sábado, 28 de febrero de 2009

Luces y sombras de las mamografías



Cuanto más tiempo pasa más se confirma que la mamografía no debe ser una técnica de cribaje poblacional. Y digo esto por que de serlo debería ser totalmente inocua habida cuenta que se aplica a mujeres sanas para detectar (que no prevenir, que es lo que inconscientemente la población cree) cánceres de mama en estadios precoces para así disminuir la mortalidad por esta patología. Pues, el problema surge cuando al aumentarla sensibilidad de la prueba detectas precursores de cánceres que nunca hubieran llegado a malignizar y son tratadas la mujeres como si tuvieran un tumor maligno.Y esto es lo que se desprende del resumen /folleto en base a la evidencia científica que ha publicado en el BMJ donde pone los números sobre la mesa y afirma que para evitar una muerte por cáncer de mama necesitamos realizar bianualmente la mamografía a 2000 mujeres durante 10 años. Y que de estas 2000 mujeres el 10% (osea 200) se les encontrará imágenes sospechosas (falsos positivos) por la que deberán ser sometidas a más pruebas con todo el componente psicológico, de ansiedad, de sufrimiento, de problemas relacionales...Y lo que es más grave 10 mujeres totalmente sanasde estas 2000 serán tratadas como si tuvieran un cáncer innecesariamente, siendo sometidas cirugía (mastectomias), quimio y radioterapia. Urgen por tanto, como en el caso de la vacuna contra el papiloma, replantearse las campañas de mamografías y como mal menor solicitar el consentimiento informado a todas las mujeres que se someten a esta prueba.

jueves, 26 de febrero de 2009

Los odiosos 7 minutos y medio por consulta


Los odiosos 7 minutos y medio por consulta

Que yo sepa ningún medico de cabecera actualmente es capaz de en 7 minutos y medio resolver una consulta médica. Escuchar, explorar, dar consejos, tratamientos y todo ello registrarlo en la historia clínica consume mucho más que ese tiempo (tenemos un trabajo de investigación publicado en este sentido hace algún tiempo, Aten Primaria 2004; 33 (9): 496-502 ). Lo sabemos nosotros y lo sabe la empresa sanitaria, sin embargo, los 7 minutos y medio siguen invariables desde hace lustros.

Se tiene la idea miópica de que cuantas más visitas se generen en el mismo tiempo más problemas de salud se resolverán. Y eso es posible que sea así en quien trabaje en una cadena de montaje, pero no en quien atiende a personas, pues la calidad de la atención y la resolutividad de la actuación clínica dependen del tiempo que destinemos a nuestros pacientes.

La explicación de mantener estos tramos horarios irreales se encuentra en que si bien normativamente existe un tiempo fijo de consulta y en ese tiempo la empresa sanitaria quiere que se resuelvan la máxima cantidad de visitas, entiende que el médico dedicará más tiempo del que tiene asignado para atender correctamente a sus pacientes. Es decir, se echa mano del aspecto vocacional del médico, pues se sabe que el galeno utilizará el tiempo que estime oportuno aún a costa de dedicar mas tiempo del asignado y retribuido. Esto al margen de crear esperas innecesarias y protestas justificadas en los pacientes, va quemando progresivamente al galeno –el famoso burn out.

Bien es cierto que todos los médicos de cabecera sabemos que existen varias alternativas que pueden utilizarse para cumplir con los 7 minutos y medio por consulta: derivar más a los especialistas, o generar más pruebas complementarias (análisis...), con las que ganar tiempo y calmar nuestra incertidumbre; o fomentar una revisita con la que conseguir más tiempo y con ello resolver en dos visitas lo que con una más prolongada hubiera sido suficiente; pero todo esto suponen más visitas, más contactos con el sistema y más molestias para el enfermo.
Existe, no obstante, otro método para conseguir tiempo y evitar las espera, que es el de gestionar los “espacios colchón”, tiempos en los que no se programa a nadie y que sirven de amortiguador de esperas. Algo de esto es lo que ocurre con la media hora del café de muchos médicos que se utiliza no para tomar el café sino para controlar la espera generada...
Si se puede gestionar la agenda creando estos espacios se consigue incrementar el tiempo evitando las esperas; ahora, eso sí, a costa de dedicar el médico más tiempo del estipulado a la consulta.
El problema surge cuando la empresa se empecina en controlar los tramos horarios sin tener en cuenta al paciente y sobre todo al médico, cuando se crea rigideces en el sistema, sovietizando la agenda, entonces se produce esperas, stress en el médico, y el llamado burn out.
Algo de esto está sucediendo últimamente en nuestra zona básica de salud. Algo inexplicable cuando quienes nos administran son médicos del primer nivel y conocedores de estos problemas. Ya dice el refrán castellano, “no pidas a quien pidió ni sirvas a quien sirvió”.
Como criterios de calidad asistencial, está demostrado, primero, que el tiempo por consulta en el médico de cabecera nunca debería ser menor de 10 minutos y, segundo, que hay que permitir siempre la posibilidad al galeno de gestionar su propia consulta.
¿Es tan difícil es poner esto en práctica?
Publicado en Diari MENORCA el 27-02-09

