Así mismo, se muestran las situaciones en las que se puede insulinizar de una manera u otra, sea con una insulina basal, o ésta en asociación con insulinas rápidas (plus o bolus), en forma de mezclas fijas, o con la ayuda de otros ADNI, como son los análogos GLP-1 o los inhibidores SGLT-2.
Un interesante y práctico algoritmo fruto del consenso de la redGDPS.

Sara Artola Menéndez, Manel Mata Cases, Patxi Ezkurra Loiola, Jorge Navarro Pérez, Esmeralda Martín González, Consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la RedGDPS
Diabetes Práctica 2017;08(Supl Extr 4):1-24. doi:

http://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/1509468544.sp-8-4.pdf

El consumo de café disminuye la mortalidad

El consumo de café disminuye la mortalidad

Nota previa. Ante la publicación del  metaanálisis de Poole R et al en BMJ el mes pasado, y que comentaré próximamente, he creído interesante introducir antes este escrito publicado en el Diari Menorca.

Al café clásicamente se le ha visto como una sustancia dañina para la salud, como pudiera ser el tabaco o el alcohol. Sea por que se consumen muchas veces juntos (el famoso “café, copa y puro”) o por la falta de estudios, que se dejara al café como algo malo para la salud, pero sin saber muy bien el por qué. La realidad es que desde hace algunos años sabemos que el café no solo no es dañino para la salud sino que tiene propiedades beneficiosas.
Las propiedades del café no solo se deben a la cafeína si no a ciertas sustancias bioactivas (antioxidantes) con  propiedades antiinflamatorias que, entre otras cualidades, aumentarían la sensibilización a la insulina. Por ello, existen estudios que asocian su consumo con  la prevención de la diabetes tipo 2, de  enfermedades hepáticas, de enfermedades cardiovasculares, o en ciertos tipos de cáncer.
La cafeína (componente del café y del té), en concreto, es consumida por el 80% de la población adulta mundial sea en una forma u otra.  La dosis media consumida (de uno a tres cafés) suele ir de 100 a 300 mg de cafeína por día, dependiendo de la situación geográfica, edad y forma de consumo.
Estos días se está celebrando el último encuentro de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) en Lisboa y una de las comunicaciones abstract 841 (Leitão et al) aborda este tema en las mujeres con diabetes tipo 2.
Se trata de los resultados de una encuesta de salud, la norteamericana  National Health Nutrition Examination Survey (NHANES),  que entre el 1999 y 2010 estudió la asociación entre los niveles de cafeína con la mortalidad de 3000 varones y mujeres con diabetes tipo 2. En los 11 años de seguimiento 618 personas murieron, y observaron que las  mujeres que consumían más de 100 mg al día (un café) tenían 51% menos probabilidad de morir que aquellas que no lo consumían. Más de dos tazas al día (200 mg/d) reducía el riesgo de muerte hasta un 66%. Al parecer la protección fue dosis dependiente de la cafeína; pero en cambio este efecto, en este estudio,  no se demostró en los varones con diabetes.
Sí que es cierto, sin embargo, que la influencia del café en la mortalidad, no es un hallazgo nuevo, pues diversos metaanálisis (estudios que analizan todos los estudios publicados hasta la fecha), han avalado estas propiedades. Por ejemplo uno que agrupaba todos los estudios entre 1966 y 2013 (Crippa A et al) sobre  997.464 individuos  y  121.915 defunciones, mostró una fuerte asociación entre el consumo de café (4 tazas al día) y la mortalidad por cualquier causa (16%) y cardíaca (21%) (p < 0,001), también dosis dependiente. 
En otro (Liu J et al, 2013) también mostró como  la ingesta de café estaría inversamente relacionada con cualquier causa de muerte y con la mortalidad cardiovascular.
Los efectos beneficiosos irían de una a cuatro tazas de café al día. Superior a esta dosis diaria podría tener otros efectos no beneficiosos en personas predispuestas.
En fin, parece que el café no tiene efectos cardiovasculares nocivos y en ciertos casos puede ser incluso beneficioso;  pero, hay que tener en cuenta que en exceso el café puede tener efectos no previstos en otras áreas que influyan en la salud. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. El consumo de café disminuye la mortalidad. Es Diari MENORCA. 19-09-2017: 15
http://menorca.info/

Crippa A, Discacciati A, Larsson SC, Wolk A, Orsini N. Coffee consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a dose-response meta-analysis.Am J Epidemiol. 2014 Oct 15;180(8):763-75. doi: 10.1093/aje/kwu194. Epub 2014 Aug 24. 

