El consumo de benzodiazepinas podría aumentar el riesgo de enfermedad de Alzheimer

El consumo de benzodiazepinas podría aumentar el riesgo de enfermedad de Alzheimer

En alguna ocasión hemos hablado de la relación entre el riesgo de consumir benzodiazepinas (BDZ) y la enfermedad de  Alzheimer (EA). Unas sustancias que se consumen entre el 9-32% de los pacientes ancianos, según las series, y que no están exentos de complicaciones. El riesgo de EA, según modelos ad hoc, es al parecer acumulativo, cuanto más consumes más riesgo.
Hoy abundando en esta idea traemos otro estudio, en este caso un estudio poblacional caso-control anidado de ámbito nacional de individuos residentes en Finlandia (rango 34-105 años) que habían sido diagnosticados de EA entre los años 2005-11(n= 70.719) confrontados con controles (n = 282.862). El diagnóstico de EA fue realizado según los criterios del  DSM‐IV y del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association  (NINCDS‐ADRDA) entre el 2005-11. Los datos de las prescripciones de BDZ se extrajeron del Finnish Prescription Register, un registro ac hoc desde el 1995.
Para estudiar la asociación entre el consumo de BZD y la EA se aplicó un sistema informático de regresión logística para un lapsus temporal de 5 años entre el consumo y el resultado.
Se tuvieron en cuenta los diversos factores confusores, como enfermedades crónicas (EPOC, asma, ECV, diabetes..) abuso de otras sustancias, estado socioeconómico, y la utilización de antidepresivos o antipsicóticos, desde 5 años antes del inicio del EA.
Según este análisis el consumo de BZD estaría asociado con un modesto incremento del riesgo de EA, odds ratio ajustado (OR) tras ajustarlo por otra medicación psicotrópica concomitante fue de 1,06 (IC 95% 1,04–1,08). Se demostró una relación dosis-respuesta tanto en el consumo acumulativo como en la duración del mismo.
El ajuste por otros psicotrópicos eliminó la dosis-respuesta acumulada  al atenuar el riesgo en forma del  OR en el más alto estrato de dosis.
Concluyen que las BZD estaban asociada con un incremento modesto del riesgo de presentar EA.
No encontraron diferencias importantes entre las diferentes subcategorías de BZD (de acción larga o corta). La dosis/respuesta se eliminó tras ajustarlo por otros psicotrópicos, probablemente debido a que los antidepresivos y/o antipsicóticos  o otra medicación utilizada al mismo tiempo. Según los análisis utilizados la proporción de casos de EA atribuidos al consumo de las BDZ sería del 5,7%.
Puede sorprender, como vimos como las BZD para el tratamiento del insomnio dejan de hacer efecto en corto espacio de tiempo, pero que su uso mantenido pude aumentar el riesgo de EA, y de otras complicaciones en pacientes ancianos, como caídas, inestabilidad…
Las conclusiones de este estudio no hacen más que apoyar las de otros en este sentido.
Con todo, la dirección de la causalidad no queda clara del todo, pues los más proclives a presentar EA y serían los que ingeririan más BZD, que no es lo mismo que la ingestión de  BZD llevara a padecer EA.
Con todo, una prueba más para evitar las BZD  en edades avanzadas.

Tapiainen V, Taipale H, Tanskanen A, Tiihonen J, Hartikainen S, Tolppanen AM.The risk of Alzheimer's disease associated with benzodiazepines and related drugs: a nested case-control study. Acta Psychiatr Scand. 2018 May 31. doi: 10.1111/acps.12909. [Epub ahead of print]


Pauline Anderson. New Warning About Benzodiazepine Use and Dementia Risk. Medscape August 16, 2018

Escasa efectividad de los fármacos antidepresivos en la depresión mayor. Los antidepresivos tricíclicos los más efectivos

Escasa efectividad de los fármacos antidepresivos en la depresión mayor. Los antidepresivos tricíclicos los más efectivos

El tema de los fármacos antidepresivos (FAD) en el tratamiento de la depresión es controvertido. Los efectos de todos ellos son positivos frente al placebo sin embargo, su traducción clínica no siempre queda clara. Análisis anteriores han llegado a afirmar que su acción es escasa,  dado, señalan, que su acción se manifiesta en modificar ciertos neurotransmisores que se entiende están descendidos en los pacientes con depresión.  La teoría bioquímica de la depresión da pie a la utilización de estos fármacos, sin saber si todos  los pacientes tienen los mismos cambios bioquímicos o si tan siquiera tienen cambios. O, si todos los fármacos sirven para cualquier tipo de paciente.
El metaanálisis que comentamos va en la linea de demostrar que los FAD funcionan, que todos ellos son mejores que el placebo. El problema que se plantea es si estos cambios en el humor frente al placebo son clínicamente relevantes y no solo una simple significación estadística.
Según un metaanálisis de  Kirsch I et el del 2008 utilizando datos de la Food and Drug Administration (FDA) sobre las licencias de cuatro nuevas generaciones de fármacos antidepresivos, demostró que éstos solo tendrían un modesto beneficio en comparación con el placebo, si bien es cierto que la respuesta podría estar mediada por la severidad de la puntuación de la depresión, aunque en cualquier caso fue pequeña, o inferior a lo esperado.
En el estudio que comentamos se hizo una revisión sistemática con metaanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego (ECA) identificados se las bases de datos médicas  Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Embase, LILACS database, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFO, las webs de las agencias regulatorias y los registros internacionales the websites of regulatory agencies, and international registers sobre ECA publicados y no publicados hasta enero del 2016. Se identificaron 522 ECA (52% no publicados), o 116.477 individuos, de fármacos frente a placebo u otro fármaco antidepresivo (head-to-head) en tratamiento agudo de depresión mayor en pacientes adultos (mayores de 18 años, ambos sexos) diagnosticados según criterios admitidos. Se excluyeron los ECA incompletos o aquellos con un 20% o más de pacientes con síndrome bipolar, depresión psicótica, o depresión resistente al tratamiento, o con enfermedades concomitantes graves.
Del análisis se demostró que los antidepresivos son más efectivo que el placebo, con unas tasas de riesgo en forma de odds ratio (OR) que fueron entre 2,13 (IC95% 1,89-2,41) para la amitriptilina a 1,37 (1,16-1,63) para la reboxetina. En cuanto a la aceptabilidad solo la agomelatina OR 0,84 (0,72-0,97) y la fluoxetina OR 0,88 (0,80-0,96) tuvieron menos abandonos que el placebo, mientras que la clomipramina fue peor que el placebo OR 1,30 (1,01-1,68).
En general considerando todos los ECA los OR en cuanto eficacia de todos los antidepresivos fueron entre 1,15 a 1,55 y en cuanto a aceptabilidad del 0,64 a 0,83 con amplios intervalos de confianza en la mayoría de estudios.
Ahora bien, en cuanto al tamaño de la mejoría clínica no fue más allá de 2 puntos frente al placebo utilizando la escala de Hamilton Depression Rating Scale, que es inferior al admitido tres puntos de mejoría clínica admitido en la Guía de Práctica Clíncia de la National Institute for Health and Clinical Excellence (2004). Sin embargo, difirió de algún metaanálsis anterior sobre las nuevas familias de antidepresivos en las que  las mejorías fueron entre un 0,31 y un 0,32, lo que es incompatible con algún beneficio clínico.
En cuanto a la comparación entre los fármacos head-to-head tanto la  agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina, como la vortioxetina fueron más efectivos que otros antidepresivos rango de OR entre 1,19-1,96, si bien es cierto que la  fluoxetina, fluvoxamina, reboxetina, y la trazodona fueron menos eficaces que otros fármacos, rango de  OR entre 0,51-0,84.
En cuanto a la aceptabilidad, la agomelatina, el citalopram, la escitalopram, la fluoxetina, la sertralina, y la vortioxetina fueron más tolerables que otros antidepresivos, rango de ORs 0,43-0,77, al tiempo que la amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona, y venlafaxina tuvieron la más alta tasas de abandonos, rango de OR 1,30-2,32.
En cuanto a la calidad de los estudios, 46 ECA (9%) tuvieron alto riesgo de sesgos, 380 (73%) un riesgo moderado, y 96% (18%) bajo. La certeza de evidencia de los ECA estuvo entre moderada y muy baja.
Concluyen que todos los FAD son más eficaces que el placebo en los adultos afectos de depresión mayor, ahora bien la mejoría es escasa. Las diferencias de eficacia fueron más pequeñas cuando se comparaban con el placebo que cuando se hacían con ellos mismos (head-to-head) en donde la variabilidad en la eficacia y la aceptabilidad fue mayor. Sorprende que los antidepresivos tricíclicos son más efectivos que los nuevos FAD (no se evaluó a los iMAO)

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7. Epub 2018 Feb 21.

Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med. 2008 Feb;5(2):e45. doi: 10.1371/journal.pmed.0050045.


