Recomendaciones para evitar intervenciones innecesarias a los pacientes ancianos

Recomendaciones para evitar intervenciones innecesarias a los pacientes ancianos

Siguiendo con las listas que los organismos o sociedades científicas, españolas o extranjeras, están publicado con las que evitar intervenciones innecesarias,  nos percatamos, una vez más, de la iniciativa iniciada en el 2011 del American Board of Internal Medicine Foundation dentro de la campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") la correspondiente a American Geriatrics Society's (AGS), la Sociedad de Geriatría Americana, en la que se aborda la idoneidad según la evidencia científica actual de ciertas pruebas, medicaciones y procedimientos que se aplican a nuestros pacientes, en el marco de una prevención cuaternaria. En este aspecto, señalan, según un documento del 2008 del Congressional Budget Office que alrededor del 30% del gasto sanitario de EEUU sería innecesario. La AGS publicó su lista en el Journal of the American Geriatric Society en junio del año pasado, y ahora este mes la ha ampliado con 5 recomendaciones sobre pruebas o tratamientos más.
Las recomendaciones iniciales eran (traducción libre):
*No recomendar utilizar tubos de alimentación parenteral en personas con demencia avanzada. Ofrecer la alimentación oral asistida
* No usar antipsicóticos como primera opción en el tratamiento de los síntomas conductuales o psicológicos relacionados con la demencia.
* Evitar utilizar medicación hipoglucemiante con el objetivo de alcanzar HbA1c inferior a 7,5% en adultos de mayores de 65 años. Un control metabólico moderado sería más conveniente 
* No usar benzodiacepinas o fármacos hipnotico-sedativos en adultos ancianos como primera opción para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirium.
* No utilizar antibióticos para el tratamiento de la bacteriuria en ancianos a menos que existan síntomas urinarios. 
Las nuevas recomendaciones (J Am Geriatr Soc. 2013;61(4):622-631)
* No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales. Si el paciente empieza con dichos medicamentos y los objetivos del tratamiento no se alcanzan después de un tiempo razonable de 12 semanas, debería considerarse su interrupción. 
* No recomendar el cribado de cáncer de mama o colorectal ni del cáncer de próstata (mediante la PSA) sin considerar la esperanza de vida y los riesgos de la prueba debidos al sobrediagnóstico o al sobretratamiento. El cribado de esos 3 cánceres expone al paciente con una esperanza de vida inferior a 10 años a posibles efectos secundarios y pocos beneficios potenciales. 
* Evitar la prescripción de estimulantes del apetito o suplementos hipercalóricos para el tratamiento de la anorexia o la caquexia en ancianos. En vez de esto optimizar los apoyos sociales proveer de asistencia a la alimentación y clarificar los objetivos y las expectativas. No existen evidencias de que esos estimulantes y suplementos mejoren la calidad de vida, el humor, el estatus funcional o la supervivencia. 
* No prescribir medicación alguna sin revisar la medicación anterior. Una revisión de la medicación puede reducir la cantidad de estas y la exposición a medicación innecesaria. 
* Evitar las restricciones físicas del anciano hospitalizado con delirio como medio para manejar la sintomatología conductual. Utilizar estas restricciones solo como último recurso, y retirarlo tan pronto como sea posible. 


AGS Choosing Wisely Workgroup Disclosures. J Am Geriatr Soc. 2013;61(4):622-631.

Comer frutas o verduras al día mejora la mortalidad

Comer frutas o verduras al día mejora la mortalidad

Un artículo de hace casi un año, pero que he creído interesante traerlo a colación. Se trata del tema del consumo de fruta y su relación con la mortalidad. Habitualmente se recomienda consumir entre 400-500 gr de frutas o vegetales diariamente para prevenir las enfermedades crónicas. Por regla general se considera que aquellos que comen una dieta con alto contenido en vegetales tiene entre un 10-25% menos riesgo de cualquier causa mortalidad que aquellas o no las consumen o lo hacen en cantidad escasa. Dentro las causas de muerte relacionadas con este consumo,  las enfermedades cardiovasculares o el cáncer han sido las más estudiadas; más, sin embargo, las primeras que las segundas. Se ha cuantificado, en este aspecto, en algún trabajo, que si se consume más de 400 gr de vegetales al día se gana en un año la esperanza de vida en relación al cáncer
El estudio que comentamos evalua la asociación del consumo de estos nutrientes con la mortalidad por cualquier causa dentro de la cohorte del European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC), estimando el período de tiempo en que este riesgo se retrasaba entre aquellos individuos con alto consumo de frutas y vegetales y aquellos que no. También se estudió la mortalidad según el tipo de preparación de los mismos (crudo, hervido...), habida cuenta que la cocción puede afectar a la disponibilidad de ciertos nutrientes.
Este estudio analiza los datos provenientes de 451.151 individuos de 10 países europeos (también de España, captados del Banco de Sangre, señalan)  entre el 1992 y el 2000 y seguidos hasta el 2010. Se calcularon los hazard ratios (HR) comparando el riesgo de muerte según cuartiles de consumo de frutas y verduras, estimando con ello el período de tiempo en que se retrasa el riesgo de muerte entre los que consumen alta cantidad de estos nutrientes, y estimando la proporción de muertes que podrían ser prevenidas si los participantes cambiaran sus hábitos y consumieran la cantidad de un cuartil más de fruta o vegetales.
La encuesta dietética reflejó el comportamiento nutricional de los individuos los 12 meses anteriores  según el tipo de dieta habitual de cada país, en algunos países se realizó un cuestionario prospectivo de 7 días (UK, Suecia).
Según esto, el consumo de frutas y vegetales estuvo inversamente asociado con cualquier causa de mortalidad. Así entre el cuartil mayor y el menor, el  HR fue de 0,90 (IC 95% 0.86-0,94), con una tasa de adelanto de 1,12 años  (IC 95% 0.70-1,54) y con una proporción del  2,95% prevenible.
La asociación, tal como comentamos, es más importante en la mortalidad relacionada con las enfermedades cardiovasculares, de modo que entre ambos cuartiles la HR fue del  0,85 (IC 95%  0,77-0,93).
Estos beneficios no se observaron en aquellos participantes con un alto consumo de alcohol, un índice de masa corporal alto o en fumadores.
Según la manipulación de los vegetales la asociación fue más fuerte con el consumo de los alimentos crudos que aquellos cocidos, algo por otra parte previsible.
Concluyen, que existe una evidencia clara que el consumo de vegetales y frutas se asocia o un menor riesgo de muerte.

Leenders M1, Sluijs I, Ros MM, Boshuizen HC, Siersema PD, Ferrari P, Weikert C, Tjønneland A, et al. Fruit and vegetable consumption and mortality: European prospective investigation into cancer and nutrition. Am J Epidemiol. 2013 Aug 15;178(4):590-602. doi: 10.1093/aje/kwt006. Epub 2013 Apr 18.

El afán de lucro

El afán de lucro
Mucho se habla del afán de lucro en relación con la sanidad. Acabamos de ver un vídeo al respecto de este tema realizado por la “Sociedad Coperativa Madrileña”  y como trasfondo el problema acaecido en la comunidad de Madrid (en el que no entro por su especificidad) y nos quedamos con la idea que el “afán de lucro” envenena la sanidad pública y su consecuencia inmediata es la pérdida de un derecho fundamental que tiene el ciudadano, la peor asistencia, pues se priman los beneficios sobre la reinversión, y la selección adversa, quedándose la asistencia privada los ciudadanos más rentables.
La idea que subyace es que la asistencia sanitaria no debe generar réditos económicos, la sanidad es un servicio que se debe recibir gratis. Es un derecho. Perfecto
El problema es que todos atendemos a nuestros pacientes por que nos gusta o tenemos vocación (las motivaciones trascendentes) pero también, sobre todo por que ganamos un dinero. El comportamiento del médico es distinto según el tipo de retribución (capitativo, salario o pago por desempeño), del mismo modo que la empresa sanitaria actua de una manera u otra, según unos objetivos u otros según el tipo de ganancia que recibe. En nuestro sistema, eminentemente político, esta ganancia es en votos, de modo que las actuaciones son habitualmente poco eficientes y muy populistas.
Sea como fuere, reconozco que siempre es mejor un sistema de provisión público que otro privado si los resultados y el costo son equivalentes, sin embargo, esto no queda claro, como se ve en el vídeo, en el que se ve como una determinada prueba su coste es menor en el sector privado por tanto para mantener los ingresos a cargo del erario público en esta institución se hacen  más pruebas. El problema está en si estas son necesarias. Si lo son se disminuyen las listas de espera, lo que es una mejora (según la percepción del usuario, aunque el profesional pensaría que las listas de espera muchas veces son beneficiosas para el paciente), pero si no son necesarias, se hace una sobre-intervención sobre el paciente, lo que es perjudicial.
 Será la calidad aparente, más que la verdadera calidad, como se ve en el vídeo, cuando los mutualistas de MUFACE del sector de la enseñanza, que se entiende que tienen un cierto nivel cultural y deben estar informados, por un lado, apuestan por la escuela pública cuando se hablar de subvencionar a la privada, cuando si pueden eligen una asistencia sanitaria privada cuando tienen opción de elegir la pública (como muestra este otro vídeo). ¿Quién lo entiende?.  ¿Los pacientes elegirían una provisión pública si tuvieran opción?.
No cabe duda que la provisión eminentemente pública, también tiene defectos, que no se perciben en dicho vídeo, defectos que tiene que ver con la rigidez del sistema y la falta de control sobre sus profesionales, “el a mí no me toca”, el llegar tarde e irse pronto, la baja productividad, la desidia, las listas de espera generadas… Tal vez habría que hacer otro vídeo en este aspecto.
No cabe duda que nuestro sistema es el mejor pero no por que lo sea en sí mismo si no porque los profesionales se conducen por motivaciones mucho más trascendentes que las simples de la retribuciones. Sin embargo, muy probablemente este voluntarismo sea idéntico en un sistema de provisión que en el otro.
De algo de esto ya hablamos hace un año.