Liu J, Sui X, Lavie CJ, et al. Association of coffee consumption with all-cause and cardiovascular disease mortality. Mayo Clin Proc 2013; DOI:10.1016/j.mayocp.2013.06.020.

 Malerba S, Turati F, Galeone C, Pelucchi C, Verga F, La Vecchia C, Tavani A. A meta-analysis of prospective studies of coffee consumption and mortality for all causes, cancers and cardiovascular diseases. Eur J Epidemiol. 2013 Aug 11. [Epub ahead of print]


Poole R, Kennedy OJ, Roderick P, Fallowfield JA, Hayes PC, Parkes J.  Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes.BMJ. 2017 Nov 22;359:j5024. doi: 10.1136/bmj.j5024.

¿Pueden tomarse los medicamentos una vez que han caducado?

¿Pueden tomarse los medicamentos una vez que han caducado?

Esta es  una pregunta que muchas veces hacen los pacientes a los médicos o a los farmacéuticos. Sabemos que no hace muchos años no existían fechas de caducidad y que en los cajones-botiquín de las casas se acumulaban medicamentos que solo se desechaban si el color o las características de éstos habían cambiado. Aquellas pastillas blancas que un buen día se convertían en ocres, amarillas o marrones, que no invitaban a su consumo. Pero, ¿realmente se convierten en tóxicas las pastillas pasadas de fecha o simplemente dejan de hacer efecto?. ¿Hemos de tirarlas a la basura, o mejor llevarlas a la farmacia, cuando se caducan?
Este es el tema. Buscando sobre ello recuerdo de cuando estaba en la universidad nos comentaban sobre los efectos perniciosos de ciertos antibióticos (las tetraciclinas) que una vez caducados podían generar problemas renales (Frimpter G.W et al. JAMA 1963, 184:111) al poderse transformar en productos tóxicos con el tiempo. Sin embargo, al parecer esta posibilidad que se valoró en 3 pacientes no quedó del todo demostrada ni es algo generalizable a todos los medicamentos. La realidad es que no se ha publicado (al menos que yo sepa) que una vez caducados los medicamentos se transformen en tóxicos si la conservación es correcta; su problema básicamente se encuentra en una pérdida de efectividad del principio activo con el tiempo más que un problema de toxicidad.
En un artículo-reportaje reciente que me ha pasado un familiar que es farmacéutico y publicado recientemente en la web americana www.propublica.org  (Marshall Allen, ProPublica, 18 Julio, 2017) se aborda este tema. Según ésta fuente la administración americana, la  Food and Drug Administration (FDA), se pone de acuerdo con los laboratorios farmacéuticos sobre que la fecha de caducidad de los medicamentos que garantice al paciente la efectividad total del fármaco comercializado (normalmente 2-3 años); sin embargo, esto no significa que éstos medicamentos no sean efectivos más tiempo, simplemente que no existe una voluntad del laboratorio en estudiar su efectividad más allá de este espacio temporal, o sea, no hay  estudios que demuestren su efectividad pasado el tiempo.  Según este artículo una de las causas por el que el sistema sanitario norteamericano sea de los más caros de mundo se debe a que se dan por sentado prácticas como ésta, no contrastadas, y que son un despilfarro para el erario público. Destruir o rechazar medicamentos que pudieran seguros y efectivos.
Diversos estudios han demostrado que los fármacos caducados pueden ser aun efectivos. Según los analisis que aportaron Cantrell y Gerona publicados en Archives of Internal Medicine (2012) sobre 14 medicamentos (desde antihistamínicos a analgésicos...) en sus envases originales y guardados durante décadas sin utilizar, 12 de éstos eran todavía efectivos y muchos de ellos llegando al 100% de efectividad sobre la dosis indicada. Otro estudio realizado en el 2006 y publicado en Journal of Pharmaceutical Sciences sobre 122 medicamentos mostró como 2/3 de los medicamentos caducados continuaban estables en el tiempo. Un estudio clásico que se saca a colación en este tema  es el realizado por los militares de EEUU  (Cohen L P Wall. Street Journal 2000) con el objetivo de  conocer la potencia del stock acumulado de fármacos que poseían el ejército americano,  por si debían retirarlos o era posible su utilización. Según este estudio la FDA concluyó que de los más de 100 medicamentos estudiados a los 15 años de haber caducado, el 90% eran aún efectivos y seguros.
Con ésto se quiere dar a entender que por lo general los medicamentos son estables en el tiempo.
La pregunta que plantean a partir de consideraciones es si los medicamentos son efectivos más allá de su fecha de caducidad por qué no se amplían éstas?. Entonces, ¿la fecha de caducidad que significa?. ¿Que no es efectivo el medicamento, o que es efectivo, pero menos de lo necesario para hacer su efecto?.
Se sabe  que los medicamentos se degradan lentamente, van perdiendo su potencia poco a poco  con el paso del tiempo. Así tras 10 años de  haber caducado se sabe que para algunos su pérdida es muy discreta (5%), pero en cambio para otros  su potencia puede llegar a una pérdida del 50% de la que tendría el  producto recién comercializado, pero poca cosa más.
Al parecer, según se ha manifestado,  la fecha de caducidad está relacionada más con criterios de comercialización -dado que retrasar las fechas de caducidad va en contra de las ventas-, que con la potencia y seguridad del medicamento. Así pues, medicamentos como las aspirinas, aún teniendo su caducidad a los 3 años de su fabricación, tienen potencia suficiente a los 5 años  (Carstensen et al, J Pharm Sci. 1985).
Con todo, una cosa es la caducidad del medicamento y otra es la  degradación por mala conservación.  No todos los medicamentos son iguales y su estabilidad en el tiempo depende de su forma galénica; así, no es lo mismo un supositorio que se funde con el calor, un jarabe recién constituido que se encuentra fuera de la nevera, una insulina conservada a temperatura ambiente, que un comprimido o capsula dentro su correspondiente blister y conservado en unas condiciones optimas de temperatura y humedad.
En conclusión, si precisa utilizar un medicamento cuya dosis debe ser exactamente la que le ha prescrito el médico (antiepilépticos, antiarrítmicos...) pues la gravedad  de aparición los síntomas depende de ésta, deberá respetar las fechas de caducidad; si por el contrario, las posibles variaciones de la potencia no son fundamentales para la acción que se pretende del fármaco (analgésicos, tranquilizantes,...), no habrá problema que se pueda  utilizar, si bien es cierto que teniendo en cuenta que su potencia puede que se haya visto afectada.
Lo más importante, sin embargo, es conservar los medicamentos en condiciones óptimas de temperatura, humedad… para evitar su degradación y con ello su pérdida de eficacia.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Pueden Tomarse los medicamentos una vez que han cadudado. Es Diari MENORCA. 25-08-2017: 15
http://menorca.info/