Nassir Ghaemi. Antidepressants Work for Major Depression! Not so Fast. Medscape June 13, 2018

Antigua luz de John Banville

Antigua luz de John Banville

Libro intimista en dos tiempos a la vez. Sucesos de la infancia y vivencias en la vida adulta con constantes evocaciones a la adolescencia y las experiencias con una mujer mayor y casada.
Al final una explicación más o menos plausible.
Libro que deja buen regusto tras su finalización, una trama interesante sin ser cautivadora, y una escritura sin complicaciones, sencilla a la vez que sobria. Recomendable

Comentario realizado sin tener en cuenta que hace 5 años ya fue criticado en este blog. Me sorprendo que la crítica haya sido parecida


Ed ALFAGUARA. 2012

El metilfenidato continua siendo la primera opción en el tratamiento farmacológico de la TDAH en la infancia

El  metilfenidato continua siendo la primera opción en el tratamiento farmacológico de la TDAH en la infancia

Un tema recurrente en este blog es el del síndrome por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) y su tratamiento farmacológico Hemos visto las elevadas cifras de prevalencia en el mundo occidental que siguen en aumento y la medicalización de estos comportamientos con fármacos que pueden tener efectos secundarios e incluso toxicidad. En  la actualidad, según el estudio que comentamos , el TDAH tiene una prevalencia en EEUU de un 5% en niños en edad escolar y en un 2,5% de los adultos.
Existen distintos fármacos para su tratamiento con diferente tolerabilidad y efectividad según las edades. El más utilizado es el metilfenidato. Según la UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiedan el metilfenidato como primera intención en niños y adolescentes y la lisdexamfetamina como segunda opción. La atomoxetina y la guanfacina quedaría en tercera opción. Para los adultos, las primeras opciones serían el metifenidato y la lisdexamfetamina.
El artículo que comentamos es una revisión sistemática de la literatura publicada con metaanálisis  con el que analizar la tolerabilidad y eficacia comparativa según fármacos en niños, adolescentes y adultos con TDAH.
Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que compararan las anfetaminas (incluida la lisdexamfetamina) con la atomoxetina, el bupropion, la clonidina, la guanfacina, el metilfenidato y el modafinil, entre ellos (head to head) o frente a placebo.
Los objetivos primarios fueron de eficacia (cambios en la gravedad de la sintomatología del TDAH según puntuación recogida por maestros y clínicos), y tolerabilidad (proporción de pacientes de dejaron la medicación por los efectos secundarios) a las 12, 26 y 52 semanas de seguimiento. Se calcularon las tasas de riesgo, en forma de odds ratios (OR) las diferencias medias estandarizadas (DME) utilizando un sistema por pares en una sistemática de metaanálisis con efectos aleatorios.
El riesgo de sesgos se evaluó mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgos y el grado de confianza de las estimaciones  por el sistema del Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para redes de metaanálisis.
Se evaluaron 133 ECA (81 en niños y adolescentes , 51 en adultos, y uno en ambos). Según este análisis todos los fármacos para el tratamiento del TDAH son superiores al placebo en eficacia en la reducción de la valoración de la sintomatología a las 12 semanas; así por ejemplo las DME en niños para anfetaminas fue de -1,02, de  -0,78 para el metilfenidato y de -0,56 para la atomoxetina. Sin embargo, si esta valoración la hacían los profesores o clínicos los resultados eran distintos, solo el metilfenidato (DME -0,82) y el modafinil(-0,76) eran más eficaces que el placebo.
En los adultos (puntuación por clínicos) tanto las anfetaminas (DME -0,79), el metilfenidato (-0,49), la atomoxetina (-0,45), eran más eficaces que el placebo, no, sin embargo el modafinil –(0,16).
En cuanto a la tolerabilidad las anfetaminas fueron inferiores al placebo en niños y en adolescentes con un OR 2,30, y en adultos OR 3,26. En concreto, la guanfacina fue inferior al placebo en niños y adolescentes  (OR 2,6), y tanto la atomoxetina (2,33), el metilfenidato (2,39), el modafinil (4,01) en los adultos, en cuanto a tolerabilidad. En concreto las anfetaminas, el metilfenidato, la atomoxetina y el modafinil causan pérdida de peso en los niños, en los adolescentes y en los adultos. Tanto las anfetaminas como el atomoxetina aumentan la presión arterial (PA) en los niños y adolescentes y el metifenidato en los adultos.
Cuando se hizo una comparación entre los fármacos “head-to-head” solo se encontraron diferencias de eficacia en la puntuación de los clínicos existiendo ventajas de las anfetaminas sobre el modafinil, atomoxetina e adultos; y el metilfenidatos tanto en niños y  adolescentes (DME -0,46 a -0,24) y en adultos (-0,94 a -0,29).
No encontraron suficientes datos para poder evaluar los mismos a las 26 y 52 semanas.
Este metaanalisis clarifica el panorama sobre los fármacos disponibles y los estratos de edad a los que van dirigidos  y nos permite aconsejar a nuestros pacientes y a las familias al respecto.
Los resultados del mismo muestran como el metilfenidato en niños y adolescentes, así como las anfetaminas en los adultos  deberían ser las primeras opciones a utilizar en corto espacio temporal en el tratamiento de la TDAH.
En niños aunque las anfetaminas podrían ser más eficaces que el metilfenidato, son peor toleradas , lo que lleva a posicionar al metilfenidato como la medicación de primera opción en el tratamiento de la TDAH en la infancia. Algo que no ocurre en los adultos en los que las anfetaminas serían más eficaces con igual tolerabilidad que otros fármacos.
Sorprende la falta de datos para poder hacer recomendaciones a largo plazo, cuando son medicaciones crónicas.
Todo ello no quita que existan otro tipo de tratamientos (psicológicos, pedagógicos…) o de modificación del medio,  al margen de los farmacológicos para el manejo del TDAH antes de llegar a utilizar los fármacos.

Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018 Aug 7. pii: S2215-0366(18)30269-4. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30269-4. [Epub ahead of print]

La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental

La práctica del yoga más allá del bienestar físico y mental

El yoga, como una actividad física está cada vez más extendida entre la población. Su difusión en la sociedad está siendo imparable, así se ha pasado de ser una  práctica oriental minoritaria allá en los 70,  a que, según estadísticas consultadas, un  8,7% de la población de EEUU (20,4 millones de personas en el 2012) sean practicantes de esta disciplina o que el 12,3% de los españoles sobre una estimación hecha en el 2014,  practique periódicamente algún ejercicio de yoga.
Sin embargo, el yoga es más que una actividad física, que una gimnasia, y más que un método de relajación, es toda una filosofía basada en mantener el equilibrio entre la mente y el cuerpo, con diferentes vertientes. En nuestro entorno la práctica del yoga se basa fundamentalmente en posturas físicas o  asanas, en el control de la respiración (pranaiama) y en la relajación o meditación (dyana).
El tipo de actividad física del yoga es pausado, lento y mantenido lo que permite junto con los ejercicios de respiración y de relajación unos efectos psico-físicos distintos a los ejercicios dinámicos u otro tipo.
El yoga exige su aprendizaje y no está exento de efectos adversos si no se realiza correctamente; sin embargo, un metaanálisis sobre el particular a partir de 301 estudios entre 1975-2011 (Cramer H et al 2015) demostró que la práctica del yoga aunque puede producir casos puntuales de efectos indeseables, es tan segura como pudiera serlo otra actividad física o ejercicio habitual. Con todo, hay que adaptarlo a las características del individuo, a la edad, a los antecedentes personales patológicos…
Estos efectos beneficiosos a nivel médico se han demostrado en diversas patologías, y no todas ellas músculo-esqueléticas, como pudiera pensarse.  Así al margen de sus efectos ósteoarticulares, tiene efectos beneficiosos en el humor (depresión) y la ansiedad, a nivel cardiovascular,… y aunque parezca raro, en el control del paciente que padece diabetes.

