Ultimatum al Cuerpo de Médicos Titulares de Baleares

Ultimatum al Cuerpo de Médicos Titulares de Baleares

Ha ocurrido lo que se anunció, y ya comentamos hace un año. Con sensación de total indefensión desaparecemos por un decreto ley aparándose en una supuesta necesidad de homogenización de las plantillas. Atrás quedo una oposición en turno libre, 30 años de ejercicio profesional como funcionario de carrera al servicio de la sanidad local y una historia del cuerpo de Médicos Titulares de al menos 200 años, que se remonta, en mi caso, a mi bisabuelo (1885, médico titular de Mahón-San Luis).
Desaparece el cuerpo de médicos titulares en esta comunidad autónoma. No se ha permitido que nos jubilemos (total serían 10 años a lo sumo) y que se amorticen las plazas, si no que se nos hace desaparecer por real decreto.
Era necesario. ¿Qué se gana con ello?. Son estos los cambios estructurales necesarios que el gobierno ha diseñado para superar una crisis de gasto público de nuestro país, o simplemente es el chocolate del loro, hacer que se hace, cuando no se hace nada, y mientras tanto por los sumideros de este ineficiente estado autonómico se sigue perdiendo dinero.
Muchos callos innecesarios va pisando la actual administración, mucho resentido en la cuneta,.. veremos como acaba.


Acuerdo del Consejo de Gobierno de 24 de enero de 2014 por el que se ratifica el Acuerdo de la Mesa Sectorial de Sanidad de 20 de diciembre de 2013 por el que se regula el procedimiento de integración en la condición de personal estatutario fijo del personal funcionario sanitario que presta servicios en instituciones sanitarias públicas del Servicio de Salud de las Illes Balears. BOIB. 25 de enero de 2014. Núm. 13. Fascículo 11 - Sec. III. - Pág. 2163

¿Puede influir los niveles de vitamina B12 en las lipotimias de los adolescentes?

¿Puede influir los niveles de vitamina B12 en las lipotimias de los adolescentes?

La vitamina B12 cada vez coge más importancia. La tiene cada vez mas en los enfermos mayores, en los vegetarianos, en los diabeticos que toman metformina por su posible implicación en procesos demenciales, en aquellos que toman fármacos antireflujo gástrico (los famosos IBP),... por sus posibles efectos neuropáticos, en la cognición (demencia), o en la sangre (anemia);  y la tiene, por lo que señala este estudio, en las arritmias cardíacas, algo que no deja de sorprender. La relación se encontraría en que la vitamina B12 estaría implicada en la producción de adrenalina y noradrenalina, en la degradación de las catecolaminas, y en la síntesis de mielina.
El estudio del que comentamos investiga la asociación entre la vitamina B12 y el síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP) en la adolescencia. Se estudia en este tramo de edad pues es una época de la vida en la que las necesidades de vitamina B12 están incrementadas por la síntesis acelerada de mielina. Esta alteración de la síntesis de mielina por falta de vitamina B12 puede condicionar una disfunción barorefleja, con alteración de la regulación simpática, del flujo venoso y del sistema nervioso autónomo.
La STOP  es una forma de intolerancia al ortostatismo crónico que se define como aquella situación en la existe un incremento de la menos 30 pulsaciones por minuto o una frecuencia mayor de 120 pulsaciones /minuto tras los 10 primeros minutos de haberse incorporado del decubito o tras una prueba de basculación.
El estudio se realizó entre noviembre del 2009 y mayodel 2010 y contó con 125 adolescentes con una edad media de 11.1 ± 2.3 años (60% muchachas) con historia de pérdidas de conciencia autolimitadas y diagnosticados de síncopes vasovagales según la anamnesis y 50 individuos control (10,94 ± 2.5 años, 62% muchachas). Los síncopes fueron más frecuentes en las niñas mayores de 10 años.
En estos se midieron prospectivamente las concentraciones de vitamina B12, ácido fólico, ferritina.... Se definió como deficiencia de vitamina B12 cuando las concentraciones fueron inferiores a  300 pg/ml,
Según esto los niveles de vitamina B12 fueron significativamente más bajos en el grupo con los  STOP que el grupo control (47,2  frente a 18%, P inferior a 0,001). Se ha de señalar que en los otros parámetros medidos no hubieron diferencias (hemoglobina, hematocrito, VCM, ferritina...) entre los grupos.
Por otro lado, hay que decir que no todos los muchachos/as con déficit de vitamina B12 tuvieron hipotensiones ortostáticas (solo el 12,6%). Pero así que aquellos con síncope relacionado con respuesta en STOP tenían más bajas concentraciones de vitamina B12 (62,8%; P inferior 0,05) que los chicos/as con síncopes pero sin respuesta STOP.
Se concluye que pudiera haber una deficiencia de vitamina B12 asociada a la disfunción nerviosa del sistema baroreceptor. Algo a tener en cuenta en nuestros adolescentes que comen mal.

Oner T, Guven B, Tavli V, Mese T, Yilmazer MM, Demirpence S. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS) and Vitamin B12 Deficiency in Adolescents. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):e138-42. doi: 10.1542/peds.2012-3427. Epub 2013 Dec 23.

¿Qué antibiótico hay que prescribir a los niños con otitis media?

¿Qué antibiótico hay que prescribir a los niños con otitis media?

Se ha afirmado que el oído medio en los niños es como si fuera un seno paranasal, del tal modo que la trompa de Eustaquio sería similar al ostium de los senos paranasales. Esta concepción sería congruente con el mecanismo de drenaje de dichas cavidades, de modo que la disfunción en ambas estructuras con presión negativa, permitiría el paso de moco del tracto respiratorio a dichas cavidades lo justificaría  el tipo gérmenes que se encuentran en ambas localizaciones en caso de infección. Según leemos en el documento que referenciamos publicado en Pediatr Infect Dis, hace algunos  meses.
Sin embargo, las recomendaciones para el tratamiento de la otitis media (OMA) y de la sinusitis bacteriana aguda (SBA) dependen además de otros factores como la edad del niño, del tipo de antibióticos utilizados en la zona, de las resistencias.
Básicamente el diagnóstioc de OMA se basa en tres criterios: 1.-comienzo agudo de los síntomas 2.- signos otoscópicos con abombamiento, otorrea o neumatoscopia patológica y 3.- signos de inflamación (otalgia y/o hiperemia timpánica). (American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians 2004).
La utilización de la timpanocentesis y realización de cultivo es habitual en ciertos países, pero no en España en el primer nivel, su implementación permitiría conocer a ciencia cierta que cual es el tipo de gérmenes implicados.
Históricamente en EEUU se señalaba que los agentes implicados en la OMA serían el Streptococcus pneumoniae en 40%, el Haemophilus influenzae en un 25% y la Moraxella catarrhalis en un  12%, y en la sinusitis aguda el S. pneumoniae en un  30%, el  H. influenzae y la  M. catarrhalis en 20%, lo muestra que la distribución es bastante parecida. El Streptococcus pyogenes, por su parte, se presentaría escasamente en ambas patologías, alrededor de un  2-4% de los casos.
En el caso español, antes de la introducción de la vacuna conjugada contra el neumococo (VCN7), según leemos en el documento de consenso de la AEPAP, estos porcentajes no eran muy diferentes a EEUU salvo en el % de Moraxella catarrhalis, de modo que la distribución mostraba al Streptococcus pneumoniae 35%, Haemophilus influenzae 25%, Streptococcus pyogenes 3-5%, Staphylococcus aureus 1-3%, y la Moraxella catarrhalis 1%.    
El tratamiento con amoxicilina a  45 mg/kg/día, en tres dosis ha sido el tratamiento de elección en la OMA en EEUU, si bien es cierto que este se ha prescrito pensando en la proporción de OMA cuya causa era el  H. influenzae (25%), así como por que el % de estos eran  β-lactamasa positivo se encontraba entre 20-30% y porque existía un proporción de la curación espontánea de esta patología.
La irrupción del  S. pneumoniae resistente a la penicilina (RP) en la década de los 90 en EEUU condicionó los cambios en la dosis de amoxiclina prescrita, de 45 a 90 mg/kg/d en situaciones donde el riesgo de estas resistencia era importante, como es el caso de niños menores de 2 años, niños con exposición reciente a antibióticos o la asistencia a la guardería. 
La introducción  de la VCN7  hizo que se produjeran cambios en la prevalencia de los gérmenes que producen las OMA, disminuyendo el S. pneumoniae  y aumentado la prevalencia del H. influenzae; y que se incrementaran  las cepas de S. pneumoniae no incluídas en la  VCN7 en España.
Esta situación se alteró entre el 2005-10 por la aparición del serotipo 19A del S. pneumoniae  RP, lo que condicionó la inclusión de este en la nueva vacuna (VCN13) en dicho país. Y es que el problema que apareció es que pudieran surgir nuevas cepas de  S. pneumoniae RP no incluidas en la vacuna. En España, se incrementaron los serotipos 3, 6A y 19A  (del 9,5-35,5%), de tal modo que en los últimos 10 años el 68% de las OMA por este germen correspondieron a serotipos no incluidos en la VCN7, dentro los que el 43% correspondían al serotipo 19A.
En cuanto a la resistencia a la penicilina, los S. pneumoniae RP  en nuestro país afectaría al 23% de las cepas, con un 0,9% de alta resistencia, mayor % sin embargo en los niños (27%) y en aquellos gérmenes aislados a partir directamente del oído medio (31%). Al mismo tiempo ha habido un incremento significativo de la resistencia a la amoxicilina que pasó del 8 en el 2001 al 24% en el 2009 y que ha ido parejo a la resistencia de este antibiótico por el serotipo 19A  (del 0 en 2001 al 38% en el 2009).
Para contrarrestar estos efecto colaterales se han desarrollado vacunas 10-valentes, y actualmente las 13-valentes (VCN13) que incluyeran dichos serotipos (3, 6A y 19A). Habrá que ver con criterios de eficiencia si estas medidas servirán realmente para disminuir la incidencia de OMA y sus complicaciones en el tiempo, o solo será un impas hasta que nuevos gérmenes colonicen el nicho ecológico dejado en esta cavidades de nuestros niños. Entretanto el mercado de las vacunas sigue en alza.
Por otro lado, en muestras extraídas por timpanocentesis de la ciudad de NY muestra como la prevalencia del  S. pneumoniae en el oído medio ha caído al tiempo que H. influenzae y la  M. catarrhalis se han incrementado. El tema se complica cuando hay H. influenzae  que son RP, que su proporción va en aumento y cuando el 60-70% de los casos de OMA en ese país se producirían por dicha bacteria. En tres encuestas epidemiológicas en EEUU muestran como las variaciones entre los  H. influenzae β-lactamasa +  pasó del 27 al 43%, sin embargo, señalan que estos datos no se correlacionarían directamente  con las muestras extraídas de la timpanocentesis o aspiración de los senos paranasales de los niños. Incluso se ha sugerido en ese país que el H. influenzae de niños vacunados contra el  S. pneumoniae incrementaría la proporción de cepas beta-lactamasas positiva (16% en nuestro país), lo que sería una complicación, y habría que tenerlo en cuenta.
En fin, que la vacunación ha seleccionado cepas de las bacterias modificando la flora patógena de estas localizaciones y cambiando con ello de alguna manera nuestros criterios en antibioterapia. Lo que no queda tan claro es que esto haya repercutido favorablemente en los oídos y senos paranasales de nuestros niños.
Se preguntan, ¿se deben recomendar altas dosis o dosis normales de amoxicilina a los niños con OMA?¿Amoxicilina o amoxicilina-clavulánico? ¿Y que dosis? En nuestro caso, como en aquel escenario, sin tener datos de cultivos de muestras a partir de timpanocentesis es complicado. Los cultivos a partir de la nasofaringe pueden ser útiles pero no muestras la realidad en toda su extensión y pudiera existir variaciones según los países y zonas geográficas dentro un mismo país; entre tanto, estos investigadores para EEUU recomiendan dar dosis estandars de amoxicilina-clavulánico (45 mg/kg/día en dos dosis).
En nuestro país, sin embargo, el documento de la AEPAP propone como primera elección la amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día, oralmente en tres dosis. Según el documento de la AEPAP existirían grupos en los que el tratamiento antibiótico no debería demorarse dado el riesgo de mala evolución. En este grupo, se encontrarían los niños menores de dos años, y sobre todo, los  menores de 6 meses. 
La utilización de la amoxicilina-clavulánico sería conveniente en niños menores de 6 meses, en lactantes con presentaciónes graves (fiebre alta mayor de  39 ºC, dolor agudo), en historia familiar de secuelas por OMA o antecedentes de fracasos a la amoxicilina, y en estos casos prescribirlo a dosis de  80 mg/kg/día. 