FRIMPTER GW, TIMPANELLI AE, EISENMENGER WJ STEIN HS, EHRLICH LI. Reversible "Faconi syndrome" caused by degraded tetracycline.
JAMA. 1963 Apr 13;184:111-3.

Cantrell L, Suchard JR, Wu A, Gerona RR. Stability of active ingredients in long-expired prescription medications. Arch Intern Med. 2012 Nov 26;172(21):1685-7.

 Robbe C. Lyon, Jeb S. Taylor, Donna A. Porter, Hullahalli R. Prasanna, Ajaz S. Hussain. Stability profiles of drug products extended beyond labeled expiration dates. Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). July 2006 Volume 95, Issue 7, Pages 1549–1560

Jay M Pomerantz. Recycling Expensive Medication: Why Not?  Med Gen Med. 2004; 6(2): 4.


REPORT 1 OF THE COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS (A-01) Pharmaceutical Expiration Dates (Reference Committee E)

Carstensen JT, Attarchi F, Hou XP. Decomposition of aspirin in the solid state in the presence of limited amounts of moisture. J Pharm Sci. 1985 Jul;74(7):741-5.

Marshall Allenl. The Myth of Drug Expiration DatesHospitals and pharmacies are required to toss expired drugs, no matter how expensive or vital. Meanwhile the FDA has long known that many remain safe and potent for years longer.                       
ProPublica, July 18, 2017, 5 a.m.