La dieta mediterránea es efectiva en la salud ósea femoral del paciente con osteoporosis

La dieta mediterránea es efectiva en la salud ósea femoral del paciente con osteoporosis

Sobre los beneficios de la dieta mediterránea (DietMed) hemos hablado en diversas ocasiones.
La DietMed, como es conocido, se basa en la ingesta de frutas, verduras, frutos secos y cereales integrales y aceite de oliva, todo con una ingesta entre moderada y alta de pescado y de derivados lácteos, moderada de alcohol y sobre todo, escasa en carne.
En el blog hermano de la redGDPS, ya hemos desgranado los pormenores del ensayo clínico PREDIMED, un estudio español que comparó tres dietas sin restricción calórica, en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Mostrando como la DietMed con aceite de oliva o frutos secos estaba relacionada con la prevención del síndrome metabólico, de la diabetes tipo 2 (DM2), los eventos cardio y cerebro-vasculares, con la demencia... durante un seguimiento de 4,8 años de media. En éste, a pesar de la ingesta de ácidos grasos mono o polinsaturados el peso no varió.
Por ello las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan DietMed en la reducción de la mortalidad por cualquier causa y cardiovascular y en la prevención de todas estas patología. Pero de lo que no sabemos mucho es la posible influencia de la DietMed en el hueso, en la densidad mineral ósea (DMO) y en  la incidencia de fractura. Los estudios hasta la fecha sugieren que la adherencia a la DietMed podría tener alguna influencia.
En este post comentamos los resultados de un análisis posthoc del estudio multicéntrico NU-AGE (New Dietary Strategies Addressing the Specific Needs of the Elderly Population for Healthy Aging in Europe) realizado en 5 centros europeos (Francia, Italia, Holanda, Polonia y Reino Unido) entre los años 2012-14.
El objetivo primario fue examinar los efectos de la DietMed durante un año en la respuesta inflamatoria de pacientes ancianos europeos; a su vez de determinaron 15 objetivos secundarios entre los que se incluía la evaluación de la salud ósea, DMO) y biomarcadores del hueso y de la degradación del colágeno.  Se trató de un estudio de intervención en el que en el grupo de intervención se adaptó la dieta de los pacientes a lo más parecido a la DietMed (dieta NU-AGE) y durante un año recibiendo a su vez consejos personalizados ad hoc, añadiendo alimentos como pasta integral, aceite de oliva y vitamina D3 (10 µg/d). El grupo control recibió información en forma de folletos sobre la dieta saludable recomendada en cada país.
De un total de 1.294 individuos introducidos en el estudio (edad media ± desviación estándar de 70,9±4 años, 44% varones), 1.142 completaron el año de seguimiento.
Según este estudio la DietMed-like no tuvo efecto sobre la DMO (lugares específicos y globalmente); al tiempo que la introducción del cumplimento de la misma en el análisis tampoco modificó los resultados. Tampoco tuvo ninguna repercusión sobre los biomarcadores urinarios como la piridinolina y la deoxipiridinolina libre. Los niveles de 25-hidroxivitamina D se incrementaron significativamente en la  en el suero en la DietMed-like al tiempo que disminuía la hormona paratiroidea  (p inferior a 0,001) frente al grupo control.
En el subgrupo de pacientes con osteoporosis (8%) al inicio del estudio, o con una DMO según T-score ≤ −2,5 SD en lugares específicos, mostró que  la DietMed-like atenuaba la pérdida ósea esperada en el cuello femoral, pero no tenía efecto en la columna lumbar o el DMO a nivel global.
Concluyen que la intervención mediante una DietMed-like junto con suplementos de vitamina D3 no tiene efectos sobre la DMO en personas normales según la edad, pero reduce significativamente la pérdida ósea en el cuello femoral de aquellos con osteoporosis.
Estas diferencias se explicarían por que los pacientes con osteoporosis tienen una pérdida de DMO acelerada en comparación con los individuos normales con lo que serían más sensibles a los efectos de la DietMed-like suplementada con vitamina D3.
Con todo, existen alguna disparidad con otros estudios recientes, como el de la cohorte del Women's Health Initiative, que sugieren que existiría un menor riesgo de fractura de cadera en aquellos pacientes con mayor adherencia a la DietMed

Jennings A, Cashman KD, Gillings R, Cassidy A, Tang J, Fraser W, et al. A Mediterranean-like dietary pattern with vitamin D3 (10 µg/d) supplements reduced the rate of bone loss in older Europeans with osteoporosis at baseline: results of a 1-y randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2018 Jul 11. doi: 10.1093/ajcn/nqy122. [Epub ahead of print]

Haring B, Crandall CJ, Wu C, LeBlanc ES, Shikany JM, Carbone L, et al. Dietary Patterns and Fractures in Postmenopausal Women: Results From the Women's Health Initiative. JAMA Intern Med. 2016 May 1;176(5):645-52. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.0482.

Liam Davenport. Osteoporosis Sufferers May Benefit From Mediterranean Diet. Medscape  July 20, 2018 

El legado en los huesos, de Dolores Redondo

El legado en los huesos, de Dolores Redondo

La segunda entrega de esta trilogía, al uso de Stieg Larsson con su trilogía “los hombres que no amaban a las mujeres”,  que se ha convertido, al tiempo que en un éxito editorial, un culto a los lugares en donde trascurre los hechos.
Personalmente desconozco si continuaré con la tercera parte visto el contenido de las anteriores, pero sí que he de reconocer que ésta me ha cautivado más que la anterior pues tiene un suspense tal vez mejor trabajado hasta el final. Ciertamente, aunque la considero demasiado larga (esta parte) el libro se lee bien sin cansar. Aunque el argumento cambia, siendo más personal, el contenido es parecido.
Un libro interesante para pasar el rato en este tórrido verano.

Editorial: DESTINO

La influencia de la dieta en la edad de aparición de la menopausia

La influencia de la dieta en la edad de aparición de la menopausia

La edad de la menopausia, o el punto temporal en el que la mujer pierde la menstruación, se encuentra alrededor de los 50 años (51 años de media en el Reino Unido) y está regulado por causas básicamente genéticas pero también ambientales.
Es un período hormonal de la mujer, al final de su vida reproductiva, en la que tiene un descenso importante de las concentraciones de  los estrógenos y un incremento de la progesterona. Cambios hormonales que influyen en muchos aspectos de la fisiopatología de la mujer, no solo en el reproductivo.
Los estudios epidemiológicos muestran una asociación entre la precocidad de la menopausia natural y la disminución de la densidad mineral ósea, la osteoporosis, las enfermedades cardiovasculares,  la existencia de depresión...hasta con el riesgo de muerte prematura. Por el contrario, la menopausia tardía se la ha llegado a asociar con mayor riesgo de cáncer de mama, de ovario y de útero.
Al margen de los determinantes genéticos en la edad de la menopausia, existen factores   sociodemográficos, ambientales y del comportamiento que al influir en la fisiología hormonal de la mujer harían variar la edad de la finalización de la menstruación.

Alimentos ultraprocesados, ¿“nutrirse o intoxicarse”?

Alimentos ultraprocesados, ¿“nutrirse o intoxicarse”?

La contraposición entre “nutrirse o intoxicarse”, cual chiste del Roto, viene a cuento de las noticias que se van publicando sobre los efectos de los alimentos procesados, o ultraprocesados. Unos alimentos que van desde los cereales para del desayuno, la  panadería industrial (panes, pastelería...), las patatas fritas (chips), los aperitivos, las sopas instantáneas, las carnes procesadas (los embutidos, los ahumados…), las comidas industriales ultracongeladas  (pizzas…), los postres industriales,  hasta las bebidas gaseosas edulcoradas…, todos ellos alimentos que forman parte de nuestra dieta diaria. 
Unos alimentos que según una encuesta reciente suponen entre el 25-50% de las calorías ingeridas diariamente por los ciudadanos  de los países occidentales (Europa, EEUU, Canadá).
El apretado estilo de vida del ciudadano occidental no le deja tiempo, o si lo tiene se prefiere dedicarlo a otras cosas, para elegir los alimentos crudos, comprarlos y tras ello cocinarlos. Y para esto están los alimentos cocinados o procesados. A esta comodidad se le añade que los alimentos envasados tienen asegurado su sabor, su conservación y sobre todo tienen una garantía microbiológica (no se estropean), por lo que si se consumen en la fecha recomendada son de alguna manera “sanos”.
Sin embargo, en general el alimento ultraprocesado tiene mayor cantidad de grasas; y dentro de éstas, mas grasas saturadas y mas grasas trans (ambas malas); más azúcar, más sal, y menos fibra o vitaminas, entre otros. Además, los alimentos procesados contienen aditivos, que aunque permitidos por las dosis utilizadas, no dejan de ser discutibles para la salud dado su probable carciogenicidad (capaces de producir cáncer) en modelos animales, como el nitrito de sodio en la carne procesada, el óxido de titanio (pigmento blanco)... 
Sin embargo, lo que preocupa en la actualidad además de su composición en principios inmediatos y conservantes, son los contaminantes generados en su procesado y conservación. Así se conoce que los alimentos ultraprocesados pueden contener contaminantes carcinogénicos producidos en el procesado de los mismos, como la famosa acrilamida (de los tostados, asados..), las aminas heterocíclica, los hidrocarburos aromáticos policíclicos… y aquellos que se adhieren por contacto en el envasado o empaquetado (bisfenol…).
Un estudio del European Prospective Investigation in to Cancer and Nutrition (EPIC) hace 5 años publicado en el BMC Med (Rohrmann S et al,  2013) analizando la ingesta de carne y el riesgo de muerte, por enfermedades cardiovasculares y por cáncer, sobre los hábitos dietéticos de 448.568 personas (35-69 años de edad), mostró tras 12,7 años de seguimiento, que existía una asociación muy leve entre el consumo de carne y la mortalidad, pero que ésta se elevaba de manera importante cuando ésta carne era procesada. Así encontraron que el riesgo de muerte por cáncer  aumentaba hasta un 43% por el consumo de carne procesada que llegaba hasta a un 70% por causa cardiovascular si se consume más de 160 gr de carne procesada al día, en comparación con aquellos con un consumo de entre 10-19,9 gr/día. El consumo de carne de ave no se relacionó con ninguna causa de muerte. 
Según este estudio el consumo de carne en general no es malo para la salud, pero sí lo es el consumo de carne procesada pues tienen más grasas saturadas, colesterol, sal, nitritos, más aditivos (ahumado, al curado, saborizantes…).
Otro estudio más reciente publicado en el BMJ por Fiolet T et al este año evaluó si existe alguna asociación entre el consumo de alimentos ultraprocesados y el cáncer. En este caso se estudiaron a 104.980 personas mayores de 18 años (78% mujeres) de la French NutriNet-Santé entre los años 2009-17. Las encuestas se hicieron cada 6 meses recogiendo lo consumido 15 días antes.
Se intentó evaluar la asociación de estos alimentos con el riesgo de padecer cáncer de mama, de próstata y cáncer colo-rectal. Según este estudio la ingesta de alimentos ultraprocesados estuvo asociado a un aumento del riesgo de cáncer en general (2.228 casos detectados) y de cáncer de mama en particular (739 casos).
Así un incremento en un 10% en la cantidad de alimentos ultraprocesados en nuestra dieta diaria incrementaría en un 10% el riesgo de padecer cáncer en general o de mama en las mujeres. No encontraron asociación con el cáncer de colon o el de próstata.
En sentido inverso, este estudio señaló que los alimentos no procesados o frescos o poco procesados como las frutas, los vegetales, los huevos, la carne, el pescado, la leche, la pasta, el arroz...tuvieron un  efecto contrario, redujeron el riesgo de cáncer. O sea eran protectores.
De estos dos estudios podemos concluir que no hay que tener miedo a la carne, sobre todo si es de ave, que hemos de consumir alimentos frescos y sobre todo cocinar más. Evitar en lo posible los alimentos ultraprocesados y sobre todo las carnes procesadas (los embutidos,..).

