El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

El consumo de marihuana entre adolescentes adelantaría el debut psicótico

Traigo aquí un comentario sobre algo conocido pero de lo que no se deja de hablar. La posibilidad de que el consumo marihuana en edades precoces induzca o produzca la aparición de esquizofrenia.
Al parecer el 4% de la población mundial consume o ha consumido estas sustancias, siendo más frecuente en varones adultos, blancos, solteros o divorciados (leemos). Sea como fuere, su consumo va aumentado y se ha incrementado entre 1999 y 2006 un 10%. Su legalización en ciertos países hará cambiar su consumo y con ello sus consecuencias.
Según lo comentado en relación a los datos preliminares del estudio Allied Cohort on the Early course of Schizophrenia (ACES) II, que se comunicó en el último Congreso Americano de Psiquiatría (American Psychiatric Association's, 2014 Annual Meeting), y del que da cuenta medscape, el consumo de esta droga entre los 15-17 años de edad aumenta el riesgo de adelantar el primer episodio de psicosis en los jóvenes.  Es conocido que a estas edades el cerebro se encuentra en desarrollo y es cuando la personalidad del adolescente se está formando.
Según este estudio (247 muchachos hospitalizados por debut de esquizofrenia) el consumo a estas edades hace que se adelante el primer episodio de psicosis una media de 4 años con respecto a aquellos que presentaron su primer debut de psicosis pero no consumían estas sustancias.
Según los psiquiatras la edad del debut de estas patologías es importante cara al pronóstico, pues la gravedad de los síntomas y la incapacidad de estas personas se modifica.
Según este estudio la edad media del debut psicótico fue de 21 años en aquellos que consumieron cannabis entre los 15-17 años, comparado con los 23,86 años de aquellos que no lo consumieron (p inferior  0,0005). O sea hubo un riesgo relativo (RR) de adelanto de debut psicótico entre los consumidores de cannabis entre dichas edades del 1,84 (p inferior 0,005) frente a los no consumidores.
Es decir que la utilización del cannabis en pacientes con una cierta personalidad premórbida adelantaría el debut de esquizofrenia agravando los síntomas e influyendo en la gravedad y éxito del tratamiento futuro. También se puede pensar que quien busca consumir estas sustancias ya tendría de alguna  manera una personalidad especial para su consumo.
Se ha sugerido en estudios previos que la marihuana incrementaría el riesgo de esquizofrenia, lo que ahora se propone es que posiblemente se adelante el inicio de esta alteración psicológica en quien de cualquier manera lo va a padecer. Sea como fuere, lo produzca o lo adelante, es una prueba más para evitar este tipo de drogas entre nuestros adolescentes.

http://www.medscape.com/viewarticle/825131

American Psychiatric Association's 2014 Annual Meeting. SCR-20. Presented May 5, 2014.

El desembarco de pediatras y especialistas de medicina interna en la atención primaria de Polonia

El desembarco de pediatras y especialistas de medicina interna en la atención  primaria de Polonia

Un artículo en el BMJ ha desatado los temores del los pediatras españoles. En este Tomasz Tomasik presidente del colegio de médicos de familia (MfyC) de Polonia alerta sobre los cambios que en materia sanitaria se van a introducir en la atención primaria (AP) su país, Polonia. Estos cambios tienen que ver con permitir que especialistas generalistas de hospital (medicina interna) y aquellos dedicados a pediatría puedan trabajar en la AP. La amenaza se interpreta como una  vuelta al antiguo sistema comunista de AP de hacía dos décadas. Se argumenta, que estos especialistas hospitalarios no están preparados para garantizar y entender la atención en el primer nivel a nivel individual, familiar y comunitario. A su vez entienden que estos especialistas remitirán a los pacientes a otros niveles pues les faltan competencias en la atención a la mujer, salud metal, cirugía menor...
Esta situación iría en contra de una directiva comunitaria (European Directive 2005/36/EC) en la que se regula las competencias, conocimientos, habilidades... precisos para ejercer como MfyC, en los que se precisa al menos 6 meses de ejercicio de médico general (MG) en el primer nivel, algo que no se garantiza en los especialistas de MI ni de pediatría en dicho país.

Las 5 actuaciones médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Las 5 actuaciones  médicas a evitar en el tratamiento del dolor de espalda

Siguiendo con la campaña de intervenciones a evitar en nuestro nivel, nos hacemos eco sobre aquellas actuaciones que deberíamos evitar en el manejo y tratamiento de la espalda (sea, cervicalgia, lumbalgia o dorsalgia) dentro del programa de elegir sabiamente (Choosing Wisely in Back Pain).
Como en otras ocasiones, esta  es parte de la campaña Choosing Wisely® una iniciativa de  la American Board of Internal Medicine  (ABIM) de EEUU de la que hemos hablado en otras ocasiones, que sensibiliza a evitar hacer actuaciones innecesarias y a veces peligrosas. Como somos especialmente sensibles al tema de las lumbalgias (pertenecí a la REIDE, hace años), no puedo evitar poner este post.
1.- Pruebas de imagen: no recomendar pruebas de imagen (RMN…) de la columna en las primeras 6 semanas de una lumbalgia inespecífica en ausencia de síntomas de alarma.
El hacerlo no mejora el pronóstico, incrementa costes y fija diagnósticos con relacionados con el síntoma doloroso propiamente dicho.
Dentro los signos de alarma, se encontrarían la historia de traumatismo previo, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, utilización de corticoides, adicción a drogas vía parenteral,  osteoporosis, antecedentes de cáncer, edad mayor de 50 años, la presencia de algún déficit neurológico (sintomatología radicular), o que la sintomatología estuvieran en marcada en una progresión de síntomas (fiebre, dolor creciente…). La detección de alguno de estos antecedentes o síntomas nos tiene que poner en alerta de que alguna causa subyacente grave se encuentra detrás de la lumbalgia, y remitir a un nivel especializado o practicar pruebas. Así, si tras 6 semanas los síntomas persisten deberían hacerse pruebas de imagen (RMN)
2.- Bloqueos nerviosos:  no aplicar inyecciones en la columna sin un seguimiento durante el proceso con pruebas de imagen, salvo que esté contraindicado. Recomiendan realizarlas bajo supervisión de fluoroscopia, ecografía o TAC con contraste (salvo contraindicación) con el que asegurarse de la localización de la aguja, de la fiabilidad del diagnóstico y de la eficacia del tratamiento. Algo que se tendrían que aplicar las Unidades del Dolor.
3.- Recomiendan no utilizar proteínas óseas humanas recombinantes morfogéncias (rhBMP) en la cirugía de fusión cervical anterior. Se trata de factores de crecimiento que actúan sobre la arquitectura del tejido óseo estimulando la formación ósea. La rhBMP tipo 2, señalan, ha sido utilizado en distintas intervenciones traumatológicas con éxito,  pero ha sido relacionado con complicaciones relacionadas con la inflamación de los tejidos circundantes, formación de hueso ectópico, que puede conducir, en este tipo de cirugía cervical, a dificultades ulteriores para tragar  y al presionar sobre las vías aéreas, a accidentes respiratorios graves (leemos). Una recomendación para los cirujanos.
4.- No utilizar la electromiografia (EMG) y estudios de conducción nerviosa para determinar la causa del dolor de columna, sea cervical, dorsal, o lumbar.  Pues por lo general la afectación de la raíz nerviosa espinal no suele ser la causa subyacente del dolor en la cervicalgia, lumbalgia o del dolor dorsal,  no ayudando por ello al diagnóstico. Existen excepciones en dolores torácicos debidos a radiculitis infecciosa o  dolores radiculares claros por compresión (degenerativo, infeccioso o tumoral).
5.- Reducir el tiempo de reposo en cama. No recomendar un reposo en cama de más de 48 horas en  la lumbalgia pues no se ha demostrado que mejore el pronóstico al debilitar los músculos paravertebrales. Por ello recomiendan realizar ejercicios de tono muscular y de estiramiento tan pronto como el dolor lo permita.

(no es una traducción literal, es una adaptación del texto sin perder la idea subyacente. Se puede consultar el documento original)

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely. 

