Revisión sistemática sobre las bondades y daños del metilfenidato por la Cochrane Database Syst Rev

Revisión sistemática sobre las bondades y daños del metilfenidato por la Cochrane Database Syst Rev

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un tema sobre el que solemos hablar en este blog,  básicamente por su alta prevalencia (sea por sobrediagnóstico o no) y por su medicación, que inicialmente era en períodos lectivos, y actualmente se ha instaurado crónicamente, cuando no  de por vida.  Como comentamos, es el trastorno del comportamiento infantil más común y hasta un tercio de los niños en ciertos países de nuestro entorno están medicados por este problema. Como señalamos se ha doblado el número de adolescente que en EEUU utilizan éstos fármacos entre el 2008-12, de tal modo que según algunas fuentes  1 de cada 10 adolescentes en la actualidad utilizarían metilfenidato en EEUU en sus distintas formas. 
A grandes rasgos el TDAH como su nombre indica, cursa como un déficit de atención con comportamiento hiperactivo e impulsivo en el niño/adolescente que es tratado con un fármaco estimulante, el metilfenidato. Sorprende, como indican en la Cochrane, que a pesar de su amplia utilización, no exista una revisión sistemática sobre sus beneficios o daños.
Por tanto traemos aquí una revisión sistemática reciente (publicada el 5 de noviembre) de la Cochrane Database Syst Rev de cuyo objetivo es valorar los beneficios y daños del metilfenidato en los niños y adolescentes con TDAH.
La búsqueda de información se hizo en febrero del 2015 en 6 bases de datos  (CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Conference Proceedings Citations Index), y se  identificaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan el metilfenidato frente al placebo o la no intervención en niños y adolescentes de menos de 18 años con el diagnóstico de TDAH. En ellos, al menos el 75% de los individuos tenían un coeficiente intelectual de al menos 70 (considerado como normal). Los resultados evaluados fueron los síntomas de TDHA, los eventos adversos graves, los eventos adversos no graves, el comportamiento general y la calidad de vida.
Se incluyeron 38 ECA (5.111 individuos aleatorizados), y 147 ensayos clínicos trasversales (7134 aleatorizados). De estos 72 (40%) habían sido realizados por la industria. Dentro la población incluída hubo más chicos que chicas 5:1 con edades entre 3-18 años (salvo dos entre 3 y 21 años). La edad media fue de 9,7 años. La mayoría de los niños fueron de países desarrollados.  La duración del tratamiento con metilfenidato fue de 1 a 425 días con una media de 75 días. Se comparó con placebo en 175 estudios y con ninguna intervención en 10 estudios. Hay que decir que todos los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgos.
El metilfenidato puede mejorar los síntomas relacionados con el aprendizaje, diferencia media estandarizada (DME) de  -0,77 (IC 95% -0,90 a -0,64; 19 ECS, 1698 individuos; evidencias de muy baja calidad). Que correspondió a una diferencia media (DM) de -9,6 puntos (IC 95%  -13,75 a -6,38) en la escala del “ADHD Rating Scale” (escala de 0 a 72 puntos). El comportamiento relacionado con el aprendizaje mejoró con esta sustancia, DME -0.87 (IC 95% -1,04 a -0,71; 5 estudios, 668 individuos; evidencias de muy baja calidad) 
No se encontraron evidencias de que el metilfenidato se asociara a un incremento de eventos adversos graves (amenaza vital), tasa de riesgo (RR) 0,98 (IC 95% 0,44 a 2,22; 9 estudios, 1.532 individuos; evidencias de muy baja calidad).
En cuanto a los efectos adversos leves, se presentaron en 526 de cada 1000 (448-615), frente a  408 de cada 1000 del grupo control.  O un 29% de incremento, RR 1,29 (IC 95% 1,10 a 1,51; 21 estudios, 3132 individuos; evidencia de muy baja calidad).  Los efectos adversos leves más frecuentes fueron los relacionados con el sueño y con aquellos derivados de la falta de apetito.
En cuanto a la calidad de vida, utilizando el Child Health Questionnaire (0-100 puntos), se encontró en tres estudios una DM de 8,0 puntos (IC 95% 5,49 a 10,46), lo que sugiere que el metilfenidato podría mejorar la calidad de vida referida por los padres, DME 0,61 (IC 95%  0,42 a 0,80; 3 estudios, 514 individuos; evidencia de muy mala calidad).
Se puede concluir que a pesar que la evidencia encontrada es de muy mala calidad con alto riesgo de sesgos, el metilfenidato podría  mejorar los síntomas referidos a la TDAH, el comportamiento del niño en relación al aprendizaje y la calidad de vida referida por los padres; si bien es cierto que la utilización de esta sustancia está relacionada con la aparición de efectos adversos moderados o leves, tales como trastornos del sueño o del apetito, pero no con efectos adversos graves que amenacen la vida de muchacho/a.
Quedan sin embargo, diversas preguntas importantes sin contestar, 1.- ¿Qué ocurre cuando se interrumpe la medicación en niños con una TDAH larvada?. 2.- ¿Qué ocurre con la eficacia del medicamento a lo largo del tiempo, pues algún estudio ha apuntado que se pierde con el tiempo?. 3.- ¿Se producen efectos secundarios a largo plazo?. 4.- ¿Como influyen en el desarrollo de la personalidad del adolescente?...

Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, Nilausen TD, Skoog M, Holmskov M, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 25;11:CD009885. [Epub ahead of print]


Megan Brooks. Experts Urge Caution When Prescribing Common ADHD Drug in Kids. November 26, 2015

Un nuevo enfoque de los valores a partir de los que se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial)

Un nuevo enfoque de los valores a partir de los que se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial. El estudio SPRINT
(Systolic Blood Pressure InterventionTrial)

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) está dando un cierto revuelo en la comunidad científica tras la tendencia ascendente en los umbrales para el tratamiento médico  de la hipertensión arterial propuestos por las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC), sean las The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) o la del Eighth Joint National Committee (JNC 8) Americana, que propugnaba 150/90 mmHg a los más de 60 años y 140/90 mm Hg en más jóvenes.
Hace 5 años en este mismo blog planteamos este tema al referirnos al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) en el que bajar la tensión arterial (PA) por debajo de 120 mm Hg de sistólica (140 mm Hg en el brazo convencional) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) no reducía las tasas de eventos cardiovasculares (ECV). Al mismo tiempo, se comentaba que un reanálisis de los pacientes del International Verapamil SR–Trandolapril (INVEST), también en pacientes con DM2 con enfermedad coronaria, en  aquellos pacientes con PA sistólica inferior a 130 mm Hg  este ajuste no les suponía ventaja cardiovascular alguna, al tiempo que por debajo de 115 mmHg aumentaba mortalidad. En ese post (2010) señalábamos que se había iniciado el estudio SPRINT (varios de los investigadores son comunes al ACCORD-BP) en 102 centros de EEUU sobre 9361 pacientes de más de 50 años con PA sistólicas entre 130-180 mm Hg (90% medicados por esto) con al menos un factor de riesgo cardiovascular y un riesgo CV a los 10 años según la ecuación de Framingham superior al 20% . Éstos fueron aleatorizados en dos grupos, uno con una PA inferior a 140 mm Hg (rama convencional) y otro con PA inferior a 120 mm Hg (intensivo).
Un estudio que conociendo los resultados del ACCORD se replanteó sobre una población distinta, personas más mayores, con alto riesgo cardiovascular (RCV),  ECV y/o enfermedad renal. A su vez comentamos en el blog algún estudio que ponía en duda disminuir la PA debajo de ciertos niveles en pacientes ancianos.
Los resultados del SPRINT son que al año la PA sistólica fue de 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. Que el estudio se detuvo a los 3,26 años de media (inicialmente estaba previsto un seguimiento entre 4-6 años), habida cuenta que se constató una menor tasa del objetivo primario combinado (infarto de miocardio (IAM) fatal, síndrome coronario agudo,  accidente vásculo-cerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC), o muerte cardiovascular (MCV)) en el grupo de tratamiento intensivo frente a la del  grupo de tratamiento estándar, 243 (de 4678) en el grupo del tratamiento intensivo frente a 319 (de 4683) del tratamiento convencional, o un hazard ratio (HR) 0,75 (IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001), o sea una diferencia sensible. Hubo  155 muertes en el grupo intensivo (de 4678) y  210  en el convencional (de 4683) o una diferencia de un 1.2%, algo no desdeñable. 
Concluyen que en pacientes de alto riesgo cardiovascular, pero sin DM2, alcanzar un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg, frente a uno inferior a 140 mmHg permiten generar menores tasas de ECV mortales y no mortales (25% de reducción)  así como de la mortalidad por cualquier causa (MCC) (27% de reducción), si bien es cierto que aumentando significativamente la tasa de efectos adversos. Lo que en términos absolutos, o el  número necesario tratar para prevenir un objetivo primario (o sea un ECV o cerebro-vascular) de 61 y  para prevenir una muerte de  83, lo que son valores muy aceptables en comparación con otros estudios.
Da la sensación que el SPRINT viene a llenar el hueco dejado por el ACCORD-BP, y nos dice que en población distinta (se excluyeron los pacientes con DM2) los umbrales para el tratamiento también tienen que ser distintos. Si bien es cierto que en prevención de ciertas patologías no existe discrepancia, pues independientemente de la población tanto uno como otro se ponen de acuerdo en la reducción del IAM, alrededor del 15%, …
Es decir que si nuestros pacientes cumplen  con las características del SPRINT y toleran los efectos secundarios (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas, alteraciones renales, …) de la medicación pueden candidatos a estos nuevos objetivos terapéuticos.