http://www.youtube.com/watch?v=UOAWgcrs_Fs&feature=youtu.be
http://www.youtube.com/watch?v=71QKkRunfRU

La sustitución del rol de médico de familia por enfermería

La sustitución del rol de médico de familia por enfermería

El tema de la sobrecarga asistencia es algo que preocupa a los médicos de familia (MF). Uno de los mecanismos que se ha propuesto para descongestionar la consulta es que consultas simples que no exijan unos conocimientos clínico-terapéuticos importantes podrían ser realizadas por personal de enfermería. Esto, de alguna manera ya se hace desde el principio de la reforma de atención primaria (RAP) con las consultas de seguimiento de enfermos crónicos (diabéticos, hipertensos…) y en algunos lugares este personal es capaz de solucionar demandas agudas no complicadas, del tipo resfriados, infecciones de orinal, esguinces…El traspaso de roles asistenciales ha llevado a que se haya propuesto que la enfermera pueda prescribir ciertos fármacos, apósitos etc, o que este/a tenga una consulta diferenciada del MF donde pueda atender tanto unos procesos como otros. Esto se ha demostrado que aumenta la coste efectividad, y se ha sugerido que incrementa la calidad de la atención.
Este tema no es solo español, y como vemos en este artículo que comentamos, afecta a sistemas parejos al nuestro (el danés, en este caso) en los que se ha sugerido la sustitución, más que la complementariedad del MF, por enfermeras para ciertos procesos.
El estudio que comentamos aborda el tema desde ambos lados, ¿cúal es la preferencia del médico y del enfermo?. ¿Podría atender personal de enfermería procesos que hasta ese momento llevaba el MF en exclusividad?
Se trata de los datos proporcionados por la encuesta danesa ‘Survey of Reasons for Encounter and Disease Patterns in General Practice’ (KOS 2008), una macro-encuesta hecha sobre los contactos a los CS por los pacientes en la región central de Dinamarca (1,2 millones de personas, 20% de la población de Dinamarca). Se invitaron para ello a 871 MF a participar, de los que 404 (46,6%) aceptaron. De estos se registró el tiempo en ejercicio, el género, tipo de práctica (solo o en equipo-grupo) y el número de enfermeras con las que trabajaban. Durante 12 meses (2008-9) los MF registraron los contactos de sus pacientes en fechas aleatorias, en las que se cumplimentó un formulario-encuesta ad hoc. Se incluían preguntas del tipo, ¿podría haber hecho estas consultas con la enfermera en vez que con el MF?

El resultado de la encuesta muestra que la posibilidad de sustitución por enfermería solo la ven viable el 14,8% de los MF y el 11,7% de los pacientes. Entre estos solo en el 3,5% de las ocasiones ambos estarían de acuerdo (Kappa = 0,164).

En cuanto a las visitas de seguimiento, como era de esperar, fue más factible por parte del médico que por el paciente, pues en este lo importante era contactar con el mismo profesional, en este caso el MF. En cuanto a las visitas en pacientes crónicos tanto los MF como los pacientes no estuvieron de acuerdo con la sustitución por enfermería.
Según las características del paciente, ser varón y joven se asoció con más frecuencia con la sustitución del profesional que el hecho de ser mujer y de mayor edad. Así mismo, como era de esperar, en aquellos que opinaban como muy importante ver a su MF la posibilidad de sustitución por enfermería era menos probable. Para los MF la mayor edad del paciente se asociaba con mayor posibilidad de sustitución. Concluyen, que tanto para el MF como para el paciente la atención por la enfermera en procesos llevados por el MF se contemplaba como una posibilidad pequeña (1 de cada 10 consultas), aunque el acuerdo entre ambos no siempre fuera posible. Para los MF tanto las visitas de seguimiento como aquellas realizadas a pacientes mayores eran más propensas a la atención por enfermería.

Hay que decir que se trata de un sistema sanitario distinto al español. Pero, en general el paciente quiere ser atendido por el mismo profesional (sea médico o enfermera) y vive mal los cambios, aunque sean para mejorar.
Nuestro sistema público con personal funcionarial y con pago por salario en donde el componente capitativo es escaso hace que el paciente esté a la orden de la organización y que su opinión influya poco. El tipo de retribucción influye en la relación con el paciente y el tipo de vínculo creado con el MF. Mayor influencia en el pago por acto médico y por capitación y menos en el cobro por salario. Tal vez por ello nuestros pacientes sean atendidos por médicos residentes y por personal de enfermería sin que se les pida su parecer y habitualmente asientan sin rechistar. No sé qué ocurriría, sin embargo, si se les pidiera su opinión.

Nørøxe KB, Moth G, Maindal HT, Vedsted P. Could the patient have been seen by a nurse; a questionnaire based survey of GP and patient views in Danish general practice. BMC Fam Pract. 2013 Nov 14;14(1):171. [Epub ahead of print]

La reina descalza de Ildefonso Falcones

La reina descalza de Ildefonso Falcones

Al parecer un éxito de ventas como sus anteriores libros. Esta novela histórica te introduce en el mundo de la gitanería del siglo XVIII cuando este pueblo estuvo perseguido en el 1749 por el Marqués de la Ensenada, algo por otra parte desconocía. Ambientada en el barrio de Triana (Sevilla), en primer lugar, y en Madrid, más tarde, muestra como era/es la personalidad de este pueblo, sus valores, maneras de pensar  y costumbres. A su vez te introduce en el ambiente social de la época y lo hace con un estilo cautivador que no te hace perder el suspense. Es decir. que entretiene, divierte a la vez que te informa. Se pasa un rato agradable tanto por el argumento como por sus descripciones.
La única crítica, en mi opinión, es su extensión, excesivamente larga para los hechos que se relatan.



La reina descalza ( 2013)

La mamografía anual no reduce la mortalidad por cáncer de mama más que la utilización del examen físico

La mamografía anual no reduce la mortalidad por cáncer de mama más que la utilización del examen físico


El tema del cribado poblacional del cáncer de mama (CPCM) no ha tocado fondo y siguen publicándose datos poblacionales a favor y en contra sobre la disminución de la mortalidad, la supervivencia, los falsos positivos y los riesgos de su implentación. De todo estos hemos hablado en este blog muchas veces.
El último estudio que ha tenido una cierta repercusión en la prensa general se refiere a los datos provenientes de la comparación en entre la incidencia y mortalidad por CM en mujeres entre 40-59 años que participaron, o no, en un CPCM (con mamografía anual durante 5 años) y durante un período de seguimiento 25 años. Se trata de la tercera entrega  del Canadian National Breast Screening Study, los anteriores fueron a los 11, 16 años, y ahora a los 25 años del inicio.
Se trató, por tanto, de un ensayo poblacional prospectivo de seguimiento aleatorizado  utilizando los datos que se generaron en 15 centros de CPCM de 6 provincias Canadienses entre 1980-85 (Nova Scotia, Quebec, Ontario, Manitoba, Alberta, y British Columbia), los registros de cáncer, y las bases de datos vitales de estas zonas.
En total se incluyeron a 89.835 mujeres (40-59 años) que se aleatorizaron a CPCM con 5 cribados mamográficos (anual) o como controles (sin mamografías pero con examen manual anual).
Según esto, durante los 5 años de cribado se diagnosticaron 666 CM invasivos en el grupo de la mamografía (n = 44.925 mujeres)  y 524 en los controles (n=44.910 mujeres). De estos, 180 mujeres del grupo de mamografía y 171 del grupo control murieron por CM durante los 25 años de seguimiento. Globalmente el hazard ratio (HR) de muerte por CM diagnosticado durante el período de estudio y asociado a la mamografía fue de 1,05 (IC 95% 0,85-1,30), no habiendo diferencia entre los estratos de edad de las mujeres entre 40-49 o entre 50-59 años.
Durante todo el período estudiado hubieron 3.250 mujeres diagnosticadas de CM en el grupo de la mamografia y 3133 en el grupo control, de las que 500 del grupo de mamografía murió y 505 lo hizo en el grupo control. Esto significó que la mortalidad acumulada por CM fue similar entre ambos grupos, HR 0,99 (IC 0,88-1,12). Destacan que en el período de cribado hubo un exceso de 142 CM en el grupo de la mamografía que en el grupo control, que tras 15 años de seguimiento se  tradujo en un exceso residual de 106 CM (22% de diferencia) en el brazo de la mamografía que fueron atribuido al sobrediagnóstico. Un sobrediagnóstico que sugiere que las mujeres sometidas al cribado mediante mamografía tendrían mayor riesgo de desarrollar CM que las del grupo control o que se detectaron cánceres histológicos sin repercusión ulterior. Ambas posibilidades, en mi opinión  preocupantes.
Tras el período de cribado, sin embargo, la incidencia fue idéntica, 5,8% en el grupo de la mamografía, y del 5,9% en el del grupo control (p= 0,8). Y es que, como señalan, de los 666 cánceres diagnosticados por mamografias 212 (32%) solo se detectaron por esta prueba pues su tamaño medio era de 0,7 cm, mucho más pequeños que los detectados por palpación (entre 1,9-2,1 cm). La repercusión de este hecho al final del seguimiento fue que la supervivencia de los CM detectados mediante la mamografía fue superior a los del brazo control (70,6 frente a  62,8%). 
Concluyen, que la utilización de mamografía anual en mujeres entre 40-59 años no reduce la mortalidad por CM más allá que la examinación física o los cuidados habituales cuando se dispone libremente del tratamiento del CM (como en España), existiendo un 22% (106/484) de CM invasivos achacados al sobrediagnóstico, lo que representó un CM sobrediagnosticado por cada 424 mujeres que se somenten a CPCM con mamografía anual. Sin embargo, también señalan que los resultados de este estudio no son generalizables a todos los países pues como hemos visto la detección precoz puede ser beneficiosa en ciertos países al tiempo que el valor de la mamografía debería ser reevaluado.
Hay que señalar que existió un cierto sesgo de selección en las mujeres que previamente tenían un bulto en la mama que pasaron al grupo de cribado, que el cribado se hizo anualmente, no como aquí cada dos años, y solo duró 5 años, y que el cribado de comparó frente a la exploración mamaria anual. En fin condiciones no habituales en nuestra práctica.

Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014 Feb 11;348:g366. doi: 10.1136/bmj.g366.

¿Cuál sería la maniobra más efectiva en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

¿Cuál sería la maniobra más efectiva en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

Hace ya algunos años que tratamos este tema, y nos hicimos eco de una revisión de la Cochrane en la que se concluía, que si bien no había mucho publicado, y lo que existía era de de calidad baja, la maniobra de hiperpronación/extensión (HP) forzada era menos dolorosa y más efectiva.
Como sabemos la maniobra que nos enseñaron en la universidad es dolorosa y lo que es más importante no siempre soluciona el problema; se basa en una supinación forzada del brazo (estirando y rotando la palma hacía arriba al tiempo que sujetamos y flexionamos el codo hasta tocar la mano con el hombro y notamos un “clic” característico). La alternativa, es justamente lo contrario, hiperpronando el antebrazo al tiempo que se extiende el brazo; esta maniobra es la que se encontró como más efectiva y menos dolorosa.
Al parecer la maniobra de hiperpronación (HP) seguiría siendo la más eficaz al primer intento según un estudio en 115 niños con una edad media de dos años con síndrome de pronación dolorosa. El objetivo de este fue determinar la eficacia relativa de las dos maniobras la de HP y la de supinación-flexión (SF).
Para ello los niños fueron aleatorizados en dos grupos, el A con 65 niños (56,52%) que se les aplicó la HP y el grupo B con 50 niños (43,47%) se les hizo la maniobra de SF. El 97,39% respondieron a la manipulación, sin embargo la maniobra que respondió más rápidamente primer intento en los 101 (87,82%) de los 115 inicialmente reclutados, fue en un 93,84% en la HP frente a un 80% en la SF (p=0,0243). No es mucha la diferencia.
Sin embargo, en aquellos que el primer intento tuvo éxito (95,04%) no habían sido objeto de ninguna maniobra previa el 93,44% del grupo HP y 97,5% del grupo SF.
Pequeñas diferencias que consideran estadísticamente significativas, el grupo HP (P 0,0001) frente a grupo SF (P 0,000000072).
Concluyen, que aunque ambas maniobras son efectivas para la reducción de la pronación dolorosa del niño, el éxito al primer intento se alcanza antes con la maniobra de HP, que por tanto, debería recomendarse como la primera maniobra a practicar. Poca cosa, sin embargo.
Existen vídeos de ambas maniobras en http://www.infodoctor.org/gipi/ciap.htm#L

García-Mata S, Hidalgo-Ovejero A. Efficacy of Reduction Maneuvers For "Pulled Elbow" in Children: A Prospective Study of 115 Cases. J Pediatr Orthop. 2013 Dec 6. [Epub ahead of print]

Recomendaciones para el tratamiento del dolor

Recomendaciones para el tratamiento del dolor

Hace algún tiempo hablamos de los peligros de los morfínicos y como su uso indiscriminado puede generar riesgos importantes para la salud. En este nos hacemos eco de una noticia de medscape relativa a las recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM) tras la lista de la American Society of Anesthesiologists (ASA) sobre intervenciones cuestionables en el tratamiento del dolor.
Esta lista de recomendaciones, en la actualidad ha sido recogida por diversas asociaciones entre las que se encuentra la  American Academy of Family Physicians (AAFP).

Parte de las recomendaciones serían (traducción libre):
1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).

2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Evaluar y tratar los efectos secundarios relativos a la constipación intestinal y a la deficiencia de tetosterona y de estrógenos.

3.- Evitar realizar pruebas de imagen, tales como RMN, TAC o radiografías en lumbalgias agudas sin indicaciones específicas (signos de alarma). A su vez evitar intervenciones en la lumbalgia aguda las primeras 6 semanas del inicio si no existen indicaciones específicas (signos de alarma), tales como historia de cáncer con metástasis potenciales, aneurisma de aorta conocida, déficits neurológicos.... La mayoría de dolores lumbares no requieren pruebas de imagen y su realización puede generar confusión al presentarnos hallazgos que pueden desviarnos la atención innecesariamente e incrementar el riesgo de cirugía no necesaria.

4.- No utilizar sedación endovenosa tal como propofol, midazolam, o infusiones de opioides de acción ultra corta para el diagnóstico, ni bloqueos nerviosos o inyecciones intraarticulares como una práctica habitual. De utilizarlos, usar anestésicos únicamente.
La sedación endovenosa se puede utilizar tras la evaluación y discusión de los riesgos que conlleva con el paciente (interferencia con los resultados, falsos positivos...)

5.- Evitar las intervenciones irreversibles en el dolor no oncológico, tales como bloqueos químicos neurolíticos periféricos o ablación periférica por radiofrecuencia. Tales intervenciones pueden generar importantes riesgos a largo plazo del tipo de debilidad, entumecimiento, o incremento del dolor.

En fin, algo evidente que los médicos de familiar tenemos en cuenta, pero que no siempre practican los especialistas.


Pauline Anderson. Top 5 Pain Interventions to Avoid

Ultimatum al Cuerpo de Médicos Titulares de Baleares

Ultimatum al Cuerpo de Médicos Titulares de Baleares

Ha ocurrido lo que se anunció, y ya comentamos hace un año. Con sensación de total indefensión desaparecemos por un decreto ley aparándose en una supuesta necesidad de homogenización de las plantillas. Atrás quedo una oposición en turno libre, 30 años de ejercicio profesional como funcionario de carrera al servicio de la sanidad local y una historia del cuerpo de Médicos Titulares de al menos 200 años, que se remonta, en mi caso, a mi bisabuelo (1885, médico titular de Mahón-San Luis).
Desaparece el cuerpo de médicos titulares en esta comunidad autónoma. No se ha permitido que nos jubilemos (total serían 10 años a lo sumo) y que se amorticen las plazas, si no que se nos hace desaparecer por real decreto.
Era necesario. ¿Qué se gana con ello?. Son estos los cambios estructurales necesarios que el gobierno ha diseñado para superar una crisis de gasto público de nuestro país, o simplemente es el chocolate del loro, hacer que se hace, cuando no se hace nada, y mientras tanto por los sumideros de este ineficiente estado autonómico se sigue perdiendo dinero.
Muchos callos innecesarios va pisando la actual administración, mucho resentido en la cuneta,.. veremos como acaba.


Acuerdo del Consejo de Gobierno de 24 de enero de 2014 por el que se ratifica el Acuerdo de la Mesa Sectorial de Sanidad de 20 de diciembre de 2013 por el que se regula el procedimiento de integración en la condición de personal estatutario fijo del personal funcionario sanitario que presta servicios en instituciones sanitarias públicas del Servicio de Salud de las Illes Balears. BOIB. 25 de enero de 2014. Núm. 13. Fascículo 11 - Sec. III. - Pág. 2163

¿Puede influir los niveles de vitamina B12 en las lipotimias de los adolescentes?

¿Puede influir los niveles de vitamina B12 en las lipotimias de los adolescentes?