Thomas A. M. Kramer. Do Medications Really Expire?. Medscape General Medicine 2003; 5 (3)

Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS

Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS

Publicado previamente en el blog de la redGDPS

En marzo del 2014, o sea hace algo más de tres años, dimos a conocer en este blog el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia de la redGDPS. Un algoritmo con una imagen novedosa que permitía una utilización más intuitiva y rápida. Una estructura redonda con dos entradas. La superior según el grado de control glucémico, fuera inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y la inferior, con tres de  las características más sobresalientes del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento se consolidó y ha sido utilizado por  gran cantidad de médicos en la comunidad Hispana.
Sin embargo, el tiempo pasa y las evidencias científicas en el campo de la diabetología se acumulan lo que obligaban a una actualización. Así, en esta nueva entrega como aspecto novedoso se ha incluido un nuevo apartado (quesito) dentro de los condicionantes clínicos referente a la enfermedad cardiovascular (ECV) establecida.
En este aspecto, y siguiendo las recomendaciones de las principales Guías de Práctica Clínica, y dentro de ellas los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), ya comentados en su día, se han introducido los resultados relativos a la superioridad y protección cardiovascular en pacientes con ECV previos  del  “Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results” (LEADER) con liraglutide, el Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes (SUSTAIN) con semaglutide, el  “Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients” (EMPA-REG OUTCOME) sobre la empagliflozina, y el más reciente “CANagliflozin cardioVascular Assessment Study” (CANVAS) con canagliflozina, todos ellos comentados en el blog de la redGDPS.
De ahí que en pacientes con DM2 y una ECV previa o establecida existe la opción terapéutica en el control glucémico tras el tratamiento con metformina de la utilización de un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa o de un agonista de los GLP-1

Sara Artola Menéndez. Actualización del algoritmo de hiperglucemia 2017
Diabetes Práctica 2017;08(02):49-96. doi: 10.26322/2013.7923.1500970425.03

Los inhibidores de la bomba de protones y el cáncer gástrico

Los inhibidores de la bomba de protones y el cáncer gástrico

En diversas ocasiones hemos hablado de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), unos fármacos que permiten evitar el el riesgo de hemorragia debido a la ingesta de antiinflamatorios (AINES) o  de antiagregantes, como vimos en un post anterior. A su vez tienen la potencia suficiente para evitar la cirugía en los casos de reflujo gastroesofágico, como también vimos en otro post. Su utilización en la erradicación del  Helicobacter pylori (HP) en asociación con antibióticos en pacientes con gastropatías crónicas, es realmente útil.
Sin embargo,  los IBP  influyen en la absorción de la vitamina B12, y se les ha asociado con problemas cognitivos en las personas mayores. Y es que los IBP se les asocia con el empeoramiento de la atrofia gástrica en aquellos individuos que habían sido infectados con el HP y que se les había prescrito la triple terapia contra el HP.
El estudio que comentamos se realizó sobre una base de datos sanitaria poblacional del Hong Kong.
Se identificaron a aquellos pacientes que hicieron la triple terapia con claritromicina entre los años 2003 y 2012. Se determinó la asociación de la utilización de los IBP en el cáncer gástrico (CG) entre aquellos pacientes que tras estar infectados por HP fueron tratados con la triple terapia.
Se excluyeron aquellos que tras fallar con la triple terapia fueron diagnosticados de CG dentro los 12 meses siguientes o que hubieran padecido una úlcera gástrica tras dicha terapia.
Se excluyeron las prescripciones de IBP o de antagonistas de los receptores 2 de la histamina (antiH2) que empezaron dentro los 6 meses previos al CG para evitar sesgos protopáticos.
Se evaluó el riesgo de CG con la utilización de los IBP según un modelo aleatorio proporcional Cox con un ajuste de puntuación con los inh H2 como exposición control negativa.
Dentro de los 63.397 individuos introducidos, 153 (0,24%) desarrollaron un CG durante un seguimiento de 7,6 años.  La media de edad al diagnóstico de CG fue de 71,4 años y el tiempo medio de aparición del CG tras la erradicación del HP fue de 4,9 años.
De ahí que la utilización de IBP se asociara con un incremento del riesgo de CG, hazard ratio (HR) 2,44 (IC95% 1,42-4,20), al tiempo que los inh H2 no lo incrementaron  HR 0,72 (IC 95% 0,48-1,07). Este riesgo aumentó con la duración en la utilización de los IBP así, si se tomaba más de un año el HR fue de  5,04 (IC 95% 1,23-20,61), más de dos año   HR 6,65 (IC 95% 1,62-27,26)  y superior a 3 años HR 8,34 (IC 95% 2,02- 34,41). La diferencia en riesgo absoluto ajustado de la utilización de IBP frente a no utilizar IBP fue de un exceso de 4,29 CG (IC 95% 1,25-9,54) por 10.000 personas y año.
Concluyen que la utilización a largo plazo de los IBP tras un tratamiento erradicador del HP   se asocia con un incremento de más del doble en el riesgo de CG. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el tratamiento erradicador del HP reduce el riesgo de CG entre un 33-47%, y algunos tienen el CG tras la erradicación.
Todo ello no quita que quien toma IBP tras la terapia erradicadora significa que no ha quedado curado y por tanto susceptible de complicación, y que por ello no deja de introducirse un sesgo por indicación, al margen de los fármacos IBP en sí. Sin embargo, la comparación con los Inh H2 (control) incidiría en el mayor riesgo de los IBP. Por otro lado, se trata de un estudio poblacional, que como en todos la asociación no significa causalidad. A su vez no se computaron variables confusoras de mayor riesgo de CG, tales como hábito tabáquico, alcohol, obesidad, dieta e historia familiar.
Por otro lado, se apunta un sesgo poblacional geográfico (población asiática) al no demostrarse los mismos resultados en un estudio reciente (Schneider JL et al) a instancias de la  US Food and Drug Administration sobre el pantoprazol (Johnson et al, Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:73-82) en EEUU. En éste, según los datos de la aseguradora americana  Kaiser Permanente Northern  de California comparando las tasas de CG y otros cánceres entre los que utilizaban pantoprazol y los que utilizaban otro tipo de medicación. En un seguimiento de 61.684 personas se mostró un riesgo parecido entre el pantoprazol y los controles en el CG (HR) 0,68 (IC 95% 0,24-1,93); el cáncer colon-rectal, hígado, páncreas o de intestino delgado HR 0,95 (IC 95% 0,65-1,40);  u otro tipo de cáncer HR 1,06 (IC 95% 0,93-1,21).
Por ello, el tema no queda del todo resuelto.

Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, Chen L, Wong ICK, Leung WK. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut. 2017 Oct 31. pii: gutjnl-2017-314605. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314605. [Epub ahead of print]

Schneider JL, Kolitsopoulos F, Corley DA. Risk of gastric cancer, gastrointestinal cancers and other cancers: a comparison of treatment with pantoprazole and other proton pump inhibitors.
Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jan;43(1):73-82. doi: 10.1111/apt.13450. Epub 2015 Nov 6.

Megan Brooks Long-term PPI Use Tied to Doubled Risk for Gastric Cancer. Medscape October 31, 2017

Cuál es el comportamiento de los fármacos antidepresivos sobre la mortalidad

Cuál es el comportamiento de los fármacos antidepresivos sobre la mortalidad

Sobre las repercusiones de los fármacos antidepresivos (AD) hemos hablado en alguna ocasión, sobre todo en relación a problemas cognitivos a largo plazo y su relación con la demencia. Sin embargo, de su relación con la mortalidad solo se hablaba de los AD triciclícos (ADT), actualmente cada vez menos utilizados.
Se ha apuntado que su actuación sobre los neurotrasmisores y algunas propiedades antitrombóticas podrían ser útiles en ciertos pacientes con enfermedades cardiovascular. Con todo, no es un tema resuelto, de ahí este metaanálisis que evalúa la utilización de los AD con la mortalidad y otras comorbilidades.
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos académicas del tipo  PubMed, EMBASE, y Google Scholar sobre artículos que estudiaran esta cuestión. De éstos se extrajo información sobre los eventos cardiovasculares (ECV), el riesgo cardiovascular (RCV) y tipo de AD utilizado. Para ello se realizó un metaanálisis de efectos mixtos según el tipo de AD y mortalidad por cualquier causa (MCC) y ECV nuevos.