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

John M. Mandrola, MD. SPRINT Trial: Dr Paul Whelton Interviewed. Medscape

Blog redGDPS. El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial), por José Juan Aleman Sanchez

La Chikungunya una enfermedad infecciosa que se expande

La Chikungunya una enfermedad infecciosa que se expande

Hace algún tiempo fue noticia en medios de comunicación el aumento y la amenaza de una nueva infección venida de zonas tropicales. La chikungunya, una enfermedad que aparece por lo general entre los 4 y 8 días tras la picadura de un mosquito que transmite un virus
 (ARN del género alfavirus, familia Togaviridae). La chikungunya, sin embargo no es grave, cursa con fiebre, astenia, náuseas, dolores articulares, cefalea y erupción cutánea, de evolución habitualmente benigna.
La palabra  “Chikungunya” proviene del Kimakonde que significa “doblarse” dando cuenta de las artralgias que produce. Un proceso que no tiene tratamiento etiológico, únicamente sintomático.
El problema que se ha planteado recientemente es que de su situación originaria, en África, Asia e India, se propagó a América y a Europa recientemente (2007). En el último informe del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de este año, IDWeek 2015, señalaba que entre casos confirmados y sospechosos de esta enfermedad se había alcanzado la cifra de 1,74 millones de personas en 45 países del continente americano. El año pasado durante el pico de máxima epidemia en este continente se contabilizaron entre 150.000 a 250.000 casos sospechosos por mes, cuando en este momento se declaran 50.000 mensuales.
Antes del 2006 esta enfermedad era rara en EEUU. En el 2013 se identificaron una media de 28 caso por año relacionados con personas que habían viajado a zonas de Asia, Africa o islas del Oceano Índico, pero ninguna se debió a trasmisión local. En el 2014 el  Chikungunya  se identificó en el Caribe, y se declaró algún caso local en el estado de Florida, Puerto Rico y en las islas Vírgenes. En diciembre de 2013, en Francia se declararon dos casos autóctonos en la isla caribeña francesa de St. Martín. El 21 de octubre de 2014, también en Francia se confirmaron  4 casos adquiridos localmente en Montpellier. Hasta el septiembre pasado se han declarado diversos casos en EEUU (863 en Nueva York, 530 en Florida...), dando cuenta de una tendencia creciente en la diseminación de esta enfermedad infecciosa. El septiembre pasado los medios de comunicación españoles dieron cuenta también de diversos casos importados de esta enfermedad en España (C Valenciana). O sea que es una enfermedad que habrá que tenerla en cuenta.
Es una enfermedad que dado su distribución y sintomatología puede confundirse con el dengue y aunque su resolución es ad integrum, algunos pacientes mantienen la sintomatología articular durante mucho tiempo, al tiempo que en algunos pacientes puntuales pueden padecer complicaciones cardíacas, neurológicas y oftalmológicas. El fallecimiento por esta enfermedad es raro y suele acaecer en personas ancianas.
La enfermedad se desarrolla tras la infección producida por la picadura de un mosquito hembra del tipo Aedes aegypti o Aedes albopictus, los mismos mosquitos que transmiten el dengue, con el que puede confundirse. La picadura de estos  insectos se da por lo general al inicio de la mañana o por la tarde-noche.
El diagnóstico se realiza mediante pruebas serológicas del tipo inmunoadsorción enzimática (ELISA), que detecta  los anticuerpos IgM e IgG contra el virus chikungunya. Las IgM alcanzan su máxima concentración entre las 3-5 semanas del inicio del  chikungunya y duran al menos 2 meses. 
También existen métodos virológicos para detectar la enfermedad (RT–PCR).
No existe tratamiento etiológico contra el virus de la  chikungunya y no existe por el momento ninguna vacuna contra este virus. El tratamiento es puramente sintomático contra los dolores articulares, la fiebre...
Se recomienda como prevención evitar en lo posible los depósitos con agua al aire libre que pueden servir para criar y contener las larvas del mosquito. También la utilización de insecticidas en ciertas zonas con gran profusión de mosquitos….
A nivel personal se recomienda llevar ropas que eviten la exposición de la piel a la picadura de estos insectos (pantalones largos, mangas largas, mosquiteros)  y la aplicación de repelentes de insectos en la piel o la ropa: Dentro los repelentes se recomiendan los que contienen  DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida), o IR3535 (etiléster de ácido 3-[N-acetil-N-butil]-aminopropiónico) o icaridina (2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiléster de ácido 1-piperidinocarboxílico).

EL PAIS – El primer caso autóctono

OMS. Chikungunya. Nota descriptiva N°327. Mayo de 2015

Marcia Frellick. Chikungunya Has Spread to 1.7 Million Cases in the Americas.Medscape October 12, 2015.

-Marc Fischer.The Emergence of Chikungunya Virus in the Western Hemisphere
IDWeek 2015: Abstract 80. Presented October 8, 2015.

Sobre la relación del médico con los padres que se niegan a vacunar a su hijo

Sobre la relación del médico con los padres que se niega a vacunar a su hijo

El tema de la vacunación de nuestros niños puede llegar a aspectos no conocidos. La obligatoriedad en la actualidad es una entelequia de modo que las familias eligen vacunar o no a sus hijos. Existen pues padres que rechazan la vacunación por algún que otro motivo exponiendo a sus hijos a diversas enfermedades, como se ha visto recientemente con un caso de muerte por difteria en Cataluña.
El tema sin embargo, va más allá, pues incide en la relación médico-paciente de tal modo que muchos profesionales acaban rompiendo su relación con este tipo de padres, sobre todo en países o situaciones (sector privado), donde es posible.  De esto va el estudio que comentamos, de repudiar, cortar los médicos de familia o los pediatras con aquellas familias que han optado por no vacunar a sus hijos. Se estudia la prevalencia del problema del rechazo de la vacunación por parte de los padres en una o más vacunas de su calendario vacunal; la respuesta del clínico a esta opción y la asociación entre esta situación y la ruptura de la relación entre el médico y la familia. 

Sobre la magnitud del riesgo de la carne procesada para producir cáncer

Sobre la magnitud del riesgo de la carne procesada para producir cáncer

En diversas ocasiones hemos hablado de las conclusiones de la cohorte de la European Prospective Investigation In to Cancer and Nutrition (EPIC). Estudio que evalúa la asociación del consumo alimentos con la mortalidad por cualquier causa o especifícamente cardiovascular o por cáncer.
Según datos del  EPIC referentes a 10 países y a medio millón de individuos, valorando si pudiera existir asociación  entre el consumo de carne roja, carne procesada, y/o carne de aves de corral con la mortalidad, ya vimos que  un gran consumo de carne procesada se asoció con un 18% de  incremento del riesgo de cualquier causa de mortalidad. Y que  un período medio de consumo de carne procesada de  12 años se asocia con casi el doble de riesgo de cualquier causa de mortalidad en adultos si se compara con aquellos que o no consumen o tienen poco consumo. El riesgo de muerte por cáncer se elevaba de un 43%, y hasta 70% por causa cardiovascular, si se consume más de 160 gr de carne procesada al día, si lo comparamos con aquellos individuos que la consumen entre 10-19,9 gr/día. 
Por otro lado,  según este, y como vimos en otro análisis, consumir una dieta  con alto contenido en vegetales tiene entre un 10-25% menos riesgo de cualquier causa mortalidad frente a aquellos, o que no las consumen, o lo hacen en cantidad escasa.  Se ha cuantificado, en este aspecto, en algún trabajo, que si se consume más de 400 gr de vegetales al día se gana en un año la esperanza de vida en relación al cáncer.
Hace escasos días la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo una declaración (el mal llamado "Bacon-gate,") sobre el consumo de carnes procesadas y el riesgo de cáncer. Este anuncio ha sido cabecera en muchos rotativos y se ha generado un clima de alarma entre la población. Según leemos en medscape,  este organismo ha posicionado a la carne procesada como un carcinógeno, en la misma categoría que el tabaco o los asbestos (IACR Grupo 1). Manifestaciones posteriores de la International Agency of Cancer Research (IACR) señalan que las recomendaciones van en el sentido de la reducción de su consumo con el fin de reducir el riesgo de presentar cáncer colo-rectal (CCR), más que de evitar o prohibir estos productos alimenticios. A su vez la OMS publicó un documento on line para clarificar la cuestión, señalando que aunque el tabaco y los asbestos están en el misma categoría como carcinógenos (IACR Grupo 1), no tiene el mismo nivel de toxicidad.  De tal modo que los perritos calientes y los cigarrillos tiene riesgos de generar cáncer  distintos.
Según el  Global Burden of Disease Project a la carne procesada se le pueden atribuir 34.000 muertes por cáncer a nivel mundial anualmente y 50.000 por el consumo de carne roja. Del mismo modo,  el tabaco sería responsable de un millón de muertes por cáncer al año a nivel mundial, el consumo de alcohol sería responsable de  600.000 (ya hablamos de su efecto carcinógeno) y 200.000 por la contaminación atmosférica.
Remitiéndonos a los datos del EPIC y otros estudios  que recoge el  IACR en su documento, el consumo diario de 50 gr de carne procesada incrementa el riesgo de CCR alrededor de un 18%, y un consumo de 100 gr de carne roja un riesgo de CCR también del 18%. En números absolutos según la Cancer Research UK (CRUK) refiriéndose a Reino Unido (UK) y teniendo en cuenta que el CCR afecta a  61 de cada 1000 personas, aquellos que consumen carne procesada tendrán un incremento del riesgo que se traduciría en alrededor de  66 casos por 1000 personas.