La supuesta alergia a la penicilina, una complicación en el ingreso hospitalario

La supuesta alergia a la penicilina, una complicación en el ingreso hospitalario

El tema de la alergia a la penicilina (PNC) es algo que preocupa. Pues, pues siendo la sospecha de alergia más frecuente, su sola mención invalida la utilización de toda una familia de antibióticos que son muy necesarios en nuestra práctica lo que complica el tratamiento. El problema, según leemos, es que el 95% de estos alérgicos no son tales y podrían tolerar este antibiótico. Si bien es cierto que el cambio en la prescripción de derivados penicilínicos inyectables a orales ha hecho disminuir la incidencia actual de estas alergias, son muchas las personas que se creen alérgicas a este antibiótico.
Un artículo en J Allergy Clin Immunol aborda esta cuestión desde la óptica del coste de “creer tener esta condición” cuando se ingresa en un hospital. Para ello se impusieron como objetivo determinar los días ingresados en un hospital, la exposición a antibióticos y las tasas de prevalencia de   Clostridium difficile,  Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), y de Enterococcus resistente a la vancomicina (VRE) en pacientes que  relataron ser “alérgicos a la PNC” frente a los que no. 
Se trata del estudio sobre una cohorte retrospectiva emparejada de pacientes ingresados en hospitales de la aseguradora norteamericana  Kaiser Foundation en el sur de California entre el 2010-12. Se determinaron 51.582 casos (11,2% de todas las admisiones) de pacientes ingresados con el diagnóstico de “posible alergia a la PNC”. A estos se aparejaron controles (2:1) según edad, sexo...Según esto los pacientes con  “alergia a la PNC”  tuvieron 9,9%  (IC 95% 0,47-0,71) más días (0,59 días); durante los  20,1 ± 10,5 meses de seguimiento que duró el estudio, en comparación con los pacientes control.
Estos pacientes fueron tratados significativamente más con fluoroquinolonas, clindamicina, y vancomicina (P inferior a 0,0001) que los pacientes sin alergia a la PNC.
A su vez tuvieron un 23.4% (IC 95% 15,6-31,7%) más infecciones por C difficile, un 14,1% (IC 95% 7,1- 21,6%) más infecciones de MRSA, y un 30,1% (IC 95% 12,5-50,4%) más infecciones de  VRE de las esperadas en los pacientes control ingresados. El aumento en  C difficile lo achacan al incremento en la utilización de fluoroquinolonas, clindamicina, y cefalosporias de 3ª generación. El incremento de VRE al incrementar la utilización de vancomicina (se dobló), fluoroquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación. Sin embargo, no tienen explicación sobre el incremento de MRSA.
Concluyen, que tener el antecedente no comprobado de alergia a la PNC, supone estar más tiempo en el hospital, consumir más antibióticos alternativos y presentar infecciones por gérmenes resistentes a los antibióticos habituales. 
El problema que habitualmente nos encontramos los médicos es del de cómo distinguir una alergia de otra manifestación cutánea súbita, por ejemplo un rash infeccioso en un niño, o una urticaria por otra causa. Comentan sobre que  la utilización de pruebas cutáneas (al mediar las IgE)  con derivados penicilínicos (penicillin, Pre-Pen…) en estos pacientes evitaría estas situaciones, sin embargo, por lo que sabemos y hemos comentado con algún especialista, pueden existir falsos negativos a estos que obligan a pruebas de provocación lo que complica el diagnóstico y aumenta los costes. En nuestro entorno, la falta de alergólogos, prácticamente lo hace imposible. 

Macy E, Contreras R.Health care use and serious infection prevalence associated with penicillin "allergy" in hospitalized patients: A cohort study. J Allergy Clin Immunol. 2014 Mar;133(3):790-6. doi: 10.1016/j.jaci.2013.09.021. Epub 2013 Nov

Los esteroides junto con los antiherpéticos podrían ser la mejor opción en la parálisis facial periférica

Los esteroides junto con los antiherpéticos podrían ser la mejor opción en la parálisis facial periférica

Si hay un tema controvertido es el del tratamiento de la parálisis facial. La incidencia se calcula entre 11-40 casos anuales cada 100.000 personas con una tasa de curación total 71% de los casos sin tratamiento, de ahí su controversia.
Un tema que ha ido desde tratar siempre con corticoides a no hacer nada y esperar la resolución. Y es que las evidencias no son muchas y por tanto la fuerza de las recomendaciones más bien débiles.
El problema principal es saber cual es la causa para poder dar un tratamiento eficaz. Hasta ahora la causa era desconococida o se consideraba idiopática, pero últimamente se ha apuntado la participación del virus herpes simple tipo 1 y en algunos casos el virus varicela-zoster, aunque no queda claro si en todos los casos; siendo la reacción inflamatoria a estos virus la causa de la compresión del nervio facial en el canal de Falopio.
La consecuencia de la parálisis facial es que la mayoría se recuperan completamente al mes del inicio, pero alrededor del 30% se retrasará la recuperación y  un 15% tendrán secuelas. 
La mayor severidad del inicio condicionará el pronóstico. La edad del paciente también es un factor diferenciador, de modo que por encima del 60 años menos del 50% tendrán una recuperación completa. 
La cuestión hasta ahora ha sido si utilizar o no corticoides, a partir de ahora si añadir o no antivirales contra los virus herpes. 
Se trata de un estudio aleatorizado y prospectivo en pacientes con parálisis de Bell en el que se comparan la terapia combinada de metilprednisolona (10 días) y un antivírico (fanciclovir 750 mg/d, 7 días) frente a metilprednisolona sola en 269 pacientes, de los que 206 completaron el estudio a los 6 meses.
La evaluación se hizo mediante la escala de House-Brackmann (HB), y dentro de esta se incluyeron pacientes con parálisis completa (grados V-VI de HB). La recuperación se definió cuando la puntuación según HB estuvo entre los grados I y II.
Según esto hubieron diferencia en la recuperación completa según los grupos, siendo del 82,8% en el tratamiento combinado frente al 66,4 monoterapia con esteroides, de tal modo que la probabilidad de recuperación completa según un análisis multivariante  fue mayor en el grupo de tratamiento combinado, odds ratio (OR) =2,6, (IC 95% 1,3-5,1). En este aspecto, una electromiografia (EMG) alterada fue un factor pronóstico de recuperación insuficiente o incompleta (OR= 2,2, IC 95% 1,1- 4,5).
Concluyen, que en pacientes con parálisis facial periférica grave tras una semana del inicio debería considerarse aplicar una terapia combinada con esteroides y antiherpéticos (famciclovir en este caso), con todo el efecto es muy pequeño. 

 J Alexander De Ru, Peter Paul G Van Benthem. Combination Therapy of Steroids and Antivirals Improves the Recovery Rate in Patients With Severe Bell's Palsy. Evid Based Med. 2014;19(1):15 

McCaul JA1, Cascarini L2, Godden D3, Coombes D4, Brennan PA5, Kerawala CJ6.
Evidence based management of Bell's palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 May;52(5):387-391. doi: 10.1016/j.bjoms.2014.03.001. Epub 2014 Mar 27.

Holland NJ1, Bernstein JM. Bell's palsy. Clin Evid (Online). 2014 Apr 9;2014. pii: 1204.

La mortalidad infantil y el sistema de atención pediátrica en Europa

La mortalidad infantil y el sistema de atención pediátrica en Europa

El índice de mortalidad infantil se utiliza como un indicador con el que posicionar la asistencia a nuestros más pequeños según los diferentes países. El descenso de la mortalidad infantil de más de 200 nacimientos/1000 niños nacidos el primer año de vida a principios del siglo XX en nuestro país a alrededor de 5 por 1000 en los últimos años se ha debido a múltiples causas no solo sanitarias. Las mejoras socioeconómicas (renta per cápita), la higiene medioambiental, la ingeniería sanitaria, la educación prenatal, la atención prenatal y perinatal de la embarazada… han conseguido que las cifras de mortalidad infantil haya descendido progresivamente desde los años 60 y que sean parecidas en los países occidentales, independientemente de que la asistencia en los primeros años de vida sea impartida por médicos de familia (MF) o pediatras (PED).
Remitiéndonos a diferentes fuentes y sobre todo al trabajo de la  Union of  National European Pediatric Societies and Associations de hace algunos años  sabemos que de los 34 países consultados existen varios sistemas de atención a la infancia. Lo más habitual (16 países) es un grupo mixto donde la asistencia se realiza tanto por el MF como por el pediatra PED al 50%. Luego viene un grupo en el que el pediatra en nuestro nivel (más del 75% de la asistencia la realizan estos profesionales), que incluye a 12 países entre  los que se encuentra el nuestro, y entre los que salvo Grecia y Chipre son países del este. Y por último, países en los que más del 75% de los niños atendidos lo realizan los MF, que según diferente fuentes serían 10:  Dinamarca, Reino Unido, Alemania, Irlanda, Finlandia, Holanda, Islandia, Noruega, Suecia y Rumanía. Dentro de países de nuestro entorno, en Francia el 20% de los niños en el primer nivel serían atendidos por el pediatra. En Italia la atención por PED en AP llegaría a los 6 años ( 85%). Estos datos pueden haber cambiado en un sentido u otro.
En la mortalidad infantil se incluye la mortalidad neonatal ( < 28 días) y la postneonatal (de 29 días hasta el año), encontrándose que más de la mitad en nuestro país se genera a nivel neonatal (ej: 61% en el 1998, con 4.9 por 1000 nacidos vivos en España), lo que aumenta la importancia de la atención prenatal (MF, comadronas, ginecológos) y la perinatal por personal especializado, neonátologos, ginecólogos, comadronas…
En el trabajo que comentamos, se computan datos de mortalidad neonatal precoz (0-6 días), tardía (7-28 días), postneonatal (29 días al año) e infancia (1-4 años). Se analizan datos por debajo de los 5 años de 188 países entre 1970 y 2013, de 29.000 encuestas, censos, registros de vida…De estos se confeccionaron tendencias de mortalidad por debajo de esta edad entre 1990-2013 y se construyeron escenarios futuros más allá del 2030. La medición de las tendencias de mortalidad por debajo de los 5 años está en relación con la evaluación de los objetivos del Millennium Development Goal 4 (MDG 4) para la reducción de la mortalidad infantil que se fijó en la reducción en 2/3 la mortalidad infantil entre 1990-2015.
Según esto, se estimó que 6.3 (IC 95% 6,0—6,6) millones de niños menores de 5 años murieron en el 2013, una reducción del 64% de la cifra inicial de 17,6 millones (17,1—18,1) del 1970.
El rango fue en ese año de 152.5 fallecimientos por 1000 nacidos vivos (130,6-177,4) en Guinea Bissau a 2,3 (1,8-2,9) por 1000 nacidos vivos de Singapur.
En el 2013 las muertes neonatales a nivel mundial supusieron el 41,6% de la mortalidad por debajo de los 5 años en comparación con el 37,4% del 1990.
El cambio de tendencia, señalan, evitó 4,2 millones de muertes por debajo de esta edad. Sorprende, y de ahí la dificultad de establecer las causas, que en 30 países la mortalidad descendió desde el año 2000 más rápido de lo previsto según los ingresos per cápita, educación…
El informe concluye que  27 países están a punto de alcanzar los objetivos de MDG 4.
Que el descenso de la mortalidad por debajo de los 5 años desde el año 2000 esta acelerado en muchos países especialmente en la Africa subsahariana. Esto se achaca a la asunción de estos objetivos MDG 4 y  al incremento del desarrollo en la asistencia sanitaria en dichos países. Con todo, si no se acelera este proceso muchos países de Africa continuarán con altos niveles de mortalidad por debajo de los 5 años en el 2030.
En otro orden de cosas, y retomando el principio de este post, las cifras de mortalidad en Europa han sorprendido, sobre todo en UK. El rango se ha encontrado entre 4,9 en UK (superado por Malta, 7) al 2,4 en Islandia, encontrando a nuestro país en una buena posición del 3.6 junto con Francia (3.7), Italia (3,7), Dinamarca (3,8), Alemania (3,6), Portugal (3,5) sistemas distintos prestación de servicios al nuestro (mixtos o por MF) y alguno con asistencia a los más pequeños enteramente por MF que muestra cifras mejores como Noruega (3). 
Los países del este de Europa han tenido peores cifras (9,7).
Queda claro que son muchos los factores que influyen en la mortalidad infantil, que le desarrollo económico del país es causa fundamental pero que existen otros sociales o de organización sanitaria no fáciles de identificar.