  Wald ER, DeMuri GP. Commentary: antibiotic recommendations for acute otitis media and acute bacterial sinusitis in 2013--the conundrum. Pediatr Infect Dis J. 2013 Jun;32(6):641-3. doi: 10.1097/INF.0b013e3182868cc8.

del Castillo Martín F, Baquero Artigao F, de la Calle Cabrera T, López Robles MV, Ruiz Canela J, Alfayate Miguélez S y cols. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;(epub: 06/Ago/2012).
Publicado en Internet: 06/08/2012

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Recientemente ha salido publicada la Guía de Práctica Clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8) de la American Medical Association (JAMA), que a diferencia de su homónima de la American Society of Hypertension (ASH) y de la  International Society of Hypertension (ISH),  ha supuestos un cierto revuelo por los cambios que se han producido con respecto a las versiones previas. Los cambios básicamente han sido relativos a los criterios diagnósticos y de control de la hipertensión arterial (HTA) en mayores de 60 años (150/90 mm Hg, recomendación A) en base a los resultados de los estudios HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y CARDIO-SIS, y a las recomendaciones para el inicio del tratamiento y la evaluación de los pacientes con HTA. En este aspecto, aquellos pacientes a quienes el ajuste de la medicación se hizo con los criterios anteriores (140 mmHg) más estrictos (JNC 7) señalan que no debe modificarse al no existir evidencias de efectos adversos, aunque con estos objetivos no se evidencien beneficios claros.
En la línea de las actuales GPC el documento del JNC-8 intenta responder a una serie de preguntas relacionadas con la HTA. Unas preguntas que han sido identificados mediante el sistema Delphi referentes a los límites del diagnóstico, el tratamiento, y los objetivos. Para ello hacen una revisión de la evidencia según las características de los pacientes y excluyendo aquellos ensayos clínicos -ECAs- con menos de 100 individuos o con una duración menor a un año. Con ello se intentan ajustar las incertidumbres de la evidencia a lo realmente demostrado reduciendo la influencia de la opinión de expertos en temas donde la evidencia es escasa.
Nueve recomendaciones para responder a tres preguntas: 1.- ¿Cúal es el umbral de tensión arterial  (TA) a partir del cual se debe iniciar el tratamiento farmacológico que se relacione con mejoras los resultados de salud?. 2 .- ¿Qué medicamentos se relacionan específicamente con mejoras en los resultados de salud? Y 3.- ¿Qué diferencias existen entre ellos según beneficios y efectos adversos? 
En menores de 60 años se iniciará tratamiento farmacológico cuando la TAD sea igual o superior a 90 mmHg pues reduce los eventos cerebrovasculares (AVC), la insuficiencia cardíaca (IC) y la mortalidad global.
Se recomienda en menores de 60 años iniciar tratamiento farmacológico en TAS iguales o superiores a 140 mmHg con el objetivo de mantener la TA por debajo de este umbral (recomendación 3), aunque esta recomendación es por opinión de expertos (grado E), no así por encima de esta edad (recomendación 1).
No encuentran evidencias en aquellos individuos con enfermedad renal crónica (ERC) menores de 70 años en que mantener TA iguales o inferiores 130/80 mmHg supongan beneficios en mortalidad global, cardiovascular o  cerebrovascular en comparación con objetivos menos estrictos como 140/90 mmHg. Algo parecido existen sobre  los beneficios sobre la progresión de la ERC. En el individuo mayor de 18 años con diabetes tipo 2 (DM2) se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con el objetivo de mantener una TA inferior a 140/90 mmHg, aunque ello se recomienda en base a la opinión de expertos (recomendación 5). Lo que nos vuelve a demostrar las escasas evidencias que existen sobre los umbrales de la TA del DM2;  pues en  los ECA conocidos (SHEP, Syst-Eur, and UKPDS) el umbral es mayor (150 mm Hg), no existiendo (leo) aquellos ECA que comparen 140 mm Hg con 150 mm Hg en este colectivo. Sí que es cierto que el ACCORD-BP comparó un grupo con objetivos inferiores a 140 mm Hg frente a otro más estricto (inferior a 120 mm Hg) con parecidos resultados en los objetivos primarios.
A su vez el grupo de expertos recomienda los mismos objetivos en TAD con DM2 que aquellos sin la DM2 (inferior 90 mmHg). No encontraron suficientes evidencias para mantener objetivos más estrictos (inferior a 80 mmHg). Tampoco existen estudios que comparen ambos umbrales en los DM2.
Según la recomendación 6, en población de raza no negra, incluida la que tiene DM, el tratamiento farmacológico inicial debería incluir o diuréticos tiazídicos, o bloqueador de los canales del calcio (BCC), IECA, o ARA2 (B). Todos ellos tendrían parecidos efectos sobre la mortalidad, sobre los AVC, CV o sobre los resultados renales. No, sin embargo, en la IC donde las tiazidas fueron más efectivas que los BCC o los IECA, y a su vez  los IECA más efectivos que los BCC.
Al parecer el panel de expertos no recomienda los betabloqueadores como tratamiento inicial de la HTA.
En aquellos de raza negra incluidos los DM, el tratamiento farmacológico inicial debería ser un diurético tiazídico o un BCC (B en población de raza negra, y C si tuvieran DM).
En conclusión, se relajan los objetivos apuntados en la GPC JNC-7 (2003) tanto en el diagnóstico como en el inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores y en aquellos menores de 60 años pero que tengan a su vez DM o ERC. Se consolida a los clásicos diuréticos tiazídicos en el tratamiento inicial en la mayoría de pacientes, siendo el resto alternativas válidas (BCC, IECA, ARA2), y dejando a los betabloqueantes en segundo lugar.