domingo, 22 de febrero de 2009

Un caso humano de gripe porcina


Desde los casos de la gripe aviar en humanos en el 2006 en China estamos todos ojo avizor con un tema que antes nos era indiferentes, que es la trasmisión de virus de animales a humanos y su posible repercusión en la salud humana. Así pues, este mes ha salido publicado un caso en España de la gripe del cerdo en una mujer de 50 años de Zaragoza. Al parecer que los cerdos padezcan la gripe no es raro, lo que es insólito es que esta pueda traspadar la barrera interespecies y que la padezcan los humanos. Desde 1950 (según indica la editorial que ha merecido esta comunicación) se han dado algunos casos parecidos y la sintomatología no llega a ser grave (ni neumonía o muerte) si no existe alguna enfermedad subyacente, y al parecer no tiene la trascendencia de la gripe aviar.
Lo que es verdaderamente raro y sería preocupante es la trasmisión entre humanos de este virus, lo cual le daría una trascencencia distinta. Con todo, según leemos, en un brote de por esta gripe en 1976 en el campo militar de Fort Dix, Nueva Jersey en EEUU, de 200 infectados 12 precisaron hospitalización, y hubo una muerte. Por lo tanto el tema no es baladí.
Los artículos no nos dejan claro que medidas sanitarias tomar (salvo vacunar contra la gripe los que trabajan con cerdos...)
Eurosurveillance, Volume 14, Issue 7, 19 February 2009
A human case of swine influenza virus infection in Europe - implications for human health and research http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19124
Human case of swine influenza A (H1N1), Aragon, Spain, November 2008 http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19120
La posibilidad que el virus aviar infecte al cerdo y en este animal el virus humano se recombine con material genético de este, que a su vez infecte al ser humano al parecer no parece tan descabellado. ¿Antesala de una pandemia?

martes, 17 de febrero de 2009

A vueltas con la vacuna del papiloma.

