La enfermedad celíaca se incrementa si el gluten se introduce más allá de los 6 meses de edad.

La enfermedad celíaca se incrementa si el gluten se introduce más allá de los 6 meses de edad.

Mas sobre el tema de la celiaquía. Los límites temporales en la introducción de estos alimentos en los lactantes han sido relacionados con el mayor o menor riesgo de padecer este tipo de trastorno digestivo, sin embargo, la edad mínima del lactante a partir del cual estos riesgos son evidentes son controvertidos. Este estudio avalua el efecto de la edad en la introducción del gluten (GL) y en riesgo de enfermedad celíaca (EC), todo ello ajustado con la lactancia materna (LM) de base. 
En estudios previos la introdución de GL precozmente (antes de los 4 meses de edad) o más tarde (después de los 6 meses) se asociaba con un incremento con el riesgo de EC, al tiempo que la LM y la introducción de bajas dosis de GL se asociaban con menor riesgo de EC. 
La importancia de este estudio es que es prospectivo y se hace sobre una cohorte del  Norwegian Mother and Child Cohort Study que incluía 107.000 niños. La EC fue identificada mediante cuestionarios y el registro de pacientes de Noruega.  La introducción de GL se documentó entre los 0-6 meses de edad y la LM desde el nacimiento a los 18 meses.
Tras la exclusión de los casos con información insuficiente se documentó que 324 niños tuvieron EC de la cohorte de 81.843 controles seguidos más allá de 6 meses, y 287 niños con EC y 67,628 controles  seguidos más allá de 18 meses.
El 8% de los niños se les introdujo el GL antes de los 4 meses, el 45,3% entre los 5-6 meses  y el 46,6% tras los 6 meses de edad; mientras se continuó la LM alrededor en el 78% tras los 6 meses de edad.
La EC se diagnosticó en el  3,68 de cada 1000 niños cuando GL se introdujo entre los 5-6 meses frente a 4,15 de cada 1000 cuando se hizo más tarde, y 4,24 de cada 1000 cuando la introducción se hizo precozmente.
Después de ajustar la edad del lactante y el género, LM, y la EC materna, el hecho de retrasar la introducción del GL se asoció con mayor riesgo de EC, odds ratio ajustado (OR) 1,27 (IC 95%  1,01–1,65], P = 0,45). La LM más de 12 meses también se asoció con un riesgo incrementado, OR 1,49 (IC 95% 1,01–2.21, P = .046).
Así, la introducción del gluten tras los 6 meses se asocia con un incremento de riesgo de EC del 27% mientras que más pronto no se asoció con un incremento del riesgo de EC, lo que desmonta nuestros esquemas anteriores. A su vez la LM más allá de 12 meses en aquellos que introdujeron el gluten tras los 6 meses de edad genera un riesgo de EC del 59%, aunque sin significación estadística. Con respecto a la LM, también nuestros esquemas se desbaratan, cuando aquellos alimentados más de 12 meses tenían un riesgo de EC mayor del 49% que aquellos con  una LM menor de 6 meses. O sea, que  la LM no reduciría el riesgo de EC.
Concluyen, que existiría un riesgo aumentado de EC cuando la introducción del GL se hace más allá de los 6 meses de edad y cuando la LM se prolonga más allá de los 12 meses de edad. Ambas conclusiones chocan las ideas que se tienen hasta el momento sobre este tema. De modo, que la discusión esta garantizada.

Størdal K, White RA, Eggesbø M. Early Feeding and Risk of Celiac Disease in a Prospective Birth Cohort. Pediatrics. 2013 Oct 7. [Epub ahead of print]

Los IECAS en el declinar cognitivo del enfermo con Alhzeimer

Los IECAS en el declinar cognitivo del enfermo con Alhzeimer

Si hay un tema que me preocupa es el de los efectos secundarios de los fármacos en la tercera edad. Y me preocupa porque a estas edades nuestros pacientes suelen estar polimedicados  y acusan los efectos de estos. Efectos beneficiosos (la acción por la que fueron prescritos) o contraproducentes (efectos secundarios), como los que hemos señalado en algún post anterior con respecto, por ejemplo, a los efectos anticolinérgicos. Sin embargo, son especialmente de agradecer  aquellas acciones que no siendo por las que fueron prescritos general algún efecto beneficiosos al individuo que lo ingiere. En este caso, por ejemplo la relación entre el consumo de las estatinas y la demencia etc...
Sobre la enfermedad de Alzheimer (EA) hemos hablado en diversas ocasiones y en ellos hemos mencionado el papel de las proteínas betaamiloides, sus almacenamiento y de cómo aquellos estilos de vida, comportamientos o fármacos incidan en estas pueden condicionar la evolución del estado cognitivo y de la EA. 
Hoy hablamos de una de las familias de fármacos antihipertensivos que se prescriben en las personas de más edad, los inhibidores del Enzima Conversor de la Angiotensina  (IECAs) y su relación con el declinar cognitivo del anciano con enfermedad de Alzheimer (EA).
Estudios en animales han mostrado como el eje renina-angiotensina-aldosterona está implicado en ciertas funciones cerebrales y que los IECAs podrían tener alguna importancia en el metabolismo de dichas proteínas amiloides en el cerebro.  Sobre ello, ya hablamos en otro post con respecto a los ARA II.
Se trata de un estudio sobre una cohorte prospectiva de ancianos con EA leve o moderada (n=616) de forma multicéntrica en Francia. Para ello se hicieron evaluaciones bianuales mediante test que midieran el empeoramiento cognitivo, Mini-Mental State Examination (MMSE).
Los pacientes fueron estratificados en grupos según el tipo y duración del tratamiento antihipertensivo. Y para el  MMSE se utilizó un modelo lineal mixto con las que evaluar las diferencias entre cuatro que se dividieron a los pacientes. La medida de la presión arterial (PA) fue registrada en cada encuentro.
Se encontró que de los 616 pacientes, 61 utilizó IECAS de manera continua, 57 de manera intermitente, 189 utilizaron otro tipo de antihipertensivo, y 309 nunca utilizaron medicación antihipertensiva. Los que utilizaron los IECAs de manera continua tuvieron un empeoramiento según el MMSE de 6,4 ± 1,6 puntos (P inferior a 0,001); los que la utilizaron de manera intermitente de  7,9 ± 1,1 puntos (P inferior a a 0,001), los que utilizaron otros antihipertensivos 8,8 ± 0,7 puntos (P inferior a 0,001), y los que nunca los utilizaron 10,2 ± 0.6 puntos (P inferior a 0.001).
Por ello, la pérdida cognitiva mediante la MMSE entre los grupos tuvo significación estadística (p ajustada= 0,02). Analizando el subgrupo de 118 pacientes (19,2%) que utilizaban los IECAs de manera continua o intermitente frente que a los que nunca habían utilizado estos antihipertensivos (498 (80,8%)  la diferencia en el declinar cognitivo durante los 4 años del estudio según el MMSE fue de 7,5 ± 0,9 frente a  9,7 ± 0,4; P = 0.03.
No es que sea una noticia contundente, pues es una pequeña mejoría, pero sí que nos muestra la bondad de estos fármacos en el declinar cognitivo de los pacientes con EA y que es posible que estas propiedades puedan ser extrapolables a otro tipo de pacientes mayores con alteraciones cognitivas. 

Soto ME, van Kan GA, Nourhashemi F, Gillette-Guyonnet S, Cesari M, Cantet C, Rolland Y, Vellas B.Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Alzheimer's Disease Progression in Older Adults: Results from the Réseau sur la Maladie d'Alzheimer Français Cohort. J Am Geriatr Soc. 2013 Sep;61(9):1482-8. doi: 10.1111/jgs.12415. Epub 2013 Sep 3.

El consumo de café no aumenta el riesgo de fibrilación auricular

El consumo de café no aumenta el riesgo de fibrilación auricular

De la cafeína hemos hablado en varias ocasiones. Su acción estimulante en general podría interpretarse en que a priori supondría un riesgo de arritmias en el corazón. Sin embargo, este hecho no se ha demostrado de forma concluyente. Traemos aquí una revisión sistemática del tema en forma de metaanálisis de estudios observacionales que estudia justamente si el consumo de cafeína puede aumentar el riesgo de presentar una fibrilación auricular (FA), una de las arritmias más frecuentes. De las bases de datos médicas  PubMed, CENTRAL, ISI Web of Knowledge y LILACS, se extrajeron las referencias de los estudios que relacionaran ambas variables hasta diciembre del 2012. Se excluyeron aquellos en que la exposición a la cafeína fue corta (menos de 6 meses) y aquellos que evaluaban la exposición a la cafeína en pacientes con FA.
Tras ello se realizó un metaanálisis en el que se evaluó el riesgo en forma de odds ratio (OR) y la heterogeneidad de los estudios introducidos en el análisis.
Al final se evaluaron 7 estudios observacionales (6 cohortes, y un estudio caso-control) que correspondieron a 115.993 individuos. En el análisis primario se evaluó la exposición a la cafeína con el no consumo o con el quintil de más bajo consumo.
Según esto la exposición a la cafeína (café, té, chocolate, y refrescos cafeínados) no se asoció a mayor riesgo de presentar FA, OR 0,92 (IC 95% 0,82 -1,04). Seleccionando aquellos estudios de alta calidad se encontró que el consumo de cafeína, sorprendentemente prevenía la FA, al haber una reducción de un 13% en la OR , con baja heterogeneidad de los estudios OR 0,87 (IC 95% 0,80 – 0,94; I2=39%). Si se relacionaba el bajo consumo de cafeína la OR fue de 0,85 (IC 95% 0,78 -0,92, I2=0%), sin excesivas diferencias entre las dosis.
Concluyen que el consumo de café no se asocia con un incremento en el riesgo de FA. Bajas dosis de café pueden incluso proteger de esta arritmia.