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Los antioxidantes de la dieta disminuyen el riesgo de cataratas

Los antioxidantes de la dieta disminuyen el riesgo de cataratas

Cada vez toman más importancia aquellos factores que se relacionan con la aparición de las cataratas. Muchas veces se habla de retraso, más que de prevención de esta patología visual, pues irremediablemente si se llega a una cierta edad esta patología, como corresponde al envejecimiento del ser humano, irremediablemente aparece. Sin embargo, se han apuntado diversos factores que podrían dañar las proteínas y los lípidos del epitelio de la lente del cristalino. Factores que incrementan la oxidación del mismo, como los rayos UV, el tabaquismo, la obesidad abdominal, y factores medicamentosos (como los corticoides, hormonas, o últimamente, a gran distancia, las estatinas, de las que hablamos), que incrementarían la producción de productos reactivos al oxígeno y con ello el riesgo de cataratas.  De ahí que,  a priori, los antioxidantes podrían tener algún papel. Los alimentos que conocemos que tienen alto contenido en antioxidantes son el café, el té, las naranjas, los cereales integrales y el vino tinto.
Para estudiar este capítulo de la dietética se habla de la “capacidad  antioxidante de la dieta” (CAD), un concepto que mediría esta función en los alimentos que se ingieren y su relación con distintos efectos que producen, en este caso, con las cataratas relacionadas con la edad.
El objetivo de este estudio que comentamos sería investigar a la CAD en una cohorte prospectiva (Swedish Mammography Cohort) de 30.607 mujeres suecas reclutada en la edad media de la vida (mayores de 49 años) y con un seguimiento medio de 7,7 años, sobre la incidencia de cataratas en esta población.
Para ello, se les pasó un cuestionario dietético del que se calculó el CAD, según las bases de datos de alimentos y la capacidad de absorción de los radicales libres de oxígeno de los mismos, y se recabó, a su vez, la información sobre la edad de aparición de las cataratas según los registros poblacionales del área sanitaria.
De estos, se constataron 4.309 casos incidentes de cataratas relacionada con la edad durante los 7,7 años de seguimiento (234 371 personas/año), que mostró, según quintiles de consumo de CAD, que el mayor quintil de CAD (745 casos de cataratas) frente al de menor (953 casos de cataratas) un RR (risc ratio) de 0,87 (IC 95%, 0,79-0,96; P por tendencia = 0,03). Según esto, los alimentos que principalmente contribuyeron al CAD en este estudio fueron las frutas y los vegetales (44,3%), cereales integrales (17,0%), y el café (15,1%).
Este investigación sugiere que la CAD de la dieta en las mujeres está inversamente asociada con el riesgo de presentar cataratas relacionadas con la edad; existiría, por tanto, un 13%  menor riesgo de desarrollar cataratas en aquellas con gran consumo de antioxidantes en comparación con las que menos; o dicho de otro modo, que la ingesta de CAD retrasaría o prevendría la aparición de este tipo de cataratas en aquellos que consumen más estos alimentos.
La importancia de este estudio es que aborda el tema de una manera global, no solo, como hasta ahora, sobre el efecto de ciertos antioxidantes suplementados a la dieta (vitamina C, vitamina E, carotenoides...) . Como señaló la Cochrane en una revisión reciente, estos suplementos vitamínicos no habían mostrado unos resultados concluyentes.

Rautiainen S1, Lindblad BE2, Morgenstern R3, Wolk A1. Total Antioxidant Capacity of the Diet and Risk of Age-Related Cataract: A Population-Based Prospective Cohort of Women. JAMA Ophthalmol. 2013 Dec 26. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.6241. [Epub ahead of print]

Retrato en Sepia, de Isabel Allende

Retrato en Sepia, de Isabel Allende

El hecho de tener e-book te permite releer antiguas novelas sin excesivo coste. A veces como es el caso, la empecé a leer, pues el título no me sonaba de esta autora, que por otra parte es bastante prolífica, pero en el primer capítulo me di cuenta que hacía años que la había leído. La ventaja del tiempo pasado es que te deja el poso del recuerdo, que es selectivo. Me acordaba de que me gustó, y por otro lado no me acordaba muy bien del argumento. Si de la trama, de la historia, pero no los detalles. Una nueva lectura me ha hecho volver a recordar el placer de leer los libros de Isabel Allede, y más estos, tal vez más próximos, tal vez algo autobiográficos, y menos mágicos, como “la casa de los espíritus”.
Tiene la ventaja de las exactas descripciones en un texto que tiene algo de histórico, de la sutil ironía en las situaciones y los diálogos, y del suspense, sin ser una novela de misterio.
Recomendable, aunque ya se haya leído. Se vuelve a saborear.

Retrato en sepia (2000)

¿Siguen los médicos de familia las Guías de Práctica Clínica en el manejo de la lumbalgia?

¿Siguen los médicos de familia las Guías de Práctica Clínica en el manejo de la lumbalgia?

Son muchas las Guías de Práctica Clínica (GPC) que aborda el tema del manejo de la lumbalgia aguda inespecífica (LAI). Las recomendaciones de todas ellas  son parecidas, indican  un reposo activo, la prescripción de  paracetamol como primera opción, tras ello los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y evitando las pruebas de imagen innecesarias (pues fijan los diagnósticos erroneamente) y la remisión a los especialistas  salvo que existieran síntomas de alarma (red flags) en el período agudo. El reposo absoluto se sabe que da peores resultados y es fuente de cronificación.  La importancia del tema es que supone una importante carga sociolaboral  y sanitaria y un importante coste económico, afectando a un 5% de la población anualmente y al 90% de la población al cabo de la vida. Y lo más importante entre el 5-10% evoluciona a la cronificación.
Pero, ¿los médicos de familia siguen las recomendaciones de las GPC en este tema?
Se trata de un estudio que se propuso realizar sobre 114 médicos (con 4 años al menos de ejercicio profesional) del primer nivel de Bozen (sur del Tirol ,norte de Italia) a los que se les analizó el manejo de la LAI en el primer nivel. Para ello se les  monitorizó el tratamiento que prescribían a los pacientes con LAI que acudían a su consulta  durante 4 semanas y con un seguimiento hasta las 8 semanas, que fue evaluado según las recomendaciones de las GPC.
De los 114 médicos inicialmente reclutados al final solo 25 participaron en el estudio, lo que supuso un cómputo de 43.012 pacientes inicialmente registrados, de los que 475 presentaron una LAI que fue controlada durante 4 semanas. La lumbalgia fue clasificada inicialmente como dolor lumbar agudo en el 55,8% de los pacientes, 13,5% como dolor lumbar crónico, 17,1% ciatalgia aguda y 12,6% como ciatalgia crónica. En este tiempo al 76% de los pacientes no se les investigó la causa subyacente (pruebas complementarias o derivación a especialista), en el 21,7% se les realizó radiografías, en el 5,5% RMN y en el 4% TAC, así como el 20,4% se les envió a el segundo nivel.  El 93,3% de todos los pacientes recibieron alguna medicación, y en estos el 88.3% AINES, el 6,3% paracetamol, el 10,4% paracetamol combinado con codeína, y el 9% relajantes musculares. El 17,1% se les prescribió fisioterapia (básicamente masajes).
Según esto solo el 50% de los MF siguieron las indicaciones de las GPC  pero no en su totalidad, el otro 50% no las siguieron en absoluto.  Ello da cuenta que tanto en los procesos crónicos (diabetes, hipertensión…) como agudos (infecciones, lumbalgias…) el médico del primer nivel sigue su propio critero más que el que dictan las GPC.

Piccoliori G, Engl A, Gatterer D, Sessa E, in der Schmitten J, Abholz HH. Management of low back pain in general practice - is it of acceptable quality: an observational study among 25 general practices in South Tyrol (Italy). BMC Fam Pract. 2013 Oct 4;14:148. doi: 10.1186/1471-2296-14-148

La artroscopia simulada produce los mismos resultados en la rotura de menisco

La artroscopia simulada produce los mismos resultados en la rotura de menisco

De este tema ya hablamos hace algunos meses. Este como otros, van consolidando las recomendaciones a base de pequeños estudios que, despacio pero sin pausa, van calando en la opinión pública. En este caso, me vino a partir del NYtimes, y a partir de él fui a la revista original y accedí al artículo.
La idea es que la artroscopia es un procedimiento excesivamente común utilizado en la resolución de problemas meniscales y artrosis incipiente, sin que sus resultados hayan quedado bien establecidos.  La meniscetomia, por su parte, es el procedimiento estándar sin que, a su vez, sus resultados estén completamente contrastados.
Se trata de un ensayo clínico aleatoriado con doble ciego con procedimiento simulado (sham-controlled trial) realizado en Finlandia sobre  146 pacientes entre 35-65 años con sintomatología meniscal por rotura degenerativa del menisco medial pero sin artrosis. Se les aleatorizó, o a una artroscopia con meniscetomia parcial o cirugía simulada. Los objetivos medidos gracias a los cambios detectados a los 12 meses de la cirugía por la escala de  Lysholm y la  Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET), en la que bajas puntuaciones se relacionan con síntomas más importantes, y por el dolor en la rodilla tras ejercicio físico (escala de 0-10, donde 0 es la ausencia del dolor).
Teniendo en cuenta que se trató de un estudio realizado por intención de tratar, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos a los 12 meses tras la intervención.
Según las escalas utilizadas, la puntuación mediante la Lysholm  fue de 21,7 puntos en el grupo de meniscetomia parcial  frente a los 23,3 puntos de la cirugía simulada (la diferencia entre los grupos fue de -1,6 puntos, IC  95%  -7,2 a 4,0).  Según la WOMET hubo 24,6 en el grupo de meniscetomia frente a 27,1 de la cirugía placebo (diferencias entre los grupos de -2.5 puntos IC 95%  -9,2 a 4,1); y por último en referencia al dolor tras el ejercicio 3,1 de un grupo frente a 3,3 del otro (diferencias entre los grupos de -0,1; IC 95% -0,9 a 0,7).
Se concluye que no se encontraron diferencias clínicas al año tras la cirugía en individuos con rotura meniscal, fuera esta meniscetomia parcial o cirugía simulada.
Queda claro que la cirugía meniscal puede ser útil en individuos jóvenes a consecuencia de lesiones deportivas,  pero es conocido que el 80% de estas lesiones se dan en  personas mayores con meniscos degenerados en los que  la utilización de la cirugía artroscópica no queda clara.
La importancia del placebo, quirúrgico (simulado) en este caso, es que ambos grupos mejoraron y que ambos elegirían la misma técnica quirúrgica, aunque en este caso fuera falsa.