La vitamina B12 cada vez coge más importancia. La tiene cada vez mas en los enfermos mayores, en los vegetarianos, en los diabeticos que toman metformina por su posible implicación en procesos demenciales, en aquellos que toman fármacos antireflujo gástrico (los famosos IBP),... por sus posibles efectos neuropáticos, en la cognición (demencia), o en la sangre (anemia);  y la tiene, por lo que señala este estudio, en las arritmias cardíacas, algo que no deja de sorprender. La relación se encontraría en que la vitamina B12 estaría implicada en la producción de adrenalina y noradrenalina, en la degradación de las catecolaminas, y en la síntesis de mielina.
El estudio del que comentamos investiga la asociación entre la vitamina B12 y el síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP) en la adolescencia. Se estudia en este tramo de edad pues es una época de la vida en la que las necesidades de vitamina B12 están incrementadas por la síntesis acelerada de mielina. Esta alteración de la síntesis de mielina por falta de vitamina B12 puede condicionar una disfunción barorefleja, con alteración de la regulación simpática, del flujo venoso y del sistema nervioso autónomo.
La STOP  es una forma de intolerancia al ortostatismo crónico que se define como aquella situación en la existe un incremento de la menos 30 pulsaciones por minuto o una frecuencia mayor de 120 pulsaciones /minuto tras los 10 primeros minutos de haberse incorporado del decubito o tras una prueba de basculación.
El estudio se realizó entre noviembre del 2009 y mayodel 2010 y contó con 125 adolescentes con una edad media de 11.1 ± 2.3 años (60% muchachas) con historia de pérdidas de conciencia autolimitadas y diagnosticados de síncopes vasovagales según la anamnesis y 50 individuos control (10,94 ± 2.5 años, 62% muchachas). Los síncopes fueron más frecuentes en las niñas mayores de 10 años.
En estos se midieron prospectivamente las concentraciones de vitamina B12, ácido fólico, ferritina.... Se definió como deficiencia de vitamina B12 cuando las concentraciones fueron inferiores a  300 pg/ml,
Según esto los niveles de vitamina B12 fueron significativamente más bajos en el grupo con los  STOP que el grupo control (47,2  frente a 18%, P inferior a 0,001). Se ha de señalar que en los otros parámetros medidos no hubieron diferencias (hemoglobina, hematocrito, VCM, ferritina...) entre los grupos.
Por otro lado, hay que decir que no todos los muchachos/as con déficit de vitamina B12 tuvieron hipotensiones ortostáticas (solo el 12,6%). Pero así que aquellos con síncope relacionado con respuesta en STOP tenían más bajas concentraciones de vitamina B12 (62,8%; P inferior 0,05) que los chicos/as con síncopes pero sin respuesta STOP.
Se concluye que pudiera haber una deficiencia de vitamina B12 asociada a la disfunción nerviosa del sistema baroreceptor. Algo a tener en cuenta en nuestros adolescentes que comen mal.

Oner T, Guven B, Tavli V, Mese T, Yilmazer MM, Demirpence S. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS) and Vitamin B12 Deficiency in Adolescents. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):e138-42. doi: 10.1542/peds.2012-3427. Epub 2013 Dec 23.

¿Qué antibiótico hay que prescribir a los niños con otitis media?

¿Qué antibiótico hay que prescribir a los niños con otitis media?

Se ha afirmado que el oído medio en los niños es como si fuera un seno paranasal, del tal modo que la trompa de Eustaquio sería similar al ostium de los senos paranasales. Esta concepción sería congruente con el mecanismo de drenaje de dichas cavidades, de modo que la disfunción en ambas estructuras con presión negativa, permitiría el paso de moco del tracto respiratorio a dichas cavidades lo justificaría  el tipo gérmenes que se encuentran en ambas localizaciones en caso de infección. Según leemos en el documento que referenciamos publicado en Pediatr Infect Dis, hace algunos  meses.
Sin embargo, las recomendaciones para el tratamiento de la otitis media (OMA) y de la sinusitis bacteriana aguda (SBA) dependen además de otros factores como la edad del niño, del tipo de antibióticos utilizados en la zona, de las resistencias.
Básicamente el diagnóstioc de OMA se basa en tres criterios: 1.-comienzo agudo de los síntomas 2.- signos otoscópicos con abombamiento, otorrea o neumatoscopia patológica y 3.- signos de inflamación (otalgia y/o hiperemia timpánica). (American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians 2004).
La utilización de la timpanocentesis y realización de cultivo es habitual en ciertos países, pero no en España en el primer nivel, su implementación permitiría conocer a ciencia cierta que cual es el tipo de gérmenes implicados.
Históricamente en EEUU se señalaba que los agentes implicados en la OMA serían el Streptococcus pneumoniae en 40%, el Haemophilus influenzae en un 25% y la Moraxella catarrhalis en un  12%, y en la sinusitis aguda el S. pneumoniae en un  30%, el  H. influenzae y la  M. catarrhalis en 20%, lo muestra que la distribución es bastante parecida. El Streptococcus pyogenes, por su parte, se presentaría escasamente en ambas patologías, alrededor de un  2-4% de los casos.
En el caso español, antes de la introducción de la vacuna conjugada contra el neumococo (VCN7), según leemos en el documento de consenso de la AEPAP, estos porcentajes no eran muy diferentes a EEUU salvo en el % de Moraxella catarrhalis, de modo que la distribución mostraba al Streptococcus pneumoniae 35%, Haemophilus influenzae 25%, Streptococcus pyogenes 3-5%, Staphylococcus aureus 1-3%, y la Moraxella catarrhalis 1%.    
El tratamiento con amoxicilina a  45 mg/kg/día, en tres dosis ha sido el tratamiento de elección en la OMA en EEUU, si bien es cierto que este se ha prescrito pensando en la proporción de OMA cuya causa era el  H. influenzae (25%), así como por que el % de estos eran  β-lactamasa positivo se encontraba entre 20-30% y porque existía un proporción de la curación espontánea de esta patología.
La irrupción del  S. pneumoniae resistente a la penicilina (RP) en la década de los 90 en EEUU condicionó los cambios en la dosis de amoxiclina prescrita, de 45 a 90 mg/kg/d en situaciones donde el riesgo de estas resistencia era importante, como es el caso de niños menores de 2 años, niños con exposición reciente a antibióticos o la asistencia a la guardería. 
La introducción  de la VCN7  hizo que se produjeran cambios en la prevalencia de los gérmenes que producen las OMA, disminuyendo el S. pneumoniae  y aumentado la prevalencia del H. influenzae; y que se incrementaran  las cepas de S. pneumoniae no incluídas en la  VCN7 en España.
Esta situación se alteró entre el 2005-10 por la aparición del serotipo 19A del S. pneumoniae  RP, lo que condicionó la inclusión de este en la nueva vacuna (VCN13) en dicho país. Y es que el problema que apareció es que pudieran surgir nuevas cepas de  S. pneumoniae RP no incluidas en la vacuna. En España, se incrementaron los serotipos 3, 6A y 19A  (del 9,5-35,5%), de tal modo que en los últimos 10 años el 68% de las OMA por este germen correspondieron a serotipos no incluidos en la VCN7, dentro los que el 43% correspondían al serotipo 19A.
En cuanto a la resistencia a la penicilina, los S. pneumoniae RP  en nuestro país afectaría al 23% de las cepas, con un 0,9% de alta resistencia, mayor % sin embargo en los niños (27%) y en aquellos gérmenes aislados a partir directamente del oído medio (31%). Al mismo tiempo ha habido un incremento significativo de la resistencia a la amoxicilina que pasó del 8 en el 2001 al 24% en el 2009 y que ha ido parejo a la resistencia de este antibiótico por el serotipo 19A  (del 0 en 2001 al 38% en el 2009).
Para contrarrestar estos efecto colaterales se han desarrollado vacunas 10-valentes, y actualmente las 13-valentes (VCN13) que incluyeran dichos serotipos (3, 6A y 19A). Habrá que ver con criterios de eficiencia si estas medidas servirán realmente para disminuir la incidencia de OMA y sus complicaciones en el tiempo, o solo será un impas hasta que nuevos gérmenes colonicen el nicho ecológico dejado en esta cavidades de nuestros niños. Entretanto el mercado de las vacunas sigue en alza.
Por otro lado, en muestras extraídas por timpanocentesis de la ciudad de NY muestra como la prevalencia del  S. pneumoniae en el oído medio ha caído al tiempo que H. influenzae y la  M. catarrhalis se han incrementado. El tema se complica cuando hay H. influenzae  que son RP, que su proporción va en aumento y cuando el 60-70% de los casos de OMA en ese país se producirían por dicha bacteria. En tres encuestas epidemiológicas en EEUU muestran como las variaciones entre los  H. influenzae β-lactamasa +  pasó del 27 al 43%, sin embargo, señalan que estos datos no se correlacionarían directamente  con las muestras extraídas de la timpanocentesis o aspiración de los senos paranasales de los niños. Incluso se ha sugerido en ese país que el H. influenzae de niños vacunados contra el  S. pneumoniae incrementaría la proporción de cepas beta-lactamasas positiva (16% en nuestro país), lo que sería una complicación, y habría que tenerlo en cuenta.
En fin, que la vacunación ha seleccionado cepas de las bacterias modificando la flora patógena de estas localizaciones y cambiando con ello de alguna manera nuestros criterios en antibioterapia. Lo que no queda tan claro es que esto haya repercutido favorablemente en los oídos y senos paranasales de nuestros niños.
Se preguntan, ¿se deben recomendar altas dosis o dosis normales de amoxicilina a los niños con OMA?¿Amoxicilina o amoxicilina-clavulánico? ¿Y que dosis? En nuestro caso, como en aquel escenario, sin tener datos de cultivos de muestras a partir de timpanocentesis es complicado. Los cultivos a partir de la nasofaringe pueden ser útiles pero no muestras la realidad en toda su extensión y pudiera existir variaciones según los países y zonas geográficas dentro un mismo país; entre tanto, estos investigadores para EEUU recomiendan dar dosis estandars de amoxicilina-clavulánico (45 mg/kg/día en dos dosis).
En nuestro país, sin embargo, el documento de la AEPAP propone como primera elección la amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día, oralmente en tres dosis. Según el documento de la AEPAP existirían grupos en los que el tratamiento antibiótico no debería demorarse dado el riesgo de mala evolución. En este grupo, se encontrarían los niños menores de dos años, y sobre todo, los  menores de 6 meses. 
La utilización de la amoxicilina-clavulánico sería conveniente en niños menores de 6 meses, en lactantes con presentaciónes graves (fiebre alta mayor de  39 ºC, dolor agudo), en historia familiar de secuelas por OMA o antecedentes de fracasos a la amoxicilina, y en estos casos prescribirlo a dosis de  80 mg/kg/día. 

