Comer carnes rojas en la juventud incrementa el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopausicas

Comer carnes rojas en la juventud incrementa el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopausicas

Sobre las carnes rojas en general y de las carnes rojas y procesadas hemos hablado en otras ocasiones. Las carnes rojas han sido relacionadas con problemas cardiovasculares, al vehiculizar grasas saturadas y con diversos cánceres como de próstata, de colon y del que hablamos ahora, con el de mama (CM), según un artículo publicado este mes en el BMJ..
En general, la alta ingesta de proteínas podría afectar al riesgo del CM al estimular factores de crecimiento insulínicos (insulin-like growth factor 1) que podrían relacionarse con el crecimiento de ciertos tumores de mama. Sin embargo, la diferente fuente de proteínas podría producir diferencias en el riesgo de CM.
Hay que adelantar que los estudios de cohortes, los metaanálisis de cohortes, sean prospectivas o retrospectivas hasta el momento no han encontrado ninguna asociación entre la carne roja y la incidencia de CM. Sin embargo, la ingesta de carne roja en la adultez precoz se asoció con mayor riesgo de CM en mujeres de la cohorte del Nurses’ Health Study II. Así se ha sugerido que la exposición a la carne roja entre la menarquia y el primer embarazo podría estar alguna relación con el CM. De algo parecido hablamos con respecto al hábito tabáquico en mujeres jóvenes, sobre ingestas altas de alcohol, o la exposición radiológica (mamografías) precoz en mamas jóvenes, que las haría más susceptibles a la degeneración neoplásica en la perimenopausia.
El estudio que comentamos, realizado en EEUU, es el mayor de todos ellos hechos hasta la fecha con tres veces más número de casos de CM, e investiga la asociación entre carne roja procesada y no procesada, antes de la menopausia y el riesgo de CM en mujeres pre y postmenopausicas
Incluye a 88.803 mujeres premenopausicas del  Nurses’ Health Study II, ya comentado, que completaron un cuestionario en el 1991. Cuando empezó el estudio (1989) estas mujeres tenían entre 24 y 43 años de edad. La información alimentaria se recabó los años  1991, 1995, 2003, y  2007 mediante cuestionarios sobre 130 alimentos ingeridos el año anterior.
Como resultados se midieron durante este tiempo los casos incidentes de CM invasivo confirmado por documento de anatomía patológica.
Se documentaron 2830 casos de CM durante 20 años de seguimiento, 1511 en mujeres premenopausicas,  918 en postmenopausicas y  401 casos sin poderlo determinar fielmente.
La mayor ingesta de carne roja se asoció con un riesgo aumentado de CM, riesgo relativo (RR) 1,22 (IC 95%,  1,06 a 1,40; P por tendencia =0,01, entre el mayor y menor quintil de ingesta). Sin embargo, la mayor ingesta de carne de aves, pescado, huevos, legumbres y frutos secos no se relacionó con el CM.
Según el estado menopáusico la mayor ingesta de carne de aves se asoció con menor riesgo de CM en mujeres menopáusicas RR 0,73, (IC 95% 0,58 a 0,91; P por tendencia =0,02, entre el mayor y menor quintil de ingesta), pero no en las premenopausicas, RR 0,93 (IC 95% 0,78 a 1,11; P por tendencia =0,60, del mayor a menor quintil de ingesta).
En este análisis se mostró que cambiando diferentes proteínas (una ingesta diaria) cambiaba el riesgo de CM. Así, cambiando una ingesta de carne roja por legumbres se asociaba a un 15% menor riesgo de CM en todas las mujeres y un 19% menos en mujeres premenopausicas. Y de la misma forma, sustituyendo una ingesta diaria por carne de ave de corral (pollo…) se asociaba con un 17% menor riesgo de CM en general y un 24% menor riesgo de CM en mujeres postmenopausicas. Y sustituyéndolas por un combinado de legumbres, frutos secos, aves de corral, pescado, se alcanzó un 14% menor riesgo de CM en general y en mujeres premenopausicas.
Concluyen, que la ingesta diaria de carne roja en mujeres adultas jóvenes sería un riesgo de CM, al tiempo que cambios en esta ingesta por otras fuentes de proteínas reducirían este riesgo. Hay que decir que las conclusiones de este estudio no van en consonancia con otros estudios al respecto hasta  el momento, aunque este, al parecer sería el más completo.
La explicación de estos datos se encontraría en que las sustancias producidas por las carnes al cocinarlas a altas temperatura generarían aminas heterocíclicas,… que junto con los residuos hormonales que podrían tener las carnes de reses que han sido estimuladas hormonalmente en su crecimiento, podrían influir en la degeneración neoplásica de la mama a lo largo del tiempo. 
Con todo hay que decir que la  mejor prevención del CM es hacer una vida sana en la juventud evitando tóxicos (alcohol, fumar..), evitando mamografías innecesarias y haciendo una dieta equilibrada con poca ingesta de carne roja y sobre todo procesada (embutidos, hamburguesas…)

Farvid MS, Cho E, Chen WY, Eliassen AH, Willett WC. Dietary protein sources in early adulthood and breast cancer incidence: prospective cohort study. BMJ. 2014 Jun 10;348:g3437. doi: 10.1136/bmj.g3437.

¿Citología anal?

¿Citología anal?

Los comportamientos sexuales condicionan patologías. La patología oncologica por excelencia de la mujer es el cáncer de cérvix uterino que se intenta controlar con medidas de prevención primaria como los anticonceptivos de barrera (preservativos) o secundaria (citología), dando cuenta que es una patología de trasmisión sexual. Entendiendo con ello que lo normal es un comportamiento sexual convencional. Sin embargo, este, al parecer este está cambiando, al menos en algunos países, y con ello las tasas epidemiológicas de patologías remotas o infrecuentes, tal es el caso de cáncer anal (CA).
Una noticia del BMJ haciéndose eco de cifras actuales de prevalencia de esta patología dan cuenta del aumento, sin explicación clara, de las tasas esta entidad entre las mujeres de UK.  Según este, las tasas de CA en los 70 fue de 0,4 casos por 100,000 mujeres, algo extremadamente raro, en la actualidad (2009-11) esta cifra de ha cuatriplicado a 1,8 por 100,000 mujeres según el “Cancer Research UK’s”. A modo de comparación la incidencia actual del cáncer de cérvix en la mujer española es de 6,3 casos 100.000 mujeres.
Estas cifras podrían ser normales por el comportamiento del varón homosexual, sin embargo han sido, sorprendenmente (términos lógicamente relativos) algo inferiores. Así, de 0,4 casos por 100 000 varones entre 1975-77 se ha incrementado a 1,2 por 100.000 en los años 2009-11. Parecido pero ligeramente inferior. En términos absolutos, hubieron en el 2011, 1175 casos de CA en UK, 414 en varones y 761 en mujeres, 299 muertes de las que 113 fueron varones y 186 mujeres, por esta patología.
Lógicamente el incremento de las tasas se debe al aumento de la prevalencia del papiloma virus (HPV), pues señalan que el 90% de los CA se deberían a esta infección, y al cambio, del alguna manera del comportamiento heterosexual.
Desconocemos como afectarán las recientes campañas de vacunación contra el HPV en las niñas a la prevalencia del CA en el futuro.

Cancer Resarch UK. Anal cancer: trends over time.
www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/anal-cancer/Incidence/#Trends

Anal cancer rates quadruple among UK women in past 40 years
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3747 (Published 6 June 2014)
Cite this as: BMJ 2014;348:g3747

¿Cuál es el riesgo de fractura después de interrumpir el tratamiento con alendronato?

¿Cuál es el riesgo de fractura después de interrumpir el tratamiento con alendronato?