Caldeira D, Martins C, Alves LB, Pereira H, Ferreira JJ, Costa J. Caffeine does not increase the risk of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Heart. 2013 Oct;99(19):1383-9. doi: 10.1136/heartjnl-2013-303950.

La historia de mi hijo, de Nadine Gordimer

La historia de mi hijo, de Nadine Gordimer

De vez en cuando leo novelas de autores que para mí son desconocidos. Puede que me hayan sido recomendados por algún conocido, o que la recomendación venga por que hayan recibido algún premio, como en este caso su autora sea un Nobel de Literatura  de Sudáfrica. La primera mujer de este continente, por lo que leo (1991), que recibe este premio.
 Como esperarse profundiza en la realidad de ese país durante la prolongada época del apartheid y lo hace de una manera intimista, cercana, explorando los sentimientos y los anhelos de los que lo tuvieron que vivir (sufrir) esa época.
Esta novela, “My Son’s Story” (1990), que da pie a este pequeño comentario, podríamos decir que representativa de este género. Una obra que aunque no tiene una trama muy atractiva (con alguna sorpresa al final), no cansa a la vez que te emociona e informa.  Difíciles tiempos aquellos para los negros en ese país.

http://es.wikipedia.org/wiki/Nadine_Gordimer
Colección Premios Nobel. Ed DiarioPúblico-BancSabadell.2010

Los beneficios de los anticonceptivos orales superan sus riesgos

Los beneficios de los anticonceptivos orales superan sus riesgos

Tras la revisión hecha por la  European Medicines Agency's (EMA) y el Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) en febrero de este año sobre los contraceptivos hormonales (CH) de tercera y cuarta generación, y la posibilidad de restringir su uso, leemos que, que independientemente de sus posibles riesgos tromboembólicos (ETV),  sus efectos beneficiosos en prevención de embarazos no deseados, superaría los riesgos de presentar ETV.  Así, el riesgo absoluto de ETV es realmente pequeño, del orden de 20-40 casos por cada 100,000 mujeres que lo utilizan y año. El PRAC  señala que existen diferencias entre los diversos CH según los diferentes tipos de progestágenos que contienen algo que debe estar en conocimiento de los médicos. Ahora bien, según lo que leemos, no existen razones concluyentes para retirar o cambiar un CH por otro si no existen argumentos de peso que lo aconsejen.
Asi mismo, al tiempo que los médicos deben ser conscientes de las diferencias entre los distintos CH, las mujeres deben ser conscientes de este riesgo de ETV, de cuales son los signos y  síntomas de esta patología para poder pedir ayuda.
La preocupación sobre este tema surgió en los CH de tercera o cuarta generación, o aquellos que al tener dosis pequeñas de estrógenos tenían progestágenos sintéticos del tipo desogestrel, gestodene, o norgestimato, y sobre todo tras la comercialización del drospirenona (triplica el riesgo). La FDA en abril del 2012 obligó poner una advertencia (etiquetado) en los CH que llevaran este progestágeno (del que ya hemos hablado en otros post).
En este sentido, el  PRAC señala que los riesgos de ETV son bajos con los CH con progestágenos del tipo levonorgestrel, norgestimato o noretisterona; altos con el etonogestrel y la norelgestromin, y aquellos que tendrían el mayor riesgo serían los que tuvieran gestodene, desogestrel o drospirenona. 

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/01/news_detail_001700.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1

Sobre el intervalo entre densitometrías. ¿Sirve de algo repetirla si no se medica?

Sobre el intervalo entre densitometrías. ¿Sirve de algo repetirla si no se medica?

Sobre la densitometría ósea (DO) no hemos hablado mucho. Será por que su bajo poder predictivo de fractura de cadera haga que no la consideramos más útil que otros datos de la historia clínica. Sin embargo, es una manera de medir, de poner valores a densidad mineral ósea (DMO) y con ello de instaurar tratamiento a la osteoporosis, como si de una enfermedad se tratase, cuando no es más que un factor de riesgo de fractura. La DMO está incluída en el Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) de la OMS, con la que estimar el riesgo de fractura de cadera y fractura osteoporotica a los 10 años.
Con todo, la repetición de la DMO en el contexto de cribado del riesgo de fractura es incierto dado las limitaciones en la precisión de este test, que hace que la  US Preventive Services Task Force recomiende que su repetición debe ser como mínimo cada dos años, aunque se señala que intervalos más amplios pudieran ser necesarios con los que mejorar la precisión del riesgo de fractura 
El artículo que comentamos ahonda en lo ya conocido que la variabilidad de la medición de esta prueba hace su repetición continua (cada año según que especialistas) sea innecesaria e incluso contraproducente.
Lo que plantea el objetivo del estudio es de si la repetición del cribado mediante la DO cada 4 años da información adicional que mejore el riesgo de fractura, al tiempo que cuantificar el cambio en  la clasificación en el riesgo de fractura después de la segunda DMO.
Se realizó sobre participantes de la cohorte del  Framingham Osteoporosis Study que incluyó a 310 varones y 492 mujeres, con una media de edad de 74,8 años, y dos puntos de corte de DMO, uno en 1987 y otro en 1999. Tras ello se valoró el riesgo de fractura de cadera en el 2009, diez años después de la segunda determinación del DMO. 
Con un cambio medio de la DMO  -0.6% por año (1.8%), 76 personas presentaron una fractura de cadera incidente y 113 una fractura osteoporótica en los 9,6 años de seguimiento. Este cambio de DMO se asoció con un  hazard ratio (HR) 1,43 (IC 95% 1,16 -1,78) de riesgo de fractura de cadera y de un HR 1,21 (IC 95% 1,01-1,45) de fractura osteoporótica.
En este tiempo el descenso en una desviación estandard (DE) en el porcentaje anual de la DMO comparado con el cambio medio de la DMO, se asoció con un exceso de un 3,9% de fracturas de cadera. Según el análisis mediante la curva ROC la adicción de los cambios de la DMO a un modelo con una DMO basal no aportó nada significativo.
Utilizando el índice de reclasificación del riesgo, un segundo DMO incrementó la proporción de participantes que fueron reclasificados en alto riesgo de fractura en un 3,9% (IC 95% −2,2 a 9,9%), mientras decrecía en aquellos que eran clasificados en bajo riesgo  a un −2,2% (IC 95% −4,5 a 0,1%).
Concluyen que la realización de un segundo DMO a los 4 años en individuos de 75 años sin tratamiento, no mejora significativamente el riesgo de fractura de cadera y de fractura osteoporótica. De ahí, que en estas edades y sin tratamiento osteoporótico la repetición de la DMO a los 4 años no aportara mucho a la estratificación del riesgo de fractura.

Berry SD, Samelson EJ, Pencina MJ, McLean RR, Cupples LA, Broe KE, Kiel DP.  Repeat bone mineral density screening and prediction of hip and major osteoporotic fracture.
JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1256-62. doi: 10.1001/jama.2013.277817.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24065012

Aumenta el consumo de estatinas el riesgo de cataratas

Aumenta el consumo de estatinas el riesgo de cataratas

En alguna ocasión, en el blog hermano de la redGDPS,  hemos hablado del riesgo de cataratas que pudiera existir con el consumo de estatinas. La utilización de estos fármacos se ha generalizado y su utilización en prevención primaria obliga a ponderar los riesgos de prescribir fármacos, que aún no teniendo efectos adversos graves, pudiera aumentar el riesgo de este otro tipo de efectos secundarios.
En dicho post, dimos cuenta que su utilización “adelantaba” (cierto eufemismo de que generaba mayor riesgo) la posibilidad de tener cataratas.  Se ha sugerido que  los efectos antioxidantes de las estatinas podrían incrementar el proceso “natural” de generación de  cataratas con la edad, de ahí, la afirmación de “adelantar” algo que irremediablemente se va a producir en personas predispuestas.
Sea como fuera, las cataratas son la principal causa de pérdida de visión en las personas con edad avanzada y la utilización de estatinas es bastante general a ciertas edades, de modo que comentar un trabajo que estudia el riesgo de desarrollo de cataratas por la utilización de estatinas es muy interesante.
Se trata del estudio realizado sobre una cohorte poblacional utilizando los datos retrospectivos proporcionados el sistema sanitario militar de aquel país (San Antonio Military Multi-Market Area health system), entre octubre del 2003 y marzo del 2010, que comparó el riesgo de desarrollo de cataratas entre aquellos que utilizaban estos fármacos (al menos 90 días) y los que no (nunca las habían utilizado). Entre 46.249 individuos se identificaron 13.626 que utilizaban estatinas y 32.623 que nunca las habían utilizado.
El objetivo primario fue examinar el riesgo de cataratas en los utilizadores de estatinas, y el objetivo secundario examinar dicho riesgo sin comorbilidades, según el  Charlson Comorbidity Index.
Se hicieron dos análisis, uno en los utilizadores de estatinas y el segundo cuando la duración de su consumo se hizo a los 2, 4 o 6 años. Según esto, analizando los 6.972 pares de individuos de utilizadores/no utilizadores el riesgo, según odds ratio (OR), fue  muy discreto  1,09 (IC 95% 1,02-1,17). Sin embargo, en el análisis secundario ajustándolo por diversos factores confusionales la incidencia de cataratas fue más alta en lo que consumían estatinas, OR 1,27 (IC 95% 1,15-1,40). 
O sea, que existía un riesgo de desarrollar cataratas del 29% entre los que consumían las estatinas frente a los que no, que se mantenía independientemente que su consumo fuera de 2, 4 o 6 años.
Como factores que limitarian las conclusiones los usuarios de estatinas suelen tener mayor edad, fumar más, tener diabetes u otros factores relacionados con las cataratas.  Con todo, concluyen que el riesgo de cataratas se incrementa con el consumo de estatinas.