PAM BELLUCK.Common Knee Surgery Does Very Little for Some, Study Suggests. Published: December 25, 2013

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group  Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24. doi: 10.1056/NEJMoa1305189.

El tabaquismo pasivo en el embarazo y en el hogar incrementa el riesgo de asma en los niños

El tabaquismo pasivo en el embarazo y en el hogar incrementa el riesgo de asma en los niños

El tabaquismo pasivo es una realidad,  se le relaciona con el 1% de la mortalidad a nivel mundial, debida entre otras causas a enfermedades cardíacas. Del mismo modo, se la relaciona también con el 0,7% de la incapacidad física a nivel mundial, afectando de esta forma a los más pequeños, los niños.
Es un hecho demostrado en los adultos convivientes con  fumadores activos, pero también  afecta a los niños, como demuestra la revisión sistemática en forma de metaanálisis que comentamos. En este se intenta demostrar los efectos del tabaquismo en los padres o miembros del hogar  con los episodios de asma o sibilancias  en las diferentes etapas de la infancia. Para ello se hizo una búsqueda en Medline, Embase y en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature sobre estudios de cohortes que estudiaran la incidencia de ambas patologías en relación con la exposición prenatal, postnatal maternal o paternal o la exposición en el hogar al humo de tabaco en jóvenes de  hasta los 18 años de edad.
Se encontraron 5.074n artículos al respecto de los cuales se seleccionaron 71 estudios prospectivos que contestaron esta pregunta y que cumplieron con los criterios de inclusión. Valoraron cuatro tipos de exposición al humo de tabaco en relación con las sibilancias o asma:  tabaquismo maternal prenatal, tabaquismo maternal, tabaquismo paternal, y la exposición al humo de tabaco de otros convivientes en el hogar.
Según esto la exposición pre o postnatal pasiva al humo de tabaco se asocia entre un 30-70% de incremento del riesgo de sibilancias; mayor en la exposición postnatal maternal sobre las sibilancias de niños ≤ 2 años, odds ratios (ORs) 1,70 (IC 95% 1,24–2,35, 4 estudios), y entre el 21-85% de incremento de riesgo en la incidencia de asma bronquial; mayor efecto en la exposición prenatal maternal sobre el asma en niños ≤ dos años, OR = 1,85 (IC 95% 1,35–2,53, cinco estudios).
Es importante señalar que la exposición prenatal maternal se asoció con un incremento del riesgo de sibilancias del  40% en niños hasta los dos años, OR 1,41 (IC 95% 1,20 – 1,67; 14 estudios) y que se mantuvo en los niños entre los 3-4 años, y que en edades mayores (5-18 años) supuso un incremento del 52% del riesgo de sibilancias  OR, 1,52 (IC 95% 1,23 – 1,87; 5 estudios).
Concluyen, que la exposición pasiva al humo de tabaco, tanto en período prenatal (antes del nacimiento) como postnatal por parte fundamentalmente de la madre, pero también por parte de otros convivientes del hogar, aumenta el riesgo de sibilancias y asma al menos un 20% en niños menores de dos años de edad.
Un dato más para proscribir el tabaquismo dentro del hogar y sobre todo en el embarazo.

Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG, Britton JR, McKeever TM.Prenatal and Passive Smoke Exposure and Incidence of Asthma and Wheeze: Systematic Review and Meta-analysis. Pediatrics. 2012 Apr;129(4):735-44. Epub 2012 Mar 19.

Doce Sociedades Científicas presentan recomendaciones a los profesionales para no realizar intervenciones innecesarias

Doce Sociedades Científicas presentan recomendaciones a los profesionales para no realizar intervenciones innecesarias

He tenido conocimiento de una nota de prensa del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad por el que se anuncia que doce Sociedades Científicas españolas presentan recomendaciones a los profesionales sanitarios para no realizar intervenciones innecesarias. El proyecto se denomina:  “Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas” y en él han intervenido 12 sociedades que ha presentado cinco recomendaciones priorizadas. El proyecto está dentro de las actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y tiene como objetivo “disminuir las intervenciones innecesarias, entendidas como las que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas”.
En este momento (leemos) le han adherido hasta 39 sociedades.
En la anterior jornada presentaron sus recomendaciones las 12 sociedades: Asociación Española de Pediatría, Sociedad Española de Cardiología, Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, Sociedad Española de Medicina Interna, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Española de Nefrología, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Sociedad Española de Neurología, Sociedad Española de Patología Digestiva, Sociedad Española de Reumatología.
En enero de 2014 comenzará la segunda fase de participación de sociedades médicas y la  ampliación para la  adhesión al proyecto de otras sociedades científicas que deseen sumarse.

En general (sin indicar su procedencia, ver enlace), se recomienda:
•        No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomático, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos. 
•        No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin enfermedad cardiovascular. 
•        No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada. 
•        La determinación de los péptidos natriuréticos no está indicada para la toma de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica. 
•        En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata.
•        No programar revisiones, ni colonoscopias antes de 5 años en el seguimiento postpolipectomía de pacientes con uno o dos adenomas menores de un centímetro, sin displasia de alto grado, completamente extirpados en una colonoscopia de alta calidad.
•        No dar profilaxis antibiótica a personas con pancreatitis aguda leve. 
•        No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales. 
•        No restringir la ingesta de líquidos en los pacientes con ascitis, salvo en presencia de hiponatremia dilucional con natremia inferior a 125 meq/l. 
•        No utilizar la detección de anticuerpos IgA, ni IgG anti-gliadina para el diagnóstico de la enfermedad celiaca.
•        No usar dos o más antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la toxicidad. 
•        No utilizar sustancias terapéuticas inyectables a nivel local para el dolor lumbar inespecífico. 
•        El lavado artroscópico con desbridamiento no está indicado en los pacientes con artrosis de rodilla salvo clara historia de bloqueo mecánico. 
•        No se debe utilizar ni la QUS (ultrasonometría cuantitativa) ni la radiografía simple para el diagnóstico de la osteoporosis. 
•        No se recomienda la práctica de TAC ni de RMN en la cervicalgia o lumbalgia inespecíficas sin signos de alarma. 
•        No utilizar glitazonas en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca. 
•        No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia renal. 
•        No determinar tiroglobulina en la evaluación inicial de la malignidad de un nódulo tiroideo. 
•        No repetir la determinación de anticuerpos antitiroideos en los pacientes diagnosticados de disfunción tiroidea en los que ya han sido positivos con anterioridad. 
•        No realizar ecografía tiroidea a todo paciente con hipotiroidismo subclínico. 
•        En pacientes EPOC, con presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) mayor de 55 mmHg y sin desaturación por ejercicio, no prescribir tratamiento ambulatorio con oxígeno. 
•        En el asma bronquial, no utilizar LABA's (broncodilatadores betamiméticos inhalados de acción prolongada) como único tratamiento 
•        No se debe realizar de forma rutinaria resonancia magnética para evaluar el estadio del tumor primario en el cáncer pulmonar de célula no pequeña. 
•        No utilizar sistemáticamente antibióticos para el tratamiento de pacientes con agudizaciones de EPOC sin datos de gravedad y con un solo criterio de Antonhisen (que no sea la purulencia de esputo) 
•        En pacientes con dificultad para mantener el sueño no utilizar hipnóticos sin tener un diagnóstico etiológico previo.  
•        No retrasar la antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva en niños por el hecho de obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo). 
•        No realizar, de forma rutinaria, electroencefalograma ni estudios de neuroimagen (TAC, RM), en niños y niñas con convulsión febril simple. 
•        No dar antibióticos de forma rutinaria a niños y niñas con gastroenteritis. 
•        No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la enfermedad celiaca en niños y niñas, antes de que el gluten haya sido introducido en la dieta. 
•        No se recomienda el uso rutinario en niños de la radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda. 
•        No iniciar tratamiento sustitutivo renal con diálisis sin haber hecho previamente una adecuada toma de decisiones en la que participen el paciente, la familia y el médico. 
•        En el paciente anciano con enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria, no se deberá procurar un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 de forma rutinaria. 
•        No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARAII). 
•        No prescribir suplementos de ácido fólico, ni vitamina C específicamente para el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC). 
•        No medir sistemáticamente los niveles de renina plasmática como marcador pronóstico de hipertensión arterial en niños y niñas con daño renal permanente 
•        No usar como primera línea de tratamiento clopidogrel en monoterapia tras un infarto de miocardio. 
•        No prescribir fibratos de forma rutinaria para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular. 
•        No utilizar de forma rutinaria antagonistas de canales de calcio para reducir el riesgo cardiovascular después de un infarto de miocardio. 
•        No usar en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, por sus efectos adversos (empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, proarritmia, muerte) agentes antiarrítmicos (con especial énfasis en los del grupo I-C). 
•        En pacientes con fibrilación auricular persistente en los cuales se ha corregido la causa de la misma (ej. infección pulmonar o fiebre) y se ha llevado a cabo con éxito cardioversión, no se recomienda el uso de antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal, a no ser que haya factores de riesgo para la recurrencia.
•        No repetir estudios de neuroimagen (RM y/o TAC) reiteradamente en pacientes con cefalea primaria (migraña y cefalea tensional) sin cambios en el perfil de la misma. 
•        No repetir de forma rutinaria electroencefalogramas en el paciente epiléptico controlado (sin cambios en el perfil de las crisis) salvo que se quiera retirar la medicación. 
•        No usar fármacos con potenciales efectos secundarios extrapiramidales (antieméticos, antivertiginosos, procinéticos) en pacientes con enfermedad de Parkinson. 
•        No usar anticoagulantes de forma rutinaria en el tratamiento del ICTUS agudo. 
•        En pacientes con esclerosis múltiple no usar tratamiento con corticoesteroides de larga duración.
 •        No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres postmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica, sin realizar antes una valoración de factores de riesgo. 
•        No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas. 
•        No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable. 
•        No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata. 
•        No emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad para la quimioprofilaxis primaria de la tuberculosis en las personas inmunocompetentes.