Un tema que no tenemos resuelto es como evaluar el riesgo de fractura cuando aconsejamos a nuestro paciente osteoporotico que deje el bifosfonato (el alendronato habitualmente) tras 5 años de tratamiento. Que hemos de hacer, los dejamos así sin más, sabiendo que son personas teóricamente de alto riesgo, pues su densidad mineral ósea (DMO) o sus factores de riesgo, hacen que sean más proclives a presentar una fractura.
Por ello, traemos a colación un trabajo (el primero de su clase, leemos) que intenta conocer cual es el riesgo de fractura en mujeres que han interrumpido su tratamiento con alendronato tras 4-5 años de consumo, que factores son los implicados y si sirve de algo hacer un seguimiento al respecto.
Para ello, utilizaron a las participantes del The prospective Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX) un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de mujeres posmenopáusicas entre 61-86 años en tratamiento entre 4-5 años o con alendronato, o más de 5 años con alendronato o placebo entre 1998 y 2003. 
En esta entrega se analiza el grupo placebo (tras la interrupción no hubo ninguna medicación activa) mediante una  DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) que midió la DMO cuando se interrumpió el tratamiento (estado inicial del ECA) a año y a los 3 años de seguimiento. Se determinó a su vez dos marcadores del “turnover” óseo, como el  NTX ( type 1 collagen cross-linked N-telopeptide) urinario, y el  BAP (serum bone-specific alkaline phosphatase) plasmático, de igual modo, en la etapa basal, al año y a los 3 años.  Se midió en ese tiempo las fracturas no vertebrales acaecidas durante el seguimiento mediante la DXA y los marcadores óseos.
En 5 años de seguimiento del grupo del placebo, 94 de 437 mujeres (22%) tuvieron una o más fracturas sintomáticas, 82 de ellas tras un año de seguimiento.
Según esto, ni los cambios del DXA ni del NTX y del BAP al año ni a los 3 años de seguimiento se relacionaron con el riesgo de fractura, aunque tener mayor edad y una DXA baja de la cadera en el momento de la interrupción del tratamiento y el intervalo transcurrido desde la interrupción y la fractura se correlacionaron significativamente con el riesgo de fractura, 
El tercil más bajo del DXA del cuello femoral en el momento de la interrupción frente a  los dos terciles siguientes supusieron un hazard ratio (HR) de 2,17 (IC 95% 1,38-3,41);  y del DXA de toda la cadera un HR de 1,87 (IC 95% 1,20-2,92).
Concluyen, que tras la interrupción durante 4-5 años de tratamiento con alendronato el 22% de las mujeres tendrían alguna fractura durante los 5 años siguientes, que la mayoría harían la fractura el primer año. Que la edad de las mujeres y la densidad mineral ósea (DMO) en el momento de la interrupción predecirían las fracturas durante los 5 años siguientes. 
Según estos datos la medición con DXA y marcadores óseos como  BAP o NTX  al año y a los dos años tras la interrupción del tratamiento no se asociarían con mayor predicción de riesgo de fractura y por ello no deberían ser recomendados.
Con todo, son datos de un estudio pequeño y hacen falta más estudios al respecto para llegar a conclusiones; sin embargo, tras la interrupción del tratamiento con alendronato (entendiendo que eran mujeres osteoporóticas que precisaban este tratamiento) el riesgo de fractura aumenta espectacularmente, al tiempo que DMO y la edad de la mujer serían los mejores predictores de esta situación, por lo visto.

 Gourlay ML, Ensrud KE. Bone Density and Bone Turnover Marker Monitoring After Discontinuation of Alendronate Therapy: An Evidence-Based Decision to Do Less. JAMA Intern Med. 2014 May 5. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.162. [Epub ahead of print]


Bauer DC1, Schwartz A2, Palermo L2, Cauley J3, Hochberg M4, Santora A5, Cummings SR6, Black DM2. Fracture Prediction After Discontinuation of 4 to 5 Years of Alendronate Therapy: The FLEX Study. JAMA Intern Med. 2014 May 5. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.1232. [Epub ahead of print]. 

Comer y correr, de Julio Basulto y Juanjo Cáceres

Comer y correr, de Julio Basulto y Juanjo Cáceres

Se trata de otro libro del nutricionista y divulgador de la salud Julio Basulto. Este sobre un tema de actualidad que interesa a mucha gente pero distinto a los que hasta ahora ha venido publicando.
Es interesante para clarificar conceptos erróneos que en este aspecto se trasmiten sin ninguna base científica sobre una práctica, que pudiéndo ser fuente de salud, pude llegar a ser peligrosa, como hemos visto en algunos post anteriores. Conviene tener los conceptos claros para evitar sustos innecesarios en una práctica cada vez más frecuente. Una práctica que va desde el correr, como manera de hacer ejercicio físico para mantenerse en forma, a competir con otros y con uno mismo con el objetivo de alcanzar metas cada vez más difíciles, que incluso puede llegar a niveles de obsesión. Y es que cada tiempo o distancia (5-10 km, media maratón, maratón, o superiores) tiene sus particularidades energéticas y necesidades que conllevan a diferencias en la ingesta para poder mantener el máximo rendimiento, evitando riesgos.
En fin, como sus libros previos, de lectura fácil, claro y conciso en los conceptos y entretenido para aquellos, que como yo, el correr de vez en cuando forma parte de nuestras vidas.
Recomendable.

De bolsillo 2014

El consumo moderado de alcohol mejora las complicaciones micro y macro-vasculares

El consumo moderado de alcohol mejora las complicaciones micro y macro-vasculares

El tema del consumo de alcohol es algo controvertido. Queda claro que grandes ingestas crónicas son nocivas para la salud e influyen en cantidad de procesos e incluso en la mortalidad. El tema sin embargo, se encuentra en lo que se ha dado en denominar cantidades moderadas, en las que, se ha señalado, en ciertos estudios sobre su posible efecto beneficioso cardiovascular, aunque en otros que cualquier cantidad ingerida crónicamente aumentaría el riesgo de cáncer. 
La asociación entre el consumo de alcohol y mortalidad coronaria ha sido descrito como una curva en U, en donde el consumo moderado sería beneficioso. 
A nivel mundial existen disparidades en su consumo, pues en las sociedades occidentales, como EEUU, el 51% de la población mayor de 18 años serían consumidores habituales, mientras en el sur- oeste de Asia el 90% de los habitantes serían abstemios.
El tema que tratamos en este post  tiene que ver con el consumo de alcohol y el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), un tema poco conocido hasta el momento. La relación del alcohol con la ateromatosis, la inflamación general, la dislipemia y la insulinorresistencia, lo harían de alguna manera particular en este tipo de enfermos.
Sin embargo, el hábito alcohólico suele asociarse, o ir acompañado, de otras variables confusoras no saludables como son el  hábito tabáquico, el sedentarismo, la mayor ingesta,... lo que complica extraer conclusiones en estos pacientes.
Aunque son pocos los estudios al respecto que relacionan este hábito con la enfermedad macrovascular, prácticamente ninguno que lo relaciona con la complicación microvascular.
De ahí que traigamos a colación este estudio posthoc realizado a partir de un ensayo clínico amplio y conocido, lo que le da más valor. En éste se examina la asociación del consumo de alcohol y el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y muerte en pacientes con DM2, al tiempo que se relaciona el consumo con los objetivos microvasculares y el tipo de alcohol consumido.
El estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE), es uno de los estudios clásicos en el paciente con DM2 evolucionado. Un estudio aleatorizado  y multicéntrico (20 países) sobre 11.140 pacientes con DM2 y mayores de 55 años, con historia de enfermedad macrovascular o microvascular o algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV), que se diseñó en dos brazos. Uno, metabólico, control intensivo frente a convencional, y otro, sobre el control antihipertensivo. Los objetivos fueron los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, accidente vásculo-cerebral, e infarto de miocardio no fatal) y las complicaciones microvasculares.
El consumo de alcohol se registró directamente por el paciente, según el tipo de alcohol y cantidad consumida, Se definió el consumo de alcohol siguiendo los criterios del Royal College of Physicians,  en nulo, consumo importante (más de 21 consumiciones por semana en varones y 14 en mujeres), y consumo moderado (por debajo de dicha cantidad). Para ello se aplicó un modelo de regresión múltiple Cox ajustado por diferentes factores confusores y relacionando el consumo con los diferentes objetivos.
La duración del estudio fue de 5 años de seguimiento, en el que 1031(9%) de los pacientes murieron, y 1147 (10%) tuvieron algún evento cardiovascular, y 1136 (10%) alguna complicación microvascular.
De los pacientes seguidos, 3.389 (30%) eran bebedores de alcohol, y 413 (4%) grandes bebedores.
Dentro del consumo de alcohol 1.335 consumían vino habitualmente (media de 5 consumiciones por semana), y  2.054 cerveza o licores (media de consumo de 7 consumiciones por semana)
Comparando los pacientes con consumo de alcohol moderado con aquellos con consumo nulo, se constató que aquellos tuvieron menos eventos cardiovasculares, hazard ratio ajustado (HR) 0,83 (IC 95% 0,72–0,95; p = 0,008), y menos complicaciones microvasculares  HR 0,85 (IC 95% 0,73–0,99; p = 0,03) y menor mortalidad por cualquier causa HR 0,87 (IC 96% 0,75–1,00; p = 0,05). Según esto, los beneficios fueron evidentes en los individuos con DM2 que bebieron vino, así el HR de eventos cardiovasculares fue de  0,78 (IC 95% 0,63–0,95, p= 0,01 y de mortalidad por cualquier causa de HR 0,77 (IC 95% 0,62–0,95, p = 0,02).
Por el contrario, el consumo importante frente al abstemio tuvo un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de cualquier causa de mortalidad, y además dosis dependiente.
Se concluye que en pacientes con DM2 el consumo moderado y sobre todo si es a base de vino se asociaría a un menor riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa. Existiría un 17% menor riesgo de eventos cardiovasculares, un 15% menos de complicaciones microvasculares y un 13% de menor mortalidad por cualquier causa.

Blomster JI1, Zoungas S, Chalmers J, Li Q, Chow CK, Woodward M, Mancia G, Poulter N, Williams B, Harrap S, Neal B, Patel A, Hillis GS. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014 May;37(5):1353-9. doi: 10.2337/dc13-2727. Epub 2014 Feb 27.