-Haidong Wang, Chelsea A Liddell BE, Matthew M Coates, Meghan D Mooney, Carly E Levitz, Austin E Schumacher, Henry Apfel. Global, regional, and national levels of neonatal, infant, and under-5 mortality during 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, Early Online Publication, 2 May 2014. doi:10.1016/S0140-6736(14)60497-9


Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich J. Demography of Pediatric Primary Care in Europe: Delivery of Care and Training. Pediatrics. 2002;109:788-96


Freed G L, MD, N A Tammie, Wheeler J R. Which Physicians Are Providing Health Care to America's Children? Trends and Changes During the Past 20 Years. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:22-26.

Máximo de 325 mg de paracetamol por comprimido en combinación

Máximo de 325 mg de paracetamol por comprimido en combinación

Del paracetamol hemos hablado en otra ocasión, cuando alertamos sobre que la presentación de 1 gr podía suponer un riesgo al acercar la dosis terapéutica a la tóxica, ahora abundando sobre lo mismo, observamos como aún más se va restringiendo las presentaciones a dosis más ajustadas. El riesgo de hepatotoxicidad no es un asunto baladí.  Así la US Food and Drug Administration (FDA) ha pedido a los profesionales sanitarios dejar de prescribir presentaciones combinadas (paracetamol + opioide sintético) con más de 325 mg de paracetamol por unidad por el riesgo de daño hepático. Pues añade que no se ha demostrado que dosis mayores en estas presentaciones generen más su toxicidad. 

Restringir la dosis de paracetamol evita riesgos innecesarios de sobredosificación a nuestros pacientes. Es frecuente en nuestro ámbito que pacientes con dolores crónicos lleven en su prescripción paracetamol de 1 gr y a los que sin darse cuenta el médico prescribe una combinación de codeína, tramadol y paracetamol, sin darse cuenta que con ello se está aumentando la toxicidad de esta sustancia. 

La realidad es que los casos de lesión hepática se producen en pacientes de este tipo. Pacientes que muchas veces toman más dosis de paracetamol para aliviar sus síntomas y se automedican intoxicándose sin ser conscientes de ello. 

En este aspecto entre 1998 y 2003 el paracetamol fue la primera causa de fallo hepático en EEUU, de estos casos, leemos el 48% la causa se debió a sobredosificación accidental.

El FDA, leemos, pretende obligar a fabricar productos que contengan 325 mg de paracetamol como dosis máxima en asociación, de tal modo que si se quiere prescribir más dosis (650 mg) se tengan que consumir dos unidades de paracetamol. 

http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm381650.htm?source=govdelivery&utm_medium=email&utm_source=govdelivery

El comportamiento cultural y la displasia de cadera en el lactante

El comportamiento cultural y la displasia de cadera en el lactante

A veces nos hemos sorprendido al ver por televisión como en países del norte de Europa envuelven  al recién nacido durante los primeros meses completamente estirado con una ropa al efecto.  Al parecer es una práctica más general de lo parece. Esta práctica tiene su razón de ser pues así disminuye el llanto, el llanto por el cólico del lactante y se facilita el sueño. Con respecto, al cólico del lactante (del que ya hablamos), según alguna revisión sistemática no existen evidencias que  apoyen esta práctica pero sí que apuntan que podría favorecer la displasia de cadera (DPC) en el lactante, de la que hablamos hace 3 años. Y es que la posición mantenida por la ropa forzando a  las caderas del lactante a estar en extensión y en addución predispone para la  DPC.
En este sentido, el  riesgo de luxación ocurre fundamentalmente si esta situación se produce desde el nacimiento y su gravedad está en relación con el tiempo que se mantiene. De manera que si la práctica de envolver al lactante empieza tarde se producirá una displasia pero no una luxación de la cadera, señalan. Es por ello que se cree que esta práctica cultural debe ser rechazada. En un programa para prevenir la luxación de cadera incidiendo en evitar la forma tradicional de envolver a los lactantes en Japón se disminuyó la luxación de cadera del 1,1-3,5% al 0,2%.
El problema, del que se hacen eco la esta web que adjuntamos y algún medio sanitario, es del peligro de la resurgencia de esta práctica de envolver a los niños en países de habla inglesa lo que incrementaría el riesgo de DPC.
Se intenta, por tanto, promocionar un sistema seguro de envolver al lactante ('Safe swaddling') utilizando sistemas ad hoc, evitando los sistemas rígidos tradicionales, que permita un desarrollo de la cadera óptimo.  En estos,  la cadera debería ser capaz de flexionarse hacia arriba y hacia a fuera, y no como muchos sistemas tradicionales, de obligar que las extremidades inferiores sean envueltas en extensión juntas y apretadas. 

The International Hip Dysplasia Institute 

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hernia discal con radiculopatía