Leuschen J, Mortensen EM, Frei CR, Mansi EA, Panday V, Mansi I. Association of Statin Use With Cataracts: A Propensity Score-Matched Analysis. JAMA Ophthalmol. 2013 Sep 19. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.4575. [Epub ahead of print]

Consumo de fruta y riesgo de diabetes tipo 2

Consumo de fruta y riesgo de diabetes tipo 2

El tema de las frutas y la diabetes tipo 2 (DM2) es un asunto controvertido. De un lado son fuente de vitaminas, oligoelementos, antioxidantes y fibra, pero del otro son alimentos con un gran contenido en hidratos de carbono (HC) de absorción rápida, lo que de alguna manera influye en el control metabólico y en la insulinorresistencia. Su relación con la aparición de la DM2 no queda clara pues existen diferencias relativas al tipo de fruta consumida. Incluso de estudios recientes parece desprenderse que su consumo podría retrasar o prevenir la DM2. En este aspecto, el contenido de antioxidantes, fibra...de la fruta podrían modificar su influencia. Por otro lado, el índice glucémico, según el contenido de HC de las frutas y que afectaría a la carga glucémica, sería distinto según las frutas.
El objetivo de este estudio era la de examinar la asociación entre el consumo individual de fruta y el riesgo de debutar con DM2 utilizando los datos de tres estudios sobre cohortes prospectivas realizadas en individuos adultos (sanitarios) de EEUU. A su vez, estimaron el efecto de cambiar el contenido de fruta por el de zumo de fruta con el riesgo de DM2, y la influencia del índice glucémico de las diferentes frutas y el riesgo de DM2.
En éste participaron 66.105 mujeres del Nurses’ Health Study (1984-2008), 85.104 mujeres del  Nurses’ Health Study II (1991-2009) y 36.172 varones del Health Professionals Follow-up Study (1986-2008). Se excluyeron los individuos diabéticos (tipo 1, 2 o antecedente de diabetes gestacional), o aquellos con enfermedades crónica (cardiovasculares, cáncer...) al inicio del seguimiento.
Los participantes de los tres estudios completaron cuestionarios ad hoc enviados por vía postal que incluían aspectos dietéticos cada dos años. A su vez, se evaluó la información antropométrica (peso, altura), de estilos de vida (ejercicio físico, tabaco, vitaminas..), y de enfermedades crónicas.  Los casos incidentes de  DM2 se notificaron directamente por los mismos participantes que se confirmaron por  diversos cuestionarios y pruebas.
 De las  3.464.641 personas /año seguidas, 12.198 desarrollaron una DM2 en el tiempo estudiado.
 Tras ajustar las variables según un modelo estadístico multivariante, según los factores personales y de riesgo nutricional de debutar como DM2, la tasa de riesgo (pooled hazard ratio, HR) de presentar DM2 por cada tres ingestas de frutas entera semanales fue de  0,98 (IC 95%  0,96-0,99). Si se ajusta este riesgo según tipo de frutas consumidas, los HR de debutar como DM2 tras tres consumos de fruta entera semanal fueron de 0,74 (IC 95% 0,66 -0,83) para los arándanos, de 0,88 (IC 95% 0,83-0,93) para uva y uvas pasas, de 0,89 (IC 95% 0,79 -1,01) para ciruela pasa, de 0,93 (IC 95% 0,90-0,96) para manzanas y peras, de 0,95 (IC 95% 0,91 -0,98) para  bananas, de 0,95 (IC 95% 0,91-0,99) para  pomelo, de 0,97 (0,92 to 1,02) para melocotón, ciruela, y albaricoque, de 0,99 (IC 95% 0,95-1,03) para naranjas, de 1,03 (IC 95% 0,96-1,10) para fresas, y de 1,10 (IC 95% 1,02 -1,18) para melón.
Sin embargo, el  HR de la misma fruta pero en consumo de zumo fue de 1,08 (IC 95% 1,05-1,11).
El riesgo de debutar como DM2 varió significativamente según el tipo de fruta consumida (p inferior 0,001 en todas las cohortes).
Lo que si sorprende es que exista una relación inversa según el índice glucémico, por el que las frutas con mayor índice glucémico se relacionaron con menor riesgo de DM2 HR 0,93 (IC 95% 0,91–0,96), mientras que aquellas con un índice glucémico moderado tuvieron un riesgo ligeramente superior  HR 0,94 (IC 95%  0,90 – 0,97).
Concluyen que, aún las limitaciones debidas a errores en la estimación del consumo de fruta y la escasa diversidad étnica de la población estudiada,  el consumo de ciertas frutas tales como ciruelas pasas, arándanos, uva, y uvas pasas en esta cohortes prospectivas se asoció con menor riesgo de presentar una DM2, al tiempo que el gran consumo de melón o de zumo de fruta se asoció con un incremento del riesgo de DM2. 
Con todo, existe una gran heterogeneidad según el consumo individual de fruta y el riesgo de DM2, señalan.
El artículo está en abierto y se puede acceder en su integridad

Muraki I, Imamura F, Manson JE, Hu FB, Willett WC, van Dam RM, Sun Q. Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ. 2013 Aug 28;347:f5001. doi: 10.1136/bmj.f5001.

¿Siente de la misma manera la depresión el hombre que la mujer?

¿Siente de la misma manera la depresión el hombre que la mujer?

El comentario de este post va en relación a la creencia de que existen diferencias en la prevalencia de depresión según el sexo. Señalan que el 16% de la población americana tendría criterios de depresión mayor, al tiempo que las mujeres son diagnosticadas con mayor frecuencia que los hombres, siendo dos veces más frecuente en estas que en aquellos. 
Sin embargo, lo que se apunta es que la sintomatología puede ser distinta y que por tanto existirían diferencias debidas únicamente a la definición del malestar psíquico.  En este aspecto, síntomas como tristeza, llanto...serían síntomas que el hombre podría no admitir al médico al ir en contra su propia imagen, al tiempo que podrían existir otros síntomas más acordes con el psiquismo del varón.
El estudio que comentamos explora esta esfera. De si existen disparidades entre las tasas de depresión según se utilicen unos u otros síntomas de depresión.
Para ello utilizaron la encuesta del  National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) una encuesta representativa de la salud mental de la población americana adulta que hablan inglés.

Bajar la tensión arterial no siempre mejora la mortalidad en nuestros mayores

Bajar la tensión arterial no siempre mejora la mortalidad en nuestros mayores

El tema de los niveles de tensión arterial (TA) más adecuados para disminuir la mortalidad en hipertensos mayores y con enfermedad renal crónica (ERC) no queda del todo claro.
Como comentamos según la The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease se recomienda unos objetivos en TA en este tipo de pacientes inferiores a  140/90 mm Hg si no tienen proteinuria e inferiores a  130/80 mm Hg en aquellos que además de su ERC presentan albuminuria.
Por ello, he creído interesante comentar este artículo pues se trata de la evaluación de la TA en una  cohorte extensa de 651 749 individuos mayores (veteranos) con ERC del  U.S. Department of Veterans Affairs entre los años 2005 y 2012. La mayoría de ellos varones (97%) y blancos (88%) con una edad media de 73,8 años. De estos 2/3 (62%) se encontraban en el estadio 3A del ERC y el 43% tenían diabetes tipo 2 (DM2). Ninguno estaba en diálisis. La TA media fue de 135/72 mm Hg.
Durante un seguimiento de  5,8 años un tercio de estos individuos murieron.
Para ello se determinaron 96 niveles de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD)  desde la más baja (inferior a 80 e inferior a 40 mm Hg) a la más alta  (superiora a 210 o superior a 120 mm Hg) con incrementos de 10 mm cada vez, asociándolos a cualquier causa de mortalidad según la variable tiempo y con un modelo estadístico COX para variables confusoras.
Según esto, los pacientes con una TAS entre 130-159 mm Hg combinado con una TAD entre 70-89 mm Hg tendrían la más bajas tasas de mortalidad y aquellos con TAS o TAD por encima o por debajo de estos valores son los que tendrían mayor tasas de mortalidad.
O sea, que aquellos individuos mayores con ERC cuya TAS sea moderadamente elevada y su TAD sea superior a 70 mm Hg tendrían menor mortalidad que aquellos con una TAS según los cánones de las guías de práctica clínica y una TAD inferior a 70 mm Hg.
Señalan que estos resultados fueron consistentes según los subgrupos con una microalbuminuria normal o alta.
Según estos en pacientes mayores con ERC el objetivo de control tensional para aumentar la supervivencia se encontraría entre 130-159/70-89 mm Hg. Como mostró el ACCORD-BP no es interesante disminuir la TAD por debajo de 120 mm Hg.
O sea cuidado con bajar demasiado la TA en nuestros pacientes más mayores sobre todo si tienen ERC.

Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42. doi: 10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00004.
Blood pressure and mortality in u.s. Veterans with chronic kidney disease: a cohort study.
Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, Ma JZ, Sim JJ, Cushman WC, Quarles LD, Kalantar-Zadeh K.

La osteopatía en la lumbalgia crónica, ¿es útil?

La osteopatía en la lumbalgia crónica, ¿es útil?

La lumbalgia crónica inespecífica (LCI) es una enfermedad muy común que se caracteriza con dolor e impotencia funcional de la espalda durante al menos 3 meses sin que existan causas claras o patología específica que lo explique. El diagnóstico es por exclusión, descartando patologías graves del tipo infección, fractura o cáncer (red flag) o la presencia de una radiculalgia o estenosis del canal lumbar.
Los tratamientos de esta situación patológica son diversos y de difícil evaluación.
La osteopatía (Osteopathic Manipulative Treatment (OMT)) es una disciplina que entre otros tratamientos utiliza la terapia manual y que en ciertos países está incluido como un tratamiento habitual de este tipo de dolencias.
Ciertas Guías de Práctica Clínica (GPC) hasta el momento no han encontrado evidencias que sustenten esta terapia en este tipo de situaciones. La Cochrane revisando 800 publicaciones sobre la manipulación vertebral en este aspecto no encontró que sus efectos fueran claro. Si que encontró evidencias del masaje complementado con ejercicio físico (13 ensayos clínicos). Un metaanálisis del 2003 mostró que existía mejoría con la OMT pero los resultados de cada uno de los ensayos se debían a estudios con escaso número de pacientes o utilizando una sola intervención de OMT.
Y es que en el caso de la lumbalgia las técnicas efectivas en la síndrome agudo o subagudo pueden no serlo en el crónico, donde existen a veces diferentes factores implicados (yellow flag)
Por ello, he creído interesante hacer un comentario de esta revisión sistemática al respecto.
De las bases de datos médicas  AMED, CINAHL Plus, Cochrane Central Register of Clinical Trials, MEDLINE Plus, EMBASE, MANTIS, OSTMED, PEDro, ScienceDirect, se hizo una búsqueda según diversos términos ad hoc, del tipo  osteopathy/osteopathic, osteopathic manipulative technique, OMT, Spinal Manipulative Therapy, SMT, clinical trial, back pain, chronic back pain. Todos ellos debían ser ensayos clínicos (EC) en adultos y que evaluaran la efectividad y eficacia de la OMT en esta patología y con un mínimo de calidad.
De 809 artículos, 772 se excluyeron por el resumen, quedando al final 37 EC, de los que al final tras su análisis específico, se excluyeron 35, quedando solo 2 EC, que por su heterogeneidad no dio pie a realizar un metaánalisis.
La realidad al final es decepcionante, pues solo se evaluaron 2 EC por los defectos metodológicos de lo publicado, de los cuales uno, concluyó que la OMT en esta patología tenía un efecto similar la intervención simulada, y el otro que sus efectos son parecidos al ejercicio físico y a la fisioterapia. 
Se necesitan por tanto más estudios para poder pronunciarse al respecto.
El artículo se puede leer en su integridad pues está en abierto

Orrock PJ, Myers SP. Osteopathic intervention in chronic non-specific low back pain: a systematic review.  BMC Musculoskelet Disord. 2013 Apr 9;14:129. doi: 10.1186/1471-2474-14-129.

Pasión india, de Javier Moro

Pasión india, de Javier Moro

Me ha encantado. Se trata de una novela histórica que te sumerge en el ambiente de principios del siglo pasado y en la India colonial británica. Y lo hace describiendo los sentimientos y las emociones de una adolescente (Anita Delgado) que se casa con un marajá de la India. Un hecho insólito en aquel entonces que generó reacciones de todo tipo,  reacciones que fueron desde la curiosidad al rechazo entre los que le rodean e incluso a nivel institucional. Y es que la figura de marajá en la India era la de un jefe de estado feudal de una pequeña porción de este extenso país al tiempo que protegido por el Gobierno Británico. Una estructura medieval que desapareció rápidamente con la independencia. Por ello se describe un mundo y unas costumbres que ya no existen.
Tiene todos los ingredientes para ser una buena novela, pues se aprende a la vez que te emociona. Un libro recomendable


Ed Seix Barral –Booket 2009

Más sobre los teléfonos móviles y los tumores cerebrales

Más sobre los teléfonos móviles y los tumores cerebrales

El tema de la utilización de teléfonos móbiles (TM) y el cáncer es controvertido y hasta el momento sin conclusiones claras, aunque según el  programa del Working Group within the International Agency for Research on Cancer (IARC) que evalua el riesgo de los agentes físico en  el cáncer en humanos, considere a los campos de radiofrecuencia electromagnéticos como posibles agentes carcinógenos para los humanos (Grupo 2B) 
Últimamente han salido publicados dos estudios al respecto, que no muestran que la utilización de los TM aumente el riesgo en este sentido
Uno de ellos estudió la relación entre el riesgo presentar neoplasias cerebrales y la utilización de los TM. El otro, entre este y concretamente los meningiomas cerebrales.
En este aspecto, estudios retrospectivos habían sugerido la posible relación entre la utilización de TM y el riesgo de padecer gliomas y neurinomas del acústico.

Nueva actualización de la Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

Nueva actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la hipertension arterial (HTA) de la  Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension  y de la European Society of Cardiology (2013 ESH/ESC) sobre las GPC de estas sociedades correspondientes a los años 2003 y 2007, o sea tras 6 años del último documento.
La 2013 ESH/ESC hace una puesta a punto de las nuevas evidencias dando recomendaciones al respecto con sus niveles de evidencia. Se han actualizados aspectos relativos a la automedida de la presión arterial (AMPA) y la monitorización ambulatoria  de la presión arterial (MAPA); el pronóstico de la presión arterial nocturna (PAN), la hipertensión clínica aislada (o de “bata blanca”) y la hipertensión enmascarada; la importancia de la integración de la  PA, los factores de riesgo cardiovascular, complicaciones asintomáticas de los órganos diana (COD) y la valoración del riesgo cardiovascular (RCV); pronóstico de las COD, incluido el corazón, circulación venosa, riñón, ojo y cerebro; el riesgo del sobrepeso y  del índice de masa corporal (IMC) en la HTA…hasta llegar a las evidencias sobre los objetivos en el control de la PA, unificando la PA sistólica ( inferior a 140 mmHg) tanto en pacientes de alto como de bajo riesgo. En este aspecto, el punto de corte entre normotensión e HTA estaría en la relación entre ésta y los eventos cardiovasculares y renales, manteniéndose los valores de la 2007 ESH/ESC en la que se define HTA por encima de 140mmHg en TA sistólica y  de 90mmHg en TA diastólica.
Esta GPC desde 1994 postula recomendaciones para la prevención de la enfermedad coronaria del corazón en base a la cuantificación del RCV global, manteniéndose este concepto en las GPC  2003 ESH/ESC  y de la 2007 ESH/ESC. Y es que, según la GPC, el objetivo último de la reducción de la HTA es la reducción del riesgo de los eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ICTUS, insuficiencia cardíaca, y muerte cardiovascular) avaladas básicamente por las evidencias de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis ad hoc. En este aspecto se percatan de la relatividad de las conclusiones de los ECA, a la limitada temporalidad de éstos y que obliga a considerar que los beneficios de la reducción de la HTA se mantienen a lo largo del tiempo. 
Según esta GPC se obliga a utilizar fármacos antihipertensivos desde la HTA de grado 1 en ausencia de COD (aún las limitadas evidencias al respecto y que ya comentamos en relación a la Cochrane Collaboration), cuando el resto de medidas no farmacológicas han fracasado. En el anciano, aún cuando en la 2007 ESH/ESC recomendaban tratar este nivel de HTA  independientemente de la edad, son conscientes que los ECA muestran beneficios cuando la TA es superior a 160 mmHg.
Ciñéndonos a nuestro tema, que es la diabetes tipo 2 (DM2), encuentran evidencias (2 ECA) cuando las reducciones de la TAD están entre 80-85 mmHg, pero no cuando la TAS se encuentra por debajo de 130 mmHg (que iría a favor de las recomendaciones del ADA de este año, y modificaría las anteriores recomendaciones de mantener la TA por debajo de 130/080 mm Hg).

Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

Homenaje a Cataluña, de George Orwell

Homenaje a Cataluña, de George Orwell

Este es un libro clásico, pero sea por su título o por su temática, poco conocido. Es un libro indispensable, a mi entender, para comprender ciertos aspectos de nuestra guerra civil, pues está escrito desde la experiencia, tras un corto espacio de tiempo después de abandonar España y antes de finalizar la contienda (lo que le hace ser de alguna manera profético). Tiene la ventaja de estar escrito por un gran literato, en primera persona, sobre experiencias vividas (o sea no hay más sesgo que la memoria y las emociones acumuladas) y con el espíritu crítico de un periodista y en este caso de un idealista comprometido a nivel político.
Se trata de la segunda vez que lo leo y he disfrutado como el primer día. He disfrutado no tanto por su estilo (el mismo de sus libros, “la Granja” y “1982”) como que lo que relata es lo que el personaje vivió. Unas vivencias muy duras enmarcadas en un ambiente revolucionario (algo que habitualmente se olvida de la guerra civil).
El libro tiene una parte anexa (pag 226, de esta edición), en la que, para no estropear la narración, explica ya de forma crítica lo que en opinión del autor aconteció tras el campo de batalla y en Barcelona.
Creo que es un libro imprescindible para comprender este espacio de nuestra historia reciente, pues, como explica el autor,  dio pie a informaciones falsas o si no tendenciosas (propagandísticas) en los periódicos extranjeros de la época, y a partir de aquí se han vertido todo tipo de interpretaciones históricas, según los intereses.
La experiencia del autor se debe al hecho de  haber estado en frente de Aragón en un batallón del POUM. Su pertenencia  al POUM (Partido Obrero de Unificación Marxista), un partido marxista de la órbita trostskista que se opuso al marxismo  tipo “estalinismo” de la época, hizo que fuera perseguido y tuviera que huir de España.
Se lee como una novela, engancha. Imprescindible.

“La llamada línea zigzagueaba de un lado a otro, siguiendo un dibujo que hubiera resultado del todo ininteligible si cada posición no hubiese tenido una bandera. Las banderas del POUM y del PSUC eran rojas, la de los anarquistas, roja y negra; los fascistas hacían ondear, por lo general, la bandera monárquica (roja, amarilla y roja) pero en ocasiones usaban la de la República (roja, amarilla y morada). Si se lograba olvidar que cada cumbre estaba ocupada por tropas y, por tanto cubierta de latas y excrementos, el escenario resultaba estupendo”.. (pag 36)

Los comentarios periodísticos acerca de “una guerra librada  en defensa de la democracia”, eran mero engaño. Ninguna persona sensata podía suponer que hubiera alguna esperanza  de democracia, ni siquiera como la entendemos en Inglaterra o en Francia, en un país tan dividido y exhausto como lo sería España al concluir la guerra. Se acabaría imponiendo una dictadura y, evidentemente, la posibilidad de una dictadura del proletariado había pasado. Ello significaba que le  país sería sometido a alguna clase de fascismo. De un fascismo que, sin duda, tendría algún nombre más agradable y – por tratarse de España- sería más humano y menos eficiente que las variedades alemana o italiana. (pag 163)

“Tengo recuerdos muy desagradables  de España, pero muy pocos malos recuerdos de los Españoles. Solo en dos ocasiones estuve seriamente indignado con un español, y cuando miro hacia atrás, creo que en ambas fui yo el equivocado. No hay duda de que poseen una generosidad, una especie de nobleza, que no pertenece realmente al siglo XX.  Es lo que hace pensar que en España hasta el fascismo puede asumir una forma comparativamente tibia y soportable. Pocos españoles poseen la maldita eficiencia que requiere un Estado totalitario moderno….” (pag 215)

Ed El PAIS Clásicos del Siglo XX 2003.

Guía de Práctica Clínica de la National Athletic Trainers’ Association (NATA) sobre el esguince de tobillo

Guía de Práctica Clínica de la National Athletic Trainers’ Association (NATA) sobre el esguince de tobillo

Presentamos, otra Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención y tratamiento de los esguince de tobillo (ET), en este caso del National Athletic Trainers’ Association (NATA) Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes. Aunque el título muestra que es una declaración, la realidad es que es una GPC con sus niveles de evidencia y recomendaciones al tiempo que es accesible directamente on line al documento original.

El objetivo último de esta declaración tiene que ver con dar recomendaciones para el manejo conservador de los ET en deportistas. Lo importante es que los recomendado no dista sustancialmente de lo expresado en la GPC de Kerkhoffs GM et al, que ya comentamos en un anterior post.
La preocupación en esta patología se encuentra en su frecuencia, en el hecho de que es una fuente de incapacidad en este tipo de individuos y de que existe una gran variabilidad en el manejo de esta entidad. Una variabilidad que se traduce en una distinta recuperación de estas lesiones y en la prevención de las complicaciones (inestabilidad, recurrencia..).

Según las evidencias encontradas por la NATA, aunque la historia clínica, el mecanismo de lesión y la exploración clínica nos dan gran cantidad de información sobre el ET, la gravedad del la lesión puede ser difícil de establecer (C). Si bien es cierto que la evaluación activa, pasiva, de la movilidad y de resistencia daría una idea de la integridad de los músculos, tendones, y nervios (C). Para ello existirían diferentes pruebas (cajón, inversión del astrágalo, lateralización forzada…) previas al derrame que nos darían información al respecto (C). Una precisión diagnóstica que, sin embargo, aumentaría a los 5 días tras el traumatismo (B).
Las pruebas de Ottawa para el ET son una herramienta válida para determinar la necesidad de radiografías (A), al tiempo que las radiografías de stress (funcionales) son una herramienta insustituible para evaluar el daño ligamentoso tras el ET (B). La resonancia magnética (RM) sería una técnica precisa para determinar desgarros ligamentosos astrágalo-peroneales y/o calcáneo-peroneales tras el ET (B). Comparada con esta técnica, la ecografía sería útil, pero menos precisa y sensible, en la detección de los daños en los ligamentos laterales del tobillo (B).
En cuanto al tratamiento, la crioterapia debería aplicarse precozmente en los ET para disminuir el dolor, disminuir la inflamación y reducir daños posteriores (C). Sin embargo, existe una falta de evidencias de si la termoterapia en sí durante la fase aguda o subaguda del ET pudiera ser útil o pudiera exacerbar las lesiones (C).
De la misma forma, la compresión es útil en los ET para disminuir la inflamación (C). Sin embargo, la rehabilitación funcional es más efectiva que la inmovilización en los ET clase I o II (A).
La utilización oral o tópica de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) reduce el dolor, la inflamación y mejora en corto período de tiempo la función en los ET (A).
El grado III del ET, es un capítulo aparte, pues precisa la inmovilización del tobillo al menos 10 días con una férula rígida por debajo de la rodilla (B).
Como corolario queda claro la utilidad de utilizar los AINES precozmente y de que la rehabilitación funcional (movilización) es mejor que la inmovilización en los ET grados I y II.

Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60. Epub 2012 Apr 20.

Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D. National athletic trainers’ association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):528-45. doi: 10.4085/1062-6050-48.4.02.

¿Influye el consumo de café en la mortalidad?

¿Influye el consumo de café en la mortalidad?

Sobre las propiedades del café hemos hablado en otras ocasiones.
El café es bueno en el hígado graso, para prevenir la diabetes, puede proteger contra la insuficiencia cardíaca y el accidente vásculo-cerebral etc. Sin embargo, el tema de su influencia en la mortalidad es controvertido.
Hoy publicamos este post con el que contrastar resultados, de estudios de alguna manera contradictorios.
El primero, es un metaanálisis de estudios prospectivos observacionales que relacionan el consumo de café y  la mortalidad por cualquier causa, por cáncer y por enfermedad cardiovascular (ECV) hasta enero de este año e identificados a partir de PubMed y de Embase. El objeto del mismo fue el de que alcanzar suficiente potencia estadística para poder contestar esta cuestión.
Según este metaanálisis el riesgo relativo (RR) de comparar alto consumo con poco consumo (menos de una taza diaria) arrojaría un RR de  0,88 (IC 95 %, 0,84-0,93) en mortalidad por cualquier causa (23 estudios), y de RR 0,87 (IC 95 % 0,82-0,93) tras ajustar por consumo de tabaco (19 estudios).
En mortalidad por ECV el RR fue de 0,89 (IC 95 % 0,77-1,02, en 17 estudios tras ajustar por tabaquismo).
En mortalidad por enfermedad coronaria o isquémica del corazón el RR fue de 0,95 (IC 95 % 0,78-1,15, 12 estudias tras ajustar por tabaquismo). Por accidente vásculo cerebral, por su parte, fue de  0,95 (IC 95 %  0,70-1,29, 6 estudios). Y por último una RR de  1,03 (IC 95 % 0,97-1,10, 10 estudios) en mortalidad por cáncer. Según este metaanálisis la ingesta de café estaría inversamente relacionada con cualquier causa de muerte y con gran seguridad con la mortalidad cardiovascular. 
Sin embargo, recientemente nos hemos enterado de un estudio que con los mismos objetivos llega a resultados distintos. Este utiliza los datos proporcionados al inicio por 43.727 individuos del  Aerobics Center Longitudinal Study, mediante una encuesta, datos antropométricos, tensión arterial, ECG, analítica…entre febrero del 1971 y diciembre del 2002. En los 17 años de seguimiento, lo que correspondió a 699.632 personas/año de seguimiento, se produjeron 2.512 muertes (804 -32%- por ECV). El análisis multivariante mostró que la ingesta de café estaba asociado con cualquier causa de mortalidad en varones. De tal modo que más de 28 tazas de café por semana aumentaban la mortalidad por cualquier causa, hazard ratio (HR) 1,2 (IC 95% 1,04-1,40). Tras estratificarlo por edad, los individuos menores de 55 años que consumieron más de 28 tazas semanales tuvieron mayor riesgo, más significativo en varones (56%).
No se encontró relación con la mortalidad por ECV. 
Hay que tener en cuenta que la mortalidad por cualquier causa incluyen los suicidios, accidentes, infecciones, cánceres…
Recomiendan que por precaución en individuos jóvenes el consumo de café sea inferior a 4 tazas diarias
En fin, parece que el café no tiene efectos cardiovasculares nocivos, en ciertos casos puede ser incluso beneficioso, pero en exceso el café puede tener efectos no previstos en otras áreas que influyan en la mortalidad .