Más consideraciones sobre la determinación del PSA en el cribado poblacional

Más consideraciones sobre la determinación del PSA en el cribado poblacional

A raíz de unos comentarios en medscape y de unos datos que se dieron en una reunión entre primaria y especializada de mi área de salud al respecto del cáncer de próstata (CP), en la que se señaló con sorpresa como existían hasta diferencias de más de 5 veces en las peticiones de PSA (prostate-specific–antigen) por centros de salud , retomo este manido tema. ¿Cómo es posible tanta variación en una misma área de salud?. Las peticiones iban de 2400 a 400 anuales, del que más al que menos. ¿Cuál es el centro que lo hacía mejor, el que más peticiones generaba o el que  menos?
El problema es que, por un lado el CP un tumor de alta prevalencia (240,000 CP en el 2012 en EEUU y 28,170 muertes por este motivo), el segundo cáncer tras el cáncer de pulmón en dicho país; y por otro, que según la edad su evolución es lenta lo que no siempre condicionará su mortalidad. O sea, que su detección precoz no siempre aumentará la esperanza de vida por esta causa.
Como vimos en los macro estudios diseñados para considerar a la PSA en el cribado poblacional con el fin de disminuir la mortalidad por esta causa dieron resultados dispares. El Prostate, Lung, Colon, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial no lo pudo demostrar que se disminuyera la mortalidad, aunque si (un 20%) el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Los análisis posteriores han señalado que no se recomienda la utilización del PSA rutinariamente como cribado en personas varones asintomáticos.

14, de Jean Echenoz

14, de Jean Echenoz

Novela corta con argumento y estilo de haber sido escrita a principios del siglo pasado. La sorpresa por mi parte, vino (pues fue un regalo), cuando busqué en internet, tras haberla leído, quien era su autor y descubrí que es contemporáneo y que la novela es del 2012.
Con el regusto de lo añejo tiene un argumento poco lineal pero cautivador, detallista y emotivo que en engancha. En mi opinión ha de leerse de un tirón pues si no se pierde el hilo. Recomendable por el argumento, la extensión y la prosa, muy cuidada y agradable.
Tiene muy buenas críticas, por lo que leo 

Se mantiene al naproxeno como el antiinflamatorio no esteroideo más seguro a nivel cardiovascular

Se mantiene al naproxeno como el antiinflamatorio no esteroideo más seguro a nivel cardiovascular

No hace mucho que hablamos que el naproxeno no tendría el mismo riesgo cardiovascular que otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Un macro-metanálisis publicado en Lancet el año pasado que incluía 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de AINES frente a placebo con 124.513 individuos o  68.342 personas/año de seguimiento, y 474 ECA comparando AINES con otros fármacos que incluyó a 229.296 personas o 165.456 personas/año de seguimiento, mostró como
que tanto los COX2 (RR 1,37) como el diclofenaco (RR 1,41) aumentaban hasta tres veces los eventos cardiovasculares (ECV). El naproxeno, por el contrario, no los incrementa  (RR 0,9). Del mismo modo, la mortalidad cardiovascular se incrementó significativamente con los COX2 (RR 1,58) y en el diclofenaco (RR 1,65), en el ibuprofeno (RR 1,9, aunque sin significación), pero no en el naproxeno (RR 1,08). Por ello, se concluyó que el naproxeno sería el AINE con menor riesgo cardio-vascular.
A raíz de este los revisores de la  US Food and Drug Administration (FDA), de la Arthritis Advisory Committee (AAC) y de la Drug Safety and Risk Management Advisory Committee (DSARM) se hacen eco de este metaanálisis reforzando las conclusiones del FDA del 2005 en la que el riesgo cardiovascular está incrementado en los COX2 y AINE no selectivos, pero admitiendo actualmente que un AINE, el naproxeno, tendrían menos riesgo. En el 2005, fue cuando tanto la FDA, AAC como la DSARM concluyeron que los tres COX-2 aprobados (celecoxib, rofecoxib y valdecoxib) se asociaban a un mayor riesgo de ECV frente a placebo. El rofecoxib fue retirado del mercado y el valdecoxib lo hizo eventualmente. El celecoxib está todavía aprobado en el tratamiento de la artrosis y de  la artritis reumatoide, aunque la FDA espera los resultados de un ECA prospectivo el Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) iniciado tras el 2005 y en el que se evaluará la seguridad de estos tres fármacos: celecoxib, ibuprofeno y naproxeno. Los datos conocidos sobre la seguridad del naproxeno hacen dudar sobre la necesidad de continuar el estudio hasta el final.
Los datos del PRECISION se esperaban para el año pasado pero la falta de participantes hizo que se demorara, de tal modo que no se esperan resultados antes del 2016.
Con todo, y como ya hemos comentado en distintas ocasiones, no hay muchas diferencias entre el diclofenaco y los COX-2, y sobre todo hay que tener en cuenta que el naproxeno es el AINE con menor riesgo de ECV.

FDA Briefing Document. Joint meeting of the Arthritis Advisory Committee and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee, February 10-11, 2014. 

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]

El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

Traigo aquí un comentario sobre algo conocido pero de lo que no se deja de hablar. La posibilidad de que el consumo marihuana en edades precoces induzca o produzca la aparición de esquizofrenia.
Al parecer el 4% de la población mundial consume o ha consumido estas sustancias, siendo más frecuente en varones adultos, blancos, solteros o divorciados (leemos). Sea como fuere, su consumo va aumentado y se ha incrementado entre 1999 y 2006 un 10%. Su legalización en ciertos países hará cambiar su consumo y con ello sus consecuencias.
Según lo comentado en relación a los datos preliminares del estudio Allied Cohort on the Early course of Schizophrenia (ACES) II, que se comunicó en el último Congreso Americano de Psiquiatría (American Psychiatric Association's, 2014 Annual Meeting), y del que da cuenta medscape, el consumo de esta droga entre los 15-17 años de edad aumenta el riesgo de adelantar el primer episodio de psicosis en los jóvenes.  Es conocido que a estas edades el cerebro se encuentra en desarrollo y es cuando la personalidad del adolescente se está formando.
Según este estudio (247 muchachos hospitalizados por debut de esquizofrenia) el consumo a estas edades hace que se adelante el primer episodio de psicosis una media de 4 años con respecto a aquellos que presentaron su primer debut de psicosis pero no consumían estas sustancias.
Según los psiquiatras la edad del debut de estas patologías es importante cara al pronóstico, pues la gravedad de los síntomas y la incapacidad de estas personas se modifica.
Según este estudio la edad media del debut psicótico fue de 21 años en aquellos que consumieron cannabis entre los 15-17 años, comparado con los 23,86 años de aquellos que no lo consumieron (p inferior  0,0005). O sea hubo un riesgo relativo (RR) de adelanto de debut psicótico entre los consumidores de cannabis entre dichas edades del 1,84 (p inferior 0,005) frente a los no consumidores.
Es decir que la utilización del cannabis en pacientes con una cierta personalidad premórbida adelantaría el debut de esquizofrenia agravando los síntomas e influyendo en la gravedad y éxito del tratamiento futuro. También se puede pensar que quien busca consumir estas sustancias ya tendría de alguna  manera una personalidad especial para su consumo.
Se ha sugerido en estudios previos que la marihuana incrementaría el riesgo de esquizofrenia, lo que ahora se propone es que posiblemente se adelante el inicio de esta alteración psicológica en quien de cualquier manera lo va a padecer. Sea como fuere, lo produzca o lo adelante, es una prueba más para evitar este tipo de drogas entre nuestros adolescentes.

http://www.medscape.com/viewarticle/825131

American Psychiatric Association's 2014 Annual Meeting. SCR-20. Presented May 5, 2014.

El desembarco de pediatras y especialistas de medicina interna en la atención primaria de Polonia

El desembarco de pediatras y especialistas de medicina interna en la atención  primaria de Polonia

Un artículo en el BMJ ha desatado los temores del los pediatras españoles. En este Tomasz Tomasik presidente del colegio de médicos de familia (MfyC) de Polonia alerta sobre los cambios que en materia sanitaria se van a introducir en la atención primaria (AP) su país, Polonia. Estos cambios tienen que ver con permitir que especialistas generalistas de hospital (medicina interna) y aquellos dedicados a pediatría puedan trabajar en la AP. La amenaza se interpreta como una  vuelta al antiguo sistema comunista de AP de hacía dos décadas. Se argumenta, que estos especialistas hospitalarios no están preparados para garantizar y entender la atención en el primer nivel a nivel individual, familiar y comunitario. A su vez entienden que estos especialistas remitirán a los pacientes a otros niveles pues les faltan competencias en la atención a la mujer, salud metal, cirugía menor...
Esta situación iría en contra de una directiva comunitaria (European Directive 2005/36/EC) en la que se regula las competencias, conocimientos, habilidades... precisos para ejercer como MfyC, en los que se precisa al menos 6 meses de ejercicio de médico general (MG) en el primer nivel, algo que no se garantiza en los especialistas de MI ni de pediatría en dicho país.

