El ALLHAT, 7 años después

El ALLHAT, 7 años después
El Antihypertensive and Lipid-Lowering to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), es un ensayo clínico aleatorizado con doble ciego finalizado el septiembre del 2003. Estudió a 42 418 pacientes hipertensos con diversos factores de riesgo cardiovascular. Es uno de los mayores ensayos clínicos hechos hasta el momento, y supuso una gran polémica por los resultados no esperados. El documento que se publica ahora es una reevaluación tras los nuevos datos, estudios postohoc y metanálisis realizado, y reanaliza los resultados en insuficiencia cardíaca, en pacientes de raza negra, en su relación con el debut de la diabetes, y sobre los resultados cardiovasculares.
Como es conocido el ALLHAT comparó tres antihipertensivos nuevos de ese momento (1993), calcioantagonistas (CCA, amlodipino), IECAs (lisinopril) y abloqueantes (abloq , doxazosina) con los clásicos diuréticos (tiazidas, clortalidona) manteniendo una tensión arterial de 140/090 mm Hg. Cada fármaco actuó como medicación principal a la que se le añadieron otros fármacos hasta conseguir el objetivo fijado. Los objetivos primarios fueron mortalidad cardiovascular e infarto agudo de miocardio (IAM) fatal. Y secundarios, ICC, AVC, revascularización coronarias, enfermedad arterial periférica, y enfermedad renal terminal.
A los 8 años de seguimiento (4.9 años en CCA vs IECAs o vs tiacidas, o 3.2 años abloq vs tiacidas, parado prematuramente) se concluyó que el tratamiento inicial con tiacidas era superior a cada uno de los otros fármacos comparados en los diferentes objetivos estudiados. Enfatizando que las tiacidas debería ser los primeros fármacos a utilizar en la mayoría de pacientes, incluso en diabéticos, síndrome metabólico o con insuficiencia renal, tal como recomienda la Seventh Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC-7).
Si bien es cierto que una de las principales críticas que se le hicieron tuvieron que ver con la selección de los pacientes, al estudiar a gran cantidad de pacientes de raza negra (15094). Pacientes en los que la hipertensión se manifiesta, comporta y se trataba de manera distinta. En estos, los resultados fueron si cabe más impactantes pues hubo mayor riesgo de AVC (40%, P<0.001) y de ECV (19%, P<0.001) el tratamiento con IECAs que con tiacidas. Los IECAs eran también menos efectivas en disminuir la TA y presentaban mayor riesgo de ICC que las tiacidas en estos pacientes..
En general, las tiacidas reducen el riesgo de ICC preservando la fracción de eyección (FE) > 50% en comparación con los otros fármacos, lo que supondría un factor preventivo.
En cuanto al riesgo de fibrilación auricular los abloqueantes presentaban un 35% mayor riesgo en comparación con las tiacidas (P=0,02).
En los pacientes con insuficiencia renal crónica, descartando aquello no incluidos en el estudio (creatininas > 2 mg/dl), ni los CCA ni los IECAs fueron superiores a las tiacidas en prevención del deterioro del FG o de la progresión de la IRC, algo que sorprende teniendo en cuenta los estudios previos, y que se achaca al distinto diseño y a las características de los pacientes de estos estudios (IRC más avanzada).
Señalan que la elevación de los niveles de glucosa (4–6 mg/dl) debido al uso de los diuréticos y su implicación en el aumento de la incidencia de la DM2 es pequeño, aunque superior a los otros grupos, si bien es cierto que el tiempo de seguimiento es corto. Con todo, no se demostró ninguna repercusión a nivel cardiovascular.
En general, los abloqueantes se mostraban inferiores a los diuréticos
La utilización de tiacidas en personas mayores (14 890 mayores de 70 años) no fue un inconveniente si no todo lo contrario, y ha sido refrendado recientemente por el estudio HYVET
La conclusión del documentos es que se reafirman en los datos iniciales del ALLHAT; entendiendo que el estudio mantienen su consistencia en tiempo, y demostrando que los IECAs, CCA, o abloqueantes, no son superiores a los diuréticos (clortalidona) en los objetivos planteados. Siendo los diuréticos superiores a estos en la prevención de la ICC, y del AVC (salvo CCA).
Se hace hincapié en la dosis de la tiacida pues puede variar los resultados, recomendando 12.5–25mg de clortalidona o 25-50 mg de hidroclorotiacida.


Paula T. Einhorna, Barry R. Davisb, Jackson T. Wright Jrc, Mahboob Rahmanc, Paul K. Wheltond, Sara L. Presselb, for the ALLHAT Cooperative Research Group. ALLHAT: still providing correct answers after 7 years. Current Opinion in Cardiology 2010,
25:355–365

Tendencias en la incidencia del infarto agudo de miocardio

Tendencias en la incidencia del infarto agudo de miocardio

Dentro los indicadores de resultados finales las tasas de infarto de miocardio serían los que mejor demostrarían que el control y manejo del riesgo cardiovascular (RCV) ha mejorado.
Un poco por esto, este artículo estudia las tendencias en la incidencia del infarto agudo de miocardio – IAM-, los niveles de biomarcadores de isquemia/lesión miocárdica, y otros factores en una cohorte entre el 1999 y el 2008.
Se realizó en EEUU en el Kaiser Permanente Northern California, un sistema que atiende a 3 millones de personas, de las que se identificaron aquellas mayores de 30 años hospitalizadas entre los años 1999 y 2008 con el diagnóstico inicial de IAM; clasificándolos según la elevación del ST. En ellos se obtuvo información bioquímica, la CPK-MB y la fracción MB de la creatínquinasa, el índice CPK-MB, desde 72 horas antes del IAM hasta el alta o defunción. Los niveles de troponina no fueron analizados pues al parecer no se determinaron sistemáticamente. Al tiempo, se obtuvieron datos sociodemográficos y cardiovasculares desde 8 años antes (IAM, angina, TIA, ICC, arteripatía periférica, FRCV,..) y otras coomborbilidades asociadas. También se registró la medicación 30 días anteriores a la hospitalización, y si se procedió a la revascularización miocárdica.
Se identificaron 46.086 pacientes hospitalizados por IAM, de los que 15.272 (33,1%) presentaban ST elevado, y 30.815 (66,9%) ST normal. La tendencia en IAM en esos años fue decreciente de 274 casos /100000 personas y año en el 1999 a 208 en el 2008 (descenso del 24%). La utilización de IECAs, ARA2, betabloqueantes y estatinas antes del infarto fue incrementándose a lo largo del tiempo. Los niveles de CPK-MB y el índice CPK-MB disminuyó significativamente a lo largo del tiempo en los pacientes con IAM, así como en aquellos con ST elevado. Aumentó la revascularización de un 40,7 a un 47,2% en 2008 ( P<0.001), y mayor en aquellos con ST elevado, que pasó de un 49,9% a un 69,6% en 2008 ( P<0.001). Las tasas de defunción por IAM sin elevación del ST descendieron del 10 a 7,6% (P<0.001), pero no hubo cambios en los que tuvieron una elevación del ST (P = 0.81). La odds ratio de muerte a los 30 días del infarto fue de 0,76 ( IC 95%, 0.65 -0.89) en 2008 comparada con 1999. Se concluye que en el tiempo estudiado existe un descenso en la incidencia de IAM y del IAM con elevación del ST, disminuyendo las tasas de mortalidad por IAM en general. En mi opinión el mejor tratamiento de todos los factores de riesgo, como lo demuestra el incremento en la medicación anterior al infarto, sería el principal motivo de estos resultados. Algo que en la discusión se demuestra en base a otros estudios sobre la misma cohorte (Healthcare Effectiveness Data and Information Set.39) del Kaiser Permanent Northern California. Con respecto a la tendencia de la incidencia en IAM destaca la concordancia con otras cohortes como Framingham Herat Study, Minnesota Heart Survey, Atherosclerosis Risk in Communities study, en el hecho que la incidencia va disminuyendo a la vez que lo hace la mortalidad por dicha causa. El comportamiento de las enzimas cardíacas al margen de deberse a mejoras en los tratamientos previos, se deba a que los infartos detectados sean más leves o que el manejo del infarto de miocardio haya mejorado. Con todo, hay que tener en cuenta las distintas sensibilidades de los biomarcadores, aunque este hecho generaría un sesgo que sobreestimaría la incidencia de IAM, lo que sería un dato más a favor del estudio.
Yeh RW, Sydney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population Trends in the Incidence and Outcomes of Acute Myocardial Infarction N Engl J Med 2010;362:2155-65.

“No basta serlo, hay que parecerlo”

“No basta serlo, hay que parecerlo”

Para tomar grandes decisiones que afecta a muchas personas, decisiones que afecta al bolsillo de la ciudadanía, y más cuando tienen que ver con salud pública, se debe por un lado estar completamente seguro y, por otro, evitar generar desconfianzas relativas a intereses ocultos, a posibles beneficios personales de tales medidas. Y es que a priori nadie sospecha de quien tiene que tomar una medida económicamente dolorosa cuando la finalidad es loable en términos de salud.
El tema de la gripe A ha dado tantas vueltas, antes y después de las polémicas medidas, que deberían los responsables sanitarios (en este caso de la OMS, según se hace eco la prensa) haber sido exquisitamente escrupulosos con la imagen de los expertos que les asesoran. Pues la medidas tomada pueden ser interpretadas en clave de interés particular y generar una gran desconfianza, en organismos de gran prestigio internacional, como es la OMS. Una desconfianza que no pare en esta crisis sanitaria si no que acabe extendiéndose a futuras decisiones.
Al parecer varios asesores de la OMS presentaban conflictos de interés con ciertos laboratorios encargados de la fabricación de las vacuna, según se hizo eco el BMJ (BMJ 2010;340:c2912) y trasmitidos por multitud de medios sanitarios, y no sanitarios de comunicación.