Liu J, Sui X, Lavie CJ, et al. Association of coffee consumption with all-cause and cardiovascular disease mortality. Mayo Clin Proc 2013; DOI:10.1016/j.mayocp.2013.06.020. 

 
Malerba S, Turati F, Galeone C, Pelucchi C, Verga F, La Vecchia C, Tavani A. A meta-analysis of prospective studies of coffee consumption and mortality for all causes, cancers and cardiovascular diseases. Eur J Epidemiol. 2013 Aug 11. [Epub ahead of print]

La cazadora de cuerpos de Najat El Hachmi

La cazadora de cuerpos de Najat El Hachmi

No se porque acabé este libro. O, tal vez sí. Lo acabé por que sus cortos capítulos y una prosa agradable no me supuso ningún esfuerzo. Sin embargo, el tema aunque no me atrae  quizá este de moda, al modo de Cincuenta sombras de Grey de E.L James, y habrá interesado a más de uno, pues ha tenido un cierto éxito. Lo veo inteligente y bien escrito, sin embargo, su argumento es rebuscado, marginal, y en mi opinión irreal (lógicamente puedo estar sesgado, aunque mi trabajo me hace estar en contacto con el mundo real).
De elegir entre dos libros de esta temática me quedo antes con este que con el de Grey
Se lee bien, aunque en mi opinión, ese tiempo se puede utilizar en la lectura de otros libros más interesantes. Prescindible

Editorial Planeta 2011

Moderados y controvertidos beneficios del cribado del cáncer de pulmón según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

Moderados y controvertidos beneficios del cribado del cáncer de pulmón según el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

La prevención secundaria del cáncer de pulmón (CP) mediante técnicas de imagen de baja radiación, del tipo TAC “low-dose computed tomography (LDCT)” es un asunto controvertido. Sin embargo, el The National Lung Screening Trial Research Team mostró hace un par de años sobre 53.454 individuos  de EEUU que el cribado con LDCT (26.722) frente a una RX torax PA y perfil (26.732) podía ser eficaz al disminuir la mortalidad por esta patología con menor radiación que el TAC convencional en individuos fumadores.
Una revisión de la evidencia del cribado del CP en fumadores del U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), actualizando una anterior del 2004, en la que se afirmaba que no habían evidencias suficientes, se intenta a mi entender, sin conseguirlo, dar algo de luz a este asunto.
Como primera idea, la detección precoz supondría detectar antes estos tumores y  aplicar terapias que aumentaran la supervivencia, al modo que las mamografías; aunque en esta patología este hecho actualmente vuelve a estar en discusión, habida cuenta la mayor preocupación de las mujeres y la mejoría en las terapias oncológicas, que hace que no existen excesivas diferencias entre aquellas que se hacen y las que no se someten al cribado poblacional.
En este caso se hizo una búsqueda en las bases de datos médicas de MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials and Cochrane Database of Systematic Reviews , Scopus,...sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaran el  LDCT en el CP.
En este aspecto, solo cuatro ECA evaluaron el cribado mediante LDCT en pacientes fumadores.
El mayor de ellos, y antes comentado, mostró una redución relativa (RR) de la mortalidad por CP  mediante la LDCT del 20,0% (IC 95%, 6,8-26,7%, p=0,004) y una reducción de la tasa de muerte por cualquier causa de este grupo frente al de la radiografía del 6,7% (IC 95%, 1,2-13,6, p= 0,02). Los tres estudios más pequeños, realizados en Europa no encontraron beneficios en el cribado, señalando los inconvenientes debidos a la radiacción, al sobrediagnóstico, y las altas tasas de resultados falsos positivos. Estos estudios, al parecer, en comparación con el americano, tuvieron poca potencia y una duración insuficiente para evaluar la efectividad. No hubo ensayos clínicos que documentaran resultados en mujeres.
Concluyen, que el cribado con  LDCT anual en fumadores (varones entre 55-80 años con un consumo de al menos de 30 paquetes anuales durante 15 años) reduciría la mortalidad por CP  (14%) o por cualquier causa, aunque este hecho solo se documentó en un estudio. Según ésto se prevendrían 521 muertes por CP por cada 100,000 individuos de esas condiciones sometidos al cribado. Como se hace eco el post del blog Common Sense Family Doctor estos beneficios variarían enormemente según el riesgo del individuos en cuestión al margen de crear otros riesgos.
Si que queda claro que este moderado beneficio (recomendación B) se acompaña del riesgo de sobrediagnóstico (4%), de que radiación que en si misma podría ser causa muerte por CP (menos de un 1%), de falsos negativos (entre el 0 y el 20%) y de falsos positivos (el 96,4% del 24,2%  que resultaron positivos tras tres cribados fueron falsos positivos).
Hay un comentario de estas recomendaciones en Medscape por la Dra Sandra Fryhofer al respecto

Linda L. Humphrey, MD, MPH; Mark Deffebach, MD; Miranda Pappas, MA; Christina Baumann, MD, MPH; Kathryn Artis, MD, MPH; Jennifer Priest Mitchell, BA; Bernadette Zakher, MBBS; Rongwei Fu, PhD; and Christopher G. Slatore, MD, MS. Screening for Lung Cancer With Low-Dose Computed Tomography: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation FREE ONLINE FIRST

Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening
The National Lung Screening Trial Research Team
N Engl J Med 2011; 365:395-409August 4, 2011DOI: 10.1056/NEJMoa1102873

La mejor condición física en los varones adolescentes previene el suicidio en la adultez

La mejor condición física en los varones adolescentes previene el suicidio en la adultez

El aforismo “mente sana corpore sano” latino tiene muchas repercusiones. La preocupación por mantenerse “en forma” tiene influencia no solo en el riesgo cardiovascular si no  en el estado mental de quien interioriza y pone en práctica esta filosofía –si podemos llamarla así.
La función cerebral está relacionada con los factores de riesgo cardiovascular, este es un hecho. Sin embargo, el apego a la vida de aquellos que se mantienen con un estado físicamente saludable, que se traduciría en el menor riesgo de suicidarse, no es conocido. Y de esto es lo que va el trabajo que comentamos. Si un estado cardiovascular optimo a la edad de los 18 años de edad se relaciona con mayor o menor riesgo de suicidio con el tiempo.
Se trata de un estudio longitudinal sobre una cohorte sueca de 1.136.527 varones (nacidos entre 1950- 1987)  sin enfermedad metal conocida. El estado basal de estos se determinó entre 1968 y 2005 mediante un test ergométrico (bicicleta) y un evaluación cognitiva, en el momento de entrar a realizar el servicio militar. El riesgo de suicidio (tentativa o muerte) se determinó sobre un período de entre 5 y 42 años de seguimiento. Con ello se determinó el riesgo mediante un modelo aleatorio Cox  controlando los diversos factores confusionales, incluidos los familiares.
En ese período,  hubo al menos una tentativa de suicido cada 12.563 varones. De estos, 4.814 varones fallecieron sin haber tenido una tentativa previa. Según el modelo planteado una baja condición cardiovascular se asoció a un incremento de riesgo de tentativa/muerte por suicidio, hazard ratio (HR) 1,79 (IC 95% 1,64-1,94). Si se excluía a las personas con tratamiento previo por depresión el HR varió poco, HR 1,76 (IC 95% 1,61–1,94).
Malos resultados tanto en condición cardiovascular como en evaluación cognitiva se asociaron con un riesgo de cinco veces superior de tentativa o muerte por suicidio, HR 5,46, (IC 95% 4,78–6,24).
Concluyen, teniendo en cuenta los defectos metodológicos de asumir datos de cribado previo al servicio militar, que una baja condición cardiovascular en varones a la edad de 18 años se asocia a un riesgo superior –doble- de tentativa o muerte por suicidio cuando se llega a la edad adulta.  Lo que no demuestra, peor si que sugiere, que fomentar una mejor condición física prevendría el riesgo de suicidio.
Queda claro que el ejercicio físico en varones, sobre todo el practicado en grupo, es una forma de combatir el sedentarismo, de sociabilizarse, de estabilizar el humor, de incrementar la autoestima, de manejar la frustración…elementos todos que ayuda a prevenir el suicidio.
Señalan que estas conclusiones no serían extrapolables a las mujeres, pues existirían otros elementos a tener en cuenta.