Doctor en Irlanda de Patrick Taylor

Doctor en Irlanda de Patrick Taylor

Se trata de un pequeño libro sobre las vicisitudes  de dos médicos rurales de la década de los 60 en Irlanda, y escrito con conocimiento de causa por quien le toco vivir situaciones parecidas (leo). Desde nuestra perspectiva de médicos del primer nivel muestra anécdotas verídicas de otro tiempo que actualmente serían imposibles de presentarse. Es entretenido, fácil de leer y creo que puede gustar a un público no sanitario. Personalmente no me emocionó, pero sí que lo encontré agradable. La falta de emoción por mi parte se debió a que lo expresando en el libro ya era previsto o conocido por quien lo leía, algo que no se dará en quién no siendo médico del primer nivel y de una cierta edad, lo lee.  La realidad por los comentarios que he leído la ponen como “divertida”, aunque yo no diría tanto.
Se lee bien, entretiene y te informa de situaciones que pudieron presentarse en otras épocas, todo ello hace que tenga su interés. Un poco al estilo de series televisivas que tratan este tema, pero de tiempos ha.Y poca cosa más.

ESPASA LIBROS ed. 2009

Los estiramientos no son útiles para prevenir lesiones deportivas

Los estiramientos no son útiles para prevenir lesiones deportivas

En atención primaria es frecuente que nos pregunten sobre cómo prevenir las lesiones relacionadas con el deporte, cuando habitualmente recetamos el ejercicio físico a nuestros pacientes. Este es un capítulo preventivo en el que la evidencia no es mucha por eso hemos querido traer aquí esta revisión.
El tema del precalentamiento, de los ejercicios previos a practicar deporte, los estiramientos etc...¿són útiles para prevenir lesiones en los deportistas?. ¿Existe alguna evidencia al respecto?
La revisión en forma de metaanálisis que comentamos intenta determinar si la actividad física puede prevenir las lesiones debidas al deporte y valorar las diferentes tipos de ejercicios, sean estiramientos, ejercicios de tono, de propiocepción, combinación de ambos y su relación con las lesiones, sean agudas por por sobreesfuerzo. 
Para ello recabaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de diferentes bases de datos médicas, como PubMed, EMBASE, Web of Science and SPORTDiscu, de las que extrajeron 3.462 estudios a los que les aplicaron la metodología de la  Cochrane collaboration.
Tras ello se evaluaron 25 ECA que incluyeron a 26.610 participantes en los que se analizaron 3.464 lesiones. Tras estratificar y analizarlas se mostró que los efectos en general son heterogéneos, no siendo la práctica de estiramientos aislados beneficiosos para prevenir las lesiones, RR 0,963 (IC 95% 0,846–1,095), aunque si en cambio, diferentes ejercicios RR 0,655 (IC 95% 0,520–0,826), o ejercicios propioceptivos RR 0,550 (IC 95% 0,347–0,869) o los ejercicios de fuerza (tono) RR 0,315 (IC 95% 0,207–0,480).
Las lesiones agudas RR 0,647 (IC 95% 0,502–0,836) o por sobreesfuerzo RR 0,527 (IC 95% 0,373–0,746) se reducen con programas controlados de actividad física 
Estos datos no apoyarían el hecho de que realizar  ejercicios de estiramientos (3 estudios) antes o después de la actividad física sea útil para prevenir lesiones. Por otro lado, los efectos de los ejercicios de equilibrio (6 estudios)  mejorarían la estabilidad articular disminuyendo hasta en un 45% el riesgo de lesión. Los ejercicios de fuerza, por su parte, con aumento de la masa muscular permitirían reducir en un 68% las lesiones (4 estudios)
Concluyen, que los ejercicios de actividad física (tono, equilibrio...), salvo los ejercicios de estiramientos, tiene una acción favorables en la prevención de lesiones. Los ejercicios de fuerza (tono) reducirían las lesiones producidas por el deporte a un 1/3 y las lesiones debidas a sobreesfuerzo a la mitad. No queda claro cuáles son los ejercicios específicos que protegerían de tener esguinces de tobillo, y roturas de ligamentosas.


Lauersen JB, Bertelsen DM, Andersen LB. The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2013 Oct 7. doi: 10.1136/bjsports-2013-092538. [Epub ahead of print]

Los conflictos de intereses de los autores y las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica en diabetes mellitus

Los conflictos de intereses de los autores y las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica en diabetes mellitus

A veces no solo se trata de la calidad de la evidencia científica con la que hacer tal o cual recomendación en las Guías de Práctica Clínica (GPC), si no de quién la localiza y la interpreta. La interpretación de estas evidencias generará recomendaciones que modelarán la práctica clínica de los sanitarios, de ahí, que los conflictos de interés (CI) en estos temas sean tan importantes. Un tema que por regla general no se le da la debida importancia. Y es que, aunque no se quiera, los CI son fuente de importantes sesgos en la interpretación de las conclusiones de los ensayos clínicos (EC) y con ello de las recomendaciones ulteriores.
Los CI se definirían como aquellas condiciones secundarias o colaterales que puedan afectar al buen juicio del evaluador en una causa primaria. Dentro de estas condiciones secundarias se encontrarían las relaciones con la industria farmacéutica (IF) como la participación en investigaciones promovidas por ésta... Así, existen datos que sugieren que existe una asociación entre los promotores de los estudios y los resultados; entre la relación de la IF y el comportamiento de los médicos y las opiniones de éstos, y entre los CI y las conclusiones de las revisiones sistemáticas. Y aunque es palpable que las relaciones con la industria de los autores de las GPC son importantes, existe una carencia en la difusión de estos CI. Hay algún trabajo que muestra que solo el 60% de las GPC recogerían estos CI, y que en éstas el 60% tendrían autores con uno o más CI.
Por ello, los objetivos de este estudio fueron la de evaluar la prevalencia de los CI entre los autores de las GPC relacionados con el control glucémico en la diabetes tipo 2 (DM2), si han existido pagos de compañías de la IF y han estado registrados en las GPC. Si existen intereses crematísticos relacionados con la medicación específica recomendada en la GPC.
Se identificaron  las GPC a partir de la National Guideline Clearinghouse (NGC ) norteamericana entre  febrero del 2012 y junio del 2012,  excluyendo aquellas que no dieran información sobre los CI. De ellas se identificaron los diferentes antidiabéticos recomendados y se relacionaron con los CI específicos de los autores y si éstos fueron o no recomendados.
En las  13 GPC evaluadas el porcentaje de autores con una y más declaraciones de relaciones financieras con la IF estuvo entre el 0-94% (media del 44,2%). En dos GPC  hubo un alto porcentaje (91% para la  American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y un 94% para la American Diabetes Association (ADA)) y en tres no hubo ningún autor con CI económicos  (National Institute for Clinical Excellence (NICE), Qatif Primary Health Care (QPHC), y la 
Wisconsin Diabetes Prevention and Control Program (WDPCP)).
El porcentaje de autores con declaraciones de CI económicos con la IF en los medicamentos recomendados en las GPC fue de un 30% (media), dentro de ellas la AACE un 83% , y el ADA un 63% . Lo que da que pensar.
En este aspecto, el 56% de las IF con antidiabéticos recomendados tuvo uno o dos autores con una vinculación financiera con la empresa. Si bien es cierto, que no se encontró una relación significativa entre los intereses económicos y el hecho de que un cierto antidiabéticos fuera recomendado.
Concluyen, que los autores de las GPC tienen intereses económicos directamente relacionados con los antidiabéticos que ellos recomiendan, aunque no existió una asociación entre los CI y los fármacos recomendados en esas GPC. De todo ello se desprende que es difícil asegurar la validez de las recomendaciones de las GPC, al tiempo que la credibilidad de muchas de esas GPC se podría poner en entredicho.  En este sentido, bien para NICE, y un suspenso para el ADA y la AACE.