¿Por qué nuestros médicos no quieres ser médicos de familia?

¿Por qué nuestros médicos no quieres ser médicos de familia?

Esta pregunta en forma de afirmación es la cabecera de un reportaje del diario el PAIS que ha sido comentado por muchos médicos de familia. Una pregunta o afirmación de perogrullo a mi entender, que sorprende que sorprenda por lo obvio. Y digo esto por que la medicina familiar en España es solo un nombre, un título pero no una función, pues esta función desapareció en los años 80 con la instauración en nuestro país de la Reforma de Atención Primaria (RAP). Una RAP que intentó dignificar, formando y dando contenido, a los médicos del primer nivel, pero que erró el enfoque al miópicamente entender que la reforma debía hacerse sobre los antiguos ambulatorios de tardofranquismo. Se enfocó el tema a nivel estructural no a nivel individual del médico de familia, de tal modo que este perdió lo poco que aún quedaba del antiguo médico de cabecera (longitudinalidad en la atención, atención sin distinción de edades, sexos, condiciones...) convirtiéndolo cada vez más en un trámite de la atención hospitalaria, que siguió siendo el centro del sistema. La funcionarización del médico de cabecera (ahora llamado impropiamente “de familia”) ha sido la versión española de gatekeeper inglés, pero con cada vez con menor integralidad y mayor función de filtro del nivel superior. Los “policlínicos españoles” (Centros de Salud) se han encargado a nivel cuartelero de uniformizar a la tropa médica a todos los niveles, sueldo (salario, con mínima capitación), lista de pacientes (cupos idénticos), horarios, tiempo por contacto (5-10 minutos)...parcelando aún más la atención (aumento de la edad pediátrica, unidades para atención de terminales..), y convirtiendo al médico de cabecera en un trámite para acceder a otro nivel, más que un recurso con el que solucionar los problemas de salud del ciudadano. No cabe duda que este sistema, que borró de un plumazo la memoria histórica el sistema sanitario municipalista, el médico independiente al servicio de la sanidad local, el médico de cabecera en el más amplio sentido de la palabra, ...ha tocado fondo y tiene poco arreglo, pues no es un problema de recursos, como se habla, si no un problema de concepto. No es extraño por tanto que nuestros médicos recién acabados opten por especialidades en las que se sientan más útiles, resolutivos, apreciados y considerados por el sistema sanitario y los pacientes.

Bienestar insuficiente, democracia incompleta de Vicenç Navarro

Bienestar insuficiente, democracia incompleta de Vicenç Navarro

Quien haya leído el libro “Neoliberalismo y Estado del Bienestar” del mismo autor se dará cuenta que no existen grandes diferencias entre ambos. Son libros que comparan, en base a datos macroeconómicos, nuestro país con el resto de países occidentales, con especial importancia con los del norte de Europa, y a partir de ahí intenta explicar las diferencias real o imaginarias en que se traducen tales agravios. El autor se postula como defensor a ultranza del gasto público como la panacea de que ha de solucionar nuestros problemas sociales (sanidad, educación...) como económicos (paro, demanda interna..). Leído con la perspectiva del tiempo (publicado en 2002) cuando supuestamente “España iba bien”, como recoge, uno se da cuenta como lo acontecido desde entonces a nivel político y social no han sido más aplicar los deseos o recetas de este autor. Un “efecto mariposa” del que ahora vemos sus resultados.

Sorprendentemente, el autor se reafirmó en sus ideas de aumentar el gasto público (así lo decía por la radio –programa de Isabel Gemio- la mañana del 15 mayo), pocos días después de aplicar el Gobierno las medidas de recorte para disminuir el déficit acumulado, y al tiempo que yo leía este libro.
Comentadas las ideas, sumamente atractivas de este autor (y de ahí su éxito) con algún economista de la salud me ha trasmitido la idea de que las opiniones del Sr Navarro se las confunde habitualmente como si las hiciera un economista, cuando en realidad es un politólogo (ciencias políticas), y de ahí que se aventure a escribir lo que un economista no haría. Y es que para un especialista en ciencias políticas lo importante es lo que se gasta; cuanto menos peor, cuando para un economista lo importante sea resultado, pero eso sí, al menor coste. Más eficiente.

Comparar datos aislados con sus costes si tener en cuenta otros factores es como mínimo aventurado. Doy un ejemplo, que como médico me ha llamado la atención, (pag 47-48) es la interpretación que hace de las tasas de mortalidad infantil, así dice “(bajo un 12.3 por mil, en 1980 a un 5.6 por mil en 1996), hemos visto un estancamiento e incluso un aumento de la MI (que subió a 5.7 en 1998)”, y a partir de aquí lo relaciona con el deterioro de la calidad de vida de gran parte de la población de las políticas neoliberales en ese momento...En fin, cuando la mayoría de la mortalidad infantil se producen a nivel neonatal, y el paso de 5.6 a 5.7 (mínima, además somos uno de los países con menor mortalidad infantil de mundo) puede deberse a muchas otras causas sociales o sanitarias. Y es que no cuestiono los datos si no la interpretación intencionada de los datos...Por ejemplo, otro tema que conozco un poco, la interpretación del gasto farmacéutico (pag 90), afirmando el “...excesivo porcentaje en farmacia ( España es uno de los países que más porcentaje del gasto sanitario público mayor dedica a farmacia –un 20% del gasto total-, resultando del gran poder de la industria farmacéutica),..”, cuando sabemos que esto es decir poco si tenemos en cuenta que justamente somos de los que menos gasto sanitario público tenemos (5.8% en 1999). Cuanto menos es el prepuesto dedicado a sanidad el % de gasto farmacéutico sube. Como demostró Juan Simó Miñana (1) en el trabajo que colaboré, España gasta mucho en medicamentos en porcentaje pero poco en cifras absolutas, al tiempo que este % en relación al gasto sanitario total, en relación a la media Europea, ha ido disminuyendo con los años. Y si bien nuestro gasto farmacéutico público per cápita ha ido aumentando, se ha mantenido por debajo del promedio europeo.
A partir de aquí es los defensores de hablar “cuarenta años” de los “cuarenta años” interpretando que nuestra “democracia incompleta” es la causa de todos los males.

Así como el “Neoliberalismo y Estado del Bienestar” me cautivó y cité en algún escrito, este libro me ha defraudado y a la vez preocupado de cómo las ideas pueden modificar la realidad cuando son aplicadas, y conducirnos a la situación actual que nos encontramos.
Anagrama 2002. Quinta edición diciembre 2009

(1) J. Simó Miñana, J. Gérvas Camacho, M. Seguí Díaz, R. de Pablo González y J. Domínguez Velázquez El gasto sanitario en España en comparación con el de la Europa desarrollada, 1985-2001. La atención primaria española, Cenicienta europea. Aten Primaria 2004;34(9):472-81

Prevención primaria con aspirina en el diabético. Nuevo consenso de las sociedades americanas

Prevención primaria con aspirina en el diabético. Nuevo consenso de las sociedades americanas