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Alimentos ultraprocesados, ¿“nutrirse o intoxicarse”?. Es Diari MENORCA. 17-05-2017: 19
http://menorca.info/


Fiolet T, Srour B, Sellem L, Kesse-Guyot E, Allès B, Méjean C, Deschasaux M, Fassier P, Latino-Martel P, Beslay M, Hercberg S, Lavalette C, Monteiro CA, Julia C1,, Touvier M Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ. 2018 Feb 14;360:k322. doi: 10.1136/bmj.k322.

Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R, Tjønneland A, et al.
Meat consumption and mortality - results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Med. 2013 Mar 7;11:63. doi: 10.1186/1741-7015-11-63.

Incremento del uso indebido de fármacos estimulante en jóvenes con el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad

Incremento del uso indebido de fármacos estimulante en jóvenes con el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad

El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) es una verdadera epidemia, pues es la alteración del comportamiento más común y que va aumentando su prevalencia.  
Sea por que se diagnostica más (enfermos ocultos) o por el sobrediagnóstico (en niños inquietos y despistados clasificados erróneamente como TDAH) que es lo más frecuente,  que cada vez se medique mas nuestros niños. En la actualidad el 69% de los niños diagnosticados de esta alteración están siendo tratados con terapia farmacológica en EEUU.
Hay quien ha comentado que la prevalencia de este síndrome se relaciona con el nivel de paciencia o de tolerancia de los padres actuales. A menor capacidad de aguante más diagnóstico y más medicación.
Del tratamiento del fracaso escolar en niños movidos con atención dispersa se ha pasado al tratamiento de fondo de la personalidad del infante con fármacos diarios y galénica retard.
En un post pasado, ya dimos cuenta como el número de adolescentes que toman medicación en este concepto se duplicó en EEUU entre el 2008-12; en la actualidad son 6,4 millones de niños diagnosticados de TDAH en dicho país.
 Sin embargo, la utilización de estos estimulantes va más allá de la prescripción para el TDAH y en dicho país, ya comentamos como la Substance Abuse and Mental Health Administration  informó como el uso no médico de dichos estimulantes aumentó un 134% entre 2005-10 entre adultos de EEUU según la casuística de los servicios de urgencias de país. De modo que, paralelamente al aumento del diagnóstico va el incremento en la prescripción de estas sustancias y con ello el riesgo del mal uso de dichos fármacos. 
En este sentido los centros de control de EEUU “US poison control centers (PCCs)” recibieron en el 2015 más de 25.800 llamadas en relación a la exposición a anfetaminas y metilfenidato. Los síntomas de sobredosificación por estos fármacos son variados y van desde temblores, agitación, confusión, taquiarritmia, alucinaciones, hiperreflexia, hipertermia, midriasis e incluso se puede llegar a convulsionar. 
El estudio que comentamos describe la exposición y tendencia temporal en individuos menores de 19 años durante 15 años a este tipo de medicaciones recogidas por el  PCCs. Entre el 2000 y el 2014 hubo 156.365 llamadas registradas en el PCCs relacionadas con la medicación del  TDAH.
Globalmente el incremento de las exposiciones fue de 71,2% entre el 2000 y el 2011, y un pequeño descenso entre el 2011-2014. 
De éstos, el metilfenidato con el 46,2% y las anfetaminas con el 44,5% fueron las exposiciones más corrientes. La principal razón esgrimida de intoxicación (involuntaria) fue el error terapéutico (41,6%). Si bien es cierto las intoxicaciones intencionales (sea sospecha de intento de suicidio, o uso indebido o abuso) se manifestaron en adolescentes (13-19 años) y supusieron el 50,2% de las exposiciones en este estrato de edad.
En general la mayoría (el 60,4%) no recibieron atención médica institucional, pero el 6,2% ingresaron en los servicios de urgencia para tratamiento. En este período hubo 3 defunciones por este motivo.
El incremento del número de exposiciones a medicación del  TDAH durante este período se relacionó con el incremento en la tendencia en el diagnóstico de TDAH y en la prescripción de este tipo de medicaciones.
El corolario de estos datos tiene que ver con que existe un riesgo de intoxicación por estas sustancias que va aumentando a medida que se diagnostica más de TDHA  y se introducen estos fármacos como medicación crónica. Una intoxicación que puede ser involuntaria (equivocación de dosis) o intencionada en estas edades, al tratarse de fármacos estimulantes (abuso) o con fines suicidas (las menos).
Hasta el momento no es un tema alarmante pero hay que esta ojo avizor habida cuenta que no son fármacos inocuos.

King SA, Casavant MJ, Spiller HA, Hodges NL, Chounthirath T, Smith GA. Pediatric ADHD Medication Exposures Reported to US Poison Control Centers. Pediatrics. 2018 May 21. pii: e20173872. doi: 10.1542/peds.2017-3872. [Epub ahead of print]

Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, Nilausen TD, Skoog M, Holmskov M, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 25;11:CD009885. [Epub ahead of print]

Chen Q, Sjölander A, Runeson B, D'Onofrio BM, Lichtenstein P, Larsson H. Drug treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal behaviour: register based study. BMJ. 2014 Jun 18;348:g3769. doi: 10.1136/bmj.g3769.

Megan Brooks. ADHD Drug Misuse in Kids a Growing Problem. Medscape May 23, 2018

Canadá, de Richard Ford

Canadá, de Richard Ford

Canadá es uno de esos libros que lees porque alguien te lo han pasado porque le ha gustado, entendiendo que es un libro recomendable.
Un libro y un autor que hasta ese momento eran para mi  desconocidos.
El hecho que el autor fuera norteamericano contando una historia de allá  hizo que lo empezara con reticencias pues siempre existe el riesgo que no sea más que algo parecido a un guión de películas con un argumento al uso y previsible. Sin embargo, el libro es distinto. Es intimista, ahonda en la vida de una familia, en concreto de un muchacho adolescente, tras unos cambios drásticos que se producen en su vida.
Un libro con un argumento diferente, que sin ser nada fuera de lo corriente te hace entrar en la historia, leerlo con interés y dejarte un buen sabor de boca al finalizarlo.
Se lee bien, tanto por el contenido como por la forma para ser una novela norteamericana, pues está bien escrito, con descripciones de personas, espacios y emociones que cautivan.
Un libro recomendable.

Editorial: ANAGRAMA, 2013

La medicación contra la enfermedad de Alzheimer, más riesgos que beneficios.

La medicación contra la enfermedad de Alzheimer, más riesgos que beneficios.

El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer lleva en la actualidad aparejado la prescripción de fármacos para alterar su evolución, la mayor parte inhibidores de la colinesterasa. Esta prescripción en la mayoría de casos lleva seguimiento por el neurólogo que la prescribió al inicio de la enfermedad, quedando al final fijada como medicación crónica hasta el final de sus días.  El deterioro  cognitivo progresivo (enlentecido o no) no es suficiente para la retirada de la medicación. Como recordamos American Geriatrics Society's (AGS) dentro de la campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") recomendaba: “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.” Una recomendación que no se cumple.