Está demostrado que la medida más costeefectiva que existe en salud pública es la vacunación. Las vacunas han salvado miles de vidas, han erradicado enfermedades (la viruela) y han evitado mucho sufrimiento a nuestros niños (piénsese, por ejemplo, antes de la vacuna contra la polio); por tanto, hasta no hace mucho tiempo era un tema zanjado, un tema que no se discutía, pues por lo general las vacunas son buenas –salvan vidas- , bonitas –seguras- y baratas –su coste es ridículo en relación a su poder preventivo.
Los recientes efectos adversos de la vacuna del papiloma humano en dos niñas valencianas y la oportuna y excelente conferencia que dio del Dr Puxam en la Filial de Menorca de la Academia de Ciencias Médicas de Catalunya i Balears hace algunos días, ha puesto de actualidad en nuestra isla un tema que desde hace algo más de un año va creando polémica entre los médicos y la población general.
En este momento, algo que no existía hace 10 años, existen discusiones entre los médicos sobre la pertinencia de administrar o no ciertas vacunas. Unas vacunas, por que al no estar contempladas en el calendario vacunal y ser caras crean problemas de equidad en la población –los que pueden y los no pueden comprarlas, por ejemplo la vacuna del neumococo conjugada-; y otras, por que siendo unas vacuna muy caras que intentan prevenir riesgos remotos (en el tiempo y en la incertidumbre) son incluidas precipitadamente en el calendario vacunal obligatorio, tal es el caso de la vacuna contra el papiloma humano.
¿Porqué se ha creado tanta polémica que más de 8000 personas, entre médicos –soy uno de los firmantes-, profesores universitarios, sanitarios, y población general firmaron a favor de una moratoria en la aplicación de esta vacuna? (http://www.caps.pangea.org/declaracion/ ).
Tal vez se deba a que esta vacuna está rodeada de una gran incertidumbre a un costo excesivo. Gran incertidumbre por que no se sabe a ciencia cierta si la vacuna prevendrá o no las muertes por cáncer de cuello de útero pues para saberlo deberán pasar 20 o 30 años y entre tanto puede haber desaparecido la inmunidad (actualmente solo se ha comprobado hasta los 5 años) u otros serotipos de virus habrán ocupado el nicho dejado por los virus a los que se ha inmunizado. Algo de esto está pasando actualmente con la vacuna del neumococo conjugada, que serotipos más virulentos están ocupando el lugar de aquellos a los que se está inmunizando .
Sea, porque ha existido una agresiva campaña de marketing de las compañías farmacéuticas a nivel mundial que hizo publicar el agosto pasado al New York Times un amplio reportaje en el que ponía el acento en que de una manera no muy ortodoxa estas creaban la necesidad imperiosa en los padres de vacunar a su hijas.
O, sea, que no exista una justificación en nuestro país en este tema, pues somos de los que menos incidencia y mortalidad tenemos en el cáncer de cuello uterino –2 mujeres cada cien mil-, y que su coste inicial (alrededor de 400 euros) es excesivo, que invariablemente irá en detrimento de otras iniciativas sanitarias probablemente mucho más urgentes e importantes, y que pone contra las cuerdas –según leemos- la sostenibilidad financiera de las campañas de vacunación obligatoria del ministerio de sanidad y consumo.
Por que no nos engañemos, actualmente existe un método de prevención secundaria (las citologías) que aplicadas correctamente evitan casi totalmente la mortalidad por esta patología, pues está comprobado que entre las 600 muertes que se produce anualmente por esta entidad clínica en nuestro país, el 80% se dan en mujeres que no se han practicado la citología. Práctica, de la que no podremos prescindir, por otra parte, pues la vacuna solo inmuniza al 70% de los virus productores de este cáncer.
Como último argumento a favor de la moratoria, como estamos viendo estos días, la vacuna no está exenta de riesgos (la mayoría leves, pero en ocasiones puntuales no tal leves, http://www.hemosleido.es/?p=545 )
En conclusión, se trata de una vacuna muy cara contra unos ciertos serotipos del virus del papiloma humano con la intención de evitar el cáncer de cuello uterino. Una vacuna de la que se desconoce su comportamiento inmunológico (si habrá necesidad o no de revacunación) a largo plazo y que tiene en algunos casos efectos adversos.
En mi opinión, al margen de todo, la principal consecuencia grave de la decisión política de introducir precipitadamente esta vacuna en el calendario vacunal es que ha creado una división en la opinión médica y ha dado argumentos a aquellas personas que se posicionan en contra de la vacunación en general. Y esto es especialmente grave.
Publicado en el diario MENORCA el 17-02-09

miércoles, 11 de febrero de 2009

A vueltas con la vacuna del papiloma. A favor de una Moratoria

A vueltas con la vacuna del papiloma. A favor de una Moratoria

No cabe duda que la tolerancia al riesgo de nuestra sociedad es cada vez más pequeña y que el sentido de la proporcionalidad tiene una tendencia que cada vez se aproxima a 0, de tal modo que llega a tener la misma importancia la vacuna contra al sarampión que la del virus de papiloma. Pues no se entiende que una vacuna cara (tres dosis son la friolera de más 400 euros -155x3 dosis), con un efecto supuesto a largo plazo (prevencion del cáncer de cervix) pero no demostrado y nada claro (cambio de los serotipos oncogénicos con el tiempo, prevención de displasias) y posibles efectos secundarios (ver enlaces de abajo), sea sufragada por nuestro sistema de la seguridad social.
Como la cobertura serológica no es del 100% no pueden desmontarse las campañasde citologías, de modo que lo que hacemos no es prevenir sino gasta más y crear -por lo que vemos-riesgos innecesarios a nuestras niñas.De lo que se podría haber hecho con ese dinero -del coste de oportunidad- ya ni hablamos, pues bien invertido tal vez hubiera salvado más vidas que la misma vacuna de marras

Las vacunas disponibles
http://www.infodoctor.org/notas/NF-2008-5%20VirusPapilomaHumano.pdf
http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/Gardasil/

Evaluaciones de la vacuna
http://www.cadth.ca/media/pdf/E0048_%20HPV-Vaccines_cetap_e.pdf http://ecdc.europa.eu/pdf/HPV_report.pdf

Evaluación económica http://www.economiadelasalud.com/ediciones/67/08_pdf/papilomavirus.pdf
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/359/8/821

INFORME VAERS
http://www.cbsnews.com/htdocs/NVICGardasilvsMenactraVAERSReportFeb2009.pdf
http://www.judicialwatch.org/documents/2008/JWReportFDAhpvVaccineRecords.pdf

Blog donde detalla las reacciones adversas notificadas
http://www.hemosleido.es/?p=545

En este sentido, existe una campaña a favor de la moratoria sobre la vacuna en las que en estemomento lleva recogidas 8000 firmas, entre ellas, sorprendentemente esta la firma de algún -conocido por todos nosotros- cargo de responsabilidad en el ministerio de sanidad y consumo (¿quien lo entiende?)