Sabemos que el riesgo cardiovascular (RCV) del diabetico 2 (DM2) puede incrementarse entre dos y cuatro veces en comparación con individuos no diabéticos, y que en mayores de 65 años el 68% fallecen de causa coronaria y el 16% por accidente vasculocerebral (AVC). Son muchos los factores implicados en la arteriosclerosis precoz del diabético y en la tendencia de estos pacientes a la formación de trombos.
La aspirina ha sido utilizada en la prevención de la morbimortalid cardiovascular (CV) en pacientes con eventos coronarios y AVC. La utilización de esta en individuos sin ECV previos es controvertida y no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA). La The U.S. Preventive Services Task Force, por su parte, recomendó utilizarla únicamente en varones entre 45-79 años y mujeres entre 55-79 años y no en adultos jóvenes, sin diferenciar si eran o no diabéticos. En el 2007 la American Diabetes Association (ADA) y la American Heart Association (AHA) recomendaron aspirina (75–162 mg/día) como prevención primaria en aquellos diabéticos con un riesgo cardiovascular (RCV) alto, incluyendo aquellos mayores de 40 años con algún FRCV (historia familiar de ECV, HTA, fumador, dislipemia o albuminuria). Los recientes ensayos POPADAD y JPAD, ya comentados en otros post, cuestionaron esta afirmación. Un poco por ello el ADA, la AHA, y la American College of Cardiology Foundation (ACCF) han revisado la evidencia en prevención primaria y han planteado la respuesta a una serie de preguntas que se hacen en dicho documento.
Se hace un repaso de los diferentes estudios, desde los no diseñados para población diabética BMD, PHS, TPT, HOT,PPP y WHS en los que solo había una pequeña proporción de esta población , a aquellos recientes específicamente de diabéticos, ya antes nombrados el POPADAD, el JPAD y el Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). En ellos las dosis de aspirina varíaron de 100 a 650 mg/d y no respondieron a la cuestión de la prevención primaria en el DM2. De modo que para sintetizar la evidencia y llegar a algún resultado buscaron en metaánalisis existentes y crearon uno nuevo con los datos más recientes.
El Anti-thrombotic Trialists’ (ATT) con 6 amplios ensayos clínicos en prevención primaria y 95,000 pacientes y 4000 diabéticos mostró que la aspirina reducía el riesgo de ECV en un 12% (RR 0.88, 95% IC 0.82– 0.94), el RR de IAM (RR 0.77, 95% IC 0.67– 0.89), pero más en varones (RR 0.77, 95% CI 0.67– 0.89) que en mujeres (RR 0.95, 95% CI 0.77–1.17). Y el RR del AVC se redujo un – 14% y se incrementó el riesgo de AVC hemorrágico en + 32%.
A partir de este se realizó un nuevo metaanálisis al que se le añadieron los datos del JPAD, POPADAD, y del ETDRS (específicamente de diabéticos) a los ya incluidos en el ATT, encontrando que la aspirina se asociaba con un 9% de descenso del RR de ECV (IAM fatal y no fatal), pero sin significación estadística (RR 0.91, 95% CI 0.79 –1.05) pero sin encontrar la heterogeneidad de resultados del ATT con respecto a los sexos. En el AVC los 9 ensayos encontraron una reducción del RR del 15% (RR 0.85, 95% IC 0.66 –1.11), también sin significación estadística. Siendo todos estos resultados consistentes con el metanálisis ATT y sugiriendo que la aspirina produce una modesta reducción del riesgo de ECV.
Otro metanálisis reciente -DeBerardis- con 6 de los 9 ensayos (no incluyeron el HOT, BMD, y TPT) encuentraron resultados parecidos al metanálisis anterior, RR 0.86 (95% CI 0.61–1.21) en IAM y 0.83 (95% CI 0.60 –1.14) en AVC. El metanálisis de Zhang et al con 7 ensayos (no incluyen el BMD ni el TPT) llegan a lo mismo, un RR de IAM de 0.85 (95% IC 0.65–1.11) y un RR por AVC de 0.83 (95% IC 0.63–1.10).
En cuanto al riesgo de sangrado con la utilización de aspirina, el efecto más peligroso es el riesgo de hemorragia intracerebral y la hemorragia gastrointestinal. Según estudios de prevención primaria y secundaria bajas dosis de aspirina se asocian a un riesgo de AVC hemorrágico de 1 cada 10,000 personas anualmente, y a un 54% mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (RR 1.54, 95% IC 1.30 –1.82), que traducido a incremento de riesgo absoluto sería de 3 casos cada 10,000 personas y año
En cuanto a las dosis tampoco queda muy claro por los estudios publicados. Aunque del ATT se sugiere que pequeñas dosis (75–162 mg/día) tiene el mismo efecto que dosis mayores (500-1500 mg) o inferiores a 75 mg/d.
Por todo ello, concluyen que el papel de la aspirina en prevención primaria en adultos diabéticos no está completamente dilucidado, existiendo resultados diversos pero que globalmente sugieren una reducción del riesgo de los ECV. Se precisan más estudios al respecto y sobre todo que diluciden la distinta acción según el sexo.
Recomiendan: utilizar dosis de 75–162 mg/día en adultos con diabetes que no tengan historia de ECV y que tengan su RCV elevado (más del 10% a los 10 años) y que no tengan riesgo de sangrado. Se entiende como adulto diabético con riesgo a aquel varón mayor de 50 años o mujer de más de 60 años que tienen alguno de los siguientes FRCV: fumador, hipertenso, dislipémico, historia familiar de ECV precoz y albuminuria (evidencia B, en el ADA evidencia C)
No utilizarla en adultos diabéticos de bajo riesgo (riesgo < 5% a los 10 años) pues sus riegos (sangrado) son mayores que sus beneficios (evidencia C). En pacientes con riesgo intermedio (jóvenes con uno o más FRCV, o ancianos sin FRCV, o riesgo entre 5-10% a los 10 años) podría considerarse la utilización de aspirina hasta que no existan más evidencias (evidencia C, ADA evidencia E) Existen expectativas con el ensayo iniciado Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes (ACCEPT-D), en el que comparar aspirina 100 mg /d en adultos de más de 50 años que toman simvastatina y aquellos que no la toman. También con el Study of Cardiovascular Events in Diabetes (ASCEND) de 100 mg aspirina versus placebo en pacientes mayores de 40 años DM1 y DM2 y en tabla 2x2 doble ciego y ácidos grasos omega 3. En fín, un poco más de lo mismo, con un cambio de evidencia de C del ADA (que antes era A) a B. ¿Tal vez es que se empieza a ver la luz al final del tunel?

Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes
A position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care,2010 33 (6)

Sobre el recorte en el gasto sanitario

Sobre el recorte en el gasto sanitario
Las recientes medidas para contener y disminuir el gasto público están trayendo cola; afectan a quienes nada han tenido que ver con este asunto (pensionistas y funcionarios) y solo por que es la parte más fácil y controlable del presupuesto y sin abordar las verdaderas causas de nuestro estado despilfarrador.
El recorte en sanidad está generando una serie de manifestaciones que sin ser excesivas muestran lo verdaderamente inquietante del problema. Unas, adjunto una carta de una médico en el MUNDO muestra lo injusto de disminuir el sueldo a los sanitarios –somos de los médicos pero pagados de Europa-, u otras, en la sanidad en general –adjunto manifesto- pues al final quien sale mal parado es el paciente ciudadano que utiliza estos servicios. Y es que aplicándose la administración la teoría económica del “coste de oportunidad” –lo que se deja de hacer con lo gastado-, pensamos cuanto se ha dejado de realizar por haber puesto en el calendario vacunal una vacuna innecesaria, tal es el caso de la vacuna del papiloma humano (400 e por vacuna), o haber evitado alarmar a la población y comprar unas vacunas para una gripe inexistente; o a nivel estructural duplicar recursos simplemente por que se encuentran en CCAA colindantes, como ejemplos más próximos. De la mala gestión, con servicios hipertrofiados e inoperantes, o Unidades hospitalarias innecesarias etc, ya ni hablemos.
Esperemos, por otro lado, que no nos ocurra lo que a Grecia que atornillando excesivamente a la industria farmacéutica esta deje de servirnos medicamentos, como al parecer les ha empezado a ocurrir

Mayor complejidad quirúrgica no significa mejor resultado en la estenosis lumbar

Mayor complejidad quirúrgica no significa mejor resultado en la estenosis lumbar

Muchas veces leemos los estudios no tanto por su interés como por quien es el primer firmante. El primer firmante nos avala el estudio en cuestión. Tal vez por que vi el nombre de Richard A. Deyo, uno de los popes de la lumbalgia es por lo que me puse a leer este artículo de investigación. Un articulo que abunda aún mas en que la gran variabilidad de los tratamientos quirúrgicos, y en que la mayor complejidad quirúrgica no significan mejores resultados.
Es conocido que los procesos degenerativos a nivel las articulaciones intervertebrales, ligamentos y estructuras son la causa de estenosis foramidales y del canal medular. Estas estenosis son causa de problemas importantes en muchos pacientes. El diagnóstico certero para poder aplicar un tratamiento quirúrgico, si precisara, necesita integrar todos los datos sobre la evolución clínica y de imagen del paciente.
Los ensayos clínicos aleatorizados muestran hasta el momento (con el sesgo evidente de la exclusión de los pacientes de mayor riesgo) que la descompresión sin fusión es la operación que ofrece mayor eficacia dentro los tratamientos quirúrgicos; un poco por ello se planteó el estudio de las tendencias de los distintos procedimientos quirúrgicos en la estenosis lumbar, coomorbilidad, .. en población mayor de 65 años, diagnosticados de estenosis lumbar. Se realizó en Medicare entre 2002-2007 y utilizando la codificación del International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM).
Según se muestra las tasas de cirugía descompresiva y de fusiones simples disminuyeron durante el período, al tiempo que las fusiones complejas se incrementaron en 15 veces. Se comprobó que tener un diagnostico secundario (el 18,4% de los pacientes tenían además, espondilolistesis, y el 5,1% escoliosis) aumentaban la probabilidad de fusión vertebral. En general las complicaciones y la mortalidad aumentaron modestamente con la edad y sobre todo con la coomorbilidad (las enfermedades pulmonares, principalmente).
Según el tipo de cirugía se asociaba a mayores complicaciones, en la herida quirúrgica, en rehospitalizaciones, y en la mortalidad. Las fusiones complejas se asociaron a un 5,2% mas complicaciones que las descompresiones (2,1%), y a mayor mortalidad a los 30 días (0.6% vs 0.3%). Las fusiones complejas tuvieron un Odds Ratio de 2,95 (IC 95% 2,5-3,4) de complicaciones vitales comparadas con la descompresión simple, mayores complicaciones en general y mayores costes. En este sentido, la estancia, los cuidados de enfermería, la rehospitalización estaban directamente asociados con el tipo de procedimiento quirúrgico.
Se concluye que al mismo tiempo que las intervenciones en la estenosis lumbar disminuían las intervenciones más complejas aumentaban en este período lo que se asoció a un aumento de la morbimortalidad y de los costes, lo que no se explicaría por la mayor complejidad de la patología espinal de los pacientes, pues se habría quintuplicado en 6 años. De ahí que se apunte hacia la influencia del marketing, los nuevos procedimientos y la influencia de los líderes de opinión en este aspecto. También los incentivos económicos para practicar procedimientos más complejos puede haber jugado algún papel al respecto. Se hacen eco también de la variabilidad de los procedimientos según las zonas y cirujanos que estaría en relación con una falta de consenso en estos temas cuando los ensayos clínicos hasta el momento sugieren que tienen la misma eficacia la descompresión sola que la descompresión con fusión en ausencia de espondilolistesis; o la misma, la fusión con o sin implante en la estenosis con espondilolistesis.
Con lo que se concluye que en ausencia de datos la teoria de las “actuaciones profilácticas” - por aquello del “por si acaso”- aumentan el riesgo de importantes complicaciones sin que con ello aumenten los beneficios. En fin, algo que da que pensar.