Norris SL, Holmer HK, Ogden LA, Burda BU, Fu R. Conflicts of Interest among Authors of Clinical Practice Guidelines for Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS One. 2013 Oct 14;8(10):e75284. doi: 10.1371/journal.pone.0075284.

Cuidado con el riesgo de sobredosificación de los fármacos opioides a nivel ambulatorio

Cuidado con el riesgo de sobredosificación de los  fármacos opioides a nivel ambulatorio

Una noticia del pasado julio que puso el dedo en la llaga un tema que va coleando desde hace tiempo. Y es el tema de la sobreutilización, sobredosificación de morfínicos en el tratamiento del dolor crónico a nivel ambulatorio. Este tema ha hecho levantar todas las alarmas en EEUU al US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pues afirma que el número de muertes por sobredosificación de este tipo de sustancias desde 1999 al 2010 en las mujeres se han quintuplicado. Según esta fuente, la sobredosificación de analgésicos habría matado alrededor de 48.000 mujeres entre el 1999-2010. O, visto de otra manera, 6600 mujeres (18 mujeres/día) murieron por esta causa en el 2010 en dicho país. Lo sorprendente es que hubo hasta 4 veces más muertes por la sobredosis de estos  analgésicos que las producidas por drogas ilegales como la cocaina o la heroína juntas en dicho año.
Los datos se basaron en el análisis de los datos de las bases de datos del National Vital Statistics System (1999-2010) y del  Drug Abuse Warning Network public use file (2004-2010), incluyendo los datos aportados por los servicios de urgencias, la mortalidad (Morbidity and Mortality Weekly Report) por esta causas y el tipo de fármacos implicados.
Se ha visto que es un  tema que ha ido empeorando con el tiempo, y directamente relacionado con el aumento de la prescripción de analgésicos morfínicos, afirman.
Desde el 1999, las muertes relacionadas con el consumo de estos fármacos han aumentado en dicho país en mayor proporción en las mujeres que en los hombres (400 frente a un 265% en varones). La explicación se encontraría que las mujeres sufrirían mayor dolor crónico y recibirían por ello dosis más altas al ser una medicación que al mantenerse en el tiempo tiende a incrementarse y con ello el peligro de dosificación. Otras razones serían que a misma dosis la mujer metaboliza peor éstos fármaco y que existirían dolores síntomas de patologías de la esfera psicosomática donde los opiáceos no estarían indicados. 
Y es que los opiáceos han pasado de ser fármacos para situaciones terminales o paliativas a ser fármacos para el tratamiento ambulatorio del dolor y administradas por médicos muchas veces no clínicos. Su administración condena a los pacientes a una dependencia y a las consecuentes complicaciones y riesgos de las sobredosificaciones e interacciones con otras medicaciones psicoterápicas. O sea que ojo.

Prescription Painkiller Overdoses A growing epidemic, especially among women

La polio, el enemigo invisible y cada vez más cercano

La polio, el enemigo invisible y cada vez más cercano

Que un país que había estado libre de la polio desde 1999 como Siria se convierta en el centro de la noticia sanitaria por un reciente foco epidémico de poliomielitis ha hecho saltar todas las alarmas.  El peligro que se baraja es que esta epidemia se extienda a regiones vecinas, pues la polimielitis se transmite de manera silenciosa, de tal manera que tarda tiempo en manifestarse cuando lo hace  aunque sean pocas las personas que desarrollan la parálisis flácida, son muchas las infectadas (una de cada 200, señalan). De manera que cuando se detecta es como la punta de un iceberg epidemiológico pues afecta a muchas personas que inadvertidamente ya tienen la infección y pueden trasmitirla.
Hasta no hace muchos años la vacuna que se utilizaba en nuestro entorno era una vacuna de virus de la polio atenuado, o sea vivo (VPO, Sabin), de forma oral que generaba una vacunación secundaria de los más próximos con el vacunado al excretarse por las heces, y generar el fenómeno denominado “vacunación en cadena” al contaminarse los individuos del entorno. Este tipo de vacunación generaba un cierto riesgo de polio posvacunal; de ahí que se optaran en muchos países en donde la polio estaba erradicada por la vacuna inyectable con un virus inactivado (VPI, Salk). Sin embargo, la VPO (viva atenuada) da niveles de protección mayores que la VPI.
El problema que se plantea es cuando se pone en contacto portadores provenientes de estos países (Siria) con poblaciones con una cobertura vacunal baja lo que da como resultado un alto riesgo de epidemia. Leemos que mientras en UK la cobertura es del 95% en países como Ucrania es del 74%.  La principal amenaza se encontraría en los países colindantes con baja cobertura vacunal, habiéndose encontrado en alguno de ellos virus de la polio salvaje en el agua y en individuos portadores pero ningún caso de parálisis fláccida.
Los 22 casos documentados en Siria, en 10 se demostró que tenían un virus de polio salvaje, y la mayoría se presentó en niños menores de 2 años no inmunizados o con una pauta de vacunación insuficiente. En este año, se han demostrado 322 casos de virus de la polio salvaje, la mitad de ellos en Somalia,

Europe at 'polio risk' from Syria

Polio this week - As of 27 November 2013

Suspected outbreak of poliomyelitis in Syria: Risk of importation and spread of poliovirus in the EU 23 October 2013

Caída libre, de Joseph E. Stiglitz

Caída libre, de Joseph E. Stiglitz

Un libro actual sobre la crisis económica norteamericana escrito por un premio nobel de economía (2001),  que fue asesor econónico  del gobierno de Bill Clinton y economista jefe y vicepresidente senior del Banco Mundial. Y por eso, siendo quien es, y sabiendo lo que sabe, nos sorprende y nos llenan de estupor lo que en este libro se relata.  Unos hechos delante de los que nos retratamos, y que si no supiéramos que habla del EEUU, pensaríamos que habla de España. Unas situaciones económicas parecidas y unos comportamientos de la banca, de los organismos reguladores y de los políticos calcados.

“El intento equivocado de reducir el papel del Estado ha dado como resultado una intervención del gobierno como nadie había previsto ni siquiera durante el New Deal. Ahora tendremos que reconstruir una sociedad donde el papel del gobierno y el papel del mercado estén más equilibrados. Un mayor equilibro puede llevarnos a una economía más eficiente y más estable."  Pag 323

Santillana Ediciones Generales SL. Madrid 2011

¿Puede prevenirse la enfermedad de Alzheimer?

¿Puede prevenirse la enfermedad de Alzheimer?