Las 5 actuaciones médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Las 5 actuaciones  médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Siguiendo con la campaña de intervenciones a evitar en nuestro nivel, nos hacemos eco sobre aquellas actuaciones que deberíamos evitar en el manejo y tratamiento de la espalda (sea, cervicalgia, lumbalgia o dorsalgia) dentro del programa de elegir sabiamente (Choosing Wisely in Back Pain).
Como en otras ocasiones, esta  es parte de la campaña Choosing Wisely® una iniciativa de  la American Board of Internal Medicine  (ABIM) de EEUU de la que hemos hablado en otras ocasiones, que sensibiliza a evitar hacer actuaciones innecesarias y a veces peligrosas. Como somos especialmente sensibles al tema de las lumbalgias (pertenecí a la REIDE, hace años), no puedo evitar poner este post.
1.- Pruebas de imagen: no recomendar pruebas de imagen (RMN…) de la columna en las primeras 6 semanas de una lumbalgia inespecífica en ausencia de síntomas de alarma.
El hacerlo no mejora el pronóstico, incrementa costes y fija diagnósticos con relacionados con el síntoma doloroso propiamente dicho.
Dentro los signos de alarma, se encontrarían la historia de traumatismo previo, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, utilización de corticoides, adicción a drogas vía parenteral,  osteoporosis, antecedentes de cáncer, edad mayor de 50 años, la presencia de algún déficit neurológico (sintomatología radicular), o que la sintomatología estuvieran en marcada en una progresión de síntomas (fiebre, dolor creciente…). La detección de alguno de estos antecedentes o síntomas nos tiene que poner en alerta de que alguna causa subyacente grave se encuentra detrás de la lumbalgia, y remitir a un nivel especializado o practicar pruebas. Así, si tras 6 semanas los síntomas persisten deberían hacerse pruebas de imagen (RMN)
2.- Bloqueos nerviosos:  no aplicar inyecciones en la columna sin un seguimiento durante el proceso con pruebas de imagen, salvo que esté contraindicado. Recomiendan realizarlas bajo supervisión de fluoroscopia, ecografía o TAC con contraste (salvo contraindicación) con el que asegurarse de la localización de la aguja, de la fiabilidad del diagnóstico y de la eficacia del tratamiento. Algo que se tendrían que aplicar las Unidades del Dolor.
3.- Recomiendan no utilizar proteínas óseas humanas recombinantes morfogéncias (rhBMP) en la cirugía de fusión cervical anterior. Se trata de factores de crecimiento que actúan sobre la arquitectura del tejido óseo estimulando la formación ósea. La rhBMP tipo 2, señalan, ha sido utilizado en distintas intervenciones traumatológicas con éxito,  pero ha sido relacionado con complicaciones relacionadas con la inflamación de los tejidos circundantes, formación de hueso ectópico, que puede conducir, en este tipo de cirugía cervical, a dificultades ulteriores para tragar  y al presionar sobre las vías aéreas, a accidentes respiratorios graves (leemos). Una recomendación para los cirujanos.
4.- No utilizar la electromiografia (EMG) y estudios de conducción nerviosa para determinar la causa del dolor de columna, sea cervical, dorsal, o lumbar.  Pues por lo general la afectación de la raíz nerviosa espinal no suele ser la causa subyacente del dolor en la cervicalgia, lumbalgia o del dolor dorsal,  no ayudando por ello al diagnóstico. Existen excepciones en dolores torácicos debidos a radiculitis infecciosa o  dolores radiculares claros por compresión (degenerativo, infeccioso o tumoral).
5.- Reducir el tiempo de reposo en cama. No recomendar un reposo en cama de más de 48 horas en  la lumbalgia pues no se ha demostrado que mejore el pronóstico al debilitar los músculos paravertebrales. Por ello recomiendan realizar ejercicios de tono muscular y de estiramiento tan pronto como el dolor lo permita.

(no es una traducción literal, es una adaptación del texto sin perder la idea subyacente. Se puede consultar el documento original)

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely. 

La supuesta alergia a la penicilina, una complicación en el ingreso hospitalario

La supuesta alergia a la penicilina, una complicación en el ingreso hospitalario

El tema de la alergia a la penicilina (PNC) es algo que preocupa. Pues, pues siendo la sospecha de alergia más frecuente, su sola mención invalida la utilización de toda una familia de antibióticos que son muy necesarios en nuestra práctica lo que complica el tratamiento. El problema, según leemos, es que el 95% de estos alérgicos no son tales y podrían tolerar este antibiótico. Si bien es cierto que el cambio en la prescripción de derivados penicilínicos inyectables a orales ha hecho disminuir la incidencia actual de estas alergias, son muchas las personas que se creen alérgicas a este antibiótico.
Un artículo en J Allergy Clin Immunol aborda esta cuestión desde la óptica del coste de “creer tener esta condición” cuando se ingresa en un hospital. Para ello se impusieron como objetivo determinar los días ingresados en un hospital, la exposición a antibióticos y las tasas de prevalencia de   Clostridium difficile,  Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), y de Enterococcus resistente a la vancomicina (VRE) en pacientes que  relataron ser “alérgicos a la PNC” frente a los que no. 
Se trata del estudio sobre una cohorte retrospectiva emparejada de pacientes ingresados en hospitales de la aseguradora norteamericana  Kaiser Foundation en el sur de California entre el 2010-12. Se determinaron 51.582 casos (11,2% de todas las admisiones) de pacientes ingresados con el diagnóstico de “posible alergia a la PNC”. A estos se aparejaron controles (2:1) según edad, sexo...Según esto los pacientes con  “alergia a la PNC”  tuvieron 9,9%  (IC 95% 0,47-0,71) más días (0,59 días); durante los  20,1 ± 10,5 meses de seguimiento que duró el estudio, en comparación con los pacientes control.
Estos pacientes fueron tratados significativamente más con fluoroquinolonas, clindamicina, y vancomicina (P inferior a 0,0001) que los pacientes sin alergia a la PNC.
A su vez tuvieron un 23.4% (IC 95% 15,6-31,7%) más infecciones por C difficile, un 14,1% (IC 95% 7,1- 21,6%) más infecciones de MRSA, y un 30,1% (IC 95% 12,5-50,4%) más infecciones de  VRE de las esperadas en los pacientes control ingresados. El aumento en  C difficile lo achacan al incremento en la utilización de fluoroquinolonas, clindamicina, y cefalosporias de 3ª generación. El incremento de VRE al incrementar la utilización de vancomicina (se dobló), fluoroquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación. Sin embargo, no tienen explicación sobre el incremento de MRSA.
Concluyen, que tener el antecedente no comprobado de alergia a la PNC, supone estar más tiempo en el hospital, consumir más antibióticos alternativos y presentar infecciones por gérmenes resistentes a los antibióticos habituales. 
El problema que habitualmente nos encontramos los médicos es del de cómo distinguir una alergia de otra manifestación cutánea súbita, por ejemplo un rash infeccioso en un niño, o una urticaria por otra causa. Comentan sobre que  la utilización de pruebas cutáneas (al mediar las IgE)  con derivados penicilínicos (penicillin, Pre-Pen…) en estos pacientes evitaría estas situaciones, sin embargo, por lo que sabemos y hemos comentado con algún especialista, pueden existir falsos negativos a estos que obligan a pruebas de provocación lo que complica el diagnóstico y aumenta los costes. En nuestro entorno, la falta de alergólogos, prácticamente lo hace imposible. 