Richard A. Deyo; Sohail K. Mirza; Brook I. Martin; et al. Trends, Major Medical Complications, and Charges Associated With Surgery for Lumbar Spinal Stenosis in Older Adults
JAMA. 2010;303(13):1259-1265

La caverna, de Jose Saramago

La caverna, de Jose Saramago

Se trata de un libro en el estilo habitual de Saramago, entre íntimo, costumbrista y en cierta manera irónico. Irónico con el triste humor de las situaciones inevitables. Este determinismo que tan bien retrata y que impacta con su prosa a quien lo lee. En este caso el cambio del ambiente y de las formas de vida tradicionales a la ciudad (el centro). Ese centro que deslumbra con sus anuncios y edificios, donde todo es bonito y donde la desgracia queda escondida detrás de la grandilocuente apariencia. Entre saco un párrafo suficiente elocuente;

“Quien te oiga creerá que en el Centro no muere nadie, Se muere, claro, pero la muerte se nota menos, Es una ventaja, no hay duda, Verás cuando estemos allí, Veré qué, que la muerte se nota meno, eso es lo que quieres decir, ...” pag 159

La Caverna. Ed Alfaguara 2001

El liraglutide bajo el ojo de la FDA

El 25 de enero del 2010 la FDA aprobó el liraglutide un análogo de los GLP-1 que tiene la característica de poderse inyectar una sola vez al día, en contraste con su homólogo de grupo, el exenatide, que precisa hacerlo dos veces. Se trata de una molécula que es capaz de generar reducciones de la Hba1c entre el 0,8 y 1,4 % frente al placebo. Comparada con las sulfonilurea tiene una menor capacidad de producir hipoglucemias. Es capaz de disminuir el peso y no es preciso ajustar dosis en caso de insuficiencia renal.
Sin embargo, han surgido a la prensa la sospecha de ciertos efectos adversos inquietantes a nivel de laboratorio, al haberse observado en roedores un incrementos de hiperplasia de células C tiroideas y de tumores C dependientes, tal es el caso de cáncer medular de tiroides, según comenta el artículo aludido.
El cáncer medular de tiroides (CMT) aunque es excepcional en humanos, se presentan en al menos 600 casos cada año en EEUU. Para su detección se utiliza como marcador los niveles de calcitonina (pues se segregan por las células C), y que es monitorizada en los ensayos clínicos. Su ausencia (< 10 pg/ml) se interpreta como que no se ha desarrollado ningún CMT y si por el contrario se eleva por encima de 100 pg es predictivo de CMT. En los ensayos con liraglutide los niveles de calcitonina se han encontrado ligeramente más aumentados en los tratados con liraglutide que en los controles, pero por debajo del límite de detección del estudio (0,7 ng), y su comportamiento a largo plazo -2 años- no muestra diferencias entre los grupos tratado y no tratado. La FDA no considera que el incremento de carcinomas en roedores tenga una traducción en humanos aunque existe, es difícil extrapolar los datos entre animales y humanos, de tal modo que la FDA insta que realizar mas estudios con animales y a crear un registro del esta patología durante los próximos 15 años. En cuanto al riesgo de pancreatitis es ya conocido en estas sustancias, y ya lo hemos comentado en otros post, la FDA ha documentado casos relacionados con la utilización de exenatide y sitagliptina. La utilización de estos fármacos duplica las posibilidad de pancreatitis en diabéticos y los triplica en aquellos sin diabetes. Con respecto al liraglutide, los estudios en fase 2 y fase 3 mostraron 7 casos de pancreatitis en 4257 pacientes, frente a un solo caso entre 2381 del grupo control. Si se ajustara por paciente y año el riesgo sería de 4 a 1 entre liraglutide y controles. Lógicamente son pocos los eventos para extraer conclusiones, de tal modo que de la misma manera que en el CMT la FDA exige realizar nuevos estudios en animales y realizar un seguimiento epidemiológico a través de diversas bases de datos. Se concluye, en el artículo, que los prescriptores y los pacientes deben ser conscientes de los efectos secundarios del liraglutide, incluyendo las náuseas y vómitos. Pero que de existir vómitos persistentes deben ser descartada la posibilidad de padecer una pancreatitis y tras ello retirar el tratamiento. En cuanto a la posibilidad que este tipo de sustancias puedan disminuir el riesgo cardiovascular, la FDA en el 2008 publicó unas recomendaciones con las que se instaba a comparar la incidencia de los eventos cardiovasculares en todas las moléculas con grupos control, de tal modo que el RR no fuera superior en ningún caso a 1,8. En moléculas de reciente aparición el límite es más estricto -RR < 1,3. A este respecto en fase 2 y 3 del liraglutide las tasas de eventos cardiovasculares eran bajas . NEJM 2010

Weighing Risks and Benefits of Liraglutide — The FDA’s Review of a New Antidiabetic Therapy Mary Parks, M.D., and Curtis Rosebraugh, M.D., M.P.H.

¿Tiene alguna repercusión tener hipertensión de bata blanca?

¿Tiene alguna repercusión tener hipertensión de bata blanca?

Lo que los médicos llamamos como hipertensión clínica aislada (HCA) es lo que comúnmente se denomina hipertensión de bata blanca (HBB), algo que consideramos como un “falso positivo” en el tema de la hipertensión arterial. Pues son pacientes que se les detecta una hipertensión en la consulta (PAC) cuando si se realizan las mediciones en su propio domicilio (automedida de la presion arterial, AMPA) sus determinaciones son normales. La HCA es frecuente aunque variable, de tal modo que tiene prevalencias que van desde el 5-58% según las poblaciones y de la definición del AMPA que consideremos normal. ¿Pero que repercusión tiene?, se plantean en sus habituales afirmaciones comentadas del NYT ( The Claim: ‘White-Coat Hypertension’ Is Nothing to Worry About). ¿Solo es un falso positivo, o este estado de alerta predispone a una hipertensión real? . Para ello echa mano de dos estudios, uno del 2005, The Archives of Internal Medicine, sobre 800 personas seguidas durante 8 años, de las cuales 128 presentaban HBB. De las personas sin hipertensión el 20% pasaron a ser hipertensas frente al 47 % de las HBB en el mismo período, odds ratio, 2.86; P<.001. Y el segundo del 2009, del Journal Hypertension, sobre 1400 personas seguidas durante 10 años obteniendo parecidos resultados, odds ratio: 2.51 y 1.78, respectivamente; P<0.0001. ¿Será que un estado transitorio de activación al estrés o de mala respuesta cardiovascular llega a consolidarse como una hipertensión arterial genuina?.

The Claim: ‘White-Coat Hypertension’ Is Nothing to Worry About
By ANAHAD O’CONNOR

**** Ugajin T, Hozawa A, Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M, Obara T, Metoki H, Hoshi H, Hashimoto J, Totsune K, Satoh H, Tsuji I, Imai Y. White-coat hypertension as a risk factor for the development of home hypertension: the Ohasama study.
Arch Intern Med. 2005 Jul 11;165(13):1541-6.

**** Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F, Polo Friz H, Grassi G, Sega R. Long-term risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension. 2009 Aug;54(2):226-32. Epub 2009 Jun 29.

Madrid: El advenimiento de la República, de Josep Pla

Madrid: El advenimiento de la República, de Josep Pla

Este es un libro, como muchos de mi biblioteca de una colección, en este caso del PAIS. Seguir las colecciones da pie a que puedas leer libros que por desclasificados de otra forma serian imposibles de encontrar, salvo yendo a una biblioteca. Ocurre por ejemplo con la actual colección del diario El Público, u otras pasadas del PAIS. Lógicamente muchos títulos son tremendamente conocidos, pero otros tienen la importancia de lo inexplicablemente desaparecido. Creo, y como siempre en estos temas, escribo desde mi desconocimiento, que este es un libro poco conocido pero muy interesante. Interesante por que recoge de primera mano (corresponsal de un diario) y en forma de diario las impresiones que día a día le producían el cambio de régimen visto por la mentalidad de un periodista.
Escrito de manera muy amena e irónica por este agudo y socarrón catalán te adentras en el ambiente de Madrid, en sus gentes, reacciones etc... frente a un hecho histórico y revolucionario, el advenimiento de la República Española, y la marcha de Alfonso XIII.
En el puedes encontrar referencias a la Gran Vía, recogido hace escasos día en la prensa, al cumplir su centenario. Dice: Un Madrid que a “uno siempre tiene la sensación de estar viviendo a la intemperie, en medio de la calle. Las casas no poseen ninguna intimidad, son frías –unos simples cromos, en general llenos de mal gusto, que le envuelven a uno en su existencia” (pag 11).
Empieza con sus anotaciones el 14 de abril de 1931 a las 7 de la mañana, haciéndose eco de los resultados electorales del 12 de abril de los que hablan los periódicos, y que inciden en el hecho que los resultados de unas “elecciones municipales no pueden tomarse como una plataforma decisiva para cambiar el régimen. Hay que esperar a las elecciones generales...” pag 15. Sin embargo, a pesar de ello y de las inclinaciones a constituir un “Gobierno de fuerza, implantar la censura y resistir”, la respuesta de las capitanías muestran una postura monárquica, pero su disposición a resistir es poco “clara y decidida”. A las 3 y media de la tarde se iza la bandera republicana en mástil del Palacio de Comunicaciones (pag 19), y se empiezan rápidamente a “esconder y destruir los símbolos monárquicos” (pag 20) en la ciudad, y empiezan a llegar “oleadas y más oleadas populares provenientes de los suburbios” aumentando el número de banderas republicanas, y cantos de la Marsellesa, himno de Riego o la internacional.
Sorprenden referencias de cómo “ Mientras Miguel Maura forcejeaba para apoderarse de Gobernación en nombre del Gobierno provisional, su hermano Gabriel escribía la despedida del Rey y preservaba los derechos de la dinastía de forma explícita y clara.” Pag 30. Si bien el paso de un régimen a otro fue pacífico, un mes más tarde, el 11 de mayo se inicia la quema de conventos (pag 76) con “ una parte de los madrileños ha podido contemplar el espectáculo comiendo churros, buñuelos, y estos helados que aquí se llaman polos”..
Sale en su crónica distintos personajes de su época unos más famosos (Unamuno, Ortega y Gasset...) y otros desconocidos pero entre los que destaca el hijo de un menorquín ilustre “Ruiz Manent, hijo del señor Ruiz y Pablo, menorquín, conocidísimo en Barcelona, alto funcionario de Gobernación...”(pag 78).
En fin, un libro indispensable para conocer de primera mano lo que allí se gestó. Lo que sucedió en aquel Madrid de 1931. Que ahora al parecer vuelve a ser de actualidad.