Si quieres firmar:
http://www.caps.pangea.org/declaracion/

Presentación a favor de una moratoria de la Associació de dones de les Illes Balears per la Salut
www.semfyc.es/es/componentes/ficheros/descarga.php?NzQ3Nw%3D%3D

Noticias de la agencia Española de medicamentos y ministerio de sanidad sobre los dos casos:
http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=1404
http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/calidad/NI_gardasil_feb09.htm

martes, 10 de febrero de 2009

El cambio de médico

El cambio de médico

Sorprende y molesta a la población que esporádicamente sin previo aviso y sin consulta previa les llegue a casa una fría carta informándoles que a partir de tal día se les han adjudicado un nuevo médico. A los médicos no nos coge tan de improviso pues es un tema que suele llevar su tiempo, pero cuando se nos comunica (no, como ahora, que lamentablemente solo hemos recibido las listas de los ciudadanos que pasaban al médico nuevo pocos días antes) siempre es una sorpresa. Lógicamente, es una sorpresa mayor para el paciente que sin comerlo ni beberlo y sin darle casi tiempo de despedirse se encuentra de la noche a la mañana con un nuevo médico asignado.
La administración, fría como siempre (aunque existen personas detrás), piensa que es lo que debe hacerse y que las molestias producidas en los ciudadanos siempre son pasajeras y necesarias para mejorar el servicio sanitario. Lo que no sabe, o no se plantea habitualmente, es que detrás de un cambio hay muchas veces unas personas que sufren, que se agobian con la nueva situación que no entienden.
Hace años leí un artículo de investigación (no tengo la referencia) que a grandes rasgos estudiaba este tema intentando cuantificar el grado de sufrimiento que esto podía suponer para el enfermo. En este estudio se demostraba que la sensación de pérdida que se producía en el ciudadano, aunque nos parezca extraño, era parecida a la de la pérdida de una persona querida. Es decir que a según que pacientes se les creaba tal angustia de separación que les suponía padecer una especie de duelo.
Pero este tipo de reacción no solo se produce en ciertos pacientes y con respecto a ciertos médicos, si no que lo he podido experimentar estos días con la marcha inexplicable de dos de las enfermeras históricas de nuestro centro (Angeles y Isabel) que de la noche a la mañana han sido trasladadas (¿represaliadas?) por orden de la superioridad sanitaria, encontrándome con escenas inquietud, angustia, sollozos...
No es de extrañar por ello, que en el CS de Dalt Sant Joan, algunos (¿muchos?) pacientes trascurridos los 6 meses de rigor estén cambiando nuevamente de galeno, esta vez voluntariamente a sus antiguos médicos, en los que más confiaban.
Es conocido que las dos características fundamentales del primer nivel de la atención sanitaria, son la continuidad asistencial y la longitudinalidad de la atención. La primera, se garantiza por el sistema, la organización, la coordinación entre niveles asistenciales, la trasmisión de información..., la segunda solo la puede garantizar el hecho de que sea siempre la misma persona la que atienda al enfermo. La población agradece que sea el mismo médico o enfermera quien se ocupe de sus problemas sanitarios. La permanencia del médico de cabecera en su plaza mejora la salud de la población pues este llega a ser conocedor de todos los detalles de la historia personal, familiar, social y laboral del paciente; datos, estos, fundamentales para poder hacer un diagnóstico y seguimientos certeros. A la administración, sin embargo, solo le interesa lo primero, los números, los circuitos, garantizar la asistencia y poca cosa más, para ella la longitudinalidad en la atención, los sentimientos de las personas, las opiniones de los pacientes, no tienen excesiva importancia...