Se trata de una Guía de Práctica Clínica de la North American Spine Society (NASS) para el tratamiento especializado, fundamentalmente, de las radiculalgias lumbares debidas a hernia discal.
Intenta hacer una puesta a punto actual de los conocimientos que existen hasta la fecha en base a su evidencia científica (niveles de recomendación) y con el objetivo de mejorar la eficacia y la recuperación funcional de la espalda. Está dirigida a individuos mayores de 18 años con molestias/dolor en la pierna, entumecimiento, y/o debilidad con una distribución metamérica resultante de la compresión nerviosa por una hernia discal lumbar. Está estructurada en forma de preguntas que va contestando según la evidencia.
Se señala que existe una opinión bastante extendida de que en ausencia de tratamiento la mayoría de pacientes mejoran espontáneamente pues la hernia puede encogerse o reducirse con el tiempo.
Se plantea la fiabilidad (exactitud) de los test diagnósticos en esta patología, como la capacidad de detectar y caracterizar el proceso patológico y que habitualmente se muestran en forma de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las mismas.
Si la prueba utilizada tienen alta sensibilidad, una prueba negativa descartaría la enfermedad, sin embargo, un resultado positivo con una alta especificidad la confirmaría. Los valores predictivos, sin embargo, dependen de la prevalencia de la enfermedad. En una situación de alta prevalencia, un test con alta fiabilidad predice fielmente la presencia de enfermedad pero tendría falsos positivos si la prevalencia o incidencia fuera baja.
En este sentido, la exploración física previa del paciente aumentaría la probabilidad de prevalencia de hernia discal aumentando la fiabilidad del test.
Por otro lado, el gold standard de hernia discal en los estudios es la cirugía, pero no es utilizable por regla general. Las imágenes en sección transversal de la TAC o de la RMN en individuos con clínica clara han sido consideradas, sin embargo, como un sustituto válido, aunque ambas pruebas puede existir un cierto componente de subjetividad, señalan.
Recomiendan practicar pruebas físicas tipo signo de Lasegue para el diagnóstico del hernia discal con radiculopatía (recomendación A). Esta prueba en decúbito es semejante al estiramiento en estado sedente (B) (el clásico test de distracción para simuladores de Wadell que utilizamos habitualmente). Sin embargo, no existen evidencias en otras pruebas como toser, test de Bell, la alteración de la tensión arterial, la ausencia de reflejos… en el diagnóstico de esta patología.
En los casos que la exploración física sugiera una hernia discal con radiculopatía, la RMN (A) y otros test no invasivos estarían indicados. Si la RMN no es concluyente o estuviera contraindicada la TAC o el TAC con mielografía, serían los tests más apropiados (A). Los potenciales evocados somatosensoriales no distingue la hernia discal de otras causas, solo confirma la compresión de la raíz pero no el grado de compresión (B). La electromiografía tiene una utilidad limitada en el diagnóstico causal pues no es específico para el diagnóstico de hernia discal, aunque pueden ser útiles en el diagnóstico de la radiculopatía S1 (B)
En cuanto al tratamiento no hay evidencias para recomendar la infusión endovenosa de glucocorticoides en el tratamiento de la hernia de disco con radiculopatía (recomendación I, insuficiente). A su vez no existen evidencias para recomendar o no la utilización de gabapentina o amitriptilina en dicha situación (I).
Tampoco encuentran evidencias para recomendar o contraindicar la utilización de programas de ejercicios físicos en la hernia discal con radiculopatía (I), aunque según la opinión de este grupo, un programa estructurado de ejercicios podría ayudar delante de una sintomatología leve o moderada.
Otro capítulo es el de la manipulación vertebral, ¿tiene algún papel en el tratamiento de esta patología?. Señalan que sería una opción en pacientes esta situación según las evidencias encontradas (C ). En cambio, no encuentras evidencias en la tracción (manual o mecánica) en el tratamiento de la hernia discal con radiculopatía (I).
Al contrario de lo que inicialmente pensaba, encuentran evidencias de mejoría (A) con la inyección epidural de esteroides durante un corte período de tiempo (2-4 semanas).
No encuentran evidencias suficientes en tratamientos complementarios del tipo soportes, ultrasonidos, laser de baja potencia, estimulación electrica, acupuntura y TENS (transcutaneous electrical stimulation) (I)
Las discectomias percutáneas en pacientes seleccionados previenen la incapacidad y reducen la utilización de opioides, en comparación con la distectomia abierta (B).
Un documento especializado que es muy útil en nuestro nivel.

-Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy | NASS Clinical Guidelines

https://www.spine.org/Documents/ResearchClinicalCare/Guidelines/LumbarDiscHerniation.pdf

Misión olvido de Maria Dueñas

Misión olvido de Maria Dueñas

Hace un año comentamos el libro de esta misma autora, “tiempo entre costuras”, que últimamente se ha hecho una exitosa adaptación televisiva, un libro realmente recomendable dado que no precisa esfuerzo en su lectura, pues por un lado engancha por su argumento realmente interesante, y por otro está muy bien escrito.
Este segundo libro, no tiene, a mi modesto entender, la misma consideración, está bien escrito pero su argumento es plano, casi sin emoción. Un libro más, una novela para pasar el rato.
Tras su lectura, me vinieron a la mente, diversos libros, y por ende autores, que me han cautivado con su primer libro, y luego o me han decepcionado o prácticamente han caído en el olvido. Así rápidamente, el libro “el perfume” de Patrick Süskind, la “sombra del viento” de Carlos Ruiz Zafón…Y es que a veces uno no sabe que pensar, se les acabó la inspiración…

Ed Temas de Hoy 2012

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

Otro trabajo sobre los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), en este caso el producto estrella hasta no hace mucho tiempo: la glucosamina. Se trata de un trabajo con el objetivo de determinar la eficacia de administrar glucosamina sobre la rodilla utilizando la resonancia magnética nuclear  (RMN) T3. Sobre ello ya hemos hablado en otras ocasiones (buscar: condroprotectores).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con doble ciego y placebo. La captación de los pacientes se hizo a partir de un registro de artritis del suroeste de Pensilvania (EEUU).
Los 201 pacientes tenían un dolor entre suave o moderado en ambas rodillas, según la escala del dolor de  Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). El 69,2% de estos se encontraban en el grado 2 de Kellgren/Lawrence  en al menos en la radiografía de una rodilla.
De estos 98 recibieron durante 24 semanas (6 meses) 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina o placebo (103) en forma líquida (refresco de limonada).
El objetivo primario fue detectar el empeoramiento o el daño del cartílago de ambas rodillas mediante el RMN T3, evaluado según un sistema de puntuación validado, tal es el Whole-Organ MRI Score (WORMS), y como objetivo secundario detectar alteraciones en la medula ósea (BML) de las rodillas y en la excreción urinaria del telopéptido C terminal del colágeno tipo II (CTX-II), un marcador que mide el daño del cartílago.
Según esto la odds ratio (OR) de disminución del daño en el cartílago en 24 semanas según la puntuación  WORMS en la rodilla en el grupo tratado con glucosamina frente al grupo tratado placebo fue de 0,938 (IC 95%  0,528-1,666). Comparando ambos grupos hubo una mejoría en el grupo control en el BML OR 0,537 (IC 95%  0,291-0,990) pero sin diferencias en el empeoramiento de la BML  OR ajustado 0,691, 95% (IC 95% 0,410-1,166) a las 24 semanas.
No se comprobó que el tratamiento con glucosamina disminuyera la excreción urinaria de CTX-II (ß = -0,10, IC 95% -0,21 a 0,002).
Concluyen que según este estudio no hay evidencias de beneficios estructurales, sean mejorías en la morfología de la RMN o en la excreción de CTX-II, con el tratamiento de glucosamina en pacientes con dolor de rodilla crónico. La glucosamina, según este estudio, no protegería el cartílago articular. La importancia de este estudio tiene que ver con las técnicas utilizadas para determinar la mejoría o empeoramiento de las lesiones óseas o cartilaginosas y no solo la valoración clínica o radiológica. 

Kwoh CK1, Roemer FW, Hannon MJ, Moore CE, Jakicic JM, Guermazi A, Green SM, Evans RW, Boudreau R. Effect of oral glucosamine on joint structure in individuals with chronic knee pain: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheumatol. 2014 Apr;66(4):930-9. doi: 10.1002/art.38314.

El cólico del lactante, entre la funcionalidad y la inefectividad de los tratamientos

El cólico del lactante, entre la funcionalidad y la inefectividad de los tratamientos