La otra cara de las listas de espera

La otra cara de las listas de espera

Cuando uno “espera, desespera”, dice el dicho popular. El objetivo de la espera para cualquier situación es que no existiera, o que ésta fuera mínima. En las listas de espera de especialistas o quirúrgicas, que desaparezcan. Hay que distinguir,  sin embargo, que las listas de espera no tienen que ver con que  la atención urgente, sea médica o quirúrgica (tratamiento del cáncer, accidentes, infartos ...), que  está garantizado en nuestro sistema.
Hace escasos días mi hijo me envió un enlace de una noticia de un periódico español en el que se comentaba el deterioro de las listas de espera en España. Al mismo tiempo me señalaba lo que se tardaban en Suiza (donde reside), en ser operados quirúrgicamente tras la indicación del médico. Este hecho nos planteo una cierta discusión epistolar. Comentamos, sobre los buenos resultados en salud de nuestro sistema sanitario  y que éstos no iban a la par con la percepción que tiene el ciudadano (listas de espera, por ejemplo); con la satisfacción tanto de los pacientes como de los sanitarios.
El MENORCA de hace escasos días (23-07-2017), haciéndose eco del último informe sobre las listas de espera publicado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, señalaba que Menorca ocupa la 6º posición a nivel nacional en la espera quirúrgica y con respecto a Baleares de 69 días frente a los 78 de  media del archipiélago. La realidad es que Menorca está muy bien si lo comparamos con Cataluña (173 días) o las Islas Canarias (182 días). Pero son cifras ligeramente más altas que Madrid (55), País Vasco (50).Tres meses de espera podríamos decir que estaría dentro lo razonable, pero medio año como en Cataluña, sería realmente injustificable.
Sin embargo, la pregunta sobre la que discutí con  mi hijo versaba cuál es la lista de espera óptima con la salud del ciudadano y que permita a la vez mantener el sistema sanitario. Pues me comentaba que las listas de espera en nuestro país no son más que la expresión del desabastecimiento de recursos de nuestro sistema de salud según unos presupuestos cerrados. A primera vista, parece obvio, cuanto menos días de listas de espera mejor, aunque debe matizarse. En este aspecto, Suiza tendría un sistema sanitario mejor que el nuestro.
Fríamente a nivel macroeconómico las listas de espera ayudan a contener el gasto sanitario, o sea permiten sostener el sistema y evitan el mal uso, la sobreintervención y el sobretratamiento en el paciente. Tanto una cosa como otra, por lo habitual, no tiene ningún interés para el paciente que quiere que le atiendan o que le intervengan cuanto antes mejor; sin embargo, es bueno para todos. Además, lo que la gente no sabe, es que en medicina hacer más no siempre es mejor, que no todas las intervenciones sanitarias son necesarias y que la intervención sanitaria por sí misma es la tercera causa de muerte en países occidentales como EEUU (Makary MA et al. BMJ 2016).
¿Cúando se debe operar unas piedras en la vesícula, o hacer una artroscopia, un recambio de cadera, operar una próstata o hacer un bloqueo nervioso...?. Como en todo, existen razones absolutas, o sea razones en las que no existe discusión, en las que normalmente se prioriza la lista de espera.
Sin embargo, lo habitual es que estas consideraciones sean tan relativas como el consejo del médico, la tolerancia a las molestias o la preferencia del paciente. Las listas de espera se producen en general (como en todo existen excepciones) sobre patologías que pueden demorarse, al tiempo que el criterio médico-quirúrgico sobre estas es muy variable y condicionado a muchos factores. Se conocen las variaciones de intervenciones quirúrgicas según regiones o países, en incluso sobre hospitales o servicios. Sobre la medicina pública o privada (ejemplo son las tasas de cesáreas).
El consejo del médico de cabecera  en estas decisiones es importante para ponderar las consecuencias de las intervenciones, habida cuenta que cualquier intervención (sea operación, inyección, bloqueo nervioso...) tiene un riesgo inherente al mismo procedimiento, y  la mayoría mejoran tras el acto quirúrgico, pero muchas, o algunas, pueden efectos secundarios de por vida o empeoran con el tiempo, haciendo que la intervención a la larga sea inútil.
Las estadísticas en los países occidentales nos dicen que los médicos también podemos ser  causa de enfermedad, y que por tanto hay que ser cautos en todas las actuaciones, pues lo “innecesario en la salud  por lo general llega a ser contraproducente”. 
Las listas de espera son necesarias pero el tiempo de espera óptimo es difícil de ponderar. Sin embargo, reducirlo al mínimo como un objetivo, puede tener efectos adversos para la salud y para el sostenimiento del sistema. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La otra cara de las listas de espera. Es Diari MENORCA. 01-08-2017: 15
http://menorca.info/