En este aspecto, han habido en estos días pacientes que me han preguntado si realmente deben permanecer mudos, acatar la decisión o si por el contrario tiene algún derecho, y pueden hacer algo delante tal situación de hechos consumados. ¿Pueden cambiarles de médico sin consultárseles?
Pues la verdad, es que no lo sé, y esto debería contestarlo la administración. Lo que si sé, es que existen tres normas fundamentales que defienden los derechos sanitarios del ciudadano dentro de nuestro estado democrático, que son: la Ley General de Sanidad (ley 14/1986), la Ley de Libre Elección de Médico (Real Decreto 1575/1993), y la reciente Ley de Autonomía del Paciente (ley 41/2002) , normas todas ellas, que tendrán algo que ver en este aspecto. Y es que muchos pacientes no pueden entender que existiendo libertad de elección de médico, no se tenga en cuenta sus preferencias y que al final todos los médicos lleguen a tener el mismo número de pacientes. Si realmente existiera una libre elección, entienden que debieran existir unos médicos con mayor aceptación que otros, y por tanto cupos distintos...¿no?
Este año se cumplen 25 años de mi toma de posesión como médico titular del municipio de Es Castell, y con esta última, habré sufrido tres reducciones de cupo. Nunca las he solicitado, aunque comprendí y recibí con agrado la primera (de estar solo en el municipio con más de 5000 ciudadanos a mi cargo pasamos a ser dos médicos, mejorando la atención a la población y mi propio estado psico-físico), las dos restantes, a las que me opuse vehementemente, a mi entender han sido injustificadas y me han sido impuestas por el simple hecho de la uniformidad, del agravio comparativo, del café para todos, sin que a consecuencia de ello –al menos en la última- se hayan producido cambios importantes en los resultados en la atención de mis pacientes restantes; pues, no han cambiado a grandes rasgos el número de visitas realizadas por día, el tiempo global dedicado a la asistencia, ni lo que es más importante, el tiempo dedicado a la visita del paciente, que se han mantenido oficialmente invariable: 7 minutos y medio.
Publicado en el Diari MENORCA. 09-02-09

miércoles, 4 de febrero de 2009

¿Puede el cáncer desaparecer espontáneamente?

¿Puede el cáncer desaparecer espontáneamente?

No cabe duda que este es un título cautivador, incluso diría yo que provocador, pero no es más que el título de un reportaje que publicó el New York Times ya hace algo más de un mes, en su sección de Salud –Health-, haciéndose eco de un estudio publicado en Arch Int Med 2008; 168(21): 2311-2316 de final del año pasado. Un artículo que lo consideré muy interesante y que presenté a los médicos del CS Verge del Toro. ¿Puede desaparecer el cáncer espontáneamente?. La verdad es que a primera vista la contestación es que no; aunque la realidad es que todos los médicos hemos visto tumores cuya evolución no se correspondían a lo esperado. Así al margen de los tumores que ya se sabe que se van a curar, existen a veces detecciones del crecimiento –adormecimiento del tumor- y en casos extremadamente raros desapariciones de imágenes que nos sugerían tumores, sin que podamos estar completamente seguros de que se trataba de un cáncer, y sin que su evolución se achacara tratamiento alguno recibido.
El estudio que dio pie al reportaje del New York Times hacía referencia a la distinta incidencia de cáncer de mama entre dos amplios grupos de mujeres de entre 50-65 años; un grupo sometido a cribado mamográfico (una mamografía cada dos años, en total 3 mamografías) y otro al que solo se habían realizado una mamografía al final del sexto año. La hipótesis de partida de los investigadores era que no sabemos exactamente cual es la evolución de cáncer de mama solo por su morfología, y que unos cánceres pueden invadir rápidamente y otros pararse o incluso desaparecer. Los resultados mostraron una diferencia de hasta un 22% en la incidencia de cáncer de mama entre un grupo u otro a los 6 años del estudio, interpretándose que existían cánceres que detectados por mamografía habían desaparecido espontáneamente al final de la investigación.
La editorial de la misma revista ponía el acento en aquellos cánceres que con una misma morfología podían tener comportamientos distintos. Por ejemplo, el cáncer de próstata, que en casos o no se mueven y no da ningún problema –incluso sin curarse el paciente acaba sus días por otra patología- o en otros que se extienden con rapidez sin que sepamos por qué. Cánceres como el de próstata, vejiga, riñón, melanomas, neuroblastomas en niños...tiene en este sentido a veces un comportamiento imprevisible.
La proliferación de técnicas de imagen, y de cribados poblacionales del cáncer (mama) actualmente da pie que se detecten tumores en estadios muy tempranos, que de intervenirse permiten la curación o la mejoría de la supervivencia del enfermo; no obstante, a partir de este estudio, nos queda la duda de si la curación o la mejoría de la supervivencia se ha debido al mismo diagnóstico e intervención precoz o a la distinta evolución de este tumor cogido a tiempo; y de la posibilidad –remota o no- que, de no haberse detectado, podría haber desaparecido espontáneamente y haber evitado molestias innecesarias a nuestro paciente. Sea como fuere, falta mucho por investigar en este sentido.

Publicado en el Diari MENORCA el 04-02-09

Estudio original en: Zahl PH, Maehlen J, Welch HG. The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography.Arch Intern Med. 2008 Nov 24;168(21):2311-6.