El cólico del lactante es una entidad que lleva de cabeza a los padres primerizos y a los médicos que atienen niños. Y digo que lleva de cabeza, pues su misma funcionalidad hace que no haya terapias claras y efectivas que tranquilicen a unos tanto como a otros. Se trata, en general, de  accesos de llanto súbito e incontrolable en lactantes menores de tres meses de edad. El problema inicial que se plantea con esta entidad es su misma definición, basada fundamentalmente en algo tan inespecífico como  el tiempo que el niño se pasa llorando. Clásicamente se le ha definido como el llanto en un lactante de menos de tres meses,  de al menos 3 horas diarias en al menos 3 días seguidos y durante al menos 3 semanas (la regla del 3 propuesta en el 1954). Sin embargo, esta definición choca con el comportamiento de los padres que no están dispuestos que su niño llore durante tanto tiempo sin hacer nada, lo que complica el diagnóstico. Otras definiciones se refieren no tanto al llanto del niño como a la reacción de los padres delante esta situación. Así existirían expresiones de los padres serían altamente predictoras de esta alteración, como “despertarse llorando”, “dolor o molestia de aparición súbita”...
Las hipótesis de este trastorno van desde alteraciones de la movilidad abdominal, alteraciones de la flora microbiana (disminución de lactobacilos e incremento de coliformes), la producción de gas en el tracto gastrointestinal... Hasta el comportamiento de los padres, la ansiedad, la interacción entre los padres y el lactante ...de ahí que, se ha encontrado una asociación entre el hábito tabáquico de la madre, la edad de la misma, el hecho de ser el primogénito,...pero, pero no sorprendentemente con el método de alimentación del lactante. 
Los tratamientos han ido desde dar fármacos contra el meteorismo, por aquello de la teoría de tener  “gases”, tal es el caso de la simeticona, pero estudios han mostrado que no es mejor que el placebo.
La teoría de las alteraciones de la motilidad se han abordado con anticolinérgicos (antiespasmódicos)  del tipo  de la  diciclomina (dicicloverina) y el  bromuro de cimetropio (un derivado de la belladona) que reducen la actividad muscular lisa, y  que aunque han mostrado alguna eficacia su uso debe evitarse sobre todo en lactantes menores de 6 meses (que es cuando es más prevalente este trastorno) dado sus efectos secundarios, tales como distres respiratorio, convulsiones, o distensión abdominal.
Como soluciones más naturales se han propuesto remedios de herboristeria, como infusiones de manzanilla  (Matricaria chamomilla), hinojo (Foeniculum vulgare), la Melissa officinalis, y la menta (Mentha piperita), aunque señalan que son de eficacia limitada, y también tienen efectos secundarios del tipo adormecimiento, constipación intestinal, pérdida de apetito.
Otro de los remedios clásicos son las soluciones de sucrosa (sacarosa, en español, compuesto de 50% de glucosa y 50% de fructosa), pero tiene escasa evidencia y efectos sobre la alimentación del niño y aumento de gases en niños menores de 6 meses.
La teoría de la intolerancia o la alergia alimentaria como causa de problemas digestivos a esta temprana edad, han hecho que se propongan diferentes soluciones alimentarias, que van desde suplementos con lactasas (gotas, leches) o reducir la lactosa de la leche. 
O, en el caso supuesto de la intolerancia a la proteínas de la leche de vaca, su modificación dietética con la que mejorar la sintomatología, sea o no la causa del cólico del lactante. En este aspecto, las fórmulas hipo-alérgicas, en forma de  hidrolizados de leche entera, por la que se trocean las proteínas para su mejor digestión, pudiendo existir fórmulas parcialmente hidrolizadas o completamente hidrolizadas.
La fórmulas altas en fibras, habitualmente con polisacáridos de soja, también se han probado pero sin excesivo éxito con respecto a las fórmulas habituales.
Las fórmulas a base de soja no se recomiendan en el tratamiento del cólico del lactante dado  los altos niveles de fitoestrógenos y por poder ser causa de alergia en el lactante.
Las dieta hipoalégicas para madres lactantes, evitando productos derivados de la leche de vaca, huevos, frutos secos, harinas de trigo, pescado... pueden ser útiles en algunas madres, pero sus resultados son también limitados.
Otros métodos como masajes o quiroterapraxia se han utilizado con resultados diversos, que dan como resultado una falta de estudios de buena calidad que permita extraer conclusiones fiables para su  recomendación.
La recomendación tradicional de envolver a los lactantes, común en el norte de Europa, y que vuelve a resurgir en otros países, puede mejorar el llanto del lactante, pero el sistema tradicional de envolver al niño con las piernas juntas y estiradas aumenta el riesgo de displasia de cadera.  Así mismo, se ha señalado que podría ser causa de muerte súbita del lactante si se le mantiene en posición prona y ser causa de problemas por sobrecalentamiento. De ahí que no se recomiende para el tratamiento del cólico del lactante.
Estudios recientes de pequeño alcance sugieren distintas modificaciones de la flora microbiana en los lactantes con cólicos del lactante con respecto a aquello que no presentaban estos síntomas, que han dado como resultado la recomendación de administrar probióticos en este tipo de niños
Algunos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) niños alimentados con lactancia materna o fórmula, ha mostrado que los probióticos eran efectivos para controlar el llanto en este tipo de niños. Otros más recientes, como uno publicado en BMJ en 170 lactantes el lactobacilo reuteri DSM 17938 no mejoró  la sintomatología del cólico del lactante. 
Revisiones sistemáticas realizadas sobre los probióticos y el cólico del lactante muestran la necesidad de ahondar más en este estudio pues los datos hasta el momento son insuficientes y generados por ECA con metodología diversa. En este momento se están realizando al menos 5 ECA al respecto.
El nudo gordiano de la falta de evidencias sobre el manejo de esta entidad se encuentran en la falta de consenso en cuanto a la definición basada fundamentalmente en el llanto del niño, que dan como consecuencia diferente prevalencias y resultados de las diferentes terapias aplicadas. 
Con todo, no hay que olvidar los signos de alarma en niños con llanto frecuente que harán pensar en otra patología más grave, tales como, irritabilidad, taquicardia, palidez, manchas en la piel, petequias, equimosis, cianosis, aleteo nasal, hipotonía, meningismo, fontanela tensa y percepetiles de crecimiento extremos con peso inferiores al 4 perceptil por edad, disminución de los mismos, o un diámetro de cabeza superior al 95 perceptil o incremento progresivo de este. O aquellos síntomas como: vómitos biliosos o en proyectil, sangre en las heces, fiebres, letargia, rechazo del alimento, o factores de riesgo de sepsis.
Sobre todo que los árboles de la inespecificidad de la sintomatología no nos dejen ver el bosque de lo realmente grave.

Jordi Cuñé, Jonathan Santas. Infant Colic: Is a Solution at Hand?
http://www.medscape.com/viewarticle/822073_1

Drug and Therapeutics Bulletin. Management of infantile colic. BMJ. 2013;347:f4102.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4102?view=long&pmid=23843563

http://www.hemosleido.es/2014/04/02/un-ensayo-clinico-no-encuentra-beneficios-de-los-probioticos-en-el-colico-del-lactante/

SungV , Hiscock H, Tang MLK, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2107 (Published 1 April 2014)

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado mediante PSA es coste efectivo según su nivel basal a los 60 años de edad

El cribado es la manera de identificar a aquellos pacientes que tienen la enfermedad pero no tienen síntomas. No cura, solo adelanta el diagnóstico y con ello permite aplicar terapias curativas más precozmente. De ahí que la efectividad de los programas de screening (cribado) se mida por la mejoría en la mortalidad de la patología, o lo que es lo mismo el aumento en la esperanza de vida.
Los pacientes con cáncer de próstata (CP), habitualmente no tienen síntomas. Cuando se palpa por tacto rectal el tumor habitualmente ya ha invadido la cápsula prostática, de ahí que la detección precoz mediante el antígeno específico prostático (PSA) sería una buena manera de adelantar el diagnóstico de CP asintomáticos. Sin embargo, tal como hemos señalado en otros post, el cribado mediante PSA no está exento de problemas pues genera sobre-diagnósticos (falsos positivos), de tal modo que por cada muerte por CP prevenida durante 11 años de seguimiento se han tenido que  practicar PSA a 1.055 varones y 37 CP necesitan haber sido diagnosticados antes. 
Para mejorar el balance entre beneficios (mejora mortalidad) y riesgos (sobre-diagnóstico) se ha propuesto practicar esta prueba a personas con más riesgo de morir por esta patología. Una manera es usar los valores del PSA basal para estratificar el riesgo.

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS

Acaba de ser presentado el  nuevo algoritmo de tratamiento de  la redGDPS.
Un nuevo algoritmo con un diseño novedoso en forma de diana con dos entradas. Una sobre el grado de control glucémico, sea inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y otro, con tres de  las características más sobresalientes de individuo con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Una forma novedosa, surgida de la fértil inventiva de Josep Franch, de más fácil visualización y con ello más práctica en su manejo, complicó el trabajo del grupo para su elaboración, pero valió la pena. Muchas reuniones, correos electrónicos, discusiones, “tormenta de ideas” y más de 6 meses de trabajo, al final han dado como resultado este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento. Estéticamente distinto pero de gran rigor científico. Esperamos que os sea útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas en este tipo de pacientes.
Se puede descargar en:
http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf

No existen evidencias a favor de aplicar el cribado cognitivo a personas mayores

No existen evidencias a favor de aplicar el cribado cognitivo a personas mayores

Siguiendo con las cosas que no hemos de hacer, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) no ha encontrado evidencias suficientes para recomendar un cribado rutinario del deterioro cognitivo en las personas mayores. Unas conclusiones que se plasman en un documento que se acaba de publicar en  Annals of Internal Medicine, que no es más que la actualización de otro homólogo del 2003, que tampoco encontró evidencias a la hora de  recomendar el cribado de demencia en ancianos. 
Las recomendaciones se hacen tras revisar las evidencias sobre los beneficios y los daños, la sensibilidad y la especificidad de los instrumentos utilizados para el cribado de la alteración cognitiva mínima en ancianos, y los beneficios o daños del tratamiento precoz de estos estados cognitivos.
En este aspecto, la USPSTF encuentra evidencias de que los instrumentos de cribado tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para detectar la demencia. Pruebas que incluyen evaluar al menos un dominio cognitivo, sea la memoria, la atención, el lenguaje, la función visuo-espacial o la función ejecutuva. El más comúnmente utilizado es el Mini-Mental State Examination (MMSE), una prueba que se puede aplicar en 10 minutos pero que  varía su sensibilidad y especificidad según  la edad del paciente y con el nivel educacional, otras son la prueba del reloj (Clock Drawing Test), el Mini-Cog Test,…Las pruebas sanguíneas o de imagen no se utilizarían en el cribado, si no tras estas una vez que han salido positivas y con las que avalar o descartar la demencia primaria.
Las recomendaciones se basan en el cribado de alteración cognitiva leve en adultos mayores de 65 años, residentes en la comunidad,  sin síntomas de deterioro cognitivo, teniendo en cuenta los beneficios y daños de cribado y del tratamiento tras ser diagnosticado como afecto de deterioro cognitivo mínimo o de demencia precoz. En cuanto a los daños, la utilización de fármacos precozmente, tiene unos beneficios muy modestos al tiempo que efectos secundarios. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se asocian con efectos adversos graves del tipo de alteraciones del sistema nervioso central, arritmias cardíacas y síntomas gastro-intestinales. 
Los programas de entrenamiento cognitivo pueden ayudar pero faltan datos sobre sus resultados a largo plazo. De ahí que, el cribado, o el diagnostico precoz,  no obtenga más resultados que el estudio del paciente cuando los síntomas aparecen.
O sea, se concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance entre riesgo y beneficio de utilizar técnicas actuales de cribado del deterioro cognitivo mínimo (declaración I) en individuos mayores sin síntomas o signos cognitivos sugerentes. 