Leenders M1, Sluijs I, Ros MM, Boshuizen HC, Siersema PD, Ferrari P, Weikert C, Tjønneland A, et al. Fruit and vegetable consumption and mortality: European prospective investigation into cancer and nutrition. Am J Epidemiol. 2013 Aug 15;178(4):590-602. doi: 10.1093/aje/kwt006. Epub 2013 Apr 18.

Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R, Tjønneland A, et al.
Meat consumption and mortality - results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Med. 2013 Mar 7;11:63. doi: 10.1186/1741-7015-11-63.

http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2015/processed-meat-cancer/en/

http://www.who.int/features/qa/cancer-red-meat/en/

-Zosia Chustecka. WHO Clarifies Processed Meat/Cancer Link After 'Bacon-gate'. November 02, 2015

La muerte de Iván Ilich de León Tolstoi

La muerte de Iván Ilich de León Tolstoi

Una novela clásica de un autor clásico escrita de manera amena y entretenida y que  aborda un tema actual y no resuelto en el ámbito sanitario. El del enfermo terminal, la incomunicación del entorno, el sufrimiento…visto desde la mentalidad de finales del XIX, pero no retrata en buena medida lo que aún hoy ocurre. Recomendable

“El mayor tormento de Ivan Ilich era la  mentira, la mentira que por algún motivo todos aceptaban, según la cual él no estaba muriéndose, sino que sólo estaba enfermo, y que bastaba con que se mantuviera tranquilo y se atuviera a su tratamiento para que se pusiera bien del todo. El sabía, sin embargo, que hiciese lo que hiciese nada resultaría de ello, salvo padecimientos aún más agudos y la muerte”. Pag 49

El cribado del cáncer de pulmón

El cribado del cáncer de pulmón

El tema de la prevención secundaria (detectarlo antes de que dé síntomas) del cáncer de pulmón (CP) no ha tenido un largo recorrido como así lo ha hecho otros tipos de cánceres, de mama, próstata... Las discusiones han sido escasas y sin frutos,  pues dada su frecuencia y pronóstico, la detección precoz, con todo lo que significa de falsos positivos, radiación y costes, no mejoraba la supervivencia, que es al final lo que se intenta prevenir.
Con todo, hay que tener en cuenta que es una de las patologías más prevalentes y que más mortalidad conlleva (supervivencias los 5 años del 17%  en EEUU), con el agravante de que un 90% es prevenible con el abandono de hábito tabáquico y que solo el 15% de los CP se diagnostican en un estado temprano y por tanto curable. 
El tema quedo aparcado hasta que en el 2010 con la publicación del National Lung Screening Trial (NLST), 53.454 personas con alto riesgo de CP, se empezó a valorar la importancia de la utilización de la tomografía axial computarizada de baja radiación (value of low-dose CT o “LDCT”), que detecta los CP en fases muy tempranas, como prevención de la mortalidad por esta patología. Con ello, (tres cribados anuales) se alcanzó una reducción de la mortalidad del 20% (IC 95% 6.8 -26.7; P=0,004); con un 96,4% de falsos positivos. Esta técnica en el cribado del CP fue abalada por algunos estudios y recogido en las recomendaciones (revisión sistemática de Humphrey LL et al) de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) en el 2013, pero solo referido a la técnica del   LDCT y a adultos entre 55-77 años con antecedentes claros de tabaquismo. Y ,no como se había sugerido anteriormente, mediante  la radiografía de tórax o la citología del esputo que no demostraron reducción de la mortalidad por esta causa.  En julio del 2013 el  USPSTF varió su opinión de la evidencia aportada,  pasando de  insuficiente a un grado de recomendación B, o que existía una fuerte evidencia de que la utilización de la LDCT tendría una moderada efectividad en la reducción de la mortalidad por CP y por cualquier causa. En éste, la recomendación fue para individuos entre 55 y 79 años con una historia de más de 30 paquetes de tabaco al año o que habían dejado de fumar dentro los últimos 15 años.
Sin embargo, los beneficios del cribado tienen que ver fundamentalmente con el rendimiento de la  LDCT, estando ésta limitada, por tanto, por el % de falsos positivos, los costes y el riesgo de exposición a la radiación. El tema no está cerrado pues existen estudios más pequeños que han replicado los resultados con respecto a la mortalidad, como el Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays (DANTE, 2009) y el  Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST, 2012), y alguno de ellos en marcha ( NELSON) aún no concluidos, leemos. En el  NLST tras utilizar el  LDCT en tres ocasiones por año el 96,4% de los hallazgos sugestivos fueron falsos positivos. Unos falsos positivos que se requirieron seguimiento posterior y el 2,2% biopsia percutánea, 4,3% broncoscopia, y 4,2% procedimientos quirúrgicos.  Se ha intentado disminuir el % de falsos positivos utilizando otros marcadores sanguíneos o del esputo e incrementando el umbral del tamaño del nódulo (de 4 a 6 mm) a partir del cual se considera positivo, pero ello disminuiría la sensibilidad de la prueba (93,5% en 4 mm a  84,9%  en 6 mm). Por otro lado, esta  prueba puede dar lugar a la falsa seguridad (falsos negativos) de no tener CP en pequeños tumores centrales o alojados en las vías respiratorias difíciles de detectar por esta técnica. El tema de la radiación de la prueba, aún siendo de baja radiación ionizante y no existiendo un umbral de dosis ionizante a partir del cual existirían efectos carcinogénicos, no es baladí, pues las dosis de una LDCT sería de 1,5 mSv frente a la radiación de una radiografía de torax (0,052  mSv), ambos datos del estudio NLST. En este estudio los participantes recibieron 8 mSv, juntando la radiación generada por  por el cribado durante el tiempo que duró el estudio y por las pruebas ulteriores generadas a partir de este. El problema se plantea por tanto en las personas jóvenes y con una gran esperanza de vida que irán acumulando radiación y esta podrá ser la inductora de otro tipo de cáncer con el tiempo. O sea sigue siendo un tema con muchas aristas en donde todo no está dicho

 Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al.Collaborators (1478) Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. National Lung Screening Trial Research Team, N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. doi: 10.1056/NEJMoa1102873. Epub 2011 Jun 29. 

Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: A systematic review to update the US Preventive services task force recommendation. Ann intern med. 2013;159:411–420.

Terpenning S, Ting Lin C, White CS. Lung Cancer Screening: Pros and Cons. Appl Radiol. 2015;44(7) 

Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision Memo for Screening for Lung Cancer with Low Dose Computed Tomography. 2015. (acceso el 05-11-2015  

El cable de fibra óptica

El  cable de fibra óptica

Hace años me invitaron a dar una ponencia en un congreso nacional de medicina familiar (SemFyC)  bajo el sugestivo título de “15 años organizando la consulta” (ahora llevo 31). El presidente de la mesa al parecer se había fijado en mi manera de organizar mi consulta rural los 15 años anteriores. Primero, en una situación de soledad,  sin apoyo administrativo, sin informática y con un cupo de cartilla antiguas de alrededor de 2700, o sea atendiendo a alrededor de 5000 personas, con atención pediátrica incluida, y, luego con una compañera médico y personal de admisión e historias en papel, la  mitad del cupo. Desde aquella ponencia fui invitado a escribir diversos artículos al respecto... y en ellos mantenía la idea de que el médico como tal es el gestor de su situación asistencial, de tal modo que si la situación le desborda es buena parte culpa de la mala gestión de su consulta. Sin embargo, el tiempo ha hecho que esta idea inicial fuera variando. Sabemos que son muchas las cosas que determinan la presión asistencial y que el cupo de pacientes no siempre es el factor fundamental.
El tiempo dedicado por consulta (los famosos 10 minutos) en la agenda dedicada a la consulta médica suele argüirse como fundamental a la hora de gestionar la demanda asistencial. La resolutividad de la atención (ser eficaz), la integralidad (cantidad de servicios que se ofrecen) dependen en buena medida de este factor. ¿Pero realmente es así en la actualidad?.