Han varios los post en los que hemos abordado distintos aspectos que retrasan o previenen esta enfermedad neurodegenerativa. En este post, y aprovechando una charla que tengo que dar hoy en el Centre de Cultura de Es Castell (mi municipio), haremos un pequeño repaso siguiendo el argumento de un artículo publicado en medscape en junio de este año y firmado por BS Stetka, en base a comentarios vertidos en el último Annual Meeting of the American Psychiatric Association (APA).
Desde que en 1906 el neuropatólogo y psiquiatra Dr Alzheimer describiera el primer caso del paciente con signos demencia, que al morir mostró en la autopsia unas característica propias como el acúmulo de trozos de proteínas y fibras retorcidas, lo que actualmente se identifica como placas amiloides y acúmulos de ovillos de proteínas, esta enfermedad se ha puesto de moda, como una maldición bíblica por nuestras ansias de longevidad. En este aspecto, el aumento imparable de la enfermedad de Alzheimer (EA) no se debe nada más que al hecho de que vivimos más. En este sentido la genética solo explicaría un 1/3 de los EA el resto se deberían a otros factores desconocidos, leemos.
Sin embargo, siendo una moderna epidemia, los adelantos en este tema no son muchos y  se basan en detectar precozmente las alteraciones cognitivas (prevención secundaria),  por técnicas de neuroimagen,  por biomarcadores y en aquellos con una sintomatología muy precoz  actuar con programas de entrenamiento de la memoria, mejora de los estilos de vida...
La idea de que los estilos de vida están asociados a la salud mental y a la longevidad es un concepto muy antiguo. Las personas de las regiones del mundo donde se viven más años comparten ciertas características comunes como, ser más activos, sociables, tener una dieta más sana y que esta contenga ácidos grasos omega -3 (comer pescado, básicamente).
Probablemente nuestro diseño metabólico, fruto de la selección natural, no esté hecho para vivir hasta la edad que la ciencia y los cuidados nos permiten llegar actualmente. La consecuencia de ello es que existen más enfermedades degenerativas, y una de ellas es la EA.
Y es que las placas amiloides y acúmulos de ovillos de proteínas características de la EA también han sido relacionadas con la alteración cognitiva relacionada con la edad. Sin embargo, en la EA existen una atrofia más marcada y una profusión mucho más acusada de dichas alteraciones anatomopatológicas. Sea por eso que la American Academy of Neurology (AAN) recomienda practicar una resonancia magnética nuclear (RMN) o una TAC en los casos de sospecha con las que descartar problemas como ICTUS, tumores, o detectar lesiones asociadas con la EA, pero no específicas de ella como la atrofia generalizada del cerebro, un otras algo más específicas como la atrofia del hipocampo. O, la utilización del PET que permite una evaluación más funcional de cerebro. Sin embargo, la utilización de estas técnicas de imagen, en el caso de diagnosticar la EA, no cambia la actuación del médico, no cambia el tratamiento. Esta es la disyuntiva.
En la actualidad este tema se encuentra focalizado en los marcadores genéticos, en aquellas familias en las que existe una herencia autosómica dominante (menos del 1% de los que desarrollan EA) y que les predispone a una EA precoz. Si bien cierto, siendo muy pocos permite su detección. Sin embargo, la presencia de estos genes  (APOE ε4) como bien dicen “ni es necesaria ni es suficiente” para producir una EA. En este grupo se ha visto el valor del ejercicio físico (existe un post al respecto en este blog). Existen además, otros genes implicados  (BIN1, CLU, PICALM, y el CR1), por lo que queda campo de estudio.
¿Cuál sería la intervención más efectiva para prevenir la EA?. En principio aquella que protegiera el cerebro y que permitiera curarlo cuando este está afectado. Sin embargo, los fármacos con los que contamos solo actuan a nivel sintomático permitiendo que esta enfermedad se enlentezca (donepezilo, memantina, rivastigmina). Si los pacientes que toman estos fármacos dejan de hacerlo su evolución es más rápida.  Sin embargo, el verdadero avance sería de disponer de fármacos que permitan limpiar el cerebro de estas proteínas, del amiloide depositado.
Las estrategias que se disponen son aquellos tratamientos que permiten una cierta acción antinflamatoria a nivel cerebral (pocos datos y muchos efectos secundarios), los fármacos hipolipemiantes (estatinas), ciertos antihipertensivos (los  IECA, que hablamos en otros post), se habla de la insulina nasal (actualmente no comercializada).
Si que se conoce que los estilos de vida influyen en la salud del cerebro. Una vida activa mejora la cognición y mantiene cerebros más grandes y con menores depósitos de sustancia amiloide, disminuyendo el riesgo de EA.
El tema de la estimulación cerebral, el entrenamiento cerebral (brain-training programs), leer, escribir, hacer crucigramas, resolver problemas...también han sido asociados con menor depósito de sustancia amiloide en el cerebro y con ello disminuyendo el riesgo de EA. No queda claro si nuestra actual dependencia informática sea beneficiosa o genere más daño a nuestro cerebro. Por un lado, la red estimula ciertas áreas del cerebro, pero por otra, en mi opinión, aumenta el sedentarismo lo que empeora los depósitos en el cerebro.
Se ha apuntado al stress como un factor decisivo en el empeoramiento de la capacidad cognitiva, afectando a la memoria, y disminuyendo el tamaño del cerebro. Al parecer, estudio en animales, el aumento de los niveles de corticoides  en estas situaciones afectaría a la plasticidad neuronal y predispondrían a la atrofia dendrítica y del hipocampo. En humanos, se sabe que el stress genera depresión e incrementa el riesgo de demencia.
Existen evidencias que los ejercicios de relajación y meditación afectarían a los biomarcadores de la inflamacion...todo un campo de estudio. Por ejemplo, el practicar yoga…
 La dieta y el control del peso corporal están relacionados con el riesgo de EA. Se ha demostrado en obesos que la función cerebral mejora claramente tras la cirugía bariátrica.
La dieta mediterránea con consumo de alimentos con acidos grasos omega -3 mejoran la memoria y reducen el riesgo del trastorno cognitivo mínimo y de la EA. El consumo de frutas y vegetales por su alto contenido en antioxidantes. La ingesta moderada del alcohol (máximo dos consumiciones al día en varones, y una en mujeres), y sobre todo del vino tinto por su contenido de resveratrol.
El consumo de curcuma, el curry (señalan, que hay menos EA en la India), de la granada, etc
Por contra, el consumo de azucares refinados y de  ácidos grasos trans empeora la cognición. El evitar el hábito de fumar, el control de los factores de riesgo cardiovascular (colesterol, hipertensión) o la prevención de los traumatismos en la cabeza (atletas, encefalopatía traumática crónica) también son aspectos preventivos a tener en cuenta.

Bret S. Stetka, Can Alzheimer Disease Be Prevented? June 24, 2013

¿Sirve de algo suplementar con vitamina D para prevenir la osteoporosis?

¿Sirve de algo suplementar con vitamina D para prevenir la osteoporosis?

Sobre suplementar con calcio a nuestros pacientes hemos hablado en alguna ocasión. Sin embargo, normalmente cuando se utiliza el calcio se añade vitamina D. La pregunta es si suplementar con vitamina D sirve para algo, o sin embargo, es una rutina sin base científica. Existen algunos metaanálisis que contestan que no previene las fracturas, sin embargo, los investigadores se lamentan que estos estudios tienen una potencia escasa, muchas veces las dosis evaluadas son insuficientes o están dirigidos a una población equivocada. Sin embargo, aún estas evidencias la mitad de los adultos mayores de 50 años en algunos países occidentales ingieren estos suplementos.
La prueba del algodón sobre si esta suplementación es útil es la de si estos suplementos afectan a la mineralización ósea. 
Para ello se buscó de bases de datos médicas de Science, Embase, y de la librería Cochrane Database hasta julio del 2012, ensayos clínicos aletorizados (ECA) que evaluaran los efectos de la vitamina D (fuera D3, o D2, pero no sus metabolitos) sobre la densidad mineral ósea. Se incluyeron ECA con diferentes dosis de vitamina D y adultos con una edad media superior a 20 años sin enfermedades metabólicas óseas. El objetivo primario fue el % de cambio en la densidad mineral ósea desde la situación basal.
Se encontraron 3.930 citas que tras criterios de inclusión quedaron en 23 ECA (4.082 individuos, 92% mujeres de 59 años edad  media) con una duración media de 23,5 meses.  En 19 de los ECA se hicieron en personas de raza blanca, en 8 estudios (n=1791) las concentraciones de la vitamina D3 fueron inferiores a 50 nmol/l y en 10 ECA (n=2294) las dosis de vitamina D fueron inferiores a 800 IU /d. De los ECA evaluados 6 mostraron beneficios significativos, dos de empeoramiento, y el resto sin ninguna significación.
El resultado del metaanálisis fue que existió un pequeño beneficio en el cuello femoral (diferencia ponderal media de 0,8%, IC 95% 0,2-1,4) con una heterogenidad entre los estudios de I2=67%, (p inferior a 0,00027). Pero no se observó ningún beneficio en otros sitios, incluidos en la cadera en su totalidad. 
No se aconseja prescribir profilácticamente la vitamina D en la prevención de la osteoporosis en individuos de la comunidad sin factores de riesgo de deficiencia en esta vitamina. 

Reid IR, Bolland MJ, Grey A. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2013 Oct 10. pii: S0140-6736(13)61647-5. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61647-5. [Epub ahead of print]

Es mejor no retrasar la vacuna contra el sarampión

Es mejor  no retrasar la vacuna contra el sarampión

La edad a partir de la cual se administran las vacunas no es un asunto baladí pues su relación con ciertos efectos secundarios, como el riesgo de convulsiones existe. En el artículo que referenciamos señala como el riesgo de fiebre y de convulsiones aumenta si las dosis de vacuna del sarampión con virus vivos-atenuados se incrementan a los 7-10 días  si aplican entre los 12 y 23 meses edad.
Por regla general, la vacuna anti-sarampión es bien tolerada y en los calendarios vacunales se incluye con la vacuna triple vírica en dos dosis, una a los 15 meses (en ciertos países la ponen a los 12 meses) y la segunda a los 4-6 años de edad.
Señalan que la administración combinada de  la vacuna del sarampión, parotiditis y rubeola, junto con la vacuna antivaricela se asocia con el doble de riesgo de CF a los 7-10 días en comparación a cuando estas mismas se administran separadamente. Hasta el momento no se conocía si este fenómeno variaba según la edad de inmunización.
El objetivo fue por tanto conocer si el riesgo de fiebre y de convulsiones tras la inmunización con vacunas que contuvieran la vacuna antisarampión se modificaba con la edad de inmunización.
Para ello se evaluaron una cohorte retrospectiva de 840.348 niños entre 12-23 meses de edad que recibieron vacunas en cuya composición contenía la vacuna antisarampión entre el 2001 y el 2011. El objetivo fue evaluar la fiebre y las convulsiones durante los 42 días tras la inmunización.
En esta evaluación se observó que el riesgo de convulsiones durante los 7-10 tras la inmunización con alguna vacuna que contuviera la vacuna antisarampión era significativamente mayor entre los niños más mayores, riesgo relativo (RR) 6,5 ( IC 95% 5,3-8,1; riesgo atribuible  de  9,5 exceso de casos por cada 10 .000 dosis administradas (IC 95%  7,6-11,5) que los niños más pequeños RR 3,4 (IC 95% 3,0-3,9) riesgo atribuible de  4,0 exceso de casos por cada 10. 000 dosis administradas (IC 95% 3,4-4,6). De la misma forma el riesgo de fiebre fue significativamente mayor entre los niños mayores que entre los más pequeños. La explicación se encontraría que al demorar la vacunación a edades más mayores se generaría  una respuesta inmunológica más potente que sería la causa de dicha sintomatología. 
Según el tipo de vacuna, aquellas con sarampión, paperas, rubeola y varicela se asociaba con un 1,4 veces más riesgo de fiebre y 2 veces mayor riesgo de convulsiones comparado con aquellas que con serampión, paperas y rubeola (la clásica vacuna triple vírica) administrada con o sin la vacuna de la varicela tanto en niño pequeños como mayores.
Concluyen que las vacunas que contienen vacunas contra el sarampión se asocian con menor riesgo de convulsiones si se administran en el tiempo recomendado, o sea entre los 12-15 meses de edad. No conviene retrasarla, por tanto.