Virginia A. Moyer, MD, MPH, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force*
 Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement 
Ann Intern Med. Published online 25 March 2014 doi:10.7326/M14-0496 Text Size: A A A

Los cigarrillos electrónicos no han demostrado que reduzcan el hábito tabáquico

Los cigarrillos electrónicos no han demostrado que reduzcan el hábito tabáquico

Al parecer los cigarrillos electrónicos tiene poco o nulo impacto en la deshabituación tabáquica. La rápida comercialización de este tipo de dispositivos hacía pensar que podían ser un buen sistema para ayudar a aquellos que querían dejar esta adicción; sin embargo, un ensayo clínico longitudinal reciente sobre una muestra de  1549 individuos, publicado en JAMA,  en la utilización de cigarrillos electrónicos, no ha demostrado cambios en el consumo de tabaco tras un año de seguimiento.
En este se compararon dos grupos de fumadores captados y seguidos mediante encuestas al efecto entre noviembre del 2011 y el mismo mes de un año más tarde. Un grupo con cigarrillos electrónicos con o sin nicotina, y otro sin este dispositivo.El análisis final se hizo sobre los datos aportados por 949 participantes.
Los investigadores se encontraron el perfil del fumador que utilizaba estos dispositivos era mayormente una mujer, joven y de menor educación. Al tiempo que existía una ligera mayor proporción de individuos que fumaban su primer cigarrillo en menos de 30 minutos tras levantarse, que los que no utilizaron este dispositivo (69,0% vs 57,9%; P = 0,046), es decir tenía mayor adicción; al tiempo que la utilización del cigarro electrónico no estaba significativamente asociado con una mayor intención de dejar de fumar (P = 0.09), o sea escasamente motivados. Dos factores asociados con el fracaso, y de ahí que su utilización no disminuyó la frecuencia de la deshabituación más que aquellos que no los usaron (P = 0,52), con el agravante que aquellos con el cigarrillo electrónico eran  menos propensos a dejar de fumar que los que no lo utilizaban a los 7 meses de seguimiento.
La conclusión, fue que al año de seguimiento los fumadores que utilizaron los cigarrillos electrónicos no redujeron su consumo de cigarrillos más que aquellos que no los utilizaron.
En un estudio reciente en población adolescente, un estudio transversal en base  de encuestas (National Youth Tobacco Survey) de muestra representativa de muchachos de institutos de EEUU en el 2011 (n = 17 353) y de 2012 (n = 22 529),  los cigarrillos electrónicos no solo fueron inútiles para dejar el tabaquismo, sino que incluso su uso contribuyó a aumentar la adicción a este hábito.

Grana RA1, Popova L1, Ling PM2. A Longitudinal Analysis of Electronic Cigarette Use and Smoking Cessation. JAMA Intern Med. 2014 Mar 24. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.187. [Epub ahead of print]

Dutra LM, Glantz SA . Electronic Cigarettes and Conventional Cigarette Use Among US Adolescents: A Cross-sectional Study. JAMA Pediatr. 2014 Mar 6. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.5488. [Epub ahead of print]

Suplementar con fluor solo a los niños de riesgo de caries dental

Suplementar con fluor solo a los niños de riesgo de caries dental

Nos hacemos eco de una carta al director en la revista Gaceta Sanitaria en la que trata del tema de la flurorización de las aguas en relación a la prevención de la caries infantil.
Desde que empecé a atender niños hace 30 años la recomendación que se daba (American Academy of Pediatrics, 1995) era suplementar a los lactantes y niños pequeños con fluor para evitar la caries infantil. Tiempo después, la American Academy of Pediatrics en el 2009,  cambio la recomendación, y probablemente por ello,  se dejo de recomendar, y desde entonces solo los niños con problemas de caries por lo general, toman un suplemento oral.
Los autores hablan de la fluorización del agua de consumo público como la actuación de salud pública más eficiente para evitar la caries dental, a su vez nos informan que la concentración recomendada  de este elemento en las aguas de consumo público se ha variado del 0,7-1,2mg/l (1962) a los  0,7 mg/l actuales, una reducción de la concentración que de alguna  manera tiene en cuenta el flúor incorporado al organismo por otras fuentes alimentarias o suplementos. Con todo, se acepta que la fluorización de las aguas en un contexto de alta prevalencia de caries sería la mejor medida en salud pública, el problema es que en esto momentos la prevalencia de caries en España es baja. De ahí que se propugnen medidas solo en casos específicos de niños de riesgo. Recomendando los suplementos de flúor según la edad (la acción del flúor es siempre posteruptiva) y el riesgo de caries dental. En nuestro contorno la European Academy of Paediatric Dentistry  señala administar suplementos solo en niños mayores de dos años con  riesgo de caries dental.
En fin, una carta interesante que conviene leer.

Vitoria I1, Maraver F2, Almerich-Silla JM3.  Fluoride content in tap water in Spain and prevention of dental caries. Gac Sanit. 2013 Dec 31. pii: S0213-9111(13)00201-X. doi: 10.1016/j.gaceta.2013.10.010. [Epub ahead of print]

El sobre-uso de las TAC aumenta los riesgos para la salud

El sobre-uso de las TAC aumenta los riesgos para la salud
En algunas ocasiones hemos hablado de los peligros de las radiaciones ionizantes y de cómo su sobre-uso,  puede ser causa de patología oncológica, sobre todo en los niños. Volvemos a hablar de este tema raíz de un artículo en el NYtimes. La idea que subyace en opinión de este bloguero  tiene que ver con que el mismo empeño que se tiene por diagnosticar precozmente a través de pruebas con este tipo de radiaciones puede ser la causa de aquello que intentamos descubrir. Una peligrosa paradoja. Cuanto más empeño ponemos en prevenirlo más riesgo generamos en producirlo. De esto se ha hablado con las mamografías preventivas en mamas jóvenes o en tomografías axiales computarizadas (TAC) en niños…
La cantidad de radiación ionizante a la que estamos sometidos en nuestra sociedad ha aumentado de una manera impresionante; según el National Council on Radiation Protection & Measurements de EEUU la exposición a la radiación ionizante por motivos médicos se ha incrementado hasta 6 veces entre los años 1980 y 2006 debido fundamentalmente a la utilización de las TAC.  Como ya comentamos la TAC puede dar una radiación entre 100 y 1000 veces superior (depende la zona y la extensión) a una radiografía habitual. Y a esto, se añade otro problema, que son las variaciones en las radiaciones que aplican entre los equipos, y entre un mismo equipo, pudiendo haber diferencias de dosis de hasta 50 veces entre unos u otros, señalan.
¿Y es que a veces me pregunto cuántos canceres de pulmón se han generado (precipitado) por la exposición a los TAC de control anuales sobre nódulos pulmonares que se utilizan en su seguimiento?. No lo sabemos.
Y es que la TAC, antes una prueba excepcional, ahora se ha convertido en algo corriente. Se trata de la primera prueba que pide un neurólogo si eres remitido por un dolor de cabeza, o un traumatólogo si sospecha una hernia discal, un neumólogo si descubres un nódulo pulmonar…Y, una de las que se te hará si acabas en urgencias por un traumatismo (en la cabeza, abdominal, óseo..), o un dolor torácico, ante la sospecha de una apendicitis en ciertos lugares..  Y todo ello sin tener en cuenta cuantas TAC te has realizado antes.
En mi opinión, el aumento imparable en la utilización de estas técnicas se ha debido a su gran sensibilidad que evita incertidumbres a los médicos, por el deseo de los paciente por saber lo que tienen, por su accesibilidad  y por la falta de conciencia del posible daño que pueden producir. En este aspecto tienen parte de responsabilidad las recomendaciones de sociedades en forma de Guías de Práctica Clínica en el seguimiento y prevención de ciertas patologías sobre todo neoplásicas. En la medicina privada existen otros intereses económicos de los centros que realizan estas pruebas y de aquellos que los solicitan, según señala dicho artículo.
En espera de más pruebas al respecto, señalan, que el National Cancer Institute estimó en el 2009 sobre las TAC realizadas en el 2007 en EEUU, que estimaban se habrían generado un exceso de 29.000 casos de cáncer y 14.500 muertes en las personas expuestas durante toda la vida de estas personas. Al tiempo que los firmante señalan que en su opinión y según sus datos, entre el 3-5% de los futuros cánceres serán a consecuencia de las pruebas radiológicas.
La enseñanza que estos datos nos proporcionan es que se debe utilizar las mínimas pruebas radiológicas para llegar al diagnóstico, de tal modo que el pequeño riesgo que te pueda generar las TACs se compense con los beneficios  del diagnóstico rápido y certero que  pueda darnos su utilización. El problema de utilizar pruebas alternativas como la ecografía, es que no es tan sensible y alguien ha de saber hacerla en el momento (quien la interpreta es quien la hace) o la resonancia magnética nuclear (RMN), pero es más cara y no siempre está disponible cuando se necesita. 

We Are Giving Ourselves Cancer. By RITA F. REDBERG and REBECCA SMITH-BINDMANJAN. 30, 2014. 