Los efectos secundarios de la medicación prescrita para alterar la evolución del la EA no son menores.  Hace tres años nos hicimos eco de un estudio retrospectivo (Sheffrin M et al)  en base a los datos provenientes de la base de datos de la “National Veterans Affairs” americano entre el 2007-10  que compara la pérdida de peso en individuos con demencia que utilizaron de primera intención a los inhibidores de la colinesterasa frente a otros a los que se les prescribió otro tipo de medicación. Los inhibidores de la colinesterasa utilizados fueron el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina, mostrando que aquellos que tenían prescrita esta medicación presentaban una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). Esta pérdida de peso se relacionaría con mayor morbilidad, alteración de la funcionalidad y mortalidad, señalaban. 
Últimamente leemos en una nota a partir de la revista francesa Rev Prescrire que este tipo de medicamentos no será reembolsables por el  Sistema de Salud Francés, entendiendo que estos  medicamentos tienen una eficacia mínima y transitoria, al tiempo que exponen al paciente a efectos secundarios graves, desproporcionados, e incluso mortales (leemos).
Entienden, que aunque hayan demostrado enlentecer la evolución de la EA, su administración genera efectos indeseable graves e incluso mortales. Su prescripción crónica somete, además, al paciente polimedicado a interacciones peligrosas.
Se ha decidido a partir de agosto de este año que no sean reembolsables el  donepezilo, la galantamina, la rivastigmina y la memantina.
Al parecer este tema viene de hace dos años atrás cuando “Commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS)” había llegado a la conclusión de que los efectos de estos fármacos era insuficientes para poder ser financiados por erario público y solicitó la retirada de su financiación pública.
El problema de la EA es el clásico de tener una medicación de escasa efectividad pero sin alternativa en una enfermedad de curso progresivo y sin cura real.  
Con todo, al margen de su aprobación en base a criterios de seguridad o no; los criterios de coste eficacia, no tienen en cuenta solo el precio, si no la efectividad y los riesgos generados, que en este caso superarían a los beneficios y  no justificarían ser sufragados por el sistema público, que al final es de todos.

"Médicaments de la maladie d'Alzheimer : enfin non remboursables en France !" Rev Prescrire 2018 ; 38 (416). 

Sheffrin M, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System. J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]

El tacto rectal tiene una baja sensibilidad en la detección del cáncer de próstata en Atención Primaria

El tacto rectal tiene una baja sensibilidad en la detección del cáncer de próstata en Atención Primaria

Los signos y síntomas, así como los hallazgos de la exploración física en el paciente, también están sujeto a la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) como cualquier prueba diagnóstica. Unos signos que además está sometidos a la variabilidad entre médicos debido a la diferente pericia o habilidad.
En este caso hablamos del “tacto rectal” (TR). Una prueba molesta que hecha en pacientes asintomáticos, como test de detección de patología prostática, al parecer también está en entredicho. Sin embargo, es utilizada por el 81% de los médicos de AP en países como el Canadá, leemos.
Se trata de una revisión de la evidencia con metodología de metaanálisis que aborda la fiabilidad del TR en el cribado del  cáncer de próstata (CP) en la Atención Primaria (AP). Para ello se hizo una búsqueda en MEDLINE, Embase, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, y en CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) hasta junio del 2016. De todos los estudios valorados se calculó de manera agrupada la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de practicar el TR en la detección del CP en AP utilizando un metaanálisis de varianza inversa. A su vez se aplicaron métodos como el QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2) y el  GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) con los que calcular los riesgos de sesgo y calidad de los mismos.

Los médicos de familia en consultas de pediatría

Los médicos de familia en consultas de pediatría

La situación de la atención a los niños en la Atención Primaria (Centros de Salud) en España surge  recurrentemente a los medios de comunicación. Un problema que se achaca a la falta de pediatras para atender a los niños en este nivel asistencial. Unas quejas, muchas veces fomentadas corporativamente (véase el fracaso en  la campaña de recogida de firmas de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, recientemente) y otras por una necesidad sentida por la población al entender que existen agravios con otros lugares de nuestra geografía. Sea como fuere, nuestro sistema de atención a los niños  no es el más habitual en el mundo desarrollado, ni faltan pediatras en España si se comparan con los países de nuestro entorno, ni tampoco la atención de los niños por médicos de familia genera ningún menoscabo en estos pacientes.
Nuestro sistema de atención a la  infancia por pediatras exclusivos es minoritario en Europa, solo diríamos que 7 países tendrían este sistema (Chequia, Eslovaquia, España, Eslovenia, Chipre, Grecia e Israel), teniendo la mayoría de los más grandes y representativos, sean Francia, Inglaterra, Alemania, Italia...al médico de familia solo, o indistintamente al pediatra o al médico de familia, los que se encargarían a la atención del niño (Van Esso et al). Los resultados entre ambos no son muy distintos, y los indicadores en cuanto a la morbimortalidad según países tampoco.

Guía para la deprescripción de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio

Guía para la deprescripción de benzodiazepinas para el tratamiento del insomnio 

Hoy traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC) distinta, no es sobre una enfermedad crónica, o sobre un factor de riesgo cardiovascular,.. si no de una dependencia farmacológica fomentada y mantenida por los mismos profesionales, se trata de la dependencia a las benzodizepinas (BDZ) en su utilización en el tratamiento del insomnio. 
El insomnio es una de las quejas más frecuentes en la Atención Primaria (AP) consistente en la dificultad en iniciar el sueño (insomnio de conciliación) o de mantenerlo (insomnio de madrugada) acompañado habitualmente de una repercusión o un empeoramiento de las actividades diarias.
Sin embargo, las principales GPC en geriatría y las recomendaciones en este caso (GPC canadiense) de la  Canadian Geriatrics Society y de la Canadian Academy of Geriatric Psychiatry Choosing Wisely... alientan evitar las BDZ en el tratamiento del insomnio y solo utilizarlas cuando otros tratamientos no farmacológicos han fracasado. Y de prescribirlas, hacerlo durante el menor tiempo posible.
Las BZD por su parte, son agonistas del receptor del ácido  γ-aminobutyrico tipo A,  utilizadas por sus efectos sedantes, para controlar la ansiedad, y para inducir o mantener el sueño, pero que si se utilizan durante largo tiempo pierden su efecto sedativo (cambia físicamente el receptor) manteniendo sus efectos indeseables sobre la memoria.
La utilización de las BZD incluido la zopiclona y el zolpidem es frecuente a partir de una cierta edad (30% en instituciones y un 15% en la comunidad) para el tratamiento del insomnio; sin embargo, los estudios muestran como su efectividad se circunscribe al corto plazo, entre un día a 6 semanas en la mejoría del la latencia de inicio del sueño (4 minutos)  y en una hora de sueño adicional. Por contra, las BZD pueden producir una dependencia física y psicológica con otros efectos secundarios como caídas, fracturas, accidentes de tráfico.. y alteraciones cognitivas en personas mayores.
Para la realización de esta GPC ese hizo una búsqueda de la evidencia disponible utilizando un proceso sistemático según metodología de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) sobre ensayos clínicos (ECA) que abordaran el tema de la deprescripción de las  BDZ para el tratamiento del insomnio, así como aquellos que abordaran el tema de los daños producidos por el uso continuado de las BZD y las preferencias del paciente y sus implicaciones. El sistema  GRADE de gradación de la evidencia se utilizó para generar las recomendaciones.
Según ésta, recomienda ofrecer a los pacientes ≥ 65 años  un proceso de deprescripción (disminución lenta) de las BZD independiente de la duración de su utilización y se sugiere también recomendar ésta deprescripción y de modo lento en adultos entre 18-64 años que utilizan las BZD durante más de 4 semanas. 
Estas recomendaciones se aplican a pacientes que utilizan las BZD para el tratamiento del insomnio (primario) o insomnio comórbido en donde las comorbilidades subyacentes pueden manejarse de manera efectiva.  Pero no se pueden aplicar en otras alteraciones del sueño o situaciones de ansiedad sin tratamiento, depresión u otras condiciones de salud mental o física que pueden ser causa o pueden agravar el insomnio. 
Para la fase de deprescripción se recomienda utilizar un algoritmo de actuación con controles cada 1-2 semanas en el que se abordaran los síntomas de abstinencia en forma de insomnio, ansiedad, irritabilidad, sudoración, sintomatología intestinal, así como las mejorías detectadas en la cognición, alerta, sedación matutina,..
Concluyen que el tratamiento del insomnio con BZD está asociado con una eficacia a corto plazo (alrededor de 4 semanas) y con efectos secundarios que se prolongan más allá de su consumo (efectos sobre la memoria), de ahí que sea necesaria su deprescripción y que la reducción gradual de estos fármacos mejora las tasas de abandono cuando se compara con el comportamiento habitual en la consulta del  médico y todo ello sin efectos secundarios importantes. Para ello proveen de un algoritmo de ayuda a la decisión con información específica para el paciente.
Un buen documento de acceso libre.