 Rowhani-Rahbar A, Fireman B, Lewis E, Nordin J, Naleway A, Jacobsen SJ, Jackson LA, Tse A, Belongia EA, Hambidge SJ, Weintraub E, Baxter R, Klein NP. Effect of Age on the Risk of Fever and Seizures Following Immunization With Measles-Containing Vaccines in Children.
JAMA Pediatr. 2013 Oct 14. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.2745. [Epub ahead of print]

Arritmias y corredores de fondo

Arritmias y corredores de fondo

Ya hace algún tiempo que hablamos sobre los corredores de larga distancia y sus efectos sobre el corazón. Y es que siempre queda la duda de si este tipo de ejercicios más que mejorar la condición física de quien la practica puede incrementarle los riesgos cardiovasculares. Según lo que comentamos en su día los riesgos, aunque existen, son más bien mínimos en individuos sanos y entrenados. 
Comentamos un artículo del European Heart Journal que investiga este particular, si el ejercicio intenso y continuado de competición puede ser causa de arritmias cardíacas. En este caso son corredores de esquí de fondo suecos que fueron estudiados durante décadas, en los que se les intenta relacionar el número de carreras el tiempo de finalización de estas con el riesgo de arritmias. Todos ellos no presentaban ninguna enfermedad cardiovascular previa en la carrera de  Vasaloppet (90 km) entre 1989-98 y fueron seguidos mediante los registros nacionales hasta diciembre del 2005. 
Esta carrera sería el equivalente nórdico del “ironman o del doble maratón” y para presentarse a ellas se precisa un duro entrenamiento durante todo el año.
La edad media al entrar en el estudio fueron 38 años y la edad media a la hora de presentar alguna arritmia fue de 57 años
El objetivo primario fue la hospitalización por alguna arritmia y los objetivos secundarios presentar fibrilación o fluter auricular (FA), bradiarritmias, otras taquiarrimtias supraventriculares (ASV) y taquiarritmia/fibrilación ventricular o parada cardíaca (TV/FV/PC).
Entre los  52.755 participantes, 919 tuvieron algún tipo de arritmia durante el seguimiento (9,7 años). La más común fue la FA (n = 681), luego la bradiarritmia (n = 119), bloqueo auriculoventricular completo (34), taquicardia supraventricular (105), las contracciones ventriculares prematuras y la TV (90).
Ajustando por edad, educación y status ocupacional, los corredores que mayor número de carreras hicieron durante dicho período tuvieron mayor riesgo de arritmias, hazard ratio (HR) 1,30 (IC 95% 1,08-1,58; para aquellos con ≥5 frente a una carrera completa). Según el tipo de arritmias, en la FA , la HR 1,29 (IC 95% 1,04-1,61), y en las bradiarritmias HR 2,1 (IC 95% 1,28-3,47).
Los que acabaron antes las carreras tuvieron a su vez mayor riesgo de arritmias, así el HR1,30 (IC  95% 1,04-1,62;  el 100-160% frente >240% frente del tiempo utilizado para ganar). Según las arritmias la FA tuvo un HR 1,20 IC 95% 0,93-1,55), y las bradiarritmias HR 1,85 (IC 95% 0,97-3,54).
Concretamente, la  TV/FV/PC no se asoció ni con el tiempo de acabar las carreras ni el número completado de estas, lo que es un consuelo.
Señalan, que entre participantes varones que practican esquí de fondo de 90 km, el llegar antes a la meta y el mayor número de carreras realizadas se asocia con mayor riesgo de arritmias. Dentro de estas, la FA y las bradiarritmias serían las de mayor incidencia. La incidencia de arritmia aunque es baja (1,97%), es más del doble de la esperada para un grupo de varones de la misma edad, señalan. Se constata que existe una correlación entre la dosis del ejercicio físico y el riesgo de arritmias, un riesgo que es lineal, así un 10% de incremento por carrera completada. Cuanto menos se tarda  más riesgo se tiene
Eso sí, no existiría asociación entre las arritmias ventriculares o el paro cardíaco con ambas situaciones. 
Se puede concluir que en ejercicios de resistencia extrema, cuanto mayor tiempo e intensidad aplicado mayor es el riesgo de arritmias cardíacas, aunque eso sí, el riesgo es pequeño.

Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, Held C, Ljunghall S, Michaëlsson K, Sundström J. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J. 2013 Jun 11. [Epub ahead of print]

Cuidado con utilizar los reservorios de insulina (plumas, pen, cartuchos) por más de una persona

Cuidado con utilizar los reservorios de insulina (plumas, pen, cartuchos) por más de una persona

Cuando aparecieron los cartuchos, plumas, o bolígrafos de insulina se nos dijo que por su mecanismo y seguridad no se podían utilizar con las jeringas, es decir, que no podías sacar la insulina del bolígrafo e inyectártela con una jeringa. ¿Pero esto realmente es así?
El problema que se plantea en ciertos centros de salud, es de ¿Se puede utilizar el mismo bolígrafo o pluma en diferentes pacientes solo cambiando la aguja?. O para evitar contaminaciones se podría extraer la insulina del bolígrafo o pluma como si fuera un vial e  inyectarla mediante una jeringa. Pues, al parecer según me comunican mis compañeros, solo se podría utilizar un pen (virgen) como vial uno para paciente, pero no si hubiera sido utilizado por otro diabético por el peligro de contaminación.
Según nos indica la carta, de la que adjuntamos el link, publicada en Diabetes care, es que desde hace 10 años que se introdujeron estos mecanismos de administración, estos se diseñaron para que se pudieran utilizar múltiples veces pero con una aguja distinta en cada inyección, y para un solo paciente. Sin embargo, como leo, la utilización de estas de manera distinta o indebida a su diseño ha ido creciendo, con el consiguiente riesgo para la salud. Informan que, en relación a la utilización por múltiples pacientes, de que pudiera existir un  retroceso dentro del dispositivo (cartucho, pen…)  de sangre o restos biológicos tras la inyección, lo que supondría un riesgo serio de infección.  Por eso advierten que los dispositivos reservorios de insulina actuales nunca deben ser utilizados por más de una persona.
Los datos que se tienen de una utilización inadecuada de estos dispositivos en US señalan que en el 2011 se consultaron por  6 incidentes al respecto (múltiples pacientes), en algunos de los cuales la mala práctica (reutilización) duró años.  Y todo a pesar que en las instrucciones del envase especifica claramente que estos dispositivos no deben ser compartidos por más de un paciente, y todo ello por recomendación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y otras organizaciones sanitarias, en ese país.
Incidentes recientes al respecto en unidades del  Veterans Health Administration (VHA) ha levantado la alerta en esta organización y ha prohibido la utilización de cualquier sistema de inyección de multidosis, incluyendo los dispositivos de insulina.
En este sentido el CDC, en EEEUU, desarrolló (2012) una campaña educativa al respecto alertado que estos dispositivos nunca deben ser utilizados por más de una persona, incluso con una aguja distinta. Que cada dispositivo debe tener el nombre de la persona que la utiliza y que este dispositivo debe alertar que es para un uso exclusivamente individual.
En el caso que se detectara una mala práctica con la exposición de varios pacientes debe ser rápidamente notificada a las autoridades sanitarias, hacer un seguimiento adecuado de estos pacientes e identificar los posibles patógenos infecciosos trasmitidos por la sangre.

Schaefer MK, Kossover RA, Perz JF.  Sharing insulin pens: are you putting patients at risk?
Diabetes Care. 2013 Nov;36(11):e188-9. doi: 10.2337/dc13-1522.


CDC Clinical Reminder: Insulin Pens Must Never Be Used for More than One Person

Una habitación propia, de Virginia Woolf

Una habitación propia,  de Virginia Woolf

Se trata de un pequeño ensayo de la autora de Al Faro y Orlando. Una escritora fuera de su tiempo, dentro de un ambiente muy estricto (época victoriana)  que le hizo  padecer profundos conflictos íntimos, que fueron consecuencia o causa, de sus problemas psicológicos y de su trágico final.
En este libro aborda el papel de la mujer en la escritura, señalando que el lugar que ocupaba la mujer  en ese momento  le hacía imposible dedicarse a la literatura. Trazos feministas y posiblemente inclinaciones homosexuales se pueden entrever en su lectura.
Un libro de estilo claro, bien escrito, que se lee bien, sin dificultad, pero de un interés relativo.
En mi caso lo abordé al ser una escritora que cuando la leí –hace años- me cautivó,  y por ser este uno de los libros que viene incorporado mi e-book