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-college-of-radiology/

Aumenta el consumo de estimulantes relacionados con el TDAH entre los adultos jóvenes

Aumenta el consumo de estimulantes relacionados con el  TDAH entre los adultos jóvenes

El tema del síndrome por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH), según leemos, ya no se circunscribe a los niños y tiene relación con la prevención del déficit de escolarización, si no que también preocupa a los adultos que empiezan a tomar medicación al respecto. Así, el número de adolescentes que toman medicación para este síndrome se ha doblado (53%) en EEUU entre el 2008-12 según nos dice el NYT haciéndose eco de los resultados (Express Scripts) de cribar las prescripciones de 90 millones de estadounidenses, en los que se vio que 1 de cada 10 adolescentes están tomando medicación para esta alteración del comportamiento. Estos datos no harían más que reflejar  del aumento en el diagnóstico y la consiguiente medicalización de los niños de aquella sociedad  en relación con este discutido desorden psicológico.
Estos medicamentos estimulantes paradógicamente actuan sobre la atención y la hiperactividad, pero pueden tener efectos secundarios sobre el sueño, el apetito, la personalidad del adolescente, presentar arritmias al interaccionar con otras sustancias o al actuar en individuos con cardiopatías no detectadas (como ya comentamos),  alucinaciones… y la posibilidad de adicción a los estimulantes, según leemos.
Unas prescripciones que continuaran creciendo a la vista, según dicen, de que la mayoría de adultos con este “problema” se encuentran sin tratamiento. Lo que nos sorprende pues entendíamos que era una manera de mejorar los resultados escolares y evitar el fracaso escolar de este tipo de niños, es que  ahora con la irrupción de los fármacos retard, se considere a esta dificultad como una enfermedad que hay que tratar incluso en la edad adulta. 
En 2012 el 5,7%  de los muchachos en edades entre 4-18 años se les prescribió medicación contra el TDAH, más en los niños (7,8%, existe mayor hiperactividad, comentan) que en las niñas (3,5%), y en los adolescentes (12-18 años), 9,3% en los niños y 4,4% en las niñas, de ese país. Datos que no haría más que confirmar el sobre-diagnostico del TDAH y con ello la sobre-medicación de la infancia.
Hay que decir que no se descarta que estas sustancias se utilicen como estimulantes para mejorar la concentración, para mejorar el rendimiento escolar, para perder peso en mujeres, u otros usos sin indicación médica. En este aspecto, señalan que el Substance Abuse and Mental Health Administration  informó que las consultas a las salas de urgencias por el uso no médico de estimulantes se triplicó entre 2005-10 entre adultos de EEUU. 

Report Says Medication Use Is Rising for Adults With Attention Disorder. ALAN SCHWARZ NYT. MARCH 12, 2014

http://lab.express-scripts.com/prescription-drug-trends/turning-attention-adhd/

Una revisión actual reciente y en español:
Saiz Fernandez Luis Carlos.Atentos al déficit de atención (TDAH). Entre la naturaleza incierta y la prescripción hiperactiva. Boletín de información farmacOterapeutica de Navarra
NOV-DIC 2013 VOLUMEN 21, Nº 5 

¿Cuantos efectos secundarios de las estatinas son debidos realmente a estos fármacos?

¿Cuantos efectos secundarios de las estatinas son debidos realmente a estos fármacos?

El tema de los efectos secundarios de las estatinas preocupa pero esta casi completamente dilucidado. El tema que subyace, sin embargo, es cuanto síntomas achacados a las estatinas son realmente achacados a esta sustancias en sí mismas. Sabemos por ejemplo que existen una serie de factores de riesgo para debutar como diabético tipo 2 (DM2) que se encuentran en gran proporción en los individuos que ingieren estas sustancias. 
En este aspecto comentamos una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en prevención cardiovascular que registraron los efectos secundarios. Se hizo el análisis en dos brazos, uno en ECA prevención primaria y otro en secundaria,
Para calcular el riesgo de efectos secundarios sintomáticos se evaluó incremento del riesgo absoluto  (RA) en el brazo placebo frente en el brazo con estatinas.
Según esto, se evaluaron 14 ECA (46.262 individuos) en prevención primaria encontrándose que la utilización de estatinas incrementó el riesgo de debutar DM2 con un RA del 0,5% (IC 95% 0,1-1%, p= 0,012), al tiempo que reducían el riesgo de muerte en un porcentaje parecido, RA  -0,5% (IC 95% -0,9  a -0,2%, p = 0,003). 
En 15 ECA en prevención secundaria (37.618 individuos), las estatinas disminuyeron el riesgo de muerte un RA 1,4% (IC 95% -2,1 a -0,7%, p  inferior a  0,001).
En ambos grupos hubo un 0,4% de incremento del RA de hipertransaminemia asintomática con respecto al grupo placebo.
Según este análisis solo un pequeño porcentaje de efectos secundarios son atribuibles a la utilización de estatinas pues la misma proporción se producían en el grupo placebo. Solo se destacó el debut de DM2 que fue significativamente más alto en las estatinas, aunque señalan que solo uno de cada 5 nuevos casos fue achacado enteramente a las estatinas.
Las altas dosis de estatinas aumentan los efectos secundarios pero la proporción atribuida a las estatinas es muy variable, siendo el principal efecto de esto la elevación de las transaminasas. Los dolores musculares no estarían enteramente relacionados con la dosis, leemos.
Concluyen, que en el riesgo de debutar con DM2 que se demuestra en prevención primaria el 80% de los casos no sería achacable enteramente a las estatinas. En prevención secundaria este riesgo se compensa con la disminución de la mortalidad que produce el consumo de estos fármacos.

Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, Barron AJ, Francis DP. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. Eur J Prevent Cardiol 2014; DOI: 10.1177/2047487314525531. 

El clan del oso cavernario de Jean M. Auel

El clan del oso cavernario de Jean M. Auel

Un libro clásico, actualmente de libre distribución, que dado el tiempo transcurrido (es del 1980) no pierde su interés ni queda desfasado con los descubrimientos en el campo de la evolución humana que se han ido produciendo. No cabe duda que se permite licencias en los Neanderthales que en mi opinión no están fundamentadas, con un comportamiento prácticamente indistinguible del H sapiens, pero que permiten establecer la trama del contacto entre una niña homo sapies (Cromañon) con estos. El éxito de dicho libro dio pie a una película y a la continuación de la historia en una saga de 6 libros (el último en 2011, “la cueva de las cuevas pintadas”). Vuelto a leer en e-book mis sensaciones han sido distintas a la primera vez al perder la emoción de lo nuevo. Entretenido, recomendable.

  

En todos sitios se cuecen habas. El caso de la Sanidad Catalana.

En todos sitios se cuecen habas. El caso de la Sanidad Catalana.

Por lo que conozco de Cataluña y de los catalanes puedo señalar una diferencia de estos con el resto de  los españoles, que según se mire, es una cualidad o un defecto. En mi opinión, el catalán está orgulloso de todo lo suyo, sean personas, organizaciones, tradiciones etc, de tal modo que si el español por lo general cae con frecuencia en dos pecados seculares: la envidia y la codicia, el catalán con los suyos, solo tendría uno. Es decir, la defensa de todo lo que significa catalán le lleva a minimizar (otros, dirían ocultar), los defectos al tiempo que se difunden, (algunos dirían, se exageran) las virtudes. Así, siempre he pensado que si Santiago Calatrava fuera catalán, en vez de ser valenciano, no tendría mucha importancia que sus construcciones se estropearan con el tiempo.
En este aspecto, somos muchos que, tanto a nivel individual (familia, compañeros, amigos..), como colectivo (organizaciones, partidos,..) hemos echamos en falta en Cataluña parte de autocrítica, que a veces demasiado descarnada y paralizante, ha existido siempre en el resto de España. En Cataluña, por lo general, los males reconocidos no son propios, vienen del exterior.
Digo esto, porque el tiempo ha puesto en su lugar aspectos diferenciadores que pensábamos, o que no existían, o que debían ser mínimos o irrelevantes, pues ni la gente ni los medios se hacía eco de ellos. Sin embargo, con el tiempo nos hemos dado cuenta de que en todos sitios se cuecen habas, y como no podía ser de otra manera, hemos visto como que existe tanta o más corrupción a nivel político, institucional, en el deporte… que en el resto de España. Y también, por lo que leemos y vemos recientemente en los medios, y mal que nos pese, en Sanidad.
El modelo descentralizado autogestionario de provisión privada, a nivel macro (consorcios hospitalarios, mutuas), y esperemos que no a nivel micro (como las entidades de base asociativa (EBA), en Cataluña, por lo que recientemente observamos, no está libre de mancha.
El problema surgido, se ha identificado, al hilo de la “marea blanca madrileña”, como la demostración palpable de la superioridad de un modelo de provisión (el publico) frente a otro (el privado), que está movido por intereses puramente económicos.
Leyendo el libro electrónico, editado por  CafèAMBLlet,  "Artur Mas: ¿Dónde está mi dinero?", uno se percata que, primero, quien investiga estos temas en Cataluña, al contrario que en el resto de España, es por que se encuentra en precario y fuera del sistema, y si lo hace se arriesga a toda clase de peligros, como nos comentan. Y, segundo, que la connivencia político-privada, el compadreo, el amigismo partidista tras años de escasa alternancia política, y en un ambiente de falta de autocrítica, es decir en “quasi” impunidad, genera todo tipo de corruptelas.
En fin, una pena, pues sugiere que el control público, aún ineficiente,  en nuestro país es siempre mejor que la iniciativa privada, aún eficiente, pues esta, por lo que se demuestra en estos contextos, es difícil de controlar al derivar con el tiempo en corrupción.  Una pena. Y es que tenemos lo que nos merecemos.