Aberg MA, Nyberg J, Torén K, Sörberg A, Kuhn HG, Waern M. Cardiovascular fitness in early adulthood and future suicidal behaviour in men followed for up to 42 years. Psychol Med. 2013 Jun 6:1-10. [Epub ahead of print]

La ingesta de carbohidratos refinados influye en el comportamiento alimentario

La ingesta de carbohidratos refinados influye en el comportamiento alimentario

Cada vez se habla más de la calidad de la dieta que de las calorías  consumidas. Las dietas hipoglucídicas o hiperproteicas, frente a las dietas equilibradas serían el paradigma de este hecho al mostrar parecidos resultados a largo plazo pero diferencias sustanciales al inicio de las mismas.
Comentamos en este post el hecho de que la composición de la dieta puede influir en el comportamiento del individuo frente a la ingesta.
En este caso se examina el efecto del índice glucémico (IG) de los alimentos sobre la actividad cerebral en el período postprandial tras el intervalo entre dos comidas.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y ciego de diseño transversal sobre una pequeña muestra de 12 individuos varones con sobrepeso u obesidad de entre 18-35 años a los que se les dio a ingerir  alimentos con alto (84%) o bajo IG (37%) manteniendo las calorías, los macronutrientes, la apariencia de los alimentos, el sabor, el olor y la textura en dos ocasiones, sin conocer por tanto cual correspondía a cada grupo.
El objetivo primario fue la medición del flujo sanguíneo cerebral en estado basal de actividad cerebral,  utilizando un sistema sofisticado de resonancia magnética funcional y  a las 4 horas tras la ingesta. La hipótesis inicial fue que la actividad cerebral debería aumentar en ciertas zonas cerebrales relacionadas con el comportamiento alimentario, la recompensa y el deseo (craving),  tras la ingesta de dietas con alto IG.
Según ésto, el incremento en la concentración glucémica venosa fue entre 2-4 veces mayor a las 4 horas de la ingesta de alimentos con  mayor IG  que con menor IG (p= 0,0001), seguido de una caída de la concentración de glucosa a las 4 horas tras la ingesta (5,30 ± 0,16 frente a 4,70 ± 0,14 p= 0,005).  Al tiempo que se elevaba la sensación de hambre (p= 0,04) en ese momento y que se correspondía con un aumento de la actividad cerebral (8,2% de diferencia relativa en el flujo sanguíneo cerebral) en áreas específicas cerebrales derechas (p = 0,0006) (núcleo acumbeus) y que se extendían a otras áreas como el núcleo estriado y el área olfatoria.
Concluyen que con una dieta isocalórica la ingesta de alimentos con alto IG frente a bajo IG, disminuye las concentraciones plasmáticas de glucosa entre las comidas, incrementándose la sensación de hambre asociada a la estimulación de ciertas zonas cerebrales asociadas con el deseo y la recompensa en el período postprandial que influía en el comportamiento frente a la siguiente comida.
Lo que apoyaría la idea de que la ingesta de  carbohidratos refinados independientemente de las calorías consumidas pueden tener influencia con la adicción a los alimentos en ciertas personas susceptibles (obesos, individuos con sobrepeso).
Con todo se trata de un estudio muy modesto que sugiere una línea de investigación muy esperanzadora.

Lennerz BS, Alsop DC, Holsen LM, Stern E, Rojas R, Ebbeling CB, Goldstein JM, Ludwig DS.
Effects of dietary glycemic index on brain regions related to reward and craving in men.
Am J Clin Nutr. 2013 Jun 26. [Epub ahead of print]

El tango de la guardia vieja de Arturo Pérez-Reverte

El tango de la guardia vieja de Arturo Pérez-Reverte

Suelo seguir los libros y escritos que publica este autor. Lo hago porque los considero garantizados. Garantizados en cuanto al argumento, el estilo narrativo y literario. Realmente disfruto. Creo que los libros los he leído casi todos.
Este, libro, sin embargo,  es algo distinto, y a la vez parecido a los anteriores. Distinto, porque es más intimista ahondando en la historia de algunos, pocos, personajes a lo largo de algunos cortes temporales  durante largo tiempo de la vida de estos. Estos episodios se van introduciendo magistralmente para mantener el suspense del relato. Y, parecido, pues cada escena tiene el sello indistinguible del estilo de Perez-Reverte.  Sea por lo primero, que al principio decepciona algo, y por lo segundo que a medida que los sigues que te va cautivando hasta que lo acabas. Me gustó en cuanto a las descripciones de los momentos, sentimientos y épocas en las que discurre el relato, pero me faltó algo de las “novelas de aventuras” a las que nos tiene acostumbrados. Con todo, un buen libro para leer en esta época, si bien es cierto que si se espera que el libro te enganche desde el principio puede surgir algo de desencanto.  Por ello recomiendo algo de paciencia pues al final engancha… Recomendable.

El tango de la Guardia Vieja. Ed Alfaguara 

¿Cura la apariencia del médico?

¿Cura la apariencia del médico?

¿Confiaríamos en un doctor que nos atendiera en camiseta?, ¿o en pantalones cortos?. De la indumentaria de los médicos hablamos hace tres años en un post que tuvo alguna repercusión. Ahora al hilo de un artículo en la BBC me he vuelto a acordar de el, al tiempo que me venía a la memoria la cantidad de médicos que en esta época veraniega, al menos en atención primaria, asisten a los pacientes con pantalones cortos, chanclas…
Como comentamos, según Hipócrates, “el médico debe mantenerse limpio, vestirse correctamente y unguido por aromas agradables”, y algo así es lo que distingue al médico (traje y corbata) del resto de profesionales en ciertos países. En otros,  el aspecto externo no se cuida tanto y la indumentaria tiende a ser más funcional o en la mayoría de casos estándar (bata o pijama sanitario), pero siempre distinta del ciudadano de la calle.
Según el articulista los pacientes muchas veces se quejan de no saber quién es el doctor, pues no lleva ningún distintivo y entienden que el pertenecer a una profesión especial tiene que dar pie que la indumentaria este acorde con este rango. Tal vez esta idea esté más extendida entre la población de países donde la sanidad es fundamentalmente privada, que no en aquellos donde el médico es un profesional asalariado, cuando no un funcionario, como el nuestro.
Sin embargo, en ciertos países se prohíbe a los médicos llevar colgantes, corbatas, lazos, mangas largas, relojes de pulsera… cuando están trabajando como una medida de higiene para evitar contagios, sin embargo, como señala dicho artículo, no existen evidencias que estas medidas hayan contribuido en el descenso en la trasmisión de infecciones. Con todo, parece razonable pensar que serían medidas de higiene que, como el lavarse las manos,  contribuirían a evitar los contagios.
Por otro lado, ya vimos en el anterior post, como la calidad aparente del médico también se mide por su imagen y que esta influiría en el arte de curar. La apariencia no solo en el vestir si no en el aspecto, sea atlético, obeso, descuidado, limpio…Y es que es difícil convencer a un paciente que no fume si tu fumas, o que haga ejercicio si su apariencia es totalmente sedentaria…
En el estudio que comentamos, en el anterior post, se concluyó que para el  82% a los encuestados la apariencia externa del médico era importante pues le generaría confianza, seguridad, y contribuiría a la adherencia al tratamiento… Por ello, identificar a un profesional por su indumentaria no sería un asunto baladí. En este aspecto no entiendo excesivamente a nuestros compañeros pediatras que para (creo) evitar supuestos “traumas psicológicos” a los niños atienden a estos de calle evitando identificar al médico con aquel individuo que lleva bata blanca y fonendo.
Y es que al margen de la higiene, la coherencia externa del galeno debe estar en relación con el mensaje que se trasmite para que cumpla su objetivo. Y como señalamos, el hábito no hace al monje, pero ayuda.

Shakaib U, Rehman, MD, Nietert PJ, Dennis W, Cope DW, Kilpatrick AO, Johnson RH. What to wear today? Effect of doctor’s attire on the trust and confidence of patients.  Am J Med. 2005 Nov;118(11):1279-86

Cuidado con los efectos anticolinérgicos de los fármacos en las personas mayores

Cuidado con los efectos anticolinérgicos de los fármacos en las personas mayores

Es frecuente que cuando se prescriben fármacos anticolinérgicos no se piense si estos puedan tener algún que otro efecto secundario. Efectos secundarios que  son comunes en la medicación de nuestros pacientes más mayores, no solo por el consumo de estos fármacos si no porque además los niveles de acetilcolina en estas edades suelen estar disminuídos.
A grandes rasgos el efecto anticolinérgico (EAC) es aquel que contrarresta la acción de la acetilcolina, como sequedad bucal (falta de saliva), ocular (disminución de lágrimas), retención urinaria, estreñimiento etc… pero además pueden afectar al área cognitiva.
Los fármacos que habitualmente se utilizan y  tienen EAC son algunos de aquellos que se utilizan en el aparato respiratorio (ipratropio, tiotropio…), urinario (oxybutinina, tolterodina, solifenacina…), antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos (difenhidramina, dimenhidrinato), y algunos antidepresivos ISRS (fluoxetina…)…
El trabajo que comentamos tiene que ver con los EAC de estos fármacos que utilizamos en nuestros pacientes más mayores y el riesgo de presentar alteraciones cognitivas leves (ACL) o demencia.
Es un estudio realizado de forma retrospectiva y en atención primaria (Indianapolis, EEUU) sobre 3.690 personas mayores  de 65 años enmarcados en el Wishard Health Services (WHS) entre enero del 2002 y octubre del 2003, a los que se les había realizado una valoración cognitiva y  tenían su medicación registrada desde un año antes. La función cognitiva se midió en dos fases de cribado seguidos de un proceso diagnóstico con profesionales ad hoc (psicólogos, neurólogos…) en aquellos que los test dieron un resultado positivo. Se definieron tres patrones de exposición al EAC teniendo en cuenta el tiempo de exposición a los EAC,  el número de medicación con estos efectos dispensada y la gravedad de los efectos según una escala, la Anticholinergic Cognitive Burden.  Tras ello y comparando aquellos expuestos a EAC y aquellos otros no expuestos EAC y tras ajustar por edad, género y comorbilidad subyacente la odds ratio (OR) de tener ACL fue del 2,73 (IC 95%, 1,27-5,87)  en aquellos que fueron expuestos al menos a tres posibles fármacos con EAC leves durante al menos 90 días. En cuanto al OR de presentar demencia fue de 0,43 (IC 95%, 0,1-1,8).
La asociación entre los EAC y la cognición depende no solo de la duración en la exposición a estos fármacos si no de la potencia de estos. Según ésto el riesgo de ACL se incrementó un 50% si los ancianos recibían al menos tres fármacos con EAC leves durante 90 días y del 100% si recibían uno solo con EAC graves más de 60 días.
Concluyen, que la exposición a medicación con  EAC  podría ser un factor de riesgo de presentar ACL. Que la utilización durante solo 2 meses en problemas como insomnio, incontinencia urinaria, …podría incrementar el riesgo de desarrollar la EAC.  Una situación que puede ser reversible pero también la antesala, en muchos casos, de la demencia.