Pottie K, Thompson W, Davies S, Grenier J, Sadowski CA, Welch V, Holbrook A, Boyd C, Swenson R, Ma A, Farrell B. Deprescribing benzodiazepine receptor agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018 May;64(5):339-351.

Deprescribing guidelines for the elderly
www.open-pharmacy-research.ca/research-projects/emerging-services/deprescribing-guidelines

Nicola M. Parry. Deprescribing Benzodiazepines: New Primary Care Guidelines Issued. Medscape News.  May 15, 2018

El guardián invisible de Dolores Redondo

El guardián invisible de Dolores Redondo

Se trata de una novela negra, una novela de misterio que conforma el primer libro de una trilogía de nominada, “de Baztán”.

Al margen de un argumento policíaco bien trabajado, lo que distingue a esta novela de otras del género, es que integra en la misma las tradiciones del lugar donde se enmarca, el País Vasco y por la proximidad familiar y sentimental del protagonista en la trama.

Novela lenta, sin capítulos claros que te permitan interrumpirla, con continuas referencias a la mitología del lugar, que se lee bien manteniendo la atención hasta el final.
En mi opinión, es buena sin llegar a ser espectacular. Recomendable.


Editorial: DESTINO. 2013

Siguen las evidencias de que los fármacos con propiedades anticolinérgicas producen demencia

Siguen las evidencias de que los fármacos con propiedades anticolinérgicas producen demencia

En alguna ocasión hemos hablado de como los medicamentos anticolinérgicos, o que tienen propiedades en este sentido aún no siendo esta su propiedad principal, puede influir a nivel cognitivo en las personas mayores, por ello se desaconsejan su consumo en personas mayores y sobre todo en aquellas con criterios de fragilidad. Por ello están desaconsejados en los criterios del Beers  y por el  Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions (STOPP).
Con todo, es frecuente que se consuman sin ser consciente de ello y que en ocasiones se prescriban más de uno para procesos distintos, generando un efecto acumulativo.
Y es que los fármacos utilizados en la incontinencia urinaria, la vejiga hiperactiva, la depresión,  en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en problemas gastrointestinales, para el tratamiento del dolor neuropático, en la enfermedad de Párkinson, epilepsia, o ciertas alergias, pueden presentar estos efectos secundarios. Los fármacos anticolinérgicos bloquean la transmisión de la acetilcolina, un neurotransmisor que actúa en el sistema nervioso central y periférico.
  Estudios anteriores, como hemos visto en algún post, se ha demostrado como estos fármacos pueden aumentar el riesgo de demencia (DEM). 
En un estudio de Gray SL et al que comentamos, sobre una cohorte de 3.434 individuos mayores de 65 años  de base poblacional prospectiva de  Seattle (Washington, EEUU), analizando el consumo de este tipo de fármacos según dosis diarias estandarizadas (DDE) de estos fármacos durante los últimos 10 años mostró como la utilización acumulativa de fármacos con propiedades anticolinérgicas en pacientes ancianos se asocia con un aumento del riesgo de DEM y de enfermedad de Alzheimer (EA). En este estudio los fármacos con propiedades anticolinérgicas estudiados fueron  los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos de primera generación y los antimuscarínicos utilizados para la vejiga urinaria. Según éste el riesgo en forma de hazard ratios ajustado, (HR) por la utilización acumulativa de anticolinérgicos frente a la no utilización fue de 0,92 (IC 95% 0,74-1.16) para una DDE entre 1 a 90; de 1,19 (IC 95%  0,94-1,51) entre  91 a 365; de 1,23 (IC 95% 0,94-1,62) entre 366 a 1095; y de 1,54 (IC 95% 1,21-1,96) cuando la DDE fue mayor de 1095. Resultados parecidos se encontraron con la EA.
Hoy comentamos un estudio caso-control anidado utilizando la base de datos poblacional británica 
UK’s Clinical Practice Research Datalink (CPRD) sobre 674 consultas (practices) de Atención Primaria (AP) del Reino Unido a partir de la cual se seleccionaron nuevos casos de DEM y que se relacionaron con las prescripciones de fármacos anticolinérgicos entre 4-20 años antes del diagnóstico de DEM, aparejándolos con un grupo (control) sin DEM. Se aplicó un modelo estadístico de regresion logística condicional evaluar a los nuevos casos de DEM diagnosticados entre abril del 2006 y julio del 2015 y compararlos con sus prescripciones de fármacos anticolinérgicos previas.
Se plantearon tres objetivos, el primero estimar la asociación entre los fármacos anticolinérgicos y la incidencia de DEM futura según factores confusores potenciales. Segundo, si estos efectos dependían de algún fármaco específico. Y tercero, averiguar cómo esta asociación variaba  en el tiempo  y con la incidencia de DEM y la exposición al fármaco,
Se analizaron a 40.770 pacientes de entre 65-99 años con el diagnóstico de DEM entre abril del 2006 y julio del 2015, junto a 283.933 controles sin DEM. Las  DDE se definieron utilizando la escala del Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) que fueron agrupadas y clasificadas según lo consumido entre 4-20 años antes del diagnóstico de DEM. Se determinó el riesgo en forma de odds ratio (OR) de incidencia de DEM ajustado por variables demográficas y de salud. 
Según éste a 14.453 (35%) casos y 86.403 (30%) controles se le prescribió al menos un fármaco con propiedades anticolinérgicas con una puntuación de ACB de al menos 3 (actividad anticolinérgica definitiva) durante el periodo de tiempo evaluado.
Este análisis muestra una asociación significantemente positiva entre el consumo de algún fármaco anticolinérgico con una puntuación de ACB de 1, OR de 1,10 (IC 95% 1,06 – 1,15), de 2 ,con un OR 1,10 (IC 95% 1,03 – 1,16) o 3, un OR 1,11 (IC 95% 1,08 – 1,14) y la incidencia de DEM.
La DEM se asoció con el aumento en la puntuación media de la escala ACB.
Si se consideraba por clase farmacológica, aquellas del área gastrointestinal con una puntuación de ACB de 3 no se vincularon directamente con la DEM. Sin embargo, el riesgo de DEM se incrementó en presencia de fármacos antidepresivos, urológicos, y antiparkinsonianos con una puntuación de ACB de 3.
Estos resultados se observaron también en exposiciones acaecidas hasta 15-20 años antes del diagnóstico. 
Concluyen que existe una asociación importante entre algunas clases de fármacos anticolinérgicos y la incidencia futura de DEM. Dentro de ellos los antidepresivos (triclíclicos), la medicacion contra la enfermedad de Párkinson o para síntomas urológicos tienen una actividad anticolinérgica que es capaz de incrementar el riesgo de DEM hasta 20 años tras la exposición, algo que da que pensar.

Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, Loke YK, Arthur A, Myint PK, Grossi CM, Mattishent K, Bennett K, Campbell NL, Boustani M, Robinson L, Brayne C, Matthews FE1, Savva GM. Anticholinergic drugs and risk of dementia: case-control study. BMJ. 2018 Apr 25;361:k1315. doi: 10.1136/bmj.k1315.

Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, Yu O, Crane PK, Larson EB. Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print] 

Megan Brooks. More Evidence Anticholinergic Meds Boost Dementia Risk. Medscape. May 01, 2018

Siguen sin haber evidencias de que el cribado del PSA en varones asintomáticos reduzca la mortalidad por cáncer de próstata

Siguen sin haber evidencias de que el cribado del PSA en varones asintomáticos reduzca la mortalidad por cáncer de próstata

En alguna ocasión hemos hablado de los estudios  European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) y del US Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening (PLCO) en relación a la pertinencia del cribado del cáncer de próstata (CP) mediante el “prostate-specific antigen” (PSA) en varones asintomáticos con el que disminuir la mortalidad por esta causa.
El problema del CP es que al tiempo de ser muy frecuente tiene una evolución imprevisible, de modo que la utilización de la PSA a modo de cribado en los adultos varones puede tener efectos contraproducentes habida cuenta los “falsos positivos” y con ello las pruebas ulteriores para llegar al diagnóstico y el tratamiento aplicado.
Como vimos la U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF-, a partir de los resultados de los PLCO (n= 76.693) en América y el ERSPC (n= 162.243) en Europa señaló como  practicar la PSA en adultos varones asintomáticos no reduce la mortalidad por CP.  Si bien es cierto que la utilización de la PSA en el  ERSPC redujo la mortalidad por CP en uno cada 1000 varones cribados, pero estos resultados solo se detectaron en 2 de los 7 países que participaron en este estudio.
De estudios sabemos que si el intervalo se pone entre 2,5-4,0  µg/L el 80% de los PSA  cribados en varones sanos serán falsos positivos que se someterán a pruebas diagnósticas y terapéuticas que aumentarán la morbilidad yatrogenica al paciente. 
De ahí, que no se recomiende utilizar el PSA rutinariamente como cribado del en varones sanos como forma de disminuir la mortalidad por esta patología dado que se aumentan los riesgos derivados de la sobredetección y del sobretratamiento. Sin embargo, la  USPSTF en su último borrador apunta al consejo individualizado en los varones entre 55-69 años tras informar y discutir los beneficios y daños de su detección.