Macy E, Contreras R.Health care use and serious infection prevalence associated with penicillin "allergy" in hospitalized patients: A cohort study. J Allergy Clin Immunol. 2014 Mar;133(3):790-6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.09.021. Epub 2013 Nov

Los esteroides junto con los antiherpéticos podrían ser la mejor opción en la parálisis facial periférica

Los esteroides junto con los antiherpéticos podrían ser la mejor opción en la parálisis facial periférica

Si hay un tema controvertido es el del tratamiento de la parálisis facial. La incidencia se calcula entre 11-40 casos anuales cada 100.000 personas con una tasa de curación total 71% de los casos sin tratamiento, de ahí su controversia.
Un tema que ha ido desde tratar siempre con corticoides a no hacer nada y esperar la resolución. Y es que las evidencias no son muchas y por tanto la fuerza de las recomendaciones más bien débiles.
El problema principal es saber cual es la causa para poder dar un tratamiento eficaz. Hasta ahora la causa era desconococida o se consideraba idiopática, pero últimamente se ha apuntado la participación del virus herpes simple tipo 1 y en algunos casos el virus varicela-zoster, aunque no queda claro si en todos los casos; siendo la reacción inflamatoria a estos virus la causa de la compresión del nervio facial en el canal de Falopio.
La consecuencia de la parálisis facial es que la mayoría se recuperan completamente al mes del inicio, pero alrededor del 30% se retrasará la recuperación y  un 15% tendrán secuelas. 
La mayor severidad del inicio condicionará el pronóstico. La edad del paciente también es un factor diferenciador, de modo que por encima del 60 años menos del 50% tendrán una recuperación completa. 
La cuestión hasta ahora ha sido si utilizar o no corticoides, a partir de ahora si añadir o no antivirales contra los virus herpes. 
Se trata de un estudio aleatorizado y prospectivo en pacientes con parálisis de Bell en el que se comparan la terapia combinada de metilprednisolona (10 días) y un antivírico (fanciclovir 750 mg/d, 7 días) frente a metilprednisolona sola en 269 pacientes, de los que 206 completaron el estudio a los 6 meses.
La evaluación se hizo mediante la escala de House-Brackmann (HB), y dentro de esta se incluyeron pacientes con parálisis completa (grados V-VI de HB). La recuperación se definió cuando la puntuación según HB estuvo entre los grados I y II.
Según esto hubieron diferencia en la recuperación completa según los grupos, siendo del 82,8% en el tratamiento combinado frente al 66,4 monoterapia con esteroides, de tal modo que la probabilidad de recuperación completa según un análisis multivariante  fue mayor en el grupo de tratamiento combinado, odds ratio (OR) =2,6, (IC 95% 1,3-5,1). En este aspecto, una electromiografia (EMG) alterada fue un factor pronóstico de recuperación insuficiente o incompleta (OR= 2,2, IC 95% 1,1- 4,5).
Concluyen, que en pacientes con parálisis facial periférica grave tras una semana del inicio debería considerarse aplicar una terapia combinada con esteroides y antiherpéticos (famciclovir en este caso), con todo el efecto es muy pequeño. 

 J Alexander De Ru, Peter Paul G Van Benthem. Combination Therapy of Steroids and Antivirals Improves the Recovery Rate in Patients With Severe Bell's Palsy. Evid Based Med. 2014;19(1):15 

McCaul JA1, Cascarini L2, Godden D3, Coombes D4, Brennan PA5, Kerawala CJ6.
Evidence based management of Bell's palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 May;52(5):387-391. doi: 10.1016/j.bjoms.2014.03.001. Epub 2014 Mar 27.

Holland NJ1, Bernstein JM. Bell's palsy. Clin Evid (Online). 2014 Apr 9;2014. pii: 1204.

La mortalidad infantil y el sistema de atención pediátrica en Europa

La mortalidad infantil y el sistema de atención pediátrica en Europa

El índice de mortalidad infantil se utiliza como un indicador con el que posicionar la asistencia a nuestros más pequeños según los diferentes países. El descenso de la mortalidad infantil de más de 200 nacimientos/1000 niños nacidos el primer año de vida a principios del siglo XX en nuestro país a alrededor de 5 por 1000 en los últimos años se ha debido a múltiples causas no solo sanitarias. Las mejoras socioeconómicas (renta per cápita), la higiene medioambiental, la ingeniería sanitaria, la educación prenatal, la atención prenatal y perinatal de la embarazada… han conseguido que las cifras de mortalidad infantil haya descendido progresivamente desde los años 60 y que sean parecidas en los países occidentales, independientemente de que la asistencia en los primeros años de vida sea impartida por médicos de familia (MF) o pediatras (PED).
Remitiéndonos a diferentes fuentes y sobre todo al trabajo de la  Union of  National European Pediatric Societies and Associations de hace algunos años  sabemos que de los 34 países consultados existen varios sistemas de atención a la infancia. Lo más habitual (16 países) es un grupo mixto donde la asistencia se realiza tanto por el MF como por el pediatra PED al 50%. Luego viene un grupo en el que el pediatra en nuestro nivel (más del 75% de la asistencia la realizan estos profesionales), que incluye a 12 países entre  los que se encuentra el nuestro, y entre los que salvo Grecia y Chipre son países del este. Y por último, países en los que más del 75% de los niños atendidos lo realizan los MF, que según diferente fuentes serían 10:  Dinamarca, Reino Unido, Alemania, Irlanda, Finlandia, Holanda, Islandia, Noruega, Suecia y Rumanía. Dentro de países de nuestro entorno, en Francia el 20% de los niños en el primer nivel serían atendidos por el pediatra. En Italia la atención por PED en AP llegaría a los 6 años ( 85%). Estos datos pueden haber cambiado en un sentido u otro.
En la mortalidad infantil se incluye la mortalidad neonatal ( < 28 días) y la postneonatal (de 29 días hasta el año), encontrándose que más de la mitad en nuestro país se genera a nivel neonatal (ej: 61% en el 1998, con 4.9 por 1000 nacidos vivos en España), lo que aumenta la importancia de la atención prenatal (MF, comadronas, ginecológos) y la perinatal por personal especializado, neonátologos, ginecólogos, comadronas…
En el trabajo que comentamos, se computan datos de mortalidad neonatal precoz (0-6 días), tardía (7-28 días), postneonatal (29 días al año) e infancia (1-4 años). Se analizan datos por debajo de los 5 años de 188 países entre 1970 y 2013, de 29.000 encuestas, censos, registros de vida…De estos se confeccionaron tendencias de mortalidad por debajo de esta edad entre 1990-2013 y se construyeron escenarios futuros más allá del 2030. La medición de las tendencias de mortalidad por debajo de los 5 años está en relación con la evaluación de los objetivos del Millennium Development Goal 4 (MDG 4) para la reducción de la mortalidad infantil que se fijó en la reducción en 2/3 la mortalidad infantil entre 1990-2015.
Según esto, se estimó que 6.3 (IC 95% 6,0—6,6) millones de niños menores de 5 años murieron en el 2013, una reducción del 64% de la cifra inicial de 17,6 millones (17,1—18,1) del 1970.
El rango fue en ese año de 152.5 fallecimientos por 1000 nacidos vivos (130,6-177,4) en Guinea Bissau a 2,3 (1,8-2,9) por 1000 nacidos vivos de Singapur.
En el 2013 las muertes neonatales a nivel mundial supusieron el 41,6% de la mortalidad por debajo de los 5 años en comparación con el 37,4% del 1990.
El cambio de tendencia, señalan, evitó 4,2 millones de muertes por debajo de esta edad. Sorprende, y de ahí la dificultad de establecer las causas, que en 30 países la mortalidad descendió desde el año 2000 más rápido de lo previsto según los ingresos per cápita, educación…
El informe concluye que  27 países están a punto de alcanzar los objetivos de MDG 4.
Que el descenso de la mortalidad por debajo de los 5 años desde el año 2000 esta acelerado en muchos países especialmente en la Africa subsahariana. Esto se achaca a la asunción de estos objetivos MDG 4 y  al incremento del desarrollo en la asistencia sanitaria en dichos países. Con todo, si no se acelera este proceso muchos países de Africa continuarán con altos niveles de mortalidad por debajo de los 5 años en el 2030.
En otro orden de cosas, y retomando el principio de este post, las cifras de mortalidad en Europa han sorprendido, sobre todo en UK. El rango se ha encontrado entre 4,9 en UK (superado por Malta, 7) al 2,4 en Islandia, encontrando a nuestro país en una buena posición del 3.6 junto con Francia (3.7), Italia (3,7), Dinamarca (3,8), Alemania (3,6), Portugal (3,5) sistemas distintos prestación de servicios al nuestro (mixtos o por MF) y alguno con asistencia a los más pequeños enteramente por MF que muestra cifras mejores como Noruega (3). 
Los países del este de Europa han tenido peores cifras (9,7).
Queda claro que son muchos los factores que influyen en la mortalidad infantil, que le desarrollo económico del país es causa fundamental pero que existen otros sociales o de organización sanitaria no fáciles de identificar.

-Haidong Wang, Chelsea A Liddell BE, Matthew M Coates, Meghan D Mooney, Carly E Levitz, Austin E Schumacher, Henry Apfel. Global, regional, and national levels of neonatal, infant, and under-5 mortality during 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, Early Online Publication, 2 May 2014. doi:10.1016/S0140-6736(14)60497-9


Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich J. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training. Pediatrics. 2002;109:788-96


Freed G L, MD, N A Tammie, Wheeler J R. Which Physicians Are Providing Health Care to America's Children? Trends and Changes During the Past 20 Years. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:22-26.

Máximo de 325 mg de paracetamol por comprimido en combinación

Máximo de 325 mg de paracetamol por comprimido en combinación

Del paracetamol hemos hablado en otra ocasión, cuando alertamos sobre que la presentación de 1 gr podía suponer un riesgo al acercar la dosis terapéutica a la tóxica, ahora abundando sobre lo mismo, observamos como aún más se va restringiendo las presentaciones a dosis más ajustadas. El riesgo de hepatotoxicidad no es un asunto baladí.  Así la US Food and Drug Administration (FDA) ha pedido a los profesionales sanitarios dejar de prescribir presentaciones combinadas (paracetamol + opioide sintético) con más de 325 mg de paracetamol por unidad por el riesgo de daño hepático. Pues añade que no se ha demostrado que dosis mayores en estas presentaciones generen más su toxicidad. 