Cai X, Campbell N, Khan B, Callahan C, Boustani M. Long-term anticholinergic use and the aging brain. Alzheimers Dement. 2013 Jul;9(4):377-85. doi: 10.1016/j.jalz.2012.02.005. Epub 2012 Nov 22.

¿Cuando recomendar poner tubos de timpanostomia a los niños con problemas auditivos?

¿Cuando recomendar poner tubos de timpanostomia a los niños con problemas auditivos?

La American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) ha realizado una guía de práctica clínica (GPC) abordando  un tema que en nuestro ámbito genera gran variabilidad en al práctica clínica y por tanto molestias (o sufrimiento) a nuestros niños.
El tema abordado ha sido el de qué evidencia existe en la implantación de los tubos de timpanostomias en los niños entre los 6 meses y los 12 años de vida que tienen otitis media (OTM) de repetición. Y es un tema importante, no solo por las molestias si no por los riesgos inherentes  a la operación habida cuenta de que se trata de la primera operación quirúrgica con anestesia general a la que se somete a nuestros infantes. Por tanto, tiene el valor de mostrar las recomendaciones según la evidencia científica de a quien se debe  intervenir y a quien se debe hacer esperar o prescribirse un tratamiento médico distinto.
La técnica consiste en introducir un tubo a través del tímpano que permita descomprimir el oído medio al tiempo que circula el aire. Se aplican generalmente en niños con otitis medias con derrame en el oído medio, infecciones recurrentes y en los casos que estas son refractarias a los antibióticos. En nuestro medio tras la demostración mediante una impedancia acústica (prueba que mide la dificultad al paso del sonido por los huesecillos del oído medio) y el timpanograma es permanentemente patológicos con el que identificar la pérdida auditiva asociada a la OTM.
Estos tubos suele caerse espontáneamente entre el año y los dos años tras su implantación.
Señalan que es frecuente que los niños puedan tener  OTM con derrame que se resuelvan espontáneamente y lo habitual es que lo hagan antes de los 3 meses de su inicio. Recomiendan, por tanto, no insertar tubos de timpanostomía si estas OTM tienen una duración menor de 3 meses.
Se recomienda hacer una evaluación auditiva antes de someter el niño a la cirugía si la OTM dura más de tres meses. Por ello, debemos ofrecer esta alternativa quirúrgica si los niños tienen una alteración de la audición bilateral con una OTM de más de 3 meses de duración que hace sospechar un derrame en el oído medio permanente. En estos casos la inserción de los tubos de timpanostomía son útiles para mejora la audición. 
También se pueden recomendar en OTM uni o bilaterales de más de 3 meses asociados a otros síntomas, como alteraciones vestibulares, problemas de aprendizaje o de comportamiento del niño, problemas auditivos subjetivos y alteraciones de la calidad de vida. En este aspecto, son de especial riesgo los niños con pérdida auditiva permanente, alteraciones de lenguaje, del desarrollo y enfermedades del tipo del espectro autista, síndrome de Down, defectos cráneo faciales o hendidura palatina.
No debe recomendarse en OTM recurrentes sin derrame demostrado en el oído medio; si bien es cierto que en ciertos casos la aplicación de los tubos en OTM con derrame permite prevenir futuras OTM al facilitar el tratamiento mediante la aplicación de gotas óticas en vez de antibióticos orales, con todos los efectos secundarios que conllevan.
Leemos, que no se deben poner excesivas precauciones en los niños que portan estos tubos a la hora de bañarse, no siendo necesario los tapones en los oídos.

Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149:8-16. Full text

Bajo el sol de Kenia, de Barbara Wood

Bajo el sol de Kenia,  de Barbara Wood

Se trata de una novela entre histórica, de aventuras y romántica que intenta relatar la historia de este país, desde que era un protectorado, a una colonia inglesa, hasta su violenta independencia. Este recorrido se hace de una manera novelada algo romántica y ñoña a partir de una serie hechos históricos que les van acaeciendo a una serie de personajes ficticios.
La novela es demasiado extensa para mi gusto, aunque se lee bien. La autoimpuesta obligación de la autora de seguir el hilo histórico hasta nuestros días hace que la trama se acelere y que quede un poco desmadejada para mi gusto.
Del estilo de Palmeras en la Nieve de Luz Gabas, que ya comentamos, me quedo con esta última, más próxima y con un estilo y argumento más elaborado y convincente.
En fin, un libro entretenido pero prescindible.

Editorial: DEBOLSILLO.  2003

Al fin se posiciona al diclofenaco al nivel de los COX-2 en riesgo cardiovascular

Al fin se posiciona al diclofenaco al nivel de los COX-2 en riesgo cardiovascular

 Van surgiendo nuevas evidencias sobre los antiinflamatorios no esteroidesos (AINES), incluídos   los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX2), sobre sus efectos cardiovasculares y gastrointestinales. De ello ya hemos hablado en otras ocasiones a raíz de los trabajos de McGettigan P et al, que no tuvieron demasiado impacto. Ahora,  aportamos un nuevo metaanálisis publicado hace escasos días en The Lancet y las recomendaciones a partir de este que ha hecho el  Comité de Evaluación del Riesgo en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea del  Medicamento (EMA) que ha concluido que el diclofenaco presenta riesgos similares a los inhibidores selectivos de la COX-2, como ya decía McGettigan, sobre todo cuando se prescriben en dosis altas (150 mg ) y/o durante largo tiempo.
En los anteriores post al respecto mostrábamos como AINES tradicionales como el diclofenaco a dosis plenas tienen un riesgo cardiovascular (RCV) semenjante a los COX2, al tiempo que altas dosis de naproxeno se asociaban a un menor riesgo cardiovascular que otros AINES.
Sin embargo, los COX-2 han mostrado que en dosis equipotentes a otros AINES tienen  menos gastrotoxicidad, sin embargo, es conocido que se encontró que algunos de ellos aumentan el riesgo de eventos aterotrombóticos. 
Tanto la  US Food and Drug Administration (FDA) como la  EMA estaban y están especialmente preocupados sobre los RCV de estos fármacos. En este aspecto esta última ya dictaminó que los COX-2 estaban contraindicados en los individuos con enfermedad coronaria o enfermedad cerebrovascular (AVC).
El metaanálisis que comentamos incluye 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de AINES frente a placebo con 124.513 individuos o  68.342 personas/año de seguimiento, y 474 ECA comparando AINES con otros fármacos que incluyó a 229.296 personas o 165.456 personas/año de seguimiento.
Como objetivos primarios se buscaron los eventos cardiovasculares mayores (ECV), como infarto de miocardio (IAM), muerte coronaria, accidente vásculo-cerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC); y complicaciones gastrointestinales, tales como perforación, obstrucción o sangrado. Resultando que tanto los COX2 (RR 1.37) como el diclofenaco (RR 1,41) incrementan hasta en un tercio los ECV. El naproxeno, por el contrario no incrementa los ECV (RR 0,9). Las muertes de causa vascular se incrementaron significativamente en los COX2 (RR 1,58) y en el diclofenaco (RR 1,65), aunque no significativamente en el ibuprofeno (RR 1,9), pero no en el naproxeno (RR 1,08). Recalcan que los efectos sobre los objetivos primarios fueron independientes de las características basales de los individuos y del riesgo cardiovascular.
En cuanto al riesgo de IC se doblo en todos los AINES, al tiempo que todos los AINES aumentaron las complicaciones gastrointestinales, aunque unos más que otros, así, menos los  COX2 (RR 1,8), y el diclofenaco (RR 1,8), y más el ibuprofeno (RR 3.97) y el naproxeno (RR 4,22).
Concluyen, que el diclofenaco a altas dosis y probablemente también el ibuprofeno, tiene un riesgo cardiovascular semejante a los COX2, al tiempo que el naproxeno sería el AINE con menor riesgo de todos ellos en este sentido.
Sin embargo, el PRAC señala, que los beneficios de diclofenaco todavía superan a los riesgos. Aunque, advierte que las recomendaciones que se hicieron en su día con los COX-2 sería aplicables a este fármaco con lo que evitar los riesgos de ECV. 
En pacientes con IC, cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o AVC no se debe utilizar el diclofenaco.
Al parecer han tenido que pasar tres años para que le dieran la razón a McGettigan

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]

McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med 2011; DOI:10.1371/journal.pmed.1001098. Available at: http://www.plosmedicine.org.

McGettigan P, Henry D. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: An examination of sales and essential medicine lists in low-, middle-, and high-income countries. PLoS Med 2013; DOI:10.1371/journal.pmed.1001388. Full article


http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/docs/NI-MUH_FV_16-2013-diclofenaco.pdf