Pla, Josep. Madrid. El advenimiento de la República. El PAIS. Madrid 2003

¿Que factores son predictores de lumbalgia incapacitante?

¿Que factores son predictores de lumbalgia incapacitante?

A partir de un caso clínico en JAMA de una mujer de 48 años con lumbalgia de 3 días sin síntomas de alarma y exploración anodina, con un dolor de 8/10, se sospecha de una lumbalgia inespecífica. Al haber tomado paracetamol, se le prescribe un AINE. La pacientes tiene miedos y está preocupada por si de volver a su trabajo le puede empeorar su lumbalgia. En la historia se observa que padece una depresión crónica. La pregunta que este artículo se plantea es si esta paciente tiene elementos para desarrollar una lumbalgia incapacitante.
La mayoría de los pacientes no desarrollaran un lumbalgia crónica incapacitante. La mayoría de las lumbalgias en nuestro nivel son inespecíficas (85%) y los signos radiológicos se podrían encontrar si practicáramos pruebas diagnósticas se correlacionan muy poco con el dolor .
A pesar de ello conviene evaluar en todo paciente los síntomas de alarma “(red flags)”, tal como recomiendan las guías, que nos permita descartar alguna causa grave subyacente (cáncer, infección o fractura), determinar si existe algún problema neurológico y por último determinar si existe un síntoma que permita determinar el riesgo a cronificarse “(yellow flags)”. En ausencia de estos síntomas (criterios de riesgo de cronificación) se debe informar y alentar al paciente sobre su rápida recuperación.
Los síntomas sugestivos de cronificación habitualmente están relacionados con factores psicosociales, dentro los que se encuentran la falta de recursos para adaptarse a la situación, y las maniobras de evitación por miedo a aumentar el dolor; la baja situación socioeconómica y educacional, la insactifacion laboral, los trabajos de gran esfuerzo físico, la salud precaria en general, el tabaquismo, la obesidad, la compensación económica, la baja laboral, la posible problemática legal en relación con su espalda...La presencia de los signos de Waddell en la exploración nos ponen sobreaviso de alguna causa psicológica o no orgánica subyacente de la lumbalgia
Para comprobar todo estos se hizo una búsqueda en MEDLINE entre 1966-2010 y EMBASE 1974-2010 sobre estudios prospectivos sobre lumbalgia con menos de 8 semanas de evolución en los que se evaluaran los síntomas de alarma, riesgo de cronificación y de incapacidad. Se encontraron 197 artículos que cumplían las condiciones iniciales, pero solo 20 artículos cumplieron criterios de inclusión que comprendían a 10842 pacientes con un seguimiento entre 3 meses y dos años. Encontrándose tras el metanálisis que la edad, el sexo, el nivel educacional, el tabaquismo, el sobrepeso, a priori, no eran buenos predictores de cronificación de la incapacidad lumbar.
La percepción de una compensación empeoraba ligeramente alrededor del año. El trabajo pesado con gran demanda física no predice peores resultados a los 3 meses pero sí al año del inicio de la lumbalgia. Si en cambio el mal estado general antes de empezar el dolor estaba asociado con peores resultados a los 3 y 6 meses. Del mismo modo que la alta puntuación en coomorbilidad psiquiátrica (según escalas) tenía un efecto mayor en este aspecto que la mala salud a los 3 y 6 meses y el año.
Por el contrario la historia previa de episodios recurrentes de lumbalgia no era un buen predictor a a los 3,6 meses y al año. Dentro de los síntomas y signos, la intensidad del dolor tenía peores resultados a los 3,y 6 meses, pero era mal predictor al año. La radiculopatía incrementaba la probabilidad de peor resultado a los 3,6 meses y al año...
Los signos catalogados no orgánicos (dolor exagerado...) son sugerentes de transtornos psicológicos , de tal modo que tener una puntuación alta en componentes somatizadores tiene una alta probabilidad de no volver al trabajo. No se encontraron estudios sobre el valor de los signos de Waddell. En fin, muchos datos, escalas - Roland Morris Disability Questionnaire, ...-, cuestionarios.. Lógicamente la heterogeneidad de los datos, los estudios excluidos, la falta de evaluación de algunos factores en los estudios, fueron factores limitantes.
Concluyen que los consejos que debemos dar a una paciente tipo como la que dio pie a la búsqueda es que siga realizando las actividades que hacía hasta ahora, que se mantenga lo más activa posible y que vuelva al trabajo cuanto antes mejor. Que no precisa hacer ninguna prueba y que con un AINE y un seguimiento a las 4 semanas (de persistir) basta. Se debe insistir en evitar comportamientos de evitación que puedan empeorar su pronóstico. En fin, poco mas o menos lo que dice la Guía Cost 13 para lumbalgia inespecífica, y la última NICE, comentado en otro post.

Roger Chou; Paul Shekelle Will This Patient Develop Persistent Disabling Low Back Pain?
JAMA. 2010;303(13):1295-1302 (doi:10.1001/jama.2010.344)

Sigue la contaminación en las vacunas contra el rotavirus

Sigue la contaminación en las vacunas contra el rotavirus

Comentábamos hace algunos días el hecho sorprendente, y al parecer inócuo, pero en mi opinión preocupante, como a una de las dos vacunas que se encuentran en el mercado (vacunas por otra parte no incluídas en el calendario vacunal español) se le había encontrado fragmentos de ADN de un circovirus tipo 1 (PCV1) porcino – V Rotarix . Pues lo que parecía un hecho aislado de una partida vacunal ahora observamos que es más generalizado de lo que pensábamos al encontrarnos con un aviso de la FDA que nos indica que también afecta al laboratorio de la competencia. Con todo, en la nota nos muestra –justifica- los efectos beneficiosos de esta vacuna a nivel mundial y particular de EEUU y de que ni el PCV1 ni PCV2 tienen documentada ninguna enfermedad en humanos, aunque el PCV2 si que hace enfermar a los cerdos...sin comentarios.

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm211101.htm

Cuanto más bajo no siempre es mejor

Cuanto más bajo no siempre es mejor

Al parecer el control estricto de los lípidos y de la hipertensión en los diabéticos no da mejores resultados en prevención cardiovascular que aplicar un control convencional. Y es que empecinarnos en bajar la cifras a rangos excesivamente estrictos puede ser contraproducente. Esto es lo que de alguna manera se vió, y comentamos en el blog de la red-GEDAPS, al hablar del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Estos resultados fueron analizados (según nos dice un reportaje publicado en JAMA) en la último congreso del American College of Cardiology's. Como sabemos el ACCORD tuvo que ser interrumpido en el 2008 porque en brazo de control metabólico estricto no obtenía mejores tasas de mortalidad cardiovascular y además presentaba mayor mortalidad que el brazo convencional. También se constató en un subgrupo adyacente que la terapia combinada con estatina +fibrato no suponía mayor ventaja en tasas de eventos cardiovasculares que la utilización de una estatina sola. Al tiempo que en el subgrupo de control antihipertensivo bajar la tensión por debajo de 120 mm Hg de sistólica (140 mm Hg en el brazo convencional) tampoco reducía las tasas de eventos cardiovasculares en diabéticos tipo 2. Al mismo tiempo, se comenta en el encuentro, que un reanálisis de los pacientes del International Verapamil SR–Trandolapril (INVEST), estudio realizado en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria, en los pacientes con TA sistólica inferior a 130 mm Hg no les suponía mayor ventaja cardiovascular y por debajo de 115 mmHg se asociaba a mayor mortalidad. En fin, que tanto el ACCORD y INVEST ponen en duda el viejo aforimos de cuanto mas bajo mejor en el control lipídico y antihipertensivo del diabético.
Estas conclusiones se analizan críticamente por los principales investigadores y se intentan extrapolar al estudio iniciado hace 9 años Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)
en 7500 pacientes de mas de 55 años con TA sistólicas de 130 mm Hg o superior con al menos un factor de riesgo cardiovascular. Aleatorizados en dos grupos, uno con una TA < 140 mm Hg (rama convencional) y otro con TA < 120 mm Hg (intensiva). Un estudio que viendo los resultados del ACCORD se intentan replantear, aunque apuntan que el tipo de población es distinto.

-Aggressive Lipid, Hypertension Targeting Yields No Benefit for Some With Diabetes
Mike Mitka . JAMA. 2010;303(17):1681-1683.

La tregua, de Mario Benedetti

La tregua, de Mario Benedetti

Quizás sea la mejor obra de este gran escritor uruguayo, fallecido no hace aún un año –17 mayo 2009-, que a pesar del tiempo transcurrido desde que fue escrita –1960- se mantiene de actualidad, no en vano ha sido traducida a diversos idiomas y llevada a la pantalla y al teatro. Una bonita historia contada en forma de diario en la que se une la maestría narrativa de este excelente escritor con un argumento, que siendo simple, está delicadamente desarrollado. La verdad es que al final te emociona.