Restringir la dosis de paracetamol evita riesgos innecesarios de sobredosificación a nuestros pacientes. Es frecuente en nuestro ámbito que pacientes con dolores crónicos lleven en su prescripción paracetamol de 1 gr y a los que sin darse cuenta el médico prescribe una combinación de codeína, tramadol y paracetamol, sin darse cuenta que con ello se está aumentando la toxicidad de esta sustancia. 

La realidad es que los casos de lesión hepática se producen en pacientes de este tipo. Pacientes que muchas veces toman más dosis de paracetamol para aliviar sus síntomas y se automedican intoxicándose sin ser conscientes de ello. 

En este aspecto entre 1998 y 2003 el paracetamol fue la primera causa de fallo hepático en EEUU, de estos casos, leemos el 48% la causa se debió a sobredosificación accidental.

El FDA, leemos, pretende obligar a fabricar productos que contengan 325 mg de paracetamol como dosis máxima en asociación, de tal modo que si se quiere prescribir más dosis (650 mg) se tengan que consumir dos unidades de paracetamol. 

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm381650.htm?source=govdelivery&utm_medium=email&utm_source=govdelivery

El comportamiento cultural y la displasia de cadera en el lactante

El comportamiento cultural y la displasia de cadera en el lactante

A veces nos hemos sorprendido al ver por televisión como en países del norte de Europa envuelven  al recién nacido durante los primeros meses completamente estirado con una ropa al efecto.  Al parecer es una práctica más general de lo parece. Esta práctica tiene su razón de ser pues así disminuye el llanto, el llanto por el cólico del lactante y se facilita el sueño. Con respecto, al cólico del lactante (del que ya hablamos), según alguna revisión sistemática no existen evidencias que  apoyen esta práctica pero sí que apuntan que podría favorecer la displasia de cadera (DPC) en el lactante, de la que hablamos hace 3 años. Y es que la posición mantenida por la ropa forzando a  las caderas del lactante a estar en extensión y en addución predispone para la  DPC.
En este sentido, el  riesgo de luxación ocurre fundamentalmente si esta situación se produce desde el nacimiento y su gravedad está en relación con el tiempo que se mantiene. De manera que si la práctica de envolver al lactante empieza tarde se producirá una displasia pero no una luxación de la cadera, señalan. Es por ello que se cree que esta práctica cultural debe ser rechazada. En un programa para prevenir la luxación de cadera incidiendo en evitar la forma tradicional de envolver a los lactantes en Japón se disminuyó la luxación de cadera del 1,1-3,5% al 0,2%.
El problema, del que se hacen eco la esta web que adjuntamos y algún medio sanitario, es del peligro de la resurgencia de esta práctica de envolver a los niños en países de habla inglesa lo que incrementaría el riesgo de DPC.
Se intenta, por tanto, promocionar un sistema seguro de envolver al lactante ('Safe swaddling') utilizando sistemas ad hoc, evitando los sistemas rígidos tradicionales, que permita un desarrollo de la cadera óptimo.  En estos,  la cadera debería ser capaz de flexionarse hacia arriba y hacia a fuera, y no como muchos sistemas tradicionales, de obligar que las extremidades inferiores sean envueltas en extensión juntas y apretadas. 

The International Hip Dysplasia Institute 

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Se trata de una Guía de Práctica Clínica de la North American Spine Society (NASS) para el tratamiento especializado, fundamentalmente, de las radiculalgias lumbares debidas a hernia discal.
Intenta hacer una puesta a punto actual de los conocimientos que existen hasta la fecha en base a su evidencia científica (niveles de recomendación) y con el objetivo de mejorar la eficacia y la recuperación funcional de la espalda. Está dirigida a individuos mayores de 18 años con molestias/dolor en la pierna, entumecimiento, y/o debilidad con una distribución metamérica resultante de la compresión nerviosa por una hernia discal lumbar. Está estructurada en forma de preguntas que va contestando según la evidencia.
Se señala que existe una opinión bastante extendida de que en ausencia de tratamiento la mayoría de pacientes mejoran espontáneamente pues la hernia puede encogerse o reducirse con el tiempo.
Se plantea la fiabilidad (exactitud) de los test diagnósticos en esta patología, como la capacidad de detectar y caracterizar el proceso patológico y que habitualmente se muestran en forma de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las mismas.
Si la prueba utilizada tienen alta sensibilidad, una prueba negativa descartaría la enfermedad, sin embargo, un resultado positivo con una alta especificidad la confirmaría. Los valores predictivos, sin embargo, dependen de la prevalencia de la enfermedad. En una situación de alta prevalencia, un test con alta fiabilidad predice fielmente la presencia de enfermedad pero tendría falsos positivos si la prevalencia o incidencia fuera baja.
En este sentido, la exploración física previa del paciente aumentaría la probabilidad de prevalencia de hernia discal aumentando la fiabilidad del test.
Por otro lado, el gold standard de hernia discal en los estudios es la cirugía, pero no es utilizable por regla general. Las imágenes en sección transversal de la TAC o de la RMN en individuos con clínica clara han sido consideradas, sin embargo, como un sustituto válido, aunque ambas pruebas puede existir un cierto componente de subjetividad, señalan.
Recomiendan practicar pruebas físicas tipo signo de Lasegue para el diagnóstico del hernia discal con radiculopatía (recomendación A). Esta prueba en decúbito es semejante al estiramiento en estado sedente (B) (el clásico test de distracción para simuladores de Wadell que utilizamos habitualmente). Sin embargo, no existen evidencias en otras pruebas como toser, test de Bell, la alteración de la tensión arterial, la ausencia de reflejos… en el diagnóstico de esta patología.
En los casos que la exploración física sugiera una hernia discal con radiculopatía, la RMN (A) y otros test no invasivos estarían indicados. Si la RMN no es concluyente o estuviera contraindicada la TAC o el TAC con mielografía, serían los tests más apropiados (A). Los potenciales evocados somatosensoriales no distingue la hernia discal de otras causas, solo confirma la compresión de la raíz pero no el grado de compresión (B). La electromiografía tiene una utilidad limitada en el diagnóstico causal pues no es específico para el diagnóstico de hernia discal, aunque pueden ser útiles en el diagnóstico de la radiculopatía S1 (B)
En cuanto al tratamiento no hay evidencias para recomendar la infusión endovenosa de glucocorticoides en el tratamiento de la hernia de disco con radiculopatía (recomendación I, insuficiente). A su vez no existen evidencias para recomendar o no la utilización de gabapentina o amitriptilina en dicha situación (I).
Tampoco encuentran evidencias para recomendar o contraindicar la utilización de programas de ejercicios físicos en la hernia discal con radiculopatía (I), aunque según la opinión de este grupo, un programa estructurado de ejercicios podría ayudar delante de una sintomatología leve o moderada.
Otro capítulo es el de la manipulación vertebral, ¿tiene algún papel en el tratamiento de esta patología?. Señalan que sería una opción en pacientes esta situación según las evidencias encontradas (C ). En cambio, no encuentras evidencias en la tracción (manual o mecánica) en el tratamiento de la hernia discal con radiculopatía (I).
Al contrario de lo que inicialmente pensaba, encuentran evidencias de mejoría (A) con la inyección epidural de esteroides durante un corte período de tiempo (2-4 semanas).
No encuentran evidencias suficientes en tratamientos complementarios del tipo soportes, ultrasonidos, laser de baja potencia, estimulación electrica, acupuntura y TENS (transcutaneous electrical stimulation) (I)
Las discectomias percutáneas en pacientes seleccionados previenen la incapacidad y reducen la utilización de opioides, en comparación con la distectomia abierta (B).
Un documento especializado que es muy útil en nuestro nivel.

-Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy | NASS Clinical Guidelines

https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/Guidelines/LumbarDiscHerniation.pdf

Misión olvido de Maria Dueñas

Misión olvido de Maria Dueñas

Hace un año comentamos el libro de esta misma autora, “tiempo entre costuras”, que últimamente se ha hecho una exitosa adaptación televisiva, un libro realmente recomendable dado que no precisa esfuerzo en su lectura, pues por un lado engancha por su argumento realmente interesante, y por otro está muy bien escrito.
Este segundo libro, no tiene, a mi modesto entender, la misma consideración, está bien escrito pero su argumento es plano, casi sin emoción. Un libro más, una novela para pasar el rato.
Tras su lectura, me vinieron a la mente, diversos libros, y por ende autores, que me han cautivado con su primer libro, y luego o me han decepcionado o prácticamente han caído en el olvido. Así rápidamente, el libro “el perfume” de Patrick Süskind, la “sombra del viento” de Carlos Ruiz Zafón…Y es que a veces uno no sabe que pensar, se les acabó la inspiración…

Ed Temas de Hoy 2012

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

Otro trabajo sobre los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), en este caso el producto estrella hasta no hace mucho tiempo: la glucosamina. Se trata de un trabajo con el objetivo de determinar la eficacia de administrar glucosamina sobre la rodilla utilizando la resonancia magnética nuclear  (RMN) T3. Sobre ello ya hemos hablado en otras ocasiones (buscar: condroprotectores).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con doble ciego y placebo. La captación de los pacientes se hizo a partir de un registro de artritis del suroeste de Pensilvania (EEUU).
Los 201 pacientes tenían un dolor entre suave o moderado en ambas rodillas, según la escala del dolor de  Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). El 69,2% de estos se encontraban en el grado 2 de Kellgren/Lawrence  en al menos en la radiografía de una rodilla.
De estos 98 recibieron durante 24 semanas (6 meses) 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina o placebo (103) en forma líquida (refresco de limonada).
El objetivo primario fue detectar el empeoramiento o el daño del cartílago de ambas rodillas mediante el RMN T3, evaluado según un sistema de puntuación validado, tal es el Whole-Organ MRI Score (WORMS), y como objetivo secundario detectar alteraciones en la medula ósea (BML) de las rodillas y en la excreción urinaria del telopéptido C terminal del colágeno tipo II (CTX-II), un marcador que mide el daño del cartílago.
Según esto la odds ratio (OR) de disminución del daño en el cartílago en 24 semanas según la puntuación  WORMS en la rodilla en el grupo tratado con glucosamina frente al grupo tratado placebo fue de 0,938 (IC 95%  0,528-1,666). Comparando ambos grupos hubo una mejoría en el grupo control en el BML OR 0,537 (IC 95%  0,291-0,990) pero sin diferencias en el empeoramiento de la BML  OR ajustado 0,691, 95% (IC 95% 0,410-1,166) a las 24 semanas.
No se comprobó que el tratamiento con glucosamina disminuyera la excreción urinaria de CTX-II (ß = -0,10, IC 95% -0,21 a 0,002).
Concluyen que según este estudio no hay evidencias de beneficios estructurales, sean mejorías en la morfología de la RMN o en la excreción de CTX-II, con el tratamiento de glucosamina en pacientes con dolor de rodilla crónico. La glucosamina, según este estudio, no protegería el cartílago articular. La importancia de este estudio tiene que ver con las técnicas utilizadas para determinar la mejoría o empeoramiento de las lesiones óseas o cartilaginosas y no solo la valoración clínica o radiológica. 

Kwoh CK1, Roemer FW, Hannon MJ, Moore CE, Jakicic JM, Guermazi A, Green SM, Evans RW, Boudreau R. Effect of oral glucosamine on joint structure in individuals with chronic knee pain: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheumatol. 2014 Apr;66(4):930-9. doi: 10.1002/art.38314.

El cólico del lactante, entre la funcionalidad y la inefectividad de los tratamientos

El cólico del lactante, entre la funcionalidad y la inefectividad de los tratamientos

El cólico del lactante es una entidad que lleva de cabeza a los padres primerizos y a los médicos que atienen niños. Y digo que lleva de cabeza, pues su misma funcionalidad hace que no haya terapias claras y efectivas que tranquilicen a unos tanto como a otros. Se trata, en general, de  accesos de llanto súbito e incontrolable en lactantes menores de tres meses de edad. El problema inicial que se plantea con esta entidad es su misma definición, basada fundamentalmente en algo tan inespecífico como  el tiempo que el niño se pasa llorando. Clásicamente se le ha definido como el llanto en un lactante de menos de tres meses,  de al menos 3 horas diarias en al menos 3 días seguidos y durante al menos 3 semanas (la regla del 3 propuesta en el 1954). Sin embargo, esta definición choca con el comportamiento de los padres que no están dispuestos que su niño llore durante tanto tiempo sin hacer nada, lo que complica el diagnóstico. Otras definiciones se refieren no tanto al llanto del niño como a la reacción de los padres delante esta situación. Así existirían expresiones de los padres serían altamente predictoras de esta alteración, como “despertarse llorando”, “dolor o molestia de aparición súbita”...
Las hipótesis de este trastorno van desde alteraciones de la movilidad abdominal, alteraciones de la flora microbiana (disminución de lactobacilos e incremento de coliformes), la producción de gas en el tracto gastrointestinal... Hasta el comportamiento de los padres, la ansiedad, la interacción entre los padres y el lactante ...de ahí que, se ha encontrado una asociación entre el hábito tabáquico de la madre, la edad de la misma, el hecho de ser el primogénito,...pero, pero no sorprendentemente con el método de alimentación del lactante. 
Los tratamientos han ido desde dar fármacos contra el meteorismo, por aquello de la teoría de tener  “gases”, tal es el caso de la simeticona, pero estudios han mostrado que no es mejor que el placebo.
La teoría de las alteraciones de la motilidad se han abordado con anticolinérgicos (antiespasmódicos)  del tipo  de la  diciclomina (dicicloverina) y el  bromuro de cimetropio (un derivado de la belladona) que reducen la actividad muscular lisa, y  que aunque han mostrado alguna eficacia su uso debe evitarse sobre todo en lactantes menores de 6 meses (que es cuando es más prevalente este trastorno) dado sus efectos secundarios, tales como distres respiratorio, convulsiones, o distensión abdominal.
Como soluciones más naturales se han propuesto remedios de herboristeria, como infusiones de manzanilla  (Matricaria chamomilla), hinojo (Foeniculum vulgare), la Melissa officinalis, y la menta (Mentha piperita), aunque señalan que son de eficacia limitada, y también tienen efectos secundarios del tipo adormecimiento, constipación intestinal, pérdida de apetito.
Otro de los remedios clásicos son las soluciones de sucrosa (sacarosa, en español, compuesto de 50% de glucosa y 50% de fructosa), pero tiene escasa evidencia y efectos sobre la alimentación del niño y aumento de gases en niños menores de 6 meses.
La teoría de la intolerancia o la alergia alimentaria como causa de problemas digestivos a esta temprana edad, han hecho que se propongan diferentes soluciones alimentarias, que van desde suplementos con lactasas (gotas, leches) o reducir la lactosa de la leche. 
O, en el caso supuesto de la intolerancia a la proteínas de la leche de vaca, su modificación dietética con la que mejorar la sintomatología, sea o no la causa del cólico del lactante. En este aspecto, las fórmulas hipo-alérgicas, en forma de  hidrolizados de leche entera, por la que se trocean las proteínas para su mejor digestión, pudiendo existir fórmulas parcialmente hidrolizadas o completamente hidrolizadas.
La fórmulas altas en fibras, habitualmente con polisacáridos de soja, también se han probado pero sin excesivo éxito con respecto a las fórmulas habituales.
Las fórmulas a base de soja no se recomiendan en el tratamiento del cólico del lactante dado  los altos niveles de fitoestrógenos y por poder ser causa de alergia en el lactante.
Las dieta hipoalégicas para madres lactantes, evitando productos derivados de la leche de vaca, huevos, frutos secos, harinas de trigo, pescado... pueden ser útiles en algunas madres, pero sus resultados son también limitados.
Otros métodos como masajes o quiroterapraxia se han utilizado con resultados diversos, que dan como resultado una falta de estudios de buena calidad que permita extraer conclusiones fiables para su  recomendación.
La recomendación tradicional de envolver a los lactantes, común en el norte de Europa, y que vuelve a resurgir en otros países, puede mejorar el llanto del lactante, pero el sistema tradicional de envolver al niño con las piernas juntas y estiradas aumenta el riesgo de displasia de cadera.  Así mismo, se ha señalado que podría ser causa de muerte súbita del lactante si se le mantiene en posición prona y ser causa de problemas por sobrecalentamiento. De ahí que no se recomiende para el tratamiento del cólico del lactante.
Estudios recientes de pequeño alcance sugieren distintas modificaciones de la flora microbiana en los lactantes con cólicos del lactante con respecto a aquello que no presentaban estos síntomas, que han dado como resultado la recomendación de administrar probióticos en este tipo de niños
Algunos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) niños alimentados con lactancia materna o fórmula, ha mostrado que los probióticos eran efectivos para controlar el llanto en este tipo de niños. Otros más recientes, como uno publicado en BMJ en 170 lactantes el lactobacilo reuteri DSM 17938 no mejoró  la sintomatología del cólico del lactante. 
Revisiones sistemáticas realizadas sobre los probióticos y el cólico del lactante muestran la necesidad de ahondar más en este estudio pues los datos hasta el momento son insuficientes y generados por ECA con metodología diversa. En este momento se están realizando al menos 5 ECA al respecto.
El nudo gordiano de la falta de evidencias sobre el manejo de esta entidad se encuentran en la falta de consenso en cuanto a la definición basada fundamentalmente en el llanto del niño, que dan como consecuencia diferente prevalencias y resultados de las diferentes terapias aplicadas. 
Con todo, no hay que olvidar los signos de alarma en niños con llanto frecuente que harán pensar en otra patología más grave, tales como, irritabilidad, taquicardia, palidez, manchas en la piel, petequias, equimosis, cianosis, aleteo nasal, hipotonía, meningismo, fontanela tensa y percepetiles de crecimiento extremos con peso inferiores al 4 perceptil por edad, disminución de los mismos, o un diámetro de cabeza superior al 95 perceptil o incremento progresivo de este. O aquellos síntomas como: vómitos biliosos o en proyectil, sangre en las heces, fiebres, letargia, rechazo del alimento, o factores de riesgo de sepsis.
Sobre todo que los árboles de la inespecificidad de la sintomatología no nos dejen ver el bosque de lo realmente grave.