El tamaño y forma del empaquetado influye en la ingesta calórica

El tamaño y forma del empaquetado influye en la ingesta calórica

Hace unos años nos hicimos eco de las presentaciones del National Heart, lung and Blood Institute en las que se comparaba el aumento de las porciones de los alimentos con el paso del tiempo, su carga calórica y cuanto ejercicio físico sería necesario para compensar estas calorías suplementarias. Y es que existe la preocupación sobre que el incremento de tamaño de las porciones, raciones, unidades industriales... de los alimentos y bebidas empaquetados o no, que de forma inconsciente se han ido considerando como normales en nuestras dietas, influirían de una manera determinante sobre nuestra salud. De ahí que, para conocer el estado de esta cuestión, hemos recurrido a una revisión reciente de la  Cochrane Database Syst Rev, que estudió los efectos de diferentes tamaños, dimensiones, porciones, unidades de alimentos, alcohol o tabaco en adultos y niños. Evaluó si estas consecuencias podrían ser modificadas por el tipo de estudio, intervención y las características de los participantes.
La búsqueda se hizo en las bases de datos de  CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, y otras 8 bases de datos de literatura gris hasta  30 de enero del 2015, sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan dos grupos de participantes, de diseños con sujetos  en paralelo, entre sujetos, realizados en laboratorio o en escenarios de campo, y tanto entre adultos como en niños. Estudios que comparaban la exposición a diferentes tamaños, formas,  o porciones de alimento (incluido bebidas no alcohólicas), bebidas alcohólicas, y tabaco. Todos ellos según unidades listas para consumir. Para la selección de los ECA y el análisis de los datos se aplicó la metodología de la Cochrane (análisis de efectos aleatorios y por metaregresión) calculando los efectos según diferencias medias estandarizadas (DME) entre grupos según un grado de confianza del 95%.
Se incluyeron en el análisis 72 ECA publicados entre 1978 y 2013, que se evaluaron como de alto riesgo de sesgo con respecto a la selección y los resultados del consumo. El 95% de los ECA (69/72) eran de productos alimenticios procesados y el 4% (3/72) de cigarrillos. No se incluyeron estudios que incluyeran productos alcohólicos. El 49% (35/72) según los cambios en el tamaño de la porción, el 14% (10/72) según el tamaño del paquete y un 21% (15/72) según el tamaño de la vasija o forma.
Realizando el metaanálisis sobre 86 comparaciones de 58 estudios (6603 individuos) se encontró un efecto moderado entre la porción, el empaquetado y las unidades individuos con el consumo de alimentos DME 0,38 (IC 95% 0,29-0,46), existiendo una calidad moderada de la evidencia de que la exposición a mayores tamaños incrementa la cantidad de alimento consumido en niños DME 0,21 (IC 95% 0,10-0,31) y en adultos DME 0,46 (IC 95% 0,40-0,52). 
De la misma forma, el tamaño indicaría que reducciones significativas de éste (unidades de porción, paquetes...) reduciría la ingesta de energía consumida entre 144 kcal y 225 kcal  (entre un 13,5% a un 8,5% en 1689 kcal iniciales) en niños y adultos.
Concluyen que es preferible utilizar unidades de alimentos en forma de paquetes y porciones pequeñas, pues cuanto mayores son estos más cantidad de alimento se tiende a consumir. Sin embargo, no existen evidencias claras si este efecto se mantiene en los extremos del tamaño (más grande o más pequeño) de los alimentos. Es muy gráfico y clarificador ojear las presentaciones del PORTION DISTORTION del National Heart, lung and Blood Institute
No fueron capaces, a su vez de extraer conclusiones sobre el alcohol y sobre el tabaco en este sentido
.
Hollands GJ1, Shemilt I, Marteau TM, Jebb SA, Lewis HB, Wei Y, Higgins JP, Ogilvie D. Portion, package or tableware size for changing selection and consumption of food, alcohol and tobacco. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 14;9:CD011045. [Epub ahead of print]


U.S. Department of Health & Human Services . National Heart, lung and Blood institute
-Las presentaciones de PORTION DISTORTION que podéis encontrar en el link
http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/wecan/portion/documents/PD1.pdf
http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/wecan/portion/documents/PD2.pdf

Sirven para algo los chequeos anuales en Atención Primaria

Sirven para algo los chequeos anuales en Atención Primaria

El New England Journal of Medicine acaba de plantear los “pros y contras”, dos maneras de ver el problema, de los chequeos anuales o reconocimientos periódicos en personas sanas y su coste-eficacia, en dos  artículos. Señalando, como no podía ser de otra manera, que no existen evidencias que apoyen esta práctica periódica, que suponen una pérdida de tiempo y de recursos de los profesionales que podrían dedicar este a otras tareas preventivas o asistenciales.
La realidad es que la atención primaria (AP) en muchos países  es conocida justamente por esta actividad, de modo que su desaparición puede suponer una cierta crisis del sector si no se llena de un contenido entendible y beneficioso para la población. Este no es el caso de la AP en España, en donde el chequeo como tal está sustituido por actividades preventivas protocolizadas en programas de salud, en muchos casos evaluables anualmente. Sí que es cierto que se mantiene en las Mútuas Patronales de Accidentes y en la medicina privada como un servicio que se ofrece a los asegurados sin que con ello se sepa si se obtiene algo en términos de salud o no.
Sea como fuere,  el chequeo como tal se puede aprovechar para cimentar una relación sanitario-paciente más estrecha y puede ser útil para repasar las actividades preventivas necesarias según edad, sexo, hábito tóxicos...abordándolo desde una perspectiva de mejorar los comportamientos saludables en base a una intervención motivacional. Sin embargo, ésta no es habitualmente la realidad.

Cualquier ingesta de alcohol aumenta el riesgo de cáncer

Cualquier ingesta de alcohol aumenta el riesgo de cáncer

Sobre la ingesta de alcohol y su influencia sobre la salud hemos hablado muchas veces. Sobre el mito de las supuestas bondades de la ingesta moderada de alcohol también. El consumo de alcohol tiene una gráfica en “J” en ciertas enfermedades como enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, y accidente cerebrovascular), en la diabetes mellitus y en la mortalidad por cualquier causa y coronaria. Sin embargo, el consumo importante de alcohol se le ha relacionado con diferentes cánceres, del tipo colo-rectal, de mama en mujeres, cavidad oral, laringe, hígado, esófago. Y también aumenta el riesgo de presentar cáncer de estómago, de páncreas, pulmón y de vejiga urinaria. 

La nueva reorganización sanitaria en la Atención Primaria de Baleares.

La nueva reorganización sanitaria en la Atención Primaria de Baleares.

La nueva administración sanitaria en nuestras islas está produciendo un cambio en la Atención Primaria. No podía ser de otra manera. Si cambia la administración cambia toda la organización independientemente de si esta funciona o no.  Partiendo de una reorganización de lo ofertado debido a la crisis, con la desaparición de los sustitutos y la reducción de sueldos… se nos da una “vuelta de tuerca más” intentando volver a la organización anterior de la crisis pero manteniendo los mismos recursos, el mismo gasto. Se intenta la “cuadratura del círculo” retroceder organizativamente y mantener la situación económica y provisional actual. Cuando no se dan cuenta (o sí) que actualmente lo ofertado, la actual organización, es la única opción posible con la reducción del presupuesto con la que conseguir  los objetivos en época de crisis. Lo demás es “pegar al burro, más que descargar el carro”. Se apela a volver a lo anterior sin sustitutos solo añadiendo el personal imprescindible para mantener el centro asistencial abierto. Por el camino desaparece el presupuesto dedicado a la carrera profesional, a parte de las vacaciones… entre otros, del capítulo de honorarios, y con todo ello no se llegan a cubrir los gastos. O sea, se empeora la situación laboral, desaparece lo adeudado y prometido y nuestra situación económica sigue como en la crisis pero trabajando más. 
¿Y para qué?. Será por qué nuestro secular comportamiento español exige que cuando cambia la administración deba cambiar todo. Lo anterior siempre fue peor, los que vienen lo arreglarán. O será para mejorar el servicio, mejorar la atención … pero, a estas alturas, y con unas elecciones por en medio, nadie se lo cree. La realidad es que intentar con lo mismo dar más, no sale; y  no queda más remedio que incrementar el gasto innecesariamente a la vez que se empeoran las condiciones, ya de por sí complicadas, de los profesionales que observan como desaparece la tan anhelada “luz al final del túnel” de la crisis. Lo provisional se convierte en permanente.
Y  lo peor, y lo que nos da más rabia a muchos, que esta medidas las apliquen aquellos que son nuestros propios compañeros. No compañeros a nivel individual, que siempre existen aquellos que optan a un determinado puesto de responsabilidad en la administración, si no, por lo que observamos,  miembros de una determinada sociedad de atención primaria. Una sociedad que ha colocado a sus cabezas visibles en la nueva administración. Una sociedad que hasta ahora  ha llevado a la eficiencia en nuestro Sistema Nacional de Salud como su leimotiv y en cambio sorprendentemente  es la que se encarga de aplicar estas medidas sin sentido.

mateu seguí díaz
UBS Es Castell (Menorca)

Fomentar las actividades al aire libre reduce la incidencia de miopía en los niños

Fomentar las actividades al aire libre reduce la incidencia de miopía en los niños

Todos sabemos de que la imagen más gráfica de un niño empollón hace años era  presentar a un niño con gafas. En la actualidad, la irrupción de los nuevos dispositivos electrónicos y de su utilización cada vez más temprana en la infancia y en la adolescencia no cabe duda que influye en el desarrollo del ojo de nuestros hijos y en la prevalencia de la miopía. Los cambios en las costumbres en la infancia, de jugar en grupo y al aire libre, a estar solos y jugando con una pequeña máquina o viendo la televisión tienen consecuencias a nivel general; pues influyen en el aprendizaje, en la socialización, en el desarrollo de la personalidad... y sobre todo físicamente, al fomentar el sedentarismo (obesidad), problemas en los dedos (ya existen consultas por problemas en los pulgares) y sobre todo en la vista de nuestros hijos. Y es que el tema de la miopía está en relación no solo a la carga genética que disponemos proveniente de nuestros padres, si no con el desarrollo del globo ocular por el uso que se hace de él, según leemos en este estudio que comentamos.  Un estudio simple pero clarificador.
El objetivo es evaluar la eficacia de aumentar el tiempo al aire libre en la escuela como forma de prevenir la miopía. Una intervención sencilla pero en buena manera sugestiva.
Se trata de un estudio aleatorizado en racimos (cluster) realizado en niños del primer grado de escolarización de 12 escuelas primarias de  Guangzhou (China), entre octubre del 2010 y octubre del 2013. La intervención se hizo sobre 6 escuelas (952 estudiantes) añadiendo un período de tiempo de 40 minutos con actividades fuera de la clase añadido a su tiempo en el colegio, a la vez que se alentó a los padre a apuntar a los niños a actividades fuera de las horas escolares, especialmente en los fines de semana y vacaciones. Seis escuelas fueron controles que continuaron con su actividades habituales (n = 951 niños).
El objetivo primario que fue determinar la incidencia acumulada de miopía a los tres años de la intervención (inferior o igual a -0,5 dioptrías) entre los estudiantes sin miopía conocida al inicio del estudio. Los objetivos secundarios estuvieron relacionados con cambios en la refracción en la curvatura axial de los ojos derechos.
Al final del período de intervención, se evaluaron a 952 niños del grupo de intervención y a 951 del grupo control (edad 6,6 DE 0,34 años) y se encontró una incidencia de miopía acumulada en el grupo de intervención del 30,4% (259 casos incidentes por 853 evaluados) y del 39,5% en el grupo control (287 casos incidentes entre  726  niños evaluados): Existiendo por tanto una diferencia de -9,1% (IC 95%  -14,1 al -4,1%; p inferior a 0,001).
A los tres años si bien hubo diferencia en la refracción esférica equivalente entre los grupos  -1,42 dioptrias frente al grupo control -1,59 dioptrias, una diferencia de  0,17 dioptrias  (IC 95% , 0,01 a 0,33 dioptrias; P = 0,04). 
En cuanto a la longitud axial no hubo diferencias significativas entre los grupos, diferencias de difference of -0,03 mm (IC 95% -0,07 a 0,003 mm; P = 0,07).
Concluyen que añadir 40 minutos de actividades al aire libre a niños de 6 años (chinos) comparado con mantener su actividad normal genera a los 3 años una disminucion significativa en la incidencia de miopía.
Queda claro que es un dato y que se necesitan más estudios para establecer conclusiones pero da que pensar.

He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of Time Spent Outdoors at School on the Development of Myopia Among Children in China: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Sep 15;314(11):1142-8. doi: 10.1001/jama.2015.10803. (Original)

Cualquier cantidad de ejercicio físico en ancianos mejora la mortalidad

Cualquier cantidad de ejercicio físico en ancianos mejora la mortalidad

Que el ejercicio reduce la mortalidad por cualquier causa (MCC) y por causa cardiovascular (MCV) ya es conocido, sin embargo, faltan evidencias a partir de una cierta edad. El ejercicio físico mejora la cognición, al tiempo que la movilidad es un fuerte predictor de la esperanza de vida en las personas ancianas. 
Generalmente los estudios publicados nos recomiendan un mínimo de 150 minutos a la semana de actividad física entre moderada e intensa (AFMI).
El metaanálisis que comentamos intenta evaluar si una dosis mínima de  AFMI es efectiva para reducir la mortalidad en individuos de más de 60 años de edad.
Se hizo una búsqueda en las bases de datos de  PubMed y Embase estudios de cohortes prospectiva hasta febrero de este año. 
Las tasas de riesgo de muerte (risk ratios, RR) se establecieron según una estratificación en base a los Metabolic Equivalent of Task (MET) por minuto semanales consumidos. Definiendo a inactividad (referencia), baja actividad (1–499 MET), moderada (500-1000 MET), o alta actividad (≥1000 MET).
El consumo entre 3-5,9 MET/minutos o entre 500-1000 MET por semana sería lo recomendado por las Guías de Práctica Clínica.

El permanecer mucho tiempo sentado se relacionaría con presentar hígado graso

El permanecer mucho tiempo sentado se relacionaría  con presentar hígado graso

Los conceptos van cambiando en el ejercicio físico. La importancia del ejercicio se ha ido modificando hacia la prevención del sedentarismo, y es que aunque son conceptos parecidos no son lo mismo, como vimos en post anteriores. 
En un metaanálisis realizado en el 2012 por Wilmot EG  et al, que comentamos,  sobre 794 577 individuos, señaló que el estar sentado largo tiempo frente a corto espacio de tiempo producía incremento del riesgo relativo (RR) 2,12; IC 95% 1.61-2.78) de DM2, un RR 2,47; (IC 95% 1,44-4,24)  de enfermedad cardiovascular –ECV-,…En otro de Biswas A,et al, valoró la relevancia entre la asociación del tiempo en situación sedentaria y las hospitalizaciones, mortalidad, eventos cardiovasculares, diabetes tipo 2  y cáncer en adultos, y con independencia de la actividad física. Concluyeron que el sedentarismo prolongado es un factor que se asocia con peores resultados de salud e independiente de la actividad física.
El problema de nuestra sociedad es el sedentarismo no tanto, muchas veces, la falta de ejercicio.

Por qué fracasan los países, de Daron Acemoglu y Jame A Robinson

Por qué fracasan los países, de Daron Acemoglu y Jame A Robinson

Un libro entretenido que a la vez te hace pensar.

Hace un repaso de la historia de la humanidad y busca las causas de por qué hay países pobres y de por qué otros son ricos. Las razones que encuentran no son muy complicadas yo diría que hasta son demasiado simples. Tal vez desde un perspectiva anglosajona donde esta ha sido la gran ganadora a nivel económico se estructura una trama explicativa plausible pero a mi entender corta y demasiado fácil.

Libro que invito a leer incluso a aquellos que piensen que será un libro difícil, cansado, … pues no es así, es del estilo americano de hacer sencillo lo más complicado.

Recomendable

Ediciones DEUSTO S.A.2012

En iguales condiciones no existen diferencias entre los médicos de familia y los obstetras en la atención del parto no complicado

En iguales condiciones no existen diferencias entre los médicos de familia y los obstetras en la atención del parto no complicado

Los estudios comparativos entre médicos generalistas (de familia) y aquellos especialistas sobre actuaciones sanitarias frecuentes no arrojan diferencias apreciables. Se ha visto en los estudios comparativos entre pediatras y médicos de familia y entre estos y los obstetras en nuestro medio (parto en casa).
El estudio que hoy comentamos estudia esta afirmación sobre las diferencias entre los resultados obstétricos entre médicos de familia y obstetras en medio hospitalario mediante un estudio ecométrico ajustando a posibles factores confusores
Se trata de un estudio sobre una cohorte retrospectiva de todos los partos hospitalarios realizados por médicos de familia y obstetras del Canadá (excepto Quebec) de más de 20 semanas y con un peso del feto superior a 500 gr,  entre abril del 2006 y marzo del 2009. Los objetivos primarios determinaron los riesgos relativos (RR) de muerte perinatal hospitalaria  y un objetivo compuesto por mortalidad maternal y morbilidad grave, todo ello evaluado por un análisis de regresión múltivariante.
En este período se detectaron 3.600 muertes perinatales y 14.394 casos de morbilidad maternal entre 799.823 niños y 793.053 madres de 390 hospitales. Según esto el RR de mortalidad perinatal entre MF y obstetras fue de  0,98 (IC 95% 0,85–1,14) y de morbilidad maternal del 0,81 (IC 95% 0,70–0,94). El RR según el método estadístico utilizado varió a  0,97 (IC 95% 0,58–1,64) para muerte perinatal  y a 1,13 (IC 95% 0,65–1,95)  para morbilidad maternal.

¿Es el yoga seguro?

¿Es el yoga seguro?

Sobre el yoga hemos hablado en distintas ocasiones. Sus efectos beneficiosos a nivel físico como mental son harto conocidos. Sin embargo, no sabemos a ciencia cierta si todo son ventajas o pueden existir inconvenientes relacionados con la práctica de esta práctica oriental. El equilibrio entre la mente y el cuerpo son la base de esta filosofía que se traduce a nivel físico en posturas (asanas) de realización lenta y mantenida, junto con técnicas de respiración (pranayama) y relajación/meditación (dyana).
Sobre ello hay diferentes estudios con diferente metodología pero pocos son ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y no existe ningún metaanálisis que conozcamos que evalue la evidencia publicada. El objetivo de esta revisión sistemática en forma de metaanálisis es evaluar la frecuencia de los efectos adversos en ECA sobre el yoga.
Para ello se utilizó la metodología del  Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y las recomendaciones de la Cochrane Collaboration. Se eligieron ECA, fueran transversales o en forma de clusters aleatorizados, que compararan el yoga con 1.- ninguna clase de actividad reglada, 2.- con la práctica habitual o 3.- con algún tratamiento activo. Para la inclusión en el metaanálisis los ECA debían tener registrados los eventos adversos, fueran 1,- intervenciones relacionadas con estos, 2,- eventos adversos leves, 3,- efectos adversos graves.

El consumo de café en individuos jóvenes con factores de riesgo cardiovascular podría no estar aconsejado

El consumo de café en individuos jóvenes con factores de riesgo cardiovascular podría no estar aconsejado

En este blog hemos hablado de las bondades del consumo de café. El café es bueno a nivel metabólico y cognitivo e incluso, dado sus propiedades antioxidantes tendría propiedades preventivas de la diabetes e incluso del cáncer. Sin embargo, no todo está tan claro. Pudieran existir diferentes comportamientos con respecto a la ingesta por la persona que lo consume y según la cantidad o concentración de cafeína del mismo. Pues como hemos adelantado en otros post los efectos beneficiosos de café no se deben a la cafeína en sí si no a otras sustancias que contienen este alimento, de tal modo que el café descafeinado tendría también propiedades beneficiosas.
El estudio que comentamos (Mos L et al) (Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study, estudio HARVEST), proveniente de una comunicación del último congreso de la European Society of Cardiology, y al que hemos accedido a partir de medscape, sobre el análisis del 1.201 individuos (73% varones) jóvenes (18-45 años) sin tratamiento farmacológico en el nivel 1 de hipertensión arterial (HTA) (140–159/90–99 mm Hg) seguidos prospectivamente hasta el desarrollo de HTA y medido el consumo de café. De estos 767 pacientes (63,8%) fueron bebedores moderados, 119 pacientes (9.9%) grandes bebedores, y 316 pacientes (26.3%) no tomaban café.
Durante un seguimiento medio de 12,5 años se detectaron 60 eventos cardiovasculares (ECV), principalmente ataques cardíacos (80%), también ICTUS, insuficiencia renal y enfermedad arterial periférica.
Comparando los bebedores con aquellos que no tomaban café, los que eran grandes bebedores (más de cuatro cafés expresos al día) tuvieron un riesgo aumentado de desarrollar HTA con necesidad de tratamiento farmacológico hazard ratio (HR) 1,5 (IC 95% 1,1–1,9; P=0,004). Y mayor riesgo de desarrollo de prediabetes, HR 2,0 (IC 95% 1,3–3,1; P=0,0017).
En cuanto a los ECV, estos aumentaron con la ingesta y también se dieron en los consumidores moderados aunque no llegaron a la significación estadística, HR 3,0 (IC 95% 1,1–8,3   p 0,040)
A grandes rasgos este estudio apunta que los consumidores moderados y grandes bebedores tendrían hasta 3 o 4 veces mayor probabilidad de tener un ECV. A su vez el consumo de café al contrario de lo hasta este momento conocido podría aumentar el riesgo de HTA y de prediabetes.
Con todas las reservas de ser un estudio contracorriente y observacional (no un ensayo clínico) si que cabe señalar que en individuos jóvenes con factores de riesgo cardiovascular el consumo moderado o alto de café expreso (80 mg de cafeína) podría tener efectos cardiovasculares contraproducentes.
Señalan que teniendo en cuenta que existen dos fenotipos relacionados con el metabolismo de la cafeína vía el citocromo P450 1A2 (CYP1A2), los metabolizadores lentos y rápidos de cafeína, los efectos a largo plazo podrían ser distintos. Se apuntó que entre los grandes bebedores solo los individuos metabolizadores lentos de la cafeína tuvieron un riesgo aumentado de prediabetes, HR 2,78 (IC 95% 1,32–5,88,  p = 0,0076). A nivel corriente, leemos que aquellos (con todas las reservas) que se quejan que un café tras la comida no les deja dormir serían metabolizadores lentos.


Mos L, Vriz O, Martina S, et al. Long-term cardiovascular and metabolic effects of coffee consumption in young hypertensive subjects: Results from the HARVEST study. European Society of Cardiology 2015 Congress; August 29, 2015; London, UK. Abstract 899.

Marlene Busko. Coffee Tied to MI Risk in Younger Adults With Mild Hypertension. September 08, 2015

El cáncer de mama in situ. ¿Cuál es su pronóstico?

El cáncer de mama in situ. ¿Cuál es su pronóstico?

El cáncer de mama (CM) in situ, o carcinoma ductal in situ (DCIS), o estadio 0 del CM, representa el 20-25% de los CM detectados por mamografía. Antes de la introducción de las campañas poblacionales de cribado con mamografía  este % no pasaba del 3%. La detección por esta en estadios más y más precoces no se ha acompañado, al contrario de otros cánceres, con una mejoría clara de la mortalidad por CM (de ahí que se pongan en cuestión las campañas poblacionales de mamografías), pues la evolución de estas lesiones no se conoce con exactitud, yendo desde la remisión espontánea a la evolución fatal. Es decir, no se conocen bien las características biológicas del  DCIS (entre ellos por ejemplo, los receptores estrogénicos presentes, el HER2-, el tamaño -mayor de 5 cm-, la presencia de comedonecrosis..), que permitan discriminar que tipo de CM se desarrollará en el futuro.
El 5% de los DCIS se diagnostican en mujeres antes de los 40 años, algunos se dan como un segundo CM, y son relativamente pocas las mujeres las que fallecen hoy en día por un CM iniciado en este estadio (menos del 3%, en comparación con el 5% de fallecimientos por otras causas, según el estudio que comentaremos). El aumento de las mamografía ha hecho que su diagnostico aumentara sin que se sepa aún hoy cuales son los factores que predicen su evolución y la mortalidad por este tras el diagnóstico, y con ello cuál es su tratamiento más idóneo. 
 Si que se conoce que hay mujeres que fallecen por  DCIS tras el diagnóstico tras una recurrencia en CM invasivo, sin embargo también existen aquellas que fallecen sin habérseles diagnosticado esta situación.
No queda claro aún hoy si la mortalidad por CM en el estadio DCIS es por una recurrencia en un CM invasivo o porque existen casos de  DCIS con un potencial maligno elevado desde sus inicios.
De ahí que no quedan claro qué medidas serían más eficaces (cirugía o radioterapia) para evitar las recurrencias de esta patología y reducir la mortalidad.
El propósito de este amplio estudio es estimar la mortalidad por CM tras el diagnóstico de  DCIS e identificar los factores de riesgo de muerte por esta patología, valorar su relación con un segundo CM primario o invasivo y las características de aquellas mujeres que finalmente fallecen por CM.
O sea, el objetivo es estimar a los 10 y 20 años de seguimiento la mortalidad por CM tras un diagnóstico de  DCIS y establecer si existe influencia de la edad en el diagnóstico, la raza, y el tratamiento recibido en las tasas de mortalidad por esta patología.
Se trata de un estudio observacional sobre mujeres que recibieron el diagnóstico de  DCIS entre los años 1988 – 2011 a partir de los 18 bases de datos de la encuesta del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).  Se extrajeron el año del diagnóstico, la etnicidad, la anatomía patológica, las fechas del segundo CM primario, y la causa del fallecimiento. La supervivencia se calculó a partir de
108.196 mujeres incluidas. El riesgo de muerte por CM se comparó con mujeres de la población general, calculando sus hazard ratio (HR) de muerte por DCIS. La mortalidad se calculó a los 10 y 20 años del diagnóstico.
Según este la edad media en el diagnóstico del  DCIS  de las 108.196 mujeres introducidas en el estudio, fue de 53,8 (15-69) años (sorprende que existieran adolescentes con esta patología) y el tiempo medio de seguimiento de esta situación fue de 7,5 (0-23,9) años.
A los 20 años según la curva de supervivencia Kaplan-Meier  la mortalidad específica por CM fue del 3,3% (IC 95% 3,0%-3,6%), mayor en aquellas mujeres que recibieron el diagnóstico antes de los 35 años de edad en comparación con aquellas más mayores 7,8% frente al 3,2%; HR, 2,58 (IC 95% 1,85-3,60 ; p inferior a 0,001);  y de las mujeres de raza negra frente a las de raza blanca pero no hispánicas 7,0% frente al  3,0%; HR, 2,55 (IC 95% 2,17-3,01; p inferior a 0,001).
El riesgo de morir por CM se incrementó tras la experiencia de haber padecido un CM invasivo en la misma mama, HR, 18.1 (IC 95%  14,0-23,6; p inferior a 0,001).
Un total de 517 mujeres fallecieron por CM tras el diagnóstico de DCIS, en un seguimiento medio de 7,5 (0-23,9) años, sin haber tenido ninguna experiencia de CM invasivo antes del fallecimiento.
Entre los pacientes que recibieron como tratamiento una tumorectomia, la radioterapia se asoció con una reducción del riesgo de recurrencia en la misma mama a los 10 años del 2,5% frente al 4,9%; HR ajustado, 0,47 (IC 95% 0,42-0,53; p inferior a 0,001), pero no influyó en la mortalidad específica por esta patología a los 10 años, 0,8% frente al  0,9%; HR, 0,86 (IC 95% 0,67-1,10; p = 0,22).
Concluyen, que aunque el riesgo de muerte por CM tras el diagnóstico de DCIS es bajo (3,3% a los 20 años), en el riesgo de fallecimiento  influiría la edad (mayor riesgo antes de los 35-40 años) y la raza (peor raza negra). Que el riesgo de fallecimiento aumenta significativamente si existe una recurrencia invasiva en la misma mama del CM, y que en el tratamiento la radioterapia aunque reduce el riesgo de recurrencia, no influye en la mortalidad por esta patología a los 10 años.
Queda mucho por hacer en el campo de la predicción del riesgo de los  DCIS, y sobre todo sobre  el estudio de las característica biológicas de alto riesgo (tamaño del tumor, grado,  receptores hormonales negativos, HER2 positivos, juventud, raza negra..), en las que el tratamiento debería ser más agresivo, aunque solo incluirían al 20% de las mujeres con esta patología.

Laura Esserman,; Christina Yau,  Rethinking the Standard for Ductal Carcinoma In Situ Treatment FREE ONLINE FIRST. JAMA Oncol. Published online August 20, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2607 Text Size: A A 

El corazón del océano de Elvira Menéndez

El corazón del océano de Elvira Menéndez  

Se trata de una novela entretenida, amena, histórica, y creo que de gran rigor histórico, o todo el rigor que puede tener una novela, con un contenido y forma para ser (y creo que ya lo es) una película o serie televisiva.
Libro para pasar el rato sin muchos problemas. Al modo de novelas históricas de otra parte del gran charco, engancha por una cuidada trama argumental, un estilo fácil sin complicaciones y una extensión, a mi entender, apropiada.
Como todo, cuando se leen distintos autores, uno echa en falta que en el mismo hubiera otro tipo de literatura, tal vez más elaborada, descripciones, sentimientos…no se.
Sea como fuere, un libro interesante y recomendable para llevarse de vacaciones (para quien aún le queden).



Elvira Menéndez. El corazón del océano  TEMAS DE HOY, 2014

El nuevo tratamiento del deseo sexual femenino

El nuevo tratamiento del deseo sexual femenino

Al parecer tener el deseo sexual bajo (no sabemos muy bien lo que es alto o bajo) es una enfermedad en las mujeres, el “hypoactive sexual desire disorder (HSDD) en inglés. En los varones supongo que también aunque desconozco como se determina. ¿Qué es normal o anormal en los deseos?
La enfermedad en general empezaría desde el momento que uno identifica que su manera de ser no se ajusta a los patrones de conducta habituales y eso le produce un sufrimiento. El sufrimiento realmente es lo que diferenciaría una simple variación de la apetencia sexual con la enfermedad propiamente dicha. Si la situación de falta de deseo te da malestar tienes un problema, si no es simplemente una cuestión de apentencias. Esta situación se ha dado durante años en la homosexualidad hasta que se determinó que la  inclinación sexual debía aceptarse como tal,  lo que a su vez influyó en la propia aceptación y por tanto en la supresión del estigma de enfermedad. La situación era la misma, pero ahora, con la aceptación no presenta ningún desorden psicológico. ¿Es lo mismo en el caso del deseo?
En el caso de la HSDD, sin embargo, se trata una situación que puede ser normal, e incluso una ventaja para según quien, sobre todo si se vive en soledad. O un problema si vives en pareja y el compañero/a tiene unos deseos radicalmente distintos a los tuyos.
Determinar que se trata de un desorden, o sea una anormalidad, hace que muchas mujeres puedan sentirse enfermas innecesariamente y busquen por ellas mismas, o a instancias de sus compañeros, un tratamiento. Y lo habitual en este mundo de la industria farmacéutica es que teniendo el remedio se identifique la causa, se fabrique la enfermedad, y no al revés, que sería lo lógico.
La US Food and Drug Administration (FDA), acaba de aprobar un tratamiento del  HSDD, en base a la constatación bioquímica de que la  dopamina y la norepinefrina aumentan el deseo sexual y la serotonina lo inhibe. El Flibanserin (Addyi®, en USA), inicialmente un antidepresivo, modularía estos neurotrasmisores para que la consecuencia de ello fuera el incremento del deseo. La indicación se haría en mujeres premenopáusicas, según leemos, con "este problema". Aunque no sabemos realmente por qué.
 La eficacia del  flibanserin es controvertida pues no actua por igual en todas las mujeres y su efecto es gradual, teniendo el inconveniente de tener que tomarse diariamente, cual tratamiento de enfermedad crónica, y empezar a ser efectiva a las 4 semanas de empezar el tratamiento.
Si lo comparamos con los medicamentos para la disfunción eréctil de varón (inhibidores de
la fosfodiesterasa), o de la eyaculación precoz (dapoxetina) cuya dosificación es puntual antes de la relación, el  flibanserin, no sería un afrodisíaco propiamente dicho (aumentar del deseo en un momento determinado), si no que se convertiría en un tratamiento a largo plazo (alguno de los estudios están hechos a 5 años), o sea, trataría el deseo de la mujer, no en un momento, si no cronicamente. Al modo de la fobia social, del trastorno por déficit de atención…
Otro efecto problemático es que tampoco se sabe su acción sobre el orgasmo, que normalmente está retardado con según que fármacos antidepresivos (ej: IRSS).
Además, como efectos secundarios se incluye somnolencia, hipotensión y el síncope, lo que hace que deba ingerirse antes de ir a acostarse. Unos efectos secundarios que se incrementan  al interaccionar con otros fármacos o el alcohol. Dentro de los fármacos se encontrarían los inhibidores del  CYP3A4 dentro los que se incluyen los antifungicos, antibióticos y antiretrovirales. Lo de la interacción con el alcohol puede llegar a ser un problema en estas situaciones pues muchas veces está relacionado un comportamiento con el otro.
En fin, un tratamiento para una “nueva enfermedad” que genera pocas ventajas, algunos inconvenientes para una eficacia discutible.
Puede ampliarse según el texto de la FDA que se adjunta.


FDA approves first treatment for sexual desire disorder. FDA News Release. August 18, 2015. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm458734.htm

Los inhibidores de la colinesterasa producen pérdida de peso en los pacientes con demencia

Los inhibidores de la colinesterasa producen pérdida de peso en los pacientes con demencia

Es corriente observar como pacientes demenciados con o sin enfermedad de Alzheimer toman  inhibidores de la colinesterasa hasta el final de sus días. Esta situación se produce por que algún neurólogo se lo recetó ille tempore y ningún otro médico se ha atrevido a retirárselo. Detrás quedan años de deterioro  cognitivo progresivo sin ninguna evaluación que llevara a su retirada o modificación. Y es que la influencia de la prescripción del especialista a veces se convierte en una obligación para el médico de familia que perjudica -al margen del enorme coste económico- al paciente anciano.  Lo vemos con frecuencia en otras patologías, sea con la medicación anticolinérgica en incontinencias urinarias en pacientes encamados, en las insulinas rápidas o mezclas en pacientes ancianos con DM2, con los antidepresivos triciclicos… Cuando el anciano queda recluido en su domicilio (o sea no acude al especialista) muchas medicaciones quedan congeladas hasta su fallecimiento.
Hace algún tiempo hablamos de la la campaña americana de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") y en concreto sobre los preceptos de la  American Geriatrics Society's (AGS), dentro de los cuales se señalaba que:
“No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción.”
La realidad, según mi observación, es que este precepto no se cumple en el primer nivel.
Traemos a colación un trabajo que aborda uno de los efectos secundarios frecuentes de este tipo de medicaciones. Intenta determinar si la prescripción de los  inhibidores de la colinesterasa está asociado significativamente con pérdida de peso en un escenario del primer nivel asistencial.
Lógicamente se trata de un estudio retrospectivo en base a los datos provenientes de la base de datos de la “National Veterans Affairs” americano entre el 2007-10  que compara la pérdida de peso en individuos con demencia que utilizaron de primera intención a los inhibidores de la colinesterasa frente a otros a los que se les prescribió otro tipo de medicación.
El objetivo primario fue la pérdida de 10 libras de peso a los 12 meses de iniciado el tratamiento, según subgrupos, por edad, comorbilidad, y peso inicial.
 Según esto, de 6504 individuos que se incluyeron en el estudo 1188 iniciaron el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa que fueron aparejados a  2189 que iniciaron otro tipo de medicación.  Los inhibidores de la colinesterasa utilizados fueron el donepezil (58%, 694 patientes), la galantamina (41%, 482 patientes) y la rivastigmina (1%, 12 patientes). El grupo de otra medicación utilizaron amlodipino, simvastatina, omeprazol, hidrorotiazida, y docusato.
Aquellos que lo hicieron con inhibidores de la colinesterasa tuvieron una mayor pérdida de peso que los controles con otro tipo de medicación al año de seguimiento, hazard ratio (HR) 1,23 (IC 95%  1,07–1,41). En este período de tiempo el 29,3% de los pacientes con inhibidores de la colinesterasa tuvieron una pérdida de peso frente al 22,8% de los controles, lo que en términos absolutos se tradujo en un número de pacientes a tratar (NNT) de 21,2 (IC 95% 12,5–71,4) al año. El análisis por subgrupos no produjo diferencias significativas en el riesgo de  pérdida de peso.
Concluyen que estos resultados son consistentes con lo publicado hasta la fecha en ensayos clínicos aleatorizados sobre que los  inhibidores de la colinesterasa aumentarían el riesgo de pérdida de peso en estos pacientes.
La pérdida de peso estaría relacionada con aumento de la morbilidad, mortalidad, funcionalidad y calidad de vida, o sea un flaco favor a nuestros pacientes. Es decir, si por un lado no estamos seguros que estos fármacos les hagan algún beneficio y por el otro estos son causa de efectos secundarios que pueden agravar su situación clínica, nuestra obligación es retirarlos.
Según el estudio de Bonis Sanz et al, un estudio descriptivo con la base de datos de Atención Primaria BIFAP aproximadamente el 30% de las demencias en nuestro ámbito estarían en tratamiento con estos fármacos.

Sheffrin M1, Miao Y, Boscardin WJ, Steinman MA. Weight Loss Associated with Cholinesterase Inhibitors in Individuals with Dementia in a National Healthcare System.
J Am Geriatr Soc. 2015 Aug 3. doi: 10.1111/jgs.13511. [Epub ahead of print]

Fran Lowry. Dementia Drugs Linked to Serious Weight Loss. Medscape.August 17, 2015

Bonis Sanz et al. Prevalencia de uso de fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y su evolución temporal: un estudio descriptivo con la base de datos
de atención primaria BIFAP.Alzheimer.Real Invest Demenc 2013. 54: 20-27

La satisfacción de los médicos con los sistemas de registro clínico electrónicos

La satisfacción de los médicos con los sistemas de registro clínico electrónicos

El tiempo va pasando y ya no nos acordamos de aquellas discusiones que se generaron cuando   la  implantación la historia clínica informatizada (HCI) en las diversas comunidades autónomas (CCAA).
Con distinta velocidad y acierto se ha acabado implantado en todo el territorio nacional la HCI, que sustituyendo la clásica HC en papel, ha terminado por ser algo consustancial a nuestra práctica habitual. Al igual que cuando hablamos del tamaño de los centros de salud (CS), la HCI se implantó por “real decreto”, se obligó a su utilización independientemente de los gustos y  preferencias de los sanitarios. ¿Sabemos sobre sus resultados?. ¿Sobre los cambios en la relación médico paciente?. ¿La satisfacción del paciente?. ¿Volveríamos a la HC en papel si nos dieran la oportunidad?... 
La realidad es que la HCI se introdujo más como un método para el control de actividad del sanitario y mecanización de la repetición de la prescripción que como una herramienta para mejorar la gestión de la consulta. Ello no quiere decir que el desarrollo posterior (en los puntos donde se ha ido evolucionando) haya mejorado la relación entre niveles y el acceso de pruebas complementarias, agendas…Sin embargo, aún hoy existen aspectos que han convertido a la HCI en un problema más que en una solución. En nuestro caso (e-siap) a estas alturas aún falta el desarrollo de una HCI que centralice todos los datos del paciente desde la misma sin tener que mantener diferentes páginas web abiertas (que se cierran automáticamente al cabo de cierto tiempo). Que desde la misma se puedan solicitar y volcar las pruebas complementarias si tener que imprimir documentos... Un problema que unido a una velocidad de trasferencia de datos lentísima hace que la consulta sea, en mi opinión, más lenta que la clásica de la historia clínica en papel y generando los informes a mano. Sí que es cierto que la mecanización de la repetición de recetas, con la introducción de la receta electrónica ha sido un gran acierto, tanto para disminuir los contactos con el centro como para controlar eficazmente la medicación.
El aspecto de la confidencialidad se ha paliado (digo paliado pues en nuestro caso siguen las interconsultas con en papel sin sobre cerrado) con medidas controladoras del acceso a las "HC no propias" que precisan una justificación del acceso.
Con todo, ¿Cuántos volveríamos a la historia clásica en papel?- Pregunto
Según un estudio-encuesta reciente recogido por medscape solo el 34% de los médicos contestaron que estaban satisfechos o muy satisfechos con su sistema de HCI “physicians and electronic health records (EHRs)” el año pasado, bastante inferior al 62% que contestaron en el 2010, según una encuesta del American EHR Partners y la American Medical Association (AMA), y en el que ha participado la American Academy of Family Physicians. El número de médicos a disgusto con su sistema de registro informático se situó en el 54% en el 2014.
Lo más importante, y que enlaza, con nuestra propia experiencia es que el 72% de los médicos señalaron que los EHR hacían difícil o muy difícil la reducción de su carga de trabajo, aunque el 43% señalaba que no había vuelto a niveles de productividad previos a la EHR.
La encuesta se hace eco de un cierto malestar en contra de la informatización que haría que estuviéramos más preocupados por el sistema informático que por la relación médico-paciente. Si que es cierto que la satisfacción mejora si el sistema electrónico elegido (existen diferencias) es el adecuado a las demandas de los profesionales y funciona correctamente y con rapidez. También señalan que la satisfacción mejora con el tiempo, supongo que por el conocimiento y la práctica.
En esta encuesta los médicos de atención primaria estuvieron ligeramente más satisfechos (37%) que los especialistas (28%) con su sistema de registro informático.
Queda mucho por hacer en este campo.

Robert Lowes. Most Physicians Can't Get No EHR Satisfaction. August 12, 2015


Physicians Use of EHR Systems 2014.
http://www.americanehr.com/research/reports/Physicians-Use-of-EHR-Systems-2014.aspx

En la orilla, de Rafael Chirbes

En la orilla, de Rafael Chirbes

Novela leída un poco por obligación y a ratos pues el contenido y extensión no invita a hacerlo de un tirón. Larga, sin capítulos, en cierta manera “difícil” en su estructura argumental y con escasa capacidad de enganche, debe impresionar por la habilidad del escritor en su prosa, por  plasmar un contenido duro, rudo y a veces desagradable. Las crítica al parecer son buenas, no en vano consiguió el premio Francisco Umbral al Libro del Año, pero a mí personalmente no me gustó, y aunque llegué a la última página lo hice intercalando otras lecturas más atractivas.  Con la debida distancia del que es lego en la materia, una lectura para entendidos.

http://www.anagrama-ed.es/titulo/NH_512


*Dos días tras escribir este comentario, nos enteramos de la muerte inesperada de este escritor.

¿Qué prefieren los médicos del primer nivel?. Trabajar en grupos grandes o pequeños.

¿Qué prefieren los médicos del primer nivel?. Trabajar en grupos grandes o pequeños.

El tema del número de médicos por centro de Atención Primaria (AP) es algo que preocupó al inicio de la reforma de atención primaria (RAP), pues el modelo a imitar, el inglés lo constituían pequeñas “practices” o médicos trabajando en solitario. Otros sistemas del norte de Europa más provenientes de  sistemas autárquicos como el nuestro, no en vano la Conferencia de la OMS/OPS y Unicef en 1978  fue en Alma Ata (Kazajistán, entonces URSS),  se conformaban como policlínicas, al modo de nuestros antiguos ambulatorios. Ambulatorios que en nuestro país fueron trasformados en Centros de Salud (CS). La pregunta es: ¿Que es más efectivo, más eficiente, o que genera más satisfacción al profesional médico, centros grandes, pequeños o trabajar en solitario?. Pues no lo se…¿Qué genera más satisfacción al paciente?. En mi opinión centros pequeños y accesibles.
Yo era de la opinión de que era mejor formar centros pequeños o permitir el trabajo independiente, sin embargo nuestro sistema monolítico no lo ha permitido y por tanto no podemos responder a la pregunta. Incluso las experiencias autogestionarias se han hecho con  CS de tamaño grande (las Entidades de Base Asociativa –EBA).
Nuestra experiencia con CS grandes, entendiendo por grandes más de 10 médicos, si existen un clima satisfactorio, es buena para los sanitarios, pues permite aumentar la accesibilidad al centro (continuidad) aunque no al médico de cabecera (longitudinalidad), el intercambio de profesionales en la atención, la formación continuada y la movilidad. Otra cosa es para los pacientes, que muchas veces tienen dificultades para acceder a su médico, pues este es sustituido por otro, o la plaza que ocupa va cambiando con el tiempo (traslados). Este sistema permite con más frecuencia el escaqueo y el parasitismo (los que nunca están y cobran)  con más facilidad que otros sistemas más reducidos, sin que la atención del usuario lo perciba o se resienta.
Sin embargo, lo que observamos, que es lo que más abunda en los países liberales, en aquellos en los que el médico gana por acto médico o por capitación, son grupos pequeños (pequeñas “practices”), como nos señala el Policy Research Perspectives from the American Medical Association (AMA). Según esta, aunque este porcentaje se ha reducido en los últimos 30 años, el 60.7% de los médicos en el primer nivel en EEUU ejercen en pequeños centros de 10 o menos médicos. En estos, al modo británico o de las EBAs catalanas, unos médicos son propietarios y otros asalariados  (Owner or Employee?), una proporción que en ese país va disminuyendo del 76.1% en el 1983, al 53.2% en el 2012,  al 50.8% del año pasado.
La práctica en solitario o independiente cayó del 40% en el 1983, al  18.4% en el 2012, y al 17.1% en 2014.
La lectura en clave española es que los médicos en EEUU (aunque el grupo más numeroso trabaje en pequeños centros), sea por comodidad o seguridad, tenderían con el tiempo a trabajar en grupos más grandes y adquirir las mínimas responsabilidades empresariales.
Desde nuestro país lo único que nos queda es ver y elucubrar cual sería nuestro comportamiento si se nos permitiera trabajar de otra forma. Probablemente  no cambiaría.

The updated Policy Research Perspectives is available on the AMA's website.
http://www.ama-assn.org/ama/pub/advocacy/health-policy/policy-research.page

Megan Brooks. Most US Physicians Still Work in Small Practices. Medscape July 13, 2015