Entresaco dos párrafos, uno que hace alusión a nuestra profesión y otro al personaje:
“ ¿Cuánto es, doctor?”, él dice siempre, acompañando sus palabras con un generoso y compresivo gesto de incomodidad. “ Por favor, amigo, ya habrá tiempo de hablar de eso. Y no se apure, que conmigo nunca va a tener problemas”. Y en seguida, para rescatar la dignidad humana de ese sórdido bache, hace punto y aparte y se lanza a dictar cátedra sobre el caldito que mañana tomará el convaleciente. Después, cuando al fin llega el tiempo de hablar de eso, viene la hinchada cuenta, sola, por correo, y uno se queda un poco turulato ante la cifra, quizá porque en ese momento no está presente la sonrisa afable, paternal, franciscana, da aquel austero mártir de la ciencia. pag 105

“ Hoy, en varios momentos del día pensé: “Cincuenta años”, y se me fue el alma a los pies. Estuve frente al espejo y no pude evitar un poco de piedad, un poco de conmiseración hacia ese tipo arrugado, de ojos con fatiga, que nunca llegó ni llegará a nada. Lo más trágico no es ser mediocre pero inconsciente de esa mediocridad; lo más trágico es ser mediocre y saber que se es así y no conformarse con ese destino que, por otra parte (eso es lo peor), es de estricta justicia” pag 167

Ed Santillana Ediciones Generales, SL 2002

Los testimonios del Sr Wolfe delante la FDA

Los testimonios del Dr Wolfe delante la FDA
El Sr Wolfe (que no es el novelista famoso, autor de “Todo un hombre”) sino el Director del Health Research Group at Public Citizen, comparece delante de la FDA el 28 de Abril para hacer hincapié sobre los peligros de la rosiglitazona presentando argumentos nuevos que avalen el paro del estudio TIDE puesto en marcha por la misma FDA , argumentando que esta molécula debe retirarse del mercado, al haber alternativas al respecto, y al existir estudios suficientes que responden la pregunta inherente a dicho estudio. Se trababa de un estudio realizado a instancias de la FDA por la que se instaba al laboratorio a realizar un amplio ensayo clínico, con 16.000 personas, en el que se evaluara la seguridad cardíaca de la rosiglitazona en comparación con la pioglitazona.
Las nuevas evidencias que aporta en el escrito son 1.- el estudio RECORD (ya comentado) y las cuestiones que se plantearon tras su publicación, 2.- el Canadian Population-Based Study que comparaba ambas moléculas (observacional sobre 39.739 personas) y que mostraba distintos riesgos de ICC y muerte entre rosiglitazona y pioglitazona. 3.- Un estudio de la Johns Hopkins del 2008 sobre 40 ensayos clínicos evaluando la rosiglitazona con fármacos anteriores y mostrando un aumento del riesgo CV de esta con respecto al resto. Como explicación de estos datos se apunta al distinto comportamiento lipídico de las moléculas. Y concluye que los riesgos de un medicamento con respecto al otro siempre son unidireccionales, mayores en la rosiglitazona, no encontrándose ningún estudio en el que la pioglitazona sea superior a la rosiglitazona. De tal modo que se ordenó al laboratorio incluir una alerta en el prospecto que indicara que la rosiglitazona estaba asociada a un riesgo aumentado de isquemias miocárdicas tales como angina de pecho o infarto de miocardio (IAM); algo que al parecer no ha podido establecerse, por falta de evidencias, con la pioglitazona. Por todo ello, solicita que el TIDE trial debe ser parado, pues es antietico someter a riesgos innecesarios a las personas que en el participan cuando existen “pruebas irrefutables” al respecto. y por otra parte, dar un tratamiento cuando se sabe que es inferior a otro que se encuentra disponible
Con las nuevas evidencias la agencia de Arabia Saudí ha retirado a la rosiglitazona del mercado
En fin un tema complicado con muchas aristas. Tiene gran parte de razón el Dr Wolfe en decir que si existe un tratamiento que en ningún caso ha mostrado mayor riesgo que el puesto en duda no debemos utilizar aquel, pues claramente hacemos un flaco favor a nuestros pacientes; sin embargo, el propósito del estudio TIDE se encontraba en buscar evidencias directas cuando las actuales -solo el RECORD fue diseñado al respecto y sus conclusiones no fueron concluyentes-, y los ensayos clínicos entre moléculas -solo existen observacionales- tampoco han sido esclarecedores.
http://appropriations.house.gov/Witness_testimony/AG/Sidney_Wolfe.4.28.10.pdf
http://redgedaps.blogspot.com/2010/03/el-culebron-de-las-glitazonas.html
http://borinot-mseguid.blogspot.com/2010/03/continua-lloviendo-sobre-la.html

¿Que hay de nuevo en las vacunas contra el meninogococo?

¿Que hay de nuevo en las vacunas contra el meninogococo?

Aún hoy el meningococo -Neisseria meningitidis- es la bacteria líder en la génesis de las meningitis y las sepsis bacterianas, afectando a 1.2 millones de personas anualmente a nivel mundial con una mortalidad que aún hoy se situa alrededor de un 20%. Al mismo tiempo, el meningococo es un colonizador habitual de la nasofaringe del 40% de los adultos asintomáticos.
El meningococo es la líder de estos procesos infecciosos aún existiendo vacunas contra esta bacteria. Unas vacunas que en un principio no han sido del todo efectivas habida cuenta su limitada protección inmunológica a largo tiempo, pero que actualmente han mejorado ostensiblemente (en algunos serotipos) pero que aún hoy no han logrado controlar el serotipo predominante en los países industrializados, la N. Meningitidis group B (NMB).
La infección meningocócica se clasifican según los 6 polisacáridos que llevan en su cápsula (A, B, C, W-135, X, y Y), de los que el A es responsable de epidemias en África, mientras el B y C son causa de infecciones en países industrializados; aunque recientemente se habla de la emergencia de los grupos W-135 y el X también en África y del Y en EEUU y otros países.
Desde 1960 se han desarrollado vacunas contra los serotipos A y C en base a los polisacáridos capsulares, y más tarde contra los grupos W-135 e Y, existiendo desde 1981 una vacuna cuatrivalente contra los antígenos A, C, W-135, e Y, en EEUU destinada a los niños mayores de 13 años y a adultos, con una inmunogenicidad superior al 85% contra los grupos A y C. Inmunogenicidad que es escasa en niños menores de 2 años. Este hecho se debe a que la sensibilización a los polisacáridos capsulares está mediada por los linfocitos T, que tienen escasa memoria inmunológica al cabo de los años (exige por tanto, una revacunación cada 3-5 años). Que nos rememora la truculenta campaña de vacunación de 1997 en nuestro país tras a alarma desatada por el incremento de los casos de meningitis por el tipo C, con una vacuna bivalente que solo llegaba a tasas de conversión del 55-70% entre los 2-3 años de edad, aumentando con la edad hasta el 70-90% a los 4-5 años, y sin que generara memoria inmunológica.
En 1999 en UK se introdujo la primera vacuna conjugada menigocócica contra el grupo C (MenC) en los calendarios vacunales de este país, y un año después en España, lo que produjo un descenso apreciable de la enfermedad mediada por este grupo de meningococo al generar una gran inmunidad (95% al año) y disminuir los portadores de este meningococo entre los adolescentes.
En lactantes la inmunización a los 2-3 y 4 meses (calendario inglés) tiene una inmunogenicidad del 66% que aumenta tras la inmunización completa hasta alrededor del 90%.
La alta incidencia del grupo Y (37% de los casos en EEUU) hizo que se aprobara una vacuna cuatrivalente (A, C, W-135, e Y) junto con el toxoide diftérico en este país, con buena seroprotección en todos los tramos de edad.
Se está investigando la combinación de la vacuna conjugada contra el Haemophilus influenzae B, el meningococcal C, Y, y el toxoide antitetánico. Además existe un proyecto para desarrollar una vacuna conjugada contra el tipo A (MenAfriVac, Serum Institute of India) en África y la India, si bien es cierto que en estos países está emergiendo los serotipos W-135 y X, lo que lamentablemente le restará potencia.
Con todo, el principal problema de los países industrializados, la gran asignatura pendiente, es el desarrollo de vacunas contra el serotipo B (NMB), sin embargo, el gran problema es que este antígeno (α2-8–linked polysialic acid) es idéntico al de moléculas que existen en el cerebro fetal (riesgo de autoinmunidad) y por otro lado dan escasa respuesta inmunológica, lo que ha complicado su desarrollo. Esto ha llevado a investigar vacunas contra otras estructuras no capsulares, o vacunas contra las vesículas de la membrana “Outer-membrane vesicles”, un cóctel de antígenos (lipooligopolisacáridos, o endotoxinas) que son la base de vacunas sintetizadas en Cuba, Chile, Brasil, Noruega...con una variable respuesta inmunológica según los países donde se ha aplicado. En este sentido existen varias en estudio, una de ellas una hexavalente en Noruega que se encuentra en fase 2 y parece ser segura y con buena respuesta inmunológica en niños (4 dosis)
Otras estratégias son las basadas en la técnica de vacunación inversa “reverse vaccinology” en base de identificar de los 350 genes del genoma del meningococo, antígenos -genome-derived neisserial antigens (GNAs) y evaluarlos según su capacidad de inducir anticuerpos. Cinco de estos fueron combinados en una vacuna denominada rMenB. Se cree que la utilización de estas vacunas no solo es efectiva en la creación de anticuerpos bactericidas si no que permite bloquear reacciones nocivas de la bacteria que están mediadas por el complemento. En este sentido, existe un futuro prometedor en la identificación de antígenos que permitan el desarrollo de vacunas más efectivas.