Jordi Cuñé, Jonathan Santas. Infant Colic: Is a Solution at Hand?
http://www.medscape.com/viewarticle/822073_1

Drug and Therapeutics Bulletin. Management of infantile colic. BMJ. 2013;347:f4102.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4102?view=long&pmid=23843563

http://www.hemosleido.es/2014/04/02/un-ensayo-clinico-no-encuentra-beneficios-de-los-probioticos-en-el-colico-del-lactante/

SungV , Hiscock H, Tang MLK, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2107 (Published 1 April 2014)

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado es la manera de identificar a aquellos pacientes que tienen la enfermedad pero no tienen síntomas. No cura, solo adelanta el diagnóstico y con ello permite aplicar terapias curativas más precozmente. De ahí que la efectividad de los programas de screening (cribado) se mida por la mejoría en la mortalidad de la patología, o lo que es lo mismo el aumento en la esperanza de vida.
Los pacientes con cáncer de próstata (CP), habitualmente no tienen síntomas. Cuando se palpa por tacto rectal el tumor habitualmente ya ha invadido la cápsula prostática, de ahí que la detección precoz mediante el antígeno específico prostático (PSA) sería una buena manera de adelantar el diagnóstico de CP asintomáticos. Sin embargo, tal como hemos señalado en otros post, el cribado mediante PSA no está exento de problemas pues genera sobre-diagnósticos (falsos positivos), de tal modo que por cada muerte por CP prevenida durante 11 años de seguimiento se han tenido que  practicar PSA a 1.055 varones y 37 CP necesitan haber sido diagnosticados antes. 
Para mejorar el balance entre beneficios (mejora mortalidad) y riesgos (sobre-diagnóstico) se ha propuesto practicar esta prueba a personas con más riesgo de morir por esta patología. Una manera es usar los valores del PSA basal para estratificar el riesgo.

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Acaba de ser presentado el  nuevo algoritmo de tratamiento de  la redGDPS.
Un nuevo algoritmo con un diseño novedoso en forma de diana con dos entradas. Una sobre el grado de control glucémico, sea inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y otro, con tres de  las características más sobresalientes de individuo con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Una forma novedosa, surgida de la fértil inventiva de Josep Franch, de más fácil visualización y con ello más práctica en su manejo, complicó el trabajo del grupo para su elaboración, pero valió la pena. Muchas reuniones, correos electrónicos, discusiones, “tormenta de ideas” y más de 6 meses de trabajo, al final han dado como resultado este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento. Estéticamente distinto pero de gran rigor científico. Esperamos que os sea útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas en este tipo de pacientes.
Se puede descargar en:
http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf

No existen evidencias a favor de aplicar el cribado cognitivo a personas mayores

No existen evidencias a favor de aplicar el cribado cognitivo a personas mayores

Siguiendo con las cosas que no hemos de hacer, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) no ha encontrado evidencias suficientes para recomendar un cribado rutinario del deterioro cognitivo en las personas mayores. Unas conclusiones que se plasman en un documento que se acaba de publicar en  Annals of Internal Medicine, que no es más que la actualización de otro homólogo del 2003, que tampoco encontró evidencias a la hora de  recomendar el cribado de demencia en ancianos. 
Las recomendaciones se hacen tras revisar las evidencias sobre los beneficios y los daños, la sensibilidad y la especificidad de los instrumentos utilizados para el cribado de la alteración cognitiva mínima en ancianos, y los beneficios o daños del tratamiento precoz de estos estados cognitivos.
En este aspecto, la USPSTF encuentra evidencias de que los instrumentos de cribado tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para detectar la demencia. Pruebas que incluyen evaluar al menos un dominio cognitivo, sea la memoria, la atención, el lenguaje, la función visuo-espacial o la función ejecutuva. El más comúnmente utilizado es el Mini-Mental State Examination (MMSE), una prueba que se puede aplicar en 10 minutos pero que  varía su sensibilidad y especificidad según  la edad del paciente y con el nivel educacional, otras son la prueba del reloj (Clock Drawing Test), el Mini-Cog Test,…Las pruebas sanguíneas o de imagen no se utilizarían en el cribado, si no tras estas una vez que han salido positivas y con las que avalar o descartar la demencia primaria.
Las recomendaciones se basan en el cribado de alteración cognitiva leve en adultos mayores de 65 años, residentes en la comunidad,  sin síntomas de deterioro cognitivo, teniendo en cuenta los beneficios y daños de cribado y del tratamiento tras ser diagnosticado como afecto de deterioro cognitivo mínimo o de demencia precoz. En cuanto a los daños, la utilización de fármacos precozmente, tiene unos beneficios muy modestos al tiempo que efectos secundarios. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se asocian con efectos adversos graves del tipo de alteraciones del sistema nervioso central, arritmias cardíacas y síntomas gastro-intestinales. 
Los programas de entrenamiento cognitivo pueden ayudar pero faltan datos sobre sus resultados a largo plazo. De ahí que, el cribado, o el diagnostico precoz,  no obtenga más resultados que el estudio del paciente cuando los síntomas aparecen.
O sea, se concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance entre riesgo y beneficio de utilizar técnicas actuales de cribado del deterioro cognitivo mínimo (declaración I) en individuos mayores sin síntomas o signos cognitivos sugerentes. 

Virginia A. Moyer, MD, MPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*
 Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement 
Ann Intern Med. Published online 25 March 2014 doi:10.7326/M14-0496 Text Size: A A A

Los cigarrillos electrónicos no han demostrado que reduzcan el hábito tabáquico

Los cigarrillos electrónicos no han demostrado que reduzcan el hábito tabáquico

Al parecer los cigarrillos electrónicos tiene poco o nulo impacto en la deshabituación tabáquica. La rápida comercialización de este tipo de dispositivos hacía pensar que podían ser un buen sistema para ayudar a aquellos que querían dejar esta adicción; sin embargo, un ensayo clínico longitudinal reciente sobre una muestra de  1549 individuos, publicado en JAMA,  en la utilización de cigarrillos electrónicos, no ha demostrado cambios en el consumo de tabaco tras un año de seguimiento.
En este se compararon dos grupos de fumadores captados y seguidos mediante encuestas al efecto entre noviembre del 2011 y el mismo mes de un año más tarde. Un grupo con cigarrillos electrónicos con o sin nicotina, y otro sin este dispositivo.El análisis final se hizo sobre los datos aportados por 949 participantes.
Los investigadores se encontraron el perfil del fumador que utilizaba estos dispositivos era mayormente una mujer, joven y de menor educación. Al tiempo que existía una ligera mayor proporción de individuos que fumaban su primer cigarrillo en menos de 30 minutos tras levantarse, que los que no utilizaron este dispositivo (69,0% vs 57,9%; P = 0,046), es decir tenía mayor adicción; al tiempo que la utilización del cigarro electrónico no estaba significativamente asociado con una mayor intención de dejar de fumar (P = 0.09), o sea escasamente motivados. Dos factores asociados con el fracaso, y de ahí que su utilización no disminuyó la frecuencia de la deshabituación más que aquellos que no los usaron (P = 0,52), con el agravante que aquellos con el cigarrillo electrónico eran  menos propensos a dejar de fumar que los que no lo utilizaban a los 7 meses de seguimiento.
La conclusión, fue que al año de seguimiento los fumadores que utilizaron los cigarrillos electrónicos no redujeron su consumo de cigarrillos más que aquellos que no los utilizaron.
En un estudio reciente en población adolescente, un estudio transversal en base  de encuestas (National Youth Tobacco Survey) de muestra representativa de muchachos de institutos de EEUU en el 2011 (n = 17 353) y de 2012 (n = 22 529),  los cigarrillos electrónicos no solo fueron inútiles para dejar el tabaquismo, sino que incluso su uso contribuyó a aumentar la adicción a este hábito.

Grana RA1, Popova L1, Ling PM2. A Longitudinal Analysis of Electronic Cigarette Use and Smoking Cessation. JAMA Intern Med. 2014 Mar 24. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.187. [Epub ahead of print]

Dutra LM, Glantz SA . Electronic Cigarettes and Conventional Cigarette Use Among US Adolescents: A Cross-sectional Study. JAMA Pediatr. 2014 Mar 6. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.5488. [Epub ahead of print]