El precio de la insulina, un problema de salud pública en ciertos países

El precio de la insulina, un problema de salud pública en ciertos países

El aumento de las familias farmacológicas y de los principios activos en el tratamiento de la diabetes  (DM) ha hecho aumentar los costes que en fármacos se ha dedicado al tratamiento de esta enfermedad. Dentro de éstos se encuentran el capítulo de las insulinas (INS), de los análogos de insulina, que Hua X et al hace un par de años señalaba en  JAMA referido a Estados Unidos (EEUU). Según éste se había triplicado el precio por mililitro de INS de  4,34 $ por mililitro de INS en 2002 a 12,92 $ en el 2013. Estos fármacos estarían (2013) en el punto más alto de todos los nuevos fármacos utilizados en el tratamiento de la DM en EEUU. El aumento de precio, señalan, aumentó mucho más rápidamente que otros fármacos no insulinícos (ADNI), por ejemplo los inhibidores de los DPP-4. Según este estudio en el período analizado el precio de la INS paso de 231 $ al año a 736 $ por paciente entre el 2002 y el 2013, al tiempo que la cantidad de INS prescrita se incrementaba de 171 ml a 206 ml por paciente y año. 
El aumento de precio de éstos junto con una tendencia a unos objetivos glucémicos más estrictos ha aumentado los costes en este capítulo, señalan.
Con todo, y si bien es cierto que estos precios tenderán a reducirse al aumentar el mercado de los fármacos genéricos o los nuevos fármacos biosimilares, la realidad actual en EEUU es que existe una campaña a favor de la sostenibilidad de los precios de la INS en un país en el que muchos pacientes con DM se costean ellos mismos este fármaco fundamental.
La irrupción de los análogos de la INS, desbancando a las antiguas INS (INS actrapid y NPH),  ha hecho aumentar el precio en comparación con las clásicas, de tal modo que en países en los que el paciente se tiene que costear el tratamiento de las INS se ha convertido en un verdadero problema, como dan cuenta las manifestaciones al respecto ( 9 y 10 de abril, Right Care Alliance) y que recoge  Medscape, pues según esta fuente el vial de INS en aquel país pasó de 33 $ en 1996 a 112$ en 2010, al 275$ en la actualidad.
Nos parecerá que esto no va con nosotros, dado que nuestro sistema cubre estos incrementos del coste de las INS, sin embargo, la sostenibilidad del sistema es algo que nos incumbe a todos.

Miriam E Tucker. Physicians Among Diabetes Activists Protesting Insulin Prices. Medscape April 11, 2018

Hua X, Carvalho N, Tew M, Huang ES, Herman WH, Clarke P. Expenditures and Prices of Antihyperglycemic Medications in the United States: 2002-2013. JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1400-2. doi: 10.1001/jama.2016.0126.

El precio de la insulina se triplica en seis años, de 200 a más de 600 euros al año por paciente E.P.20 Minutos 06.04.2016 - 10:12H

Los tatuajes un problema para la salud a largo plazo

Los tatuajes un problema para la salud a largo plazo

Los resultados a nivel de la salud de los comportamientos humanos  tardan tiempo que ser conocidos. Se sabe que las consecuencias del tabaquismo (un hábito secular) se descubrieron tras la industrialización del tabaco y su consumo masivo (los cigarrillos) tras el final de la segunda guerra mundial. En mi opinión algo parecido va a ocurrir con el hábito de ponerse tatuajes. Pues ha pasado de ser algo anecdótico que realizaban los marinos, soldados, y personas de cierta extracción social, a generalizarse y ser un comportamiento “normal” que tiene que ver con la estética de individuo.
Y es que hasta el momento es un tema poco estudiado pero del que se van publicando estudios esporádicos que alertan sobre esta práctica. Los estudios sobre las tintas utilizadas hasta el momento se habían hecho en modelos animales, sin embargo, se sabía poco en los humanos.
Si que sabemos que la aplicación de tatuajes tienen el riesgo producir alergias, infecciones, granulomas... en la piel. Sin embargo, lo que preocupa no es esto, es que los pigmentos utilizados, al ser insolubles y acumularse en la piel durante toda la vida del individuo pudieran tener alguna repercusión en el resto de los tejidos del cuerpo. 
Se sabe en la actualidad que estas sustancias pueden viajar hasta los ganglios linfáticos y quedar allí acumuladas durante décadas. Estos pigmentos colorean los nódulos linfáticos y pueden provocar dificultades, e incluso equivocaciones, a la hora de analizarlos y de diagnosticar ciertas enfermedades, cuando el individuo cae enfermo.

 Los pigmentos de los tatuajes suelen derivar de óxidos de metales o sustancias

 poliaromáticas que en principio se suponen que son inertes. Sin embargo, existen personas que reaccionan a éstas, sensibilizándose. Existen sensibilizaciones al niquel, al cromio, al manganeso, o al cobalto, que son parte de los pigmentos o contaminantes de éstos.
Al margen de éstos metales están los derivados de carbón negro (policíclicos aromáticos) que contienen y que son carcinógenos (posibilidad de producir cáncer)  y del óxido de titanio. Esta sustancia que se utilizaría como un pigmento blanco  para hacer tonos y mezclas con otros colores, dependería de su estructura para reaccionar con el oxigeno cuando se expone el individuo a la luz solar produciendo efectos adversos a nivel cutáneo. Sin embargo, al margen de las posibles reacciones en la piel, lo que más preocupa a los científicos es la migración de estas sustancias hacia los ganglios linfáticos.

En estudios sobre personas fallecidas que portaban tatuajes mostraron como el óxido de titanio y otros pigmentos del tatuaje se alojaban en otros tejidos no exclusivamente en la piel. Parte de estas partículas de la tinta acaban siendo fagocitadas (comidas) por células fagocíticas y transportadas a los ganglios linfáticos.
Uno puede pensar que borrando los tatuajes se soluciona el problema. Sin embargo, este “borrado” se realiza mediante  procedimientos como el laser que rompe estas partículas de la piel en otras más pequeñas que son transportadas hasta los nódulos linfáticos acumulándose, no solucionándose el problema.  
Un estudio de septiembre de este año (Schreiver et al, Sci Rep. 2017 Sep), que hemos leído, analiza mediante espectometría de masas (ICP-MS) y otro procedimiento mediante laser... el contenido de éstos elementos de los tatuajes en los tejidos. Con esto demuestran que los tóxicos contenidos en las tintas incrustadas debajo de la piel se mueven hacia los tejidos y se acumulan en los ganglios linfáticos. En éste estudio vieron como los ganglios linfáticos tenían los niveles aumentados de aluminio, cromio, niquel y cobre, así como óxido de titanio. 
Aunque no se conoce con exactitud que ocurre con este acúmulo de fragmentos de los tóxicos a lo largo del tiempo, pues la aparición de cánceres, que es lo que se sospecha, precisa muchos años para manifestarse, se intuyen que pueden incrementar el riesgo de presentar cáncer. 

Algo parecido a lo que ocurrió con el tabaco, con el que hemos empezado este artículo.
O sea que ¡ojo!, no tatuarse o de hacerlo de manera simbólica.

mateu seguí díaz
médico de familia

#Sigue  en un post 7 años más tarde 

https://borinot-mseguid.blogspot.com/2024/06/el-riesgo-de-los-tatuajes-en-el-cuerpo.html

Seguí Díaz M. Los tatuajes un problema para la salud a largo plazo. Es Diari MENORCA. 26-12-2017: 15
http://menorca.info/

Schreiver I, Hesse B, Seim C,, Castillo-Michel H, Villanova J, Laux P, Dreiack N, Penning R, Tucoulou R, Cotte M, Luch A. Synchrotron-based ν-XRF mapping and μ-FTIR microscopy enable to look into the fate and effects of tattoo pigments in human skin. Sci Rep. 2017 Sep 12;7(1):11395. doi: 10.1038/s41598-017-11721-z.