**Anónimo. Resumen de la conferencia nacional de la enfermedad meningocócica. Oviedo, 17-18 de Junio 1997. Boletín Epidemiológico Semanal 1996: 4: 396-397

** Seguí Díaz M. La vacuna antimeningocócica otra vez. SEMERGEN 2000; 26 (11): 564-565

**Advances in the Development of Vaccines against Neisseria meningitidis
Lionel K.K. Tan, M.R.C.P., George M. Carlone, Ph.D., and Ray Borrow, F.R.C.Path.
N Engl J Med 2010;362:1511-20

Los medicos de familia en el diagnóstico y cribaje de la diabetes

Los medicos de familia en el diagnóstico y cribaje de la diabetes

No podemos dejar de destacar en este blog el documento titulado “Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening” de Patel y Macerollo del departamento de medicina de familia de la Universidad de Ohio, y publicado en Am Fam Physician, pues hace un repaso actual y crítico del diagnóstico y cribaje de todos los tipos de diabetes, tanto tipo 1, tipo 2, sus formas intermedias (MODY, LADA), y las “ situaciones que incrementan el riesgo de diabetes” –prediabetes-, con sus pruebas, sensibilidades, valores predictivo y coste.
Puntualiza el hecho de que el cambio de umbral de corte glucémico propuesto por el del ADA en 1997 para el diagnóstico de diabetes incrementó sensiblemente el número de pacientes diagnosticados de diabetes sin que con ello se haya demostrado la reducción de complicaciones a largo plazo. Algo que por otra parte da que pensar cuando en la actualidad se hacen autos de fé con la introducción de la HbA1c en el diagnóstico de esta entidad y se contabilizan los supuestos diabéticos que se dejarán de diagnosticar. Una prueba que se analiza sucintamente destacando sus ventajas e inconvenientes dada la falta de estandarización de la HbA1c en EEUU, menor sensibilidad, y variación según razas, medicaciones y estados hematológicos (anemias).
La problemática del cribaje en la diabetes tipo 1 y las controversias en torno al cribaje de la diabetes gestacional.
El papel de los cuestionarios tipo Diabetes Risk Calculator de bajo valor predictivo positivo (14%) pero alto negativo (99.3%) que con todo pueden ser de alguna ayuda.
Es un documento asequible de rápida lectura y creo que sumamente práctico.

Patel P, Macerollo A. Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening. Am Fam Physician. 2010;81(7):863-870.

El extranjero, de Albert Camus

El extranjero, de Albert Camus

Fue esta la obra que extraje de mi biblioteca antes de coger el avión y dirigirme al congreso de la SED que se realizó en Barcelona. Lo elegí por ser poco voluminoso y por que Albert Camus para mí es –era- un autor garantizado. Garantizado en su manera de escribir (ni muy literario ni demasiado rebuscado) y que suele tener argumentos cautivadores. La verdad es que al poco de empezarlo a leer recordé que ya lo había leído hacía muchos años, pero ello no fue inconveniente para que lo leyera de un tirón –es un decir. Me volvió a impactar como siempre que los apellidos de sus personajes sean menorquines (Cardona, Sintes..) cuando la trama se desarrolla en Argel, pero como ya comenté en otro post una gran colonia de menorquines emigró a allá en el siglo XIX y Albert, aunque francés, fué descendiente de uno de ellos.
El libro se lee bien aunque su argumento no sea para lanzar cohetes y muestra un tipo de personalidad en el personaje, una especie de alexitimia en el que no existen sentimientos, remordimientos, emociones...que te hace pensar.
Ed Diario EL PAIS S.L 2002 (reedición de Gallimard 1942)

¿Aumentan la mortalidad los anticonceptivos orales?

¿Aumentan la mortalidad los anticonceptivos orales?

El Royal College of General Practitioners’ (RCGP) Oral Contraception Study es una iniciativa que ha publicado diversos documentos en los que se ha podido ver la tendencia sobre el uso de los anticonceptivos orales-ACOs. Así desde los estudios que mostraban un riesgo aumentado de muerte, principalmente por problemas vasculares en mujeres que fumaban, a los últimos que después de 25 años de seguimiento mostraba que los posibles efectos no persistían mas allá de 10 años de suspender el tratamiento, aunque la media de edad de estas mujeres no pasaba de los 49 años. Dejando la duda, a partir de aquí, de que podría ocurrir más allá de este intervalo de tiempo. De ahí que se planteara un nuevo corte en esta cohorte que estudiara nuevamente la mortalidad del RCGP Oral Contraception Study, y esta vez con 39 años de seguimiento.
El RCGP Oral Contraception Study es un estudio prospectivo de cohortes que empezó en mayo de 1968 con 1400 médicos generales de UK y 23.000 mujeres que utilizaban contraceptivos orales y un número similar de mujeres que no utilizaban este método anticonceptivo. En 1970 ¾ partes del la cohorte original (n=35104) fueron introducidas en los registros de NHS, que continuó el seguimiento.
El estudio actual estudia a 46 112 mujeres durante 39 años y contiene a más de 819.000 años de observación de mujeres que tomaban ACOS y 378.000 años de aquellas que no utilizaban este método anticonceptivo. Se midió la asociación entre la utilización de ACOs y la mortalidad (muertes /períodos de observación).
Se observó que para cualquier causa de muerte las mujeres que tomaban ACOs tenían un 12% menos mortalidad que las que nunca habían utilizado este método (RR 0.88, CI 95% ,0.82 - 0.93), y presentaban menor mortalidad debidos a ciertos cánceres del tipo rectal, intestinal, cuerpo uterino, o ovarios; y por otras causas entre las que destacaban la cardiopatía isquémica ...
Las causas de muerte se incrementaban con la edad y el hábito tabáquico tanto en un grupo como en el otro.
Concluyen que el seguimiento de esta cohorte no revela un cambio en las tasas de mortalidad globales en los mujeres que utilizan ACOs comparadas con aquellas que nunca los han utilizado, pero que particularmente los ACOs tiene un efecto protector en ciertas causas específicas de muerte (cáncer y cardiovascular).
El estudio adolece de falta de discriminación en el contenido de estrógenos por ACOs consumidos.
Hannaford PC , Iversen L, Macfarlane TV, Elliott AM, Lee AJ. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. BMJ 2010;340:c927

La vacuna contra el rotavirus, o la necesidad de prevención cuaternaria en vacunas

La vacuna contra el rotavirus, o la necesidad de prevención cuaternaria en vacunas
Sorprende y no sorprende muchas veces que lo innecesario se convierta en un riesgo. Que el querer hacer para prevenir riesgos remotos se convierta en un riesgo en si mismo. Pero en medicina lo que no es necesario es contraproducente.
Y es que hace algún tiempo hablamos de la vacuna contra el rotavirus y me mostraba crítico con ella pues los supuestos beneficios en el mundo occidental no son tales y en el subdesarrollado intentan paliar –medicalizar- situaciones de falta de salubridad, de ingenieria sanitaria, de educación etc...En fin, la realidad es que ya hace años que se tiró para atrás una de estas vacunas por su potencialidad de invaginación intestinal y ahora prácticamente seguras, le surge a una de ellas, una mancha inquietante, al haberse detectado la contaminación de una partida con parte de un virus que no debería estar ahí, fragmentos de ADN de un circovirus porcino. Situación esta inocua, dicen, pero que abunda aún más en el río revuelto generado a partir de introducir vacunas polémicas como la del papiloma humano en el calendario vacunal. Vacunas a todas luces innecesarias y escasamente costeefectivas.
Con todo, “Las recomendaciones de la AEMPS a los profesionales sanitarios en España son las siguientes:
• Informar de que la vacuna frente a rotavirus no forma parte del
calendario vacunal español acordado por la Comisión de Salud Pública.
• En caso de considerar conveniente la vacunación frente a rotavirus,
utilizar una vacuna alternativa (RotaTeq®).
• En niños que ya han recibido una dosis de Rotarix®, se puede
completar la vacunación con dos dosis más de RotaTeq®. De este modo,
recibirían un total de tres dosis, incluyendo la primera de Rotarix®.
• En niños que ya han recibido las dos dosis de Rotarix® no es
necesaria ninguna acción más dado que la eficacia de la vacunación no
está en cuestión y no presenta ningún problema de seguridad. No hay
ningún dato que sugiera que la vacunación con Rotarix® haya podido
producir daño alguno por lo que no es necesario un seguimiento
especial.” (29-03-2010)
Pero, ¿para qué hacer gastar a los padres en riesgos remotos y someter a nuestros niños a incertidumbres innecesarias?. Me pregunto

Son útiles y seguras las estatinas en las personas mayores

Son útiles y seguras las estatinas en las personas mayores
Si existen dos grupos de personas donde la efectividad de las estatinas aún se mantiene con una cierta incertidumbre, una son las mujeres (de las que ya introducimos un post en el blog red-Gedaps) y otras la personas mayores. El trabajo que traemos hoy tiene que ver con estas últimas.
La asociación entre el colesterol y el riesgo cardiovascular disminuye a medida que se incrementa la edad de modo que este estrato de edad muchas veces es evitado en los grandes estudios sobre el tema. Con todo existe un estudio, el The PROSPER (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) que estudia específicamente la influencia de una estatina (pravastatina) en esta edad (70-82 años), encontrando que esta disminuía los eventos cardiovasculares en un 15%, y un 19% el IAM (fatal y no fatal), pero aumentaba el riesgo de cáncer en un 25%. Este último dato no ha sido corroborado en metanálisis posteriores pero ha quedado la duda. Por otro lado, el subgrupo de ancianos (70-80 años) del Heart Protection Study demostró una reducción del RR igual a la de los estratos más jóvenes.
Es en este sentido que con datos del Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA) de Suecia se estudió la asociación del tratamiento con estatinas en 14.907 mayores de 80 años que habían padecido un IAM con la mortalidad global, cardiovascular y por cáncer entre 1999 y 2003 (5 años). El problema que se planteó es la escasa supervivencia a estas edades de modo que hubo que hacer distintos estratos dependiendo de la supervivencia (excluyendo a aquellos que murieron súbitamente antes de los 14 días y aquellos que lo hicieron dentro el primer año) para evitar sesgos producidos por la coomorbilidad y el uso anterior de estatinas. De los 14,907, 8817 (59,1%) murieron durante el seguimiento, de los cuales 6929 (78,6%) de causa cardiovascular y 477 (5,4%) por cáncer. Destacando que la mortalidad por todas las causas fue inferior en aquellos que consumían estatinas, pero con diferencias según los estratos de supervivencia, lo que se atribuye a variables confusoras tal como hemos nombrado antes. No hubo aumento de la mortalidad por cáncer en el grupo tratado con estatinas, siendo similares en ambos grupos. Como limitaciones cabe destacar el hecho de que no es un estudio aleatorizado, que existen variables confusoras desconocidas dependientes de la coomorbilidad de los ancianos, y que por el tipo de estudio el tratamiento no se pudiera garantizar completamente o se utilizaran otros fármacos no registrados. Concluyen que el tratamiento con estatinas en estos pacientes tras el IAM se asociaba a una reducción del 42% en la mortalidad global y de un 41% en la mortalidad CV, es decir que las estatinas mejoran la supervivencia de los ancianos postinfartados sin que con ello se incremente el riesgo de cáncer.