CafèAMBLlet, "Artur Mas: ¿Dónde está mi dinero?" 

La quimioterapia paliativa en pacientes oncológicos terminales influye en la toma de decisiones al final de la vida

La quimioterapia paliativa en pacientes oncológicos terminales influye en la toma de decisiones al final de la vida

Actualmente es la  época de la quimioterapia en el cáncer. Hace pocos años habían cánceres que no tenían tratamiento quimioterápico (cáncer renal, por ejemplo), pero que yo sepa, prácticamente todos actualmente lo tienen. Y lo tienen no solo con la pretensión de curar, o de mejorar la supervivencia, si no como, muestra este estudio, como arma paliativa con la que controlar los síntomas y mejorar la supervivencia. La realidad, según dice el artículo, es que entre el 20-50% de los enfermos oncológicos con cánceres incurables reciben quimioterapia los últimos 30 días antes de su muerte, un porcentaje que estoy seguro que en nuestro medio es mayor. Una práctica, que como comentan, no ha demostrado que sea realmente efectiva, e incluso en mi opinión, podría empeorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, los datos de los que se disponen, son limitados.
La hipótesis que se plantean en este estudio es que la quimioterapia paliativa se asociaría con cuidados médicos más intensivos (resucitación cardiopulmonar, ventilación mecánica...) y una remisión más tardía a los hospicios, habida cuenta que dicha condición sería un criterio de exclusión en dichos centros. Es decir, que existiría una cierta forma de encarnizamiento terapéutico que impediría que estos enfermos murieran donde y como ellos quisieran. Este estudio, por tanto, busca determinar si los pacientes con cáncer terminal que reciben quimioterapia en la última etapa de su vida, reciben cuidados intensivos en las últimas semanas y  mueren en unidades de cuidados intensivos en comparación con aquellos que no la reciben.
La cohorte estudiada estuvo compuesta por 386 pacientes oncológicos estadounidenses terminales que murieron dentro de los 4 (1,8-8,3) meses posteriores a su inclusión en el estudio. El 56% (216) recibieron quimioterapia paliativa. Estos eran más jóvenes, casados, con seguro médico, mayor educación y mejor calidad de vida, que los que no recibieron esta terapéutica. Estos, a su vez,  expresaron con mayor frecuencia su preferencia a no alargar la vida innecesariamente, primar la calidad de vida sobre la supervivencia (39 frente 26%, P=0,01).
El estudio mostró que los pacientes que recibieron quimioterapia paliativa tenían menos conocimiento de que su enfermedad era terminal (35 frente a 49%, P=0,04), menos oportunidad de reconocer el pronóstico de su enfermedad, de discutir sobre su futuro y sobre el final de su existencia con el médico (37 frente a 48%, P=0,03). Y todo ello sin que variara la supervivencia entre un grupo y otro, hazard ratio 1,11 (IC 95% 0,90-1,38).
De alguna  manera la utilización de la quimioterapia paliativa en estas fases se interpreta por parte del médico como un intento de curar o de alargar la vida no admitiendo el final, y esto, de alguna manera se le trasmitiría al paciente.
El estudio sugiere que utilizar menos quimioterapia paliativa en pacientes terminales permite reconocer que la esperanza de vida, generar mayores discusiones sobre el trance final y reducir los cuidados intensivos al final de la vida, permitiendo ingresar en centros ad hoc (hospicios, en ese país). Permitiría, por tanto, mejorar la conciencia de lo que está ocurriendo al final de esta etapa vital, es una opinión.


Wright AA1, Zhang B, Keating NL, Weeks JC, Prigerson HG. Associations between palliative chemotherapy and adult cancer patients' end of life care and place of death: prospective cohort study. BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219. doi: 10.1136/bmj.g1219.

Interesante el testimonio de un paciente terminal en el PAÍS 

Los resultados del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) en la incidencia de la diabetes tipo 2

Los resultados del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) en la incidencia de la diabetes tipo 2

Hace cuatro años nos hicimos eco en el blog de la RedGDPS de los primeros, más novedosos e impactantes, resultados del estudio PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea). Tras ello se han sucedido diversas publicaciones en relación a aspectos colaterales de  la dieta mediterránea suplementada con grasas vegetales, como la de prevención de eventos cardiovasculares (AVC), factores de riesgo cardiovascular (FRCV), del ICTUS, e incluso más recientemente en relación a la esfera cognitiva.
Ya vimos como la dieta mediterránea (MedDiet) con aceite de oliva virgen o una MedDiet con frutos secos frente a una dieta hipolipídica (dieta control), sin restricción calórica, sin cambios en el peso o en el ejercicio físico, previene la incidencia de nuevos casos de diabetes tipo 2 (DM2) en personas con alto riesgo cardiovascular después de un seguimiento medio de 4 años.
Como vimos, este estudio inicial del PREDIMED  fue aleatorizado, multicéntrico y se hizo en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Para ello, se reclutaron 418 personas que fueron aleatorizados en las tres intervenciones entre octubre del 2003 y junio del 2008. Los individuos incluidos no padecían DM2 y  tenían al menos tres FRCV e historia familiar de ECV prematura pero no ECV declarada.
Los asignados a la MedDiet con aceite de oliva se les suministró un litro por semana, y al de los frutos secos, 30 gr por día. Al grupo de la dieta hipolipidíca se le dieron recomendaciones para reducir este tipo de grasas. La media de seguimiento fue de 4 años y en este período 54 personas debutaron con DM2, de tal modo que las tasas de incidencia por 1000 personas y año según dietas fueron: 24,6 (IC 95% 13,5- 40,8) en MedDiet con aceite de oliva  26,8 (IC 95%15,3-43,0) en MedDiet con frutos secos, y 46,6 (IC 95% 30,1-68,5) en el grupo control. Los hazard ratios (HR) para la DM2 fueron de 0,49 (IC 95% 0,25-0,97) en la MedDiet con aceite de oliva y de 0,48 (IC 95% 0,24-0,96) en la MedDiet con frutos secos, en comparación con el grupo control. Tras hacer ajustes estadísticos de varias variables confusoras, la incidencia de la DM2 fue 51% inferior con la MedDiet y aceite de oliva y de 52%  MedDiet con frutos secos en comparación con el grupo control. Estos datos se refirieron, sin embargo, a uno de los 11 centros adscritos al proyecto de PREDIMED.
El actual análisis que comentamos, se refiere a los resultados finales del estudio multicéntrico entre octubre 2003 y diciembre del 2010,  tras un seguimiento medio de 4,1 años, siguiendo el mismo diseño y protocolo de investigación y con el mismo objetivo de evaluar las tres intervenciones sobre la incidencia de DM2.
En éste se captaron 7447 posibles candidatos, descartando DM2 al inicio de la intervención  quedando 3541 participantes que siguieron un programa individual y en grupo mediante un dietista sobre la MedDiet o sobre la reducción de las grasas en la dieta (control) en los que se evaluaba  mediante un cuestionario de la adherencia a éstas.  Cada año se les pasó una encuesta exhaustiva y se les midieron variables antropométricas y clínicas. La definición de DM2 se hizo siguiendo los criterios de la ADA de las DM2 producidas entre el 1 de octubre del 2003 y diciembre del 2010. Durante este tiempo 273 individuos debutaron como DM2, 80 (16 casos por 1000 persona/año) en MedDiet suplementada con aceite de oliva, 62 (18,7 por 1000 persona/año) con MedDiet y frutos secos y 101 (23,6 por 1000 persona/año) en la dieta control. Así los HR para DM2 incidente comparada con el grupo control fue de 0,69 (IC 95% 0,51 -0,92) en MedDiet suplementada con aceite de oliva y  0,81 (IC 95% 0,61-1,08) en MedDiet y frutos secos, que tras ajustarlo por posibles variables confusoras quedó en HR de 0,60 y 0,82 respectivamente. Si ambas MedDiet se fusionaban el HR de reducción de riesgo fue del  0,70 (IC 95% 0,54-0,92), o sea una reducción de un 30%.
Se sigue confirmando que la MedDiet enriquecida con grasas vegetales sin restricción calórica reduce el riesgo de debutar como DM2 en personas de alto riesgo cardiovascular.

Salas –Salvado J, et al. Prevention of Diabetes With Mediterranean Diets. A Subgroup Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014;160:1-10. 

Salas-Salvadó J,Bulló M, Babio N, Martínez-González MA, Ibarrola-Jurado N, Basora J, et al, For the PREDIMED Study investigators. Reduction in the Incidence of Type 2-Diabetes with the Mediterranean Diet: Results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial.Diabetes care 2010. Published online before print October 7, 2010