Roxanne Nelson, BSN, RN  Do Tattoos Raise the Risk for Cancer? Medscape September 21, 2017

MAR DE MIGUEL  La tinta de los tatuajes afecta al sistema inmune. El Mundo 13 SEP. 2017 

Las comunicaciones a los congresos de Atención Primaria, entre la “ética o estética”. El Primary Care Diabetes Europe (PCDE) como paradigma

Las comunicaciones a los congresos de Atención Primaria, entre la “ética o estética”. El Primary Care Diabetes Europe (PCDE) como paradigma

Una comunicación de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)  (la “Doctrina de la Neurona”) en el  Congreso de la Sociedad Anatómica Alemana  (Berlín, 1889) hizo saltar a la palestra a nuestro premio nobel. Una comunicación del CDV-REAL nos puso sobre aviso sobre los importantes datos de un estudio sobre los inhibidores de los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2)… y es que las comunicaciones (ComM) a los Congresos Médicos (CM) han sido una importante y rápida fuente de conocimiento fuera del circuito de las publicaciones clásicas, siempre más lentas.
Los ComM son necesarios primariamente bajo este concepto, pero también lo son desde la óptica del médico de a pie que quiere dar a conocer y compartir sus investigaciones. También lo son desde la óptica de los CM dado que con ello aumentan la participación de los médicos en dichos eventos, a la vez que es una buena forma de valorar la calidad y el impacto de los CM en el mundo científico.
Sin embargo, las ComM en los CM se han convertido en un tema controvertido para las Sociedades Científicas. Son necesarios pero al mismo tiempo no se sabe muy bien que hacer con ellos. Como regularlos. Hacerlos lo máximo de accesibles, evitando filtros, reduciendo la calidad y con ello aumentando su número; o por el contrario, establecer protocolos estrictos que aumenten la calidad de éstos a la vez que restrinja su cantidad. Esto último tiene el efecto secundario de disuadir a los médicos a presentar trabajos por el simple propósito de aumentar su  currículum vitae (CV) sin aportar nada a la comunidad científica.
Sin embargo, en mi opinión, lo que está ocurriendo en los CM de Atención Primaria va en sentido contrario, se disminuyen los requisitos de los trabajos presentados, primando más el objetivo de conseguir la certificación de su presentación (o publicación) cara al CV, que el interés de lo comunicado y de la metodología utilizada mermando con ello su interés y calidad. Este comportamiento tiene como único fin agradar al futuro congresista y con ello aumentar el número de asistentes (inscripciones) que se esperan conseguir. Tanto el número de ComM como el número de asistentes se convierte en un objetivo en sí mismo, con el efecto sobre éstas de que vayan mermando su interés y valor comunicativo. Por tanto, como un efecto “boomerang” al aumentar el número de éstas y disminuyendo la calidad disminuye la cantidad de médicos que se preocupan, se interesan por lo que se va a comunicar. Lo que es una lástima.
Por ello, las ComM en los CM generan una relación de “amor/odio” pues de la misma forma que se necesitan mutuamente se convierten en un problema para ambos.
Un problema organizativo que se soluciona funcionalmente, dividiendo los ComM en comunicaciones orales o poster y reduciendo el tiempo de exposición hasta llegar como me he encontrado el último fin de semana en el congreso del (Conference) del Primary Care Diabetes Europe (PCDE) que se ha celebrado en Barcelona, que la mitad de la ComM no tenían derecho ni siquiera a su defensa oral.
El maltrato que se hace a las ComM en los CM de AP, y con ello a los médicos que las presentan es creciente, sobre todo en la modalidad de “poster”. La degradación a la que se les somete llega al extremo de que el primer firmante defiende (si le dejan) su poster en un sala o pasillo al mismo tiempo que otros hacen lo propio, sin separación alguna y en el momento de de esparcimiento o “café” de los congresistas, de tal modo que el sonido ambiente no deja escuchar la exposición mas allá de la primera línea (4-5 personas). O sea, las comunicaciones más que ser un acto serio de trasmisión de conocimientos científicos se convierten en parte del ambiente de ocio del CM.
Las ComM a los CM es algo muy importante para el médico pues le exige un esfuerzo considerable, tanto sea, salvando las distancias, un caso clínico como un proyecto de investigación, que lleva aparejado un trabajo de diseño, trabajo de campo, análisis, la redacción del documento o poster, presentación, y sobre todo, la inquietud, la emoción de exponer en público los resultados del mismo. De ahí que no se entienda que, por una parte se degrade su exposición a un mínimo acto protocolario o que se pueda permitir publicar resúmenes de trabajos presentados a CM y sin posibilidad de su exposición pública, tal como le ha pasado a este bloguero recientemente en el CM aludido.
En mi opinión, el criterio de admisión de la ComM debe ser en base al interés (novedad) de lo comunicado y en el rigor de la metodología utilizada. No puede existir una diferencia tan grande entre la presentación oral (en nuestro caso más de 300 asistentes) frente a los posters (4-5 efectivos), cuando muchas veces (es el caso) la diferencia de calidad y novedad de lo comunicado no lo justificaba.
Debemos dignificar el acto de presentar las ComM a los CM.

-Seguí M, Carramiñana F, Garcia J, , Franch J.  redGDPS, Barcelona (Spain). The impact on health professionals of the redGDPS network blog at the time of reaching 1,000,000 queries. Poster 1272. en el 15th Primary Care Diabetes Europe  Conference. Barcelona 13-14 Abril 2018

El mantenimiento de los niveles de colesterol a edades avanzadas podría “proteger del deterioro cognitivo”

El mantenimiento de los niveles de colesterol a edades avanzadas podría “proteger del deterioro cognitivo”


Sobre el colesterol no está todo escrito. Sabemos que la repercusión de éste en las personas en general no siempre es el mismo, tanto en riesgo cardiovascular (RCV) con en el deterioro cognitivo, que es de lo que va este artículo.
A priori los niveles altos de colesterol se relacionan con mayor arteriosclerosis y con ello mayor riesgo de patología cerebro-vascular, sin embargo, estos aspectos se refieren a épocas medias de la vida, o dislipemias surgidas en dichas edades y mantenidas en el tiempo. Sin embargo, tener el colesterol más alto que bajo en edades avanzadas tiene una traducción distinta a nivel cognitivo según la edad, según señala este artículo. Es decir la relación de los niveles de colesterol y la demencia van cambiando a medida que el individuo envejece.
De 5.079 participantes de la cohorte del  Framingham Heart Study se identificaron a 1.897 individuos con una cognición intacta al inicio del estudio y que cumplieron criterios de inclusión.
Se utilizaron datos de los exámenes bianuales entre los años 1948-53 y 2012-14 de la cohorte original de Framigham. Se definió como “cognición intacta” según una puntuación  ≥25 del Mini–Mental State Examination (MMSE). El punto en el que se encontró un  deterioro cognitivo,  de la llamada “edad umbral” o la última edad en la que la cognición estuvo intacta, a partir de la o hubo un   MMSE ≤20 o hubo un diagnóstico de demencia (“deterioro cognitivo marcado”).
Se determinó al menos tres medidas del colesterol total en la “edad umbral”. El colesterol normal se definió como inferior a  200 mg/dl y un valor ≥200 mg/dl como alto. La edad media fue de  40,2 ± 6,8 años; 747 varones y 1150 mujeres. De éstos 316 al final de seguimiento tuvieron un deterioro cognitivo marcado (114 diagnosticados de demencia y 202 con un test de MMSE ≤20)
Para el análisis se aplicó un sistema de regresión múltiple Cox con el que estudiar la incidencia del declinar cognitivo de estos participantes incluyendo coeficientes dependientes del tiempo transcurrido asociados al colesterol total y a la edad.
Los intervalos etarios estudiados fueron entre 75-84 años y entre 85-94 años.
Según este modelo la protección en el declinar cognitivo distingue subpoblaciones asociadas a los niveles de colesterol. Distintas relaciones se desarrollan en general  en este aspecto pudiéndose estimar que se aumenta el RCV al tiempo que se protege la cognición, de tal modo que en individuos mayores de 85 años los niveles de colesterol más elevados reducirían el riesgo del declinar cognitivo cuando se comparan con individuos 10 años más jóvenes en los que la elevación  del colesterol de produjo de una manera parecida.  
No se quieren decir con esto que el colesterol sea protector del declinar cognitivo, sin embargo en pacientes ancianos con una cognición normal a estas edades un colesterol más elevado les disminuye el riesgo. Lo que indica es que el colesterol sería un marcador de otros factores protectores  que a estas edades mejoraría la cognición. 
Y es que si bien un colesterol elevado a edades medias de la vida se relacionaría con un peor nivel cognitivo no daría los mismos resultados en edades elevadas (85-94 años), señalan. 
La explicación se encontraría que los niveles de colesterol se reducen en edades avanzadas al estar relacionado con la morbilidad y por ello con el deterioro cognitivo. Su mantenimiento o aumento podría ser un signo indirecto de buena salud.

Silverman JM, Schmeidler J.  Outcome age-based prediction of successful cognitive aging by total cholesterol. Alzheimers Dement. 2018 Mar 1. pii: S1552-5260(18)30028-1. doi: 10.1016/j.jalz.2018.01.009. [Epub ahead of print]

Batya Swift Yasgur. High Cholesterol Tied to Lower Cognitive Decline Risk in Oldest Old
Medscape. March 14, 2018