Klas Gränsbo, MD, Olle Melander, MD, Lars Wallentin, MD, Johan Lindbäck, PHD, Ulf Stenestrand, MD, Jörg Carlsson, MD, Jan Nilsson, MD Malmö, Lund Cardiovascular and Cancer Mortality in Very Elderly Post-Myocardial Infarction Patients Receiving Statin Treatment. J Am Coll Cardiol 2010;55:1362–9

Por qué no soy cristiano, de Bertrand Russell

Por qué no soy cristiano, de Bertrand Russell

Un libro antiguo reeditado en colección del diario el Público que llegó a mis manos sorprendentemente por que los libros de dicha colección no deben tener mucho éxito –por estos contornos- que se le iban acumulando en al quiosquero y los regalaba sin más. Me fue regalado por un familiar junto con otros que tengo en espera.
Lo primero que me sorprendió de este libro fue el título, luego, el autor – uno de los principales filósofos del siglo pasado- y después el año en el libro fue editado (1957). A partir de aquí la fecha de los escritos, pues es un acumulo de artículos o escritos a partir de conferencias que sobre el particular dio el autor a principio del siglo pasado.
Escrito en lenguaje comprensible para los que no somos del ramo, aborda este tema de una manera básicamente racionalista y comprensible, demostrando con ello la base de su convencimiento. Dice, “ //...Creo que todas las grandes religiones del mundo –el budismo, el hinduismo, el cristianismo, el islam y el comunismo- son a la vez falsas y dañinas....//”(pag 17). Sorprende como entiende al comunismo como una religión (visto con la óptica de quien lo ve nacer, dado el año que fue escrito).
Dice, “ //..Lenin tomó su fe de un librepensador protestante (pues los judíos y los protestantes no se distinguen mentalmente), pero sus antecedentes bizantinos lo impulsaron a crear una Iglesia como encarnación visible de su fe...//” (pag 134)
Desgrana en sus primeros capítulos los argumentos teológicos de la “causa primera”, la “ley natural”, “la existencia de Dios”, “el argumento de la injusticia”, “el problema moral”, “el factor emocional”, “el miedo, fundamento de la religión”, “el libre albedrío”, “la virtud”.... La relación de los librepensadores con el cristianismo..
Señala: “//...Se puede decir, hablando en sentido general, que a los protestantes les gusta ser buenos y han inventado la teología con el fin de serlo, mientras que a los católicos les gusta ser malos y han inventado la teología con el fin de que sus vecinos sean buenos. De ahí el carácter social del catolicismo y el carácter individual del protestantismo...// (pag 135)
No obstante, es un libro desigual en cuanto a la temática con capítulos que no tienen nada que ver con el título y que dan la sensación que han sido introducidos para dar volumen a la obra, no en vano su título original es más amplio “Why I Am Not a Christian and Other Essays on Religion and Related Subjects”, mientras el título de la versión española, más corto, se refiere exclusivamente se debe al título de la polémica conferencia que dio sobre el particular el 6 de marzo de 1927.
El libro no tiene nada que ver con la sesuda obra de nuestro insigne Unamuno con su “agonía del cristianismo” fruto de su particular crisis interna, donde muestra sus terribles tormentos místicos. Sin embargo en el terreno filosófico es interesante la trascripción que se hace de la discusión radiofónica en la BBC que este sentido con el Padre FC Copleston en 1948 (pag 213). Donde se retrata diciendo: “ Bien, yo no afirmo dogmáticamente que no hay Dios. Lo que sostengo es no sabemos que lo haya...”
Personalmente no recomendaría su lectura más que los primeros capítulos y a partir de la trascripción del diálogo con el clérigo.
Acaba con la narración de su procesamiento inquisitorial tras su nombramiento y revocación como profesor de la Universidad de Nueva York, que hizo afirmar al juez McGeehan que Russell “no estaba capacitado para enseñar en ninguna de las escuelas de esta tierra”. En 1950 se le concedió el Premio Nobel de Literatura.
El resto es ameno pero poco que ver con el título de la portada y en buena medida desfasado con la mentalidad actual.
Ed Diario Público 2010

La detección precoz de la enfermedad renal crónica en el diabético

La detección precoz de la enfermedad renal crónica en el diabético

Sabemos que la enfermedad renal crónica es consustancial a la evolución de la diabetes tipo 2. Que es una complicación íntimamente relacionada con el grado de control metabólico de diabético. Sin embargo, lo que muchas veces desconocemos es el momento preciso cuando el riñón empieza a padecer y cuando nuestras actuaciones deberían optimizarse. Así, se entiende como enfermedad renal “oculta” cuando con creatininas en rango normal nos encontramos filtrados glomerulares < 60 ml/min/1.73m2, una situación relativamente frecuente, pues se habla de prevalencias del 25.9% en mayores de 60 años, 37.3% de los hipertensos y el 31.3% de los diabéticos.
Para diagnosticar esta fase precoz se debe observar una reducción de la función renal o excreción de albúmina en orina al menos durante 3 meses. Tanto una característica como la otra definirían a este estado. De ahí que sea indispensable para todo médico de familia utilizar de una manera rutinaria las ecuaciones de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o de Corkcroft-Gault para calcular la función renal.
Un poco en este sentido, y al margen de las grandes limitaciones del estudio, Medicina Clínica de la primera semana de marzo, publica un pequeño, pero grande por el número de pacientes involucrados, estudio sobre el particular. Un estudio de prevalencia de esta entidad en una población de pacientes diabéticos 2, pues la detección de esta patología, como se hacen eco, no solo afecta a la esfera renal si no que es predictiva de la enfermedad cardiovascular del diabético.
Por tanto, se trata de un estudio observacional y transversal y retrospectivo sobre pacientes diabéticos captados a través de su historia clínica electrónica (HCE) de la Región Sanitaria de Gerona), durante todo el año 2007, y estimando la función renal mediante la MDRD. De los 3197 pacientes con DM2, el 16.6% presentó una IRC según la MDRD donde el 60.3% era IRC oculta. Sin embargo, solo el 6.6% presentaba una IRC con creatinina elevada, lo que da cuenta del posible infradiagnóstico de esta enfermedad. Con todo, si bien se percatan que los resultados son inferiores a otras series, las limitaciones no invalidarían las conclusiones. El ser un estudio retrospectivo en base a la HCE afectaría a la captación de pacientes y de variables y daría pie a sesgos. Por último definir la IRC oculta con un sola determinación y sin repetirla a los 3 meses crearía un error sistemático que también podría haber influido en los resultados. Aún así, es un estudio que nos debe hacer reflexionar sobre el alcance de una patología que en buena medida tenemos olvidada.

Antonio Rodríguez-Poncelas, Antonio Rodríguez-Poncelas, Miquel Quesada Sabate, Gabriel Coll De Tuero, Gabriel Coll De Tuero, Jacint Caula Ros, Esther Gelada-Batlle, Manuel Ángel Gómez-Marcos, Josep Garre-Olmo, Luis García-Ortiz, Carme Comalada Daniel, Rafel Ramos Blanes. Prevalencia de insuficiencia renal oculta y variables asociadas en una población de pacientes con diabetes tipo 2. Med Clin (Barc). 2010;134:239-45.

¿Aporta algo la escala FRAX en el riesgo de fractura osteoporótica?

¿Aporta algo la escala FRAX en el riesgo de fractura osteoporótica?
La verdad es que en este tema de la prevención de la osteoporosis somos cada vez más escépticos sobre las verdaderas medidas a implementar para evitar el riesgo de fractura en una población cada vez más envejecida.
La llamada enfermedad silente, la osteoporosis, que no es más que una variación de la normal descalcificación del ser humano a partir de una cierta edad, ha pasado de ser una enfermedad en los años 1990 a raíz de la introducción de la densitometría (clasificación de las mujeres según su densidad mineral ósea –DMO- comparada con una mujer promedio de 30 años –t-score), a, tras percatarnos que no todas las mujeres osteoporóticas se fracturan, y que el 50% de las que lo hacen no tienen una osteoporosis densitométrica, a ser definida como un trastorno. Y es que la densitometría, por su baja sensibilidad (< 50%) y valor predictivo positivo no sería ya el Gold standard de la fractura de cadera y desde el 2001 que se pusieron en marcha las primeras escalas de riesgo sería un dato más en una ecuación de riesgo que como la escala de cálculo de riesgo de fractura de FRAX determina un riesgo absoluto a 10 años de fractura de cadera o de cualquier otra fractura osteoporótica mayor, en los pacientes entre 40-90 años
En Medicina Clínica de febrero, se publica un trabajo de una serie de pacientes (192) hospitalaria retrospectiva mediante la utilización de la escala de FRAX con la que comparar los pacientes a los que se les indicó tratamiento (81) frente a los que no se les indicó. Los resultados son que la utilización de la DMO modifica poco el riesgo de fractura, que los pacientes tratados tienen mas riesgo que los no tratados, pero existen una amplia superposición de riesgo entre ambos grupos. Planteándose el interrogante de cual debe ser el umbral a partir del cual se debe intervenir (7% en UK, 10% en Japón, 20% en EEUU...) En fin, muchos interrogantes...
Roig Vilaseca D ,Gómez Vaquero C, Hoces Otero C , Nolla JM
Riesgo de fractura calculado con el índice FRAX en pacientes con osteoporosis tratados y no tratados. Med Clin (Barc). 2010;134:189-93.

Mónica Vázquez. Editoriales. Osteoporosis: la crisis de un paradigma, Med Clin (Barc). 2010;134:206-7.