martes, 20 de julio de 2021

20 años de la vacuna conjugada contra el neumococo en EEUU

 

20 años de la vacuna conjugada contra el neumococo en EEUU

La vacuna conjugada contra el neumococo (PCV) tuvo polémica en su día. La de polisacáridos ya era conocida pero tenía en su contra la edad de administración (más dos años de edad) y una corta duración en su efectividad; no así la PCV sin límite de edad e inmunidad duradera.

Sin embargo, la PCV era, es, cara y más al introducirla como recomendación en el calendario (“obligatorio”) vacunal infantil de modo que se mirara con lupa la coste efectividad de la misma, un aspecto difícil de cuantificar sobre todo en el momento de la comercialización, habida cuenta su alto coste y los escasos datos sobre sus beneficios en la prevención de su indicación principal, la enfermedad invasiva por neumococo (EIN); una evolución de la infección por neumococo que en forma de bacteriemia, meningitis.., es muy grave, pero infrecuente.  

Hoy dado el tiempo transcurrido (comercializada el 2000 en EEUU) es interesante comentar un artículo que evalúa el impacto de la comercialización de la  PCV inicialmente 7 valente ( PCV7) y posteriormente 13 valente (PCV13) , en EEUU.
Según éste en niños menores de 2 años antes del 2000 que se comercializó la PCV7 existía una “alta” incidencia de  EIN de 165 casos por 100.000 niños menores de 12 meses de edad y de 203 casos por 100.000 niños entre los 12-23 meses de edad, siendo el  Streptococcus pneumoniae la principal causa de meningitis bacteriana en dicho país; la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad y de la otitis media (OM) en los niños pequeños. Al tiempo que crecían las cepas de neumococos con resistencias a los antibióticos más comunes.

La comercialización de la  PCV7 protegió contra más del 80% de los serotipos implicados en la  EIN de los niños norteamericanos (el  4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y el 23F); y la  PCV13 surgida en el 2010 como respuesta a la aparición de serotipos no cubiertos por la  PCV7 a los otros 6 serotipos adicionales (el 1, 3, 5, 6A, 19A, y el 7F) cubriendo casi todo el espectro infeccioso más común (no serotípico).

La eficacia de la  PCV7 y más tarde de la  PCV13 contra todas las formas de enfermedad neumocócica (sea EIN, OM, neumonía...)  ha sido, afirman, superior a lo esperado al añadirse un factor indirecto no previsto que fue/es la inmunidad grupal. Hay que tener en cuenta que desde el 2005 se mantienen coberturas vacunales con tres dosis superiores al 80% en EEUU.
Con estos antecedentes evaluaron la incidencia de   EIN tras 20 años de utilizarse la PCV en los EEUU, utilizando un modelo que estimara los efectos acumulados durante 20 años sobre la  ésta, la OM, y la neumonía  en niños menores de 5 años en EEUU.

En este sentido los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) americanos empezaron una vigilancia activa (Active Bacterial Core Surveillance (ABCs)) mediante un programa ad hoc de las  EIN en el 1997, aunque no sobre aquellos síndromes no invasivos.
Según los datos analizados las  PCV aplicadas durante estos 20 años han evitado más de 282.000 casos de EIN, dentro las cuales se encontrarían alrededor de 172.000 bacteriemias, 16.000 casos de meningitis, y 55.000 casos de neumonía. 

Además han prevenido alrededor de 97 millones de visitas a los centros sanitarios por OM, de 438.914 a 706.345 ingresos por neumonía y 2.780 defunciones. Los casos de EIN se redujeron en un 91% de 15.707 en el 1997 al 1.382 en el 2019.
La media de visitas anuales por OM se redujeron un 41%, de 78 visitas por 100 niños antes de la introducción de la  PCV a 46 vistas por 100 niños después de la introducción de la PCV13.
Del mismo modo el ingreso por neumonía se redujo entre un 66-79% de 110.000 en el 1997 a 37.000 en el 2019.

Con ello demuestran que la implementación de la vacuna PCV ha sido útil durante estos 20 años en la prevención de la EIN en los niños de EEUU.

Con todo, en este tiempo se han producido cambios en las definiciones y en la codificación de las enfermedades, como la OM y cambios en los criterios en la prescripción de antibióticos que pudieran haber afectado indirectamente a los resultados, señalan.
Por otro lado, como las neumonías no invasivas en los niños menores de 5 años no se ingresan los datos pudieran estar infraestimados; de ahí que combinaran datos de múltiples fuentes en la comparación de estos datos.
Tampoco se pudo medir el efecto de la inmunidad de grupo (“herd immunity”), la reducción en la utilización de antibióticos, su efecto en las resistencias bacterianas, los beneficios en la reducción de las secuelas en niños mayores de 5 años ni en los adultos,...

Como en otros estudios las EIN producidas por serotipos incluidos en la PCV13 cayeron al tiempo que aumentaban ligeramente (reemplazo) los casos por serotipos no incluidos en dicha vacuna.

Se puede acceder al mismo también desde medscape

Matt Wasserman; Ruth Chapman; Rotem Lapidot; Kelly Sutton; Desmond Dillon-Murphy; Shreeya Patel; Erica Chilson; Vincenza Snow; Raymond Farkouh; Stephen Pelton Twenty-Year Public Health Impact of 7- and 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccines in US Children.   Emerging Infectious Diseases. 2021;27(6):1627-1636. 


lunes, 19 de julio de 2021

Ana Karénina de León Tolstói

Ana Karénina de León Tolstói

Se trata de uno de esos libros que por clásicos pueden descargarse libremente y leerse en formato on line sin cargo alguno,  por eso siempre llevo alguno empezado que leo en cualquier situación. 

De Tolstói hemos comentado en alguna ocasión algún libro y hemos destacado de él unos temas muy bien tratados, narraciones sencillas y bien escritas y unos argumentos que invitan a su lectura, aún tratándose de escenarios de hace dos siglos.

En este caso las vivencias de la protagonista no nos tan lejanas y sorprende como en un ambiente decimonónico pudiera desarrollarse una historia como la que relata. Eso sí, el final de haberse escrito ahora sería distinto.

Capítulos cortos, fácil lectura, y una trama que aunque ambientada en otra época (1877) invitan a su lectura. Recomendable para leer a ratos, o de un tirón, como se prefiera.

sábado, 10 de julio de 2021

ADA virtual 2021 ¿Sirve para algo el ayuno intermitente?

ADA virtual 2021 ¿Sirve para algo