  Wald ER, DeMuri GP. Commentary: antibiotic recommendations for acute otitis media and acute bacterial sinusitis in 2013--the conundrum. Pediatr Infect Dis J. 2013 Jun;32(6):641-3. doi: 10.1097/INF.0b013e3182868cc8.

del Castillo Martín F, Baquero Artigao F, de la Calle Cabrera T, López Robles MV, Ruiz Canela J, Alfayate Miguélez S y cols. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;(epub: 06/Ago/2012).
Publicado en Internet: 06/08/2012

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

La Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial del Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Recientemente ha salido publicada la Guía de Práctica Clínica del Eighth Joint National Committee (JNC 8) de la American Medical Association (JAMA), que a diferencia de su homónima de la American Society of Hypertension (ASH) y de la  International Society of Hypertension (ISH),  ha supuestos un cierto revuelo por los cambios que se han producido con respecto a las versiones previas. Los cambios básicamente han sido relativos a los criterios diagnósticos y de control de la hipertensión arterial (HTA) en mayores de 60 años (150/90 mm Hg, recomendación A) en base a los resultados de los estudios HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y CARDIO-SIS, y a las recomendaciones para el inicio del tratamiento y la evaluación de los pacientes con HTA. En este aspecto, aquellos pacientes a quienes el ajuste de la medicación se hizo con los criterios anteriores (140 mmHg) más estrictos (JNC 7) señalan que no debe modificarse al no existir evidencias de efectos adversos, aunque con estos objetivos no se evidencien beneficios claros.
En la línea de las actuales GPC el documento del JNC-8 intenta responder a una serie de preguntas relacionadas con la HTA. Unas preguntas que han sido identificados mediante el sistema Delphi referentes a los límites del diagnóstico, el tratamiento, y los objetivos. Para ello hacen una revisión de la evidencia según las características de los pacientes y excluyendo aquellos ensayos clínicos -ECAs- con menos de 100 individuos o con una duración menor a un año. Con ello se intentan ajustar las incertidumbres de la evidencia a lo realmente demostrado reduciendo la influencia de la opinión de expertos en temas donde la evidencia es escasa.
Nueve recomendaciones para responder a tres preguntas: 1.- ¿Cúal es el umbral de tensión arterial  (TA) a partir del cual se debe iniciar el tratamiento farmacológico que se relacione con mejoras los resultados de salud?. 2 .- ¿Qué medicamentos se relacionan específicamente con mejoras en los resultados de salud? Y 3.- ¿Qué diferencias existen entre ellos según beneficios y efectos adversos? 
En menores de 60 años se iniciará tratamiento farmacológico cuando la TAD sea igual o superior a 90 mmHg pues reduce los eventos cerebrovasculares (AVC), la insuficiencia cardíaca (IC) y la mortalidad global.
Se recomienda en menores de 60 años iniciar tratamiento farmacológico en TAS iguales o superiores a 140 mmHg con el objetivo de mantener la TA por debajo de este umbral (recomendación 3), aunque esta recomendación es por opinión de expertos (grado E), no así por encima de esta edad (recomendación 1).
No encuentran evidencias en aquellos individuos con enfermedad renal crónica (ERC) menores de 70 años en que mantener TA iguales o inferiores 130/80 mmHg supongan beneficios en mortalidad global, cardiovascular o  cerebrovascular en comparación con objetivos menos estrictos como 140/90 mmHg. Algo parecido existen sobre  los beneficios sobre la progresión de la ERC. En el individuo mayor de 18 años con diabetes tipo 2 (DM2) se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con el objetivo de mantener una TA inferior a 140/90 mmHg, aunque ello se recomienda en base a la opinión de expertos (recomendación 5). Lo que nos vuelve a demostrar las escasas evidencias que existen sobre los umbrales de la TA del DM2;  pues en  los ECA conocidos (SHEP, Syst-Eur, and UKPDS) el umbral es mayor (150 mm Hg), no existiendo (leo) aquellos ECA que comparen 140 mm Hg con 150 mm Hg en este colectivo. Sí que es cierto que el ACCORD-BP comparó un grupo con objetivos inferiores a 140 mm Hg frente a otro más estricto (inferior a 120 mm Hg) con parecidos resultados en los objetivos primarios.
A su vez el grupo de expertos recomienda los mismos objetivos en TAD con DM2 que aquellos sin la DM2 (inferior 90 mmHg). No encontraron suficientes evidencias para mantener objetivos más estrictos (inferior a 80 mmHg). Tampoco existen estudios que comparen ambos umbrales en los DM2.
Según la recomendación 6, en población de raza no negra, incluida la que tiene DM, el tratamiento farmacológico inicial debería incluir o diuréticos tiazídicos, o bloqueador de los canales del calcio (BCC), IECA, o ARA2 (B). Todos ellos tendrían parecidos efectos sobre la mortalidad, sobre los AVC, CV o sobre los resultados renales. No, sin embargo, en la IC donde las tiazidas fueron más efectivas que los BCC o los IECA, y a su vez  los IECA más efectivos que los BCC.
Al parecer el panel de expertos no recomienda los betabloqueadores como tratamiento inicial de la HTA.
En aquellos de raza negra incluidos los DM, el tratamiento farmacológico inicial debería ser un diurético tiazídico o un BCC (B en población de raza negra, y C si tuvieran DM).
En conclusión, se relajan los objetivos apuntados en la GPC JNC-7 (2003) tanto en el diagnóstico como en el inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores y en aquellos menores de 60 años pero que tengan a su vez DM o ERC. Se consolida a los clásicos diuréticos tiazídicos en el tratamiento inicial en la mayoría de pacientes, siendo el resto alternativas válidas (BCC, IECA, ARA2), y dejando a los betabloqueantes en segundo lugar.

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427

Los antioxidantes de la dieta disminuyen el riesgo de cataratas

Los antioxidantes de la dieta disminuyen el riesgo de cataratas

Cada vez toman más importancia aquellos factores que se relacionan con la aparición de las cataratas. Muchas veces se habla de retraso, más que de prevención de esta patología visual, pues irremediablemente si se llega a una cierta edad esta patología, como corresponde al envejecimiento del ser humano, irremediablemente aparece. Sin embargo, se han apuntado diversos factores que podrían dañar las proteínas y los lípidos del epitelio de la lente del cristalino. Factores que incrementan la oxidación del mismo, como los rayos UV, el tabaquismo, la obesidad abdominal, y factores medicamentosos (como los corticoides, hormonas, o últimamente, a gran distancia, las estatinas, de las que hablamos), que incrementarían la producción de productos reactivos al oxígeno y con ello el riesgo de cataratas.  De ahí que,  a priori, los antioxidantes podrían tener algún papel. Los alimentos que conocemos que tienen alto contenido en antioxidantes son el café, el té, las naranjas, los cereales integrales y el vino tinto.
Para estudiar este capítulo de la dietética se habla de la “capacidad  antioxidante de la dieta” (CAD), un concepto que mediría esta función en los alimentos que se ingieren y su relación con distintos efectos que producen, en este caso, con las cataratas relacionadas con la edad.
El objetivo de este estudio que comentamos sería investigar a la CAD en una cohorte prospectiva (Swedish Mammography Cohort) de 30.607 mujeres suecas reclutada en la edad media de la vida (mayores de 49 años) y con un seguimiento medio de 7,7 años, sobre la incidencia de cataratas en esta población.
Para ello, se les pasó un cuestionario dietético del que se calculó el CAD, según las bases de datos de alimentos y la capacidad de absorción de los radicales libres de oxígeno de los mismos, y se recabó, a su vez, la información sobre la edad de aparición de las cataratas según los registros poblacionales del área sanitaria.
De estos, se constataron 4.309 casos incidentes de cataratas relacionada con la edad durante los 7,7 años de seguimiento (234 371 personas/año), que mostró, según quintiles de consumo de CAD, que el mayor quintil de CAD (745 casos de cataratas) frente al de menor (953 casos de cataratas) un RR (risc ratio) de 0,87 (IC 95%, 0,79-0,96; P por tendencia = 0,03). Según esto, los alimentos que principalmente contribuyeron al CAD en este estudio fueron las frutas y los vegetales (44,3%), cereales integrales (17,0%), y el café (15,1%).
Este investigación sugiere que la CAD de la dieta en las mujeres está inversamente asociada con el riesgo de presentar cataratas relacionadas con la edad; existiría, por tanto, un 13%  menor riesgo de desarrollar cataratas en aquellas con gran consumo de antioxidantes en comparación con las que menos; o dicho de otro modo, que la ingesta de CAD retrasaría o prevendría la aparición de este tipo de cataratas en aquellos que consumen más estos alimentos.
La importancia de este estudio es que aborda el tema de una manera global, no solo, como hasta ahora, sobre el efecto de ciertos antioxidantes suplementados a la dieta (vitamina C, vitamina E, carotenoides...) . Como señaló la Cochrane en una revisión reciente, estos suplementos vitamínicos no habían mostrado unos resultados concluyentes.

Rautiainen S1, Lindblad BE2, Morgenstern R3, Wolk A1. Total Antioxidant Capacity of the Diet and Risk of Age-Related Cataract: A Population-Based Prospective Cohort of Women. JAMA Ophthalmol. 2013 Dec 26. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.6241. [Epub ahead of print]

Retrato en Sepia, de Isabel Allende

Retrato en Sepia, de Isabel Allende

El hecho de tener e-book te permite releer antiguas novelas sin excesivo coste. A veces como es el caso, la empecé a leer, pues el título no me sonaba de esta autora, que por otra parte es bastante prolífica, pero en el primer capítulo me di cuenta que hacía años que la había leído. La ventaja del tiempo pasado es que te deja el poso del recuerdo, que es selectivo. Me acordaba de que me gustó, y por otro lado no me acordaba muy bien del argumento. Si de la trama, de la historia, pero no los detalles. Una nueva lectura me ha hecho volver a recordar el placer de leer los libros de Isabel Allede, y más estos, tal vez más próximos, tal vez algo autobiográficos, y menos mágicos, como “la casa de los espíritus”.
Tiene la ventaja de las exactas descripciones en un texto que tiene algo de histórico, de la sutil ironía en las situaciones y los diálogos, y del suspense, sin ser una novela de misterio.
Recomendable, aunque ya se haya leído. Se vuelve a saborear.

Retrato en sepia (2000)

¿Siguen los médicos de familia las Guías de Práctica Clínica en el manejo de la lumbalgia?

¿Siguen los médicos de familia las Guías de Práctica Clínica en el manejo de la lumbalgia?

Son muchas las Guías de Práctica Clínica (GPC) que aborda el tema del manejo de la lumbalgia aguda inespecífica (LAI). Las recomendaciones de todas ellas  son parecidas, indican  un reposo activo, la prescripción de  paracetamol como primera opción, tras ello los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y evitando las pruebas de imagen innecesarias (pues fijan los diagnósticos erroneamente) y la remisión a los especialistas  salvo que existieran síntomas de alarma (red flags) en el período agudo. El reposo absoluto se sabe que da peores resultados y es fuente de cronificación.  La importancia del tema es que supone una importante carga sociolaboral  y sanitaria y un importante coste económico, afectando a un 5% de la población anualmente y al 90% de la población al cabo de la vida. Y lo más importante entre el 5-10% evoluciona a la cronificación.
Pero, ¿los médicos de familia siguen las recomendaciones de las GPC en este tema?
Se trata de un estudio que se propuso realizar sobre 114 médicos (con 4 años al menos de ejercicio profesional) del primer nivel de Bozen (sur del Tirol ,norte de Italia) a los que se les analizó el manejo de la LAI en el primer nivel. Para ello se les  monitorizó el tratamiento que prescribían a los pacientes con LAI que acudían a su consulta  durante 4 semanas y con un seguimiento hasta las 8 semanas, que fue evaluado según las recomendaciones de las GPC.
De los 114 médicos inicialmente reclutados al final solo 25 participaron en el estudio, lo que supuso un cómputo de 43.012 pacientes inicialmente registrados, de los que 475 presentaron una LAI que fue controlada durante 4 semanas. La lumbalgia fue clasificada inicialmente como dolor lumbar agudo en el 55,8% de los pacientes, 13,5% como dolor lumbar crónico, 17,1% ciatalgia aguda y 12,6% como ciatalgia crónica. En este tiempo al 76% de los pacientes no se les investigó la causa subyacente (pruebas complementarias o derivación a especialista), en el 21,7% se les realizó radiografías, en el 5,5% RMN y en el 4% TAC, así como el 20,4% se les envió a el segundo nivel.  El 93,3% de todos los pacientes recibieron alguna medicación, y en estos el 88.3% AINES, el 6,3% paracetamol, el 10,4% paracetamol combinado con codeína, y el 9% relajantes musculares. El 17,1% se les prescribió fisioterapia (básicamente masajes).
Según esto solo el 50% de los MF siguieron las indicaciones de las GPC  pero no en su totalidad, el otro 50% no las siguieron en absoluto.  Ello da cuenta que tanto en los procesos crónicos (diabetes, hipertensión…) como agudos (infecciones, lumbalgias…) el médico del primer nivel sigue su propio critero más que el que dictan las GPC.

Piccoliori G, Engl A, Gatterer D, Sessa E, in der Schmitten J, Abholz HH. Management of low back pain in general practice - is it of acceptable quality: an observational study among 25 general practices in South Tyrol (Italy). BMC Fam Pract. 2013 Oct 4;14:148. doi: 10.1186/1471-2296-14-148

La artroscopia simulada produce los mismos resultados en la rotura de menisco

La artroscopia simulada produce los mismos resultados en la rotura de menisco

De este tema ya hablamos hace algunos meses. Este como otros, van consolidando las recomendaciones a base de pequeños estudios que, despacio pero sin pausa, van calando en la opinión pública. En este caso, me vino a partir del NYtimes, y a partir de él fui a la revista original y accedí al artículo.
La idea es que la artroscopia es un procedimiento excesivamente común utilizado en la resolución de problemas meniscales y artrosis incipiente, sin que sus resultados hayan quedado bien establecidos.  La meniscetomia, por su parte, es el procedimiento estándar sin que, a su vez, sus resultados estén completamente contrastados.
Se trata de un ensayo clínico aleatoriado con doble ciego con procedimiento simulado (sham-controlled trial) realizado en Finlandia sobre  146 pacientes entre 35-65 años con sintomatología meniscal por rotura degenerativa del menisco medial pero sin artrosis. Se les aleatorizó, o a una artroscopia con meniscetomia parcial o cirugía simulada. Los objetivos medidos gracias a los cambios detectados a los 12 meses de la cirugía por la escala de  Lysholm y la  Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET), en la que bajas puntuaciones se relacionan con síntomas más importantes, y por el dolor en la rodilla tras ejercicio físico (escala de 0-10, donde 0 es la ausencia del dolor).
Teniendo en cuenta que se trató de un estudio realizado por intención de tratar, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos a los 12 meses tras la intervención.
Según las escalas utilizadas, la puntuación mediante la Lysholm  fue de 21,7 puntos en el grupo de meniscetomia parcial  frente a los 23,3 puntos de la cirugía simulada (la diferencia entre los grupos fue de -1,6 puntos, IC  95%  -7,2 a 4,0).  Según la WOMET hubo 24,6 en el grupo de meniscetomia frente a 27,1 de la cirugía placebo (diferencias entre los grupos de -2.5 puntos IC 95%  -9,2 a 4,1); y por último en referencia al dolor tras el ejercicio 3,1 de un grupo frente a 3,3 del otro (diferencias entre los grupos de -0,1; IC 95% -0,9 a 0,7).
Se concluye que no se encontraron diferencias clínicas al año tras la cirugía en individuos con rotura meniscal, fuera esta meniscetomia parcial o cirugía simulada.
Queda claro que la cirugía meniscal puede ser útil en individuos jóvenes a consecuencia de lesiones deportivas,  pero es conocido que el 80% de estas lesiones se dan en  personas mayores con meniscos degenerados en los que  la utilización de la cirugía artroscópica no queda clara.
La importancia del placebo, quirúrgico (simulado) en este caso, es que ambos grupos mejoraron y que ambos elegirían la misma técnica quirúrgica, aunque en este caso fuera falsa.

PAM BELLUCK.Common Knee Surgery Does Very Little for Some, Study Suggests. Published: December 25, 2013

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group  Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24. doi: 10.1056/NEJMoa1305189.

El tabaquismo pasivo en el embarazo y en el hogar incrementa el riesgo de asma en los niños

El tabaquismo pasivo en el embarazo y en el hogar incrementa el riesgo de asma en los niños

El tabaquismo pasivo es una realidad,  se le relaciona con el 1% de la mortalidad a nivel mundial, debida entre otras causas a enfermedades cardíacas. Del mismo modo, se la relaciona también con el 0,7% de la incapacidad física a nivel mundial, afectando de esta forma a los más pequeños, los niños.
Es un hecho demostrado en los adultos convivientes con  fumadores activos, pero también  afecta a los niños, como demuestra la revisión sistemática en forma de metaanálisis que comentamos. En este se intenta demostrar los efectos del tabaquismo en los padres o miembros del hogar  con los episodios de asma o sibilancias  en las diferentes etapas de la infancia. Para ello se hizo una búsqueda en Medline, Embase y en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature sobre estudios de cohortes que estudiaran la incidencia de ambas patologías en relación con la exposición prenatal, postnatal maternal o paternal o la exposición en el hogar al humo de tabaco en jóvenes de  hasta los 18 años de edad.
Se encontraron 5.074n artículos al respecto de los cuales se seleccionaron 71 estudios prospectivos que contestaron esta pregunta y que cumplieron con los criterios de inclusión. Valoraron cuatro tipos de exposición al humo de tabaco en relación con las sibilancias o asma:  tabaquismo maternal prenatal, tabaquismo maternal, tabaquismo paternal, y la exposición al humo de tabaco de otros convivientes en el hogar.
Según esto la exposición pre o postnatal pasiva al humo de tabaco se asocia entre un 30-70% de incremento del riesgo de sibilancias; mayor en la exposición postnatal maternal sobre las sibilancias de niños ≤ 2 años, odds ratios (ORs) 1,70 (IC 95% 1,24–2,35, 4 estudios), y entre el 21-85% de incremento de riesgo en la incidencia de asma bronquial; mayor efecto en la exposición prenatal maternal sobre el asma en niños ≤ dos años, OR = 1,85 (IC 95% 1,35–2,53, cinco estudios).
Es importante señalar que la exposición prenatal maternal se asoció con un incremento del riesgo de sibilancias del  40% en niños hasta los dos años, OR 1,41 (IC 95% 1,20 – 1,67; 14 estudios) y que se mantuvo en los niños entre los 3-4 años, y que en edades mayores (5-18 años) supuso un incremento del 52% del riesgo de sibilancias  OR, 1,52 (IC 95% 1,23 – 1,87; 5 estudios).
Concluyen, que la exposición pasiva al humo de tabaco, tanto en período prenatal (antes del nacimiento) como postnatal por parte fundamentalmente de la madre, pero también por parte de otros convivientes del hogar, aumenta el riesgo de sibilancias y asma al menos un 20% en niños menores de dos años de edad.
Un dato más para proscribir el tabaquismo dentro del hogar y sobre todo en el embarazo.

Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG, Britton JR, McKeever TM.Prenatal and Passive Smoke Exposure and Incidence of Asthma and Wheeze: Systematic Review and Meta-analysis. Pediatrics. 2012 Apr;129(4):735-44. Epub 2012 Mar 19.

Doce Sociedades Científicas presentan recomendaciones a los profesionales para no realizar intervenciones innecesarias

Doce Sociedades Científicas presentan recomendaciones a los profesionales para no realizar intervenciones innecesarias

He tenido conocimiento de una nota de prensa del Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad por el que se anuncia que doce Sociedades Científicas españolas presentan recomendaciones a los profesionales sanitarios para no realizar intervenciones innecesarias. El proyecto se denomina:  “Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas” y en él han intervenido 12 sociedades que ha presentado cinco recomendaciones priorizadas. El proyecto está dentro de las actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y tiene como objetivo “disminuir las intervenciones innecesarias, entendidas como las que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad, o no son coste-efectivas”.
En este momento (leemos) le han adherido hasta 39 sociedades.
En la anterior jornada presentaron sus recomendaciones las 12 sociedades: Asociación Española de Pediatría, Sociedad Española de Cardiología, Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, Sociedad Española de Medicina Interna, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Española de Nefrología, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Sociedad Española de Neurología, Sociedad Española de Patología Digestiva, Sociedad Española de Reumatología.
En enero de 2014 comenzará la segunda fase de participación de sociedades médicas y la  ampliación para la  adhesión al proyecto de otras sociedades científicas que deseen sumarse.

En general (sin indicar su procedencia, ver enlace), se recomienda:
•        No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomático, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos. 
•        No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin enfermedad cardiovascular. 
•        No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada. 
•        La determinación de los péptidos natriuréticos no está indicada para la toma de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica. 
•        En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata.
•        No programar revisiones, ni colonoscopias antes de 5 años en el seguimiento postpolipectomía de pacientes con uno o dos adenomas menores de un centímetro, sin displasia de alto grado, completamente extirpados en una colonoscopia de alta calidad.
•        No dar profilaxis antibiótica a personas con pancreatitis aguda leve. 
•        No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales. 
•        No restringir la ingesta de líquidos en los pacientes con ascitis, salvo en presencia de hiponatremia dilucional con natremia inferior a 125 meq/l. 
•        No utilizar la detección de anticuerpos IgA, ni IgG anti-gliadina para el diagnóstico de la enfermedad celiaca.
•        No usar dos o más antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la toxicidad. 
•        No utilizar sustancias terapéuticas inyectables a nivel local para el dolor lumbar inespecífico. 
•        El lavado artroscópico con desbridamiento no está indicado en los pacientes con artrosis de rodilla salvo clara historia de bloqueo mecánico. 
•        No se debe utilizar ni la QUS (ultrasonometría cuantitativa) ni la radiografía simple para el diagnóstico de la osteoporosis. 
•        No se recomienda la práctica de TAC ni de RMN en la cervicalgia o lumbalgia inespecíficas sin signos de alarma. 
•        No utilizar glitazonas en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca. 
•        No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia renal. 
•        No determinar tiroglobulina en la evaluación inicial de la malignidad de un nódulo tiroideo. 
•        No repetir la determinación de anticuerpos antitiroideos en los pacientes diagnosticados de disfunción tiroidea en los que ya han sido positivos con anterioridad. 
•        No realizar ecografía tiroidea a todo paciente con hipotiroidismo subclínico. 
•        En pacientes EPOC, con presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) mayor de 55 mmHg y sin desaturación por ejercicio, no prescribir tratamiento ambulatorio con oxígeno. 
•        En el asma bronquial, no utilizar LABA's (broncodilatadores betamiméticos inhalados de acción prolongada) como único tratamiento 
•        No se debe realizar de forma rutinaria resonancia magnética para evaluar el estadio del tumor primario en el cáncer pulmonar de célula no pequeña. 
•        No utilizar sistemáticamente antibióticos para el tratamiento de pacientes con agudizaciones de EPOC sin datos de gravedad y con un solo criterio de Antonhisen (que no sea la purulencia de esputo) 
•        En pacientes con dificultad para mantener el sueño no utilizar hipnóticos sin tener un diagnóstico etiológico previo.  
•        No retrasar la antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva en niños por el hecho de obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo). 
•        No realizar, de forma rutinaria, electroencefalograma ni estudios de neuroimagen (TAC, RM), en niños y niñas con convulsión febril simple. 
•        No dar antibióticos de forma rutinaria a niños y niñas con gastroenteritis. 
•        No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la enfermedad celiaca en niños y niñas, antes de que el gluten haya sido introducido en la dieta. 
•        No se recomienda el uso rutinario en niños de la radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda. 
•        No iniciar tratamiento sustitutivo renal con diálisis sin haber hecho previamente una adecuada toma de decisiones en la que participen el paciente, la familia y el médico. 
•        En el paciente anciano con enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria, no se deberá procurar un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 de forma rutinaria. 
•        No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARAII). 
•        No prescribir suplementos de ácido fólico, ni vitamina C específicamente para el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC). 
•        No medir sistemáticamente los niveles de renina plasmática como marcador pronóstico de hipertensión arterial en niños y niñas con daño renal permanente 
•        No usar como primera línea de tratamiento clopidogrel en monoterapia tras un infarto de miocardio. 
•        No prescribir fibratos de forma rutinaria para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular. 
•        No utilizar de forma rutinaria antagonistas de canales de calcio para reducir el riesgo cardiovascular después de un infarto de miocardio. 
•        No usar en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, por sus efectos adversos (empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, proarritmia, muerte) agentes antiarrítmicos (con especial énfasis en los del grupo I-C). 
•        En pacientes con fibrilación auricular persistente en los cuales se ha corregido la causa de la misma (ej. infección pulmonar o fiebre) y se ha llevado a cabo con éxito cardioversión, no se recomienda el uso de antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal, a no ser que haya factores de riesgo para la recurrencia.
•        No repetir estudios de neuroimagen (RM y/o TAC) reiteradamente en pacientes con cefalea primaria (migraña y cefalea tensional) sin cambios en el perfil de la misma. 
•        No repetir de forma rutinaria electroencefalogramas en el paciente epiléptico controlado (sin cambios en el perfil de las crisis) salvo que se quiera retirar la medicación. 
•        No usar fármacos con potenciales efectos secundarios extrapiramidales (antieméticos, antivertiginosos, procinéticos) en pacientes con enfermedad de Parkinson. 
•        No usar anticoagulantes de forma rutinaria en el tratamiento del ICTUS agudo. 
•        En pacientes con esclerosis múltiple no usar tratamiento con corticoesteroides de larga duración.
 •        No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres postmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica, sin realizar antes una valoración de factores de riesgo. 
•        No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas. 
•        No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable. 
•        No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata. 
•        No emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad para la quimioprofilaxis primaria de la tuberculosis en las personas inmunocompetentes.

Doctor en Irlanda de Patrick Taylor

Doctor en Irlanda de Patrick Taylor

Se trata de un pequeño libro sobre las vicisitudes  de dos médicos rurales de la década de los 60 en Irlanda, y escrito con conocimiento de causa por quien le toco vivir situaciones parecidas (leo). Desde nuestra perspectiva de médicos del primer nivel muestra anécdotas verídicas de otro tiempo que actualmente serían imposibles de presentarse. Es entretenido, fácil de leer y creo que puede gustar a un público no sanitario. Personalmente no me emocionó, pero sí que lo encontré agradable. La falta de emoción por mi parte se debió a que lo expresando en el libro ya era previsto o conocido por quien lo leía, algo que no se dará en quién no siendo médico del primer nivel y de una cierta edad, lo lee.  La realidad por los comentarios que he leído la ponen como “divertida”, aunque yo no diría tanto.
Se lee bien, entretiene y te informa de situaciones que pudieron presentarse en otras épocas, todo ello hace que tenga su interés. Un poco al estilo de series televisivas que tratan este tema, pero de tiempos ha.Y poca cosa más.

ESPASA LIBROS ed. 2009

Los estiramientos no son útiles para prevenir lesiones deportivas

Los estiramientos no son útiles para prevenir lesiones deportivas

En atención primaria es frecuente que nos pregunten sobre cómo prevenir las lesiones relacionadas con el deporte, cuando habitualmente recetamos el ejercicio físico a nuestros pacientes. Este es un capítulo preventivo en el que la evidencia no es mucha por eso hemos querido traer aquí esta revisión.
El tema del precalentamiento, de los ejercicios previos a practicar deporte, los estiramientos etc...¿són útiles para prevenir lesiones en los deportistas?. ¿Existe alguna evidencia al respecto?
La revisión en forma de metaanálisis que comentamos intenta determinar si la actividad física puede prevenir las lesiones debidas al deporte y valorar las diferentes tipos de ejercicios, sean estiramientos, ejercicios de tono, de propiocepción, combinación de ambos y su relación con las lesiones, sean agudas por por sobreesfuerzo. 
Para ello recabaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de diferentes bases de datos médicas, como PubMed, EMBASE, Web of Science and SPORTDiscu, de las que extrajeron 3.462 estudios a los que les aplicaron la metodología de la  Cochrane collaboration.
Tras ello se evaluaron 25 ECA que incluyeron a 26.610 participantes en los que se analizaron 3.464 lesiones. Tras estratificar y analizarlas se mostró que los efectos en general son heterogéneos, no siendo la práctica de estiramientos aislados beneficiosos para prevenir las lesiones, RR 0,963 (IC 95% 0,846–1,095), aunque si en cambio, diferentes ejercicios RR 0,655 (IC 95% 0,520–0,826), o ejercicios propioceptivos RR 0,550 (IC 95% 0,347–0,869) o los ejercicios de fuerza (tono) RR 0,315 (IC 95% 0,207–0,480).
Las lesiones agudas RR 0,647 (IC 95% 0,502–0,836) o por sobreesfuerzo RR 0,527 (IC 95% 0,373–0,746) se reducen con programas controlados de actividad física 
Estos datos no apoyarían el hecho de que realizar  ejercicios de estiramientos (3 estudios) antes o después de la actividad física sea útil para prevenir lesiones. Por otro lado, los efectos de los ejercicios de equilibrio (6 estudios)  mejorarían la estabilidad articular disminuyendo hasta en un 45% el riesgo de lesión. Los ejercicios de fuerza, por su parte, con aumento de la masa muscular permitirían reducir en un 68% las lesiones (4 estudios)
Concluyen, que los ejercicios de actividad física (tono, equilibrio...), salvo los ejercicios de estiramientos, tiene una acción favorables en la prevención de lesiones. Los ejercicios de fuerza (tono) reducirían las lesiones producidas por el deporte a un 1/3 y las lesiones debidas a sobreesfuerzo a la mitad. No queda claro cuáles son los ejercicios específicos que protegerían de tener esguinces de tobillo, y roturas de ligamentosas.


Lauersen JB, Bertelsen DM, Andersen LB. The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2013 Oct 7. doi: 10.1136/bjsports-2013-092538. [Epub ahead of print]

Los conflictos de intereses de los autores y las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica en diabetes mellitus

Los conflictos de intereses de los autores y las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica en diabetes mellitus

A veces no solo se trata de la calidad de la evidencia científica con la que hacer tal o cual recomendación en las Guías de Práctica Clínica (GPC), si no de quién la localiza y la interpreta. La interpretación de estas evidencias generará recomendaciones que modelarán la práctica clínica de los sanitarios, de ahí, que los conflictos de interés (CI) en estos temas sean tan importantes. Un tema que por regla general no se le da la debida importancia. Y es que, aunque no se quiera, los CI son fuente de importantes sesgos en la interpretación de las conclusiones de los ensayos clínicos (EC) y con ello de las recomendaciones ulteriores.
Los CI se definirían como aquellas condiciones secundarias o colaterales que puedan afectar al buen juicio del evaluador en una causa primaria. Dentro de estas condiciones secundarias se encontrarían las relaciones con la industria farmacéutica (IF) como la participación en investigaciones promovidas por ésta... Así, existen datos que sugieren que existe una asociación entre los promotores de los estudios y los resultados; entre la relación de la IF y el comportamiento de los médicos y las opiniones de éstos, y entre los CI y las conclusiones de las revisiones sistemáticas. Y aunque es palpable que las relaciones con la industria de los autores de las GPC son importantes, existe una carencia en la difusión de estos CI. Hay algún trabajo que muestra que solo el 60% de las GPC recogerían estos CI, y que en éstas el 60% tendrían autores con uno o más CI.
Por ello, los objetivos de este estudio fueron la de evaluar la prevalencia de los CI entre los autores de las GPC relacionados con el control glucémico en la diabetes tipo 2 (DM2), si han existido pagos de compañías de la IF y han estado registrados en las GPC. Si existen intereses crematísticos relacionados con la medicación específica recomendada en la GPC.
Se identificaron  las GPC a partir de la National Guideline Clearinghouse (NGC ) norteamericana entre  febrero del 2012 y junio del 2012,  excluyendo aquellas que no dieran información sobre los CI. De ellas se identificaron los diferentes antidiabéticos recomendados y se relacionaron con los CI específicos de los autores y si éstos fueron o no recomendados.
En las  13 GPC evaluadas el porcentaje de autores con una y más declaraciones de relaciones financieras con la IF estuvo entre el 0-94% (media del 44,2%). En dos GPC  hubo un alto porcentaje (91% para la  American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y un 94% para la American Diabetes Association (ADA)) y en tres no hubo ningún autor con CI económicos  (National Institute for Clinical Excellence (NICE), Qatif Primary Health Care (QPHC), y la 
Wisconsin Diabetes Prevention and Control Program (WDPCP)).
El porcentaje de autores con declaraciones de CI económicos con la IF en los medicamentos recomendados en las GPC fue de un 30% (media), dentro de ellas la AACE un 83% , y el ADA un 63% . Lo que da que pensar.
En este aspecto, el 56% de las IF con antidiabéticos recomendados tuvo uno o dos autores con una vinculación financiera con la empresa. Si bien es cierto, que no se encontró una relación significativa entre los intereses económicos y el hecho de que un cierto antidiabéticos fuera recomendado.
Concluyen, que los autores de las GPC tienen intereses económicos directamente relacionados con los antidiabéticos que ellos recomiendan, aunque no existió una asociación entre los CI y los fármacos recomendados en esas GPC. De todo ello se desprende que es difícil asegurar la validez de las recomendaciones de las GPC, al tiempo que la credibilidad de muchas de esas GPC se podría poner en entredicho.  En este sentido, bien para NICE, y un suspenso para el ADA y la AACE.

Norris SL, Holmer HK, Ogden LA, Burda BU, Fu R. Conflicts of Interest among Authors of Clinical Practice Guidelines for Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS One. 2013 Oct 14;8(10):e75284. doi: 10.1371/journal.pone.0075284.

Cuidado con el riesgo de sobredosificación de los fármacos opioides a nivel ambulatorio

Cuidado con el riesgo de sobredosificación de los  fármacos opioides a nivel ambulatorio

Una noticia del pasado julio que puso el dedo en la llaga un tema que va coleando desde hace tiempo. Y es el tema de la sobreutilización, sobredosificación de morfínicos en el tratamiento del dolor crónico a nivel ambulatorio. Este tema ha hecho levantar todas las alarmas en EEUU al US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pues afirma que el número de muertes por sobredosificación de este tipo de sustancias desde 1999 al 2010 en las mujeres se han quintuplicado. Según esta fuente, la sobredosificación de analgésicos habría matado alrededor de 48.000 mujeres entre el 1999-2010. O, visto de otra manera, 6600 mujeres (18 mujeres/día) murieron por esta causa en el 2010 en dicho país. Lo sorprendente es que hubo hasta 4 veces más muertes por la sobredosis de estos  analgésicos que las producidas por drogas ilegales como la cocaina o la heroína juntas en dicho año.
Los datos se basaron en el análisis de los datos de las bases de datos del National Vital Statistics System (1999-2010) y del  Drug Abuse Warning Network public use file (2004-2010), incluyendo los datos aportados por los servicios de urgencias, la mortalidad (Morbidity and Mortality Weekly Report) por esta causas y el tipo de fármacos implicados.
Se ha visto que es un  tema que ha ido empeorando con el tiempo, y directamente relacionado con el aumento de la prescripción de analgésicos morfínicos, afirman.
Desde el 1999, las muertes relacionadas con el consumo de estos fármacos han aumentado en dicho país en mayor proporción en las mujeres que en los hombres (400 frente a un 265% en varones). La explicación se encontraría que las mujeres sufrirían mayor dolor crónico y recibirían por ello dosis más altas al ser una medicación que al mantenerse en el tiempo tiende a incrementarse y con ello el peligro de dosificación. Otras razones serían que a misma dosis la mujer metaboliza peor éstos fármaco y que existirían dolores síntomas de patologías de la esfera psicosomática donde los opiáceos no estarían indicados. 
Y es que los opiáceos han pasado de ser fármacos para situaciones terminales o paliativas a ser fármacos para el tratamiento ambulatorio del dolor y administradas por médicos muchas veces no clínicos. Su administración condena a los pacientes a una dependencia y a las consecuentes complicaciones y riesgos de las sobredosificaciones e interacciones con otras medicaciones psicoterápicas. O sea que ojo.

Prescription Painkiller Overdoses A growing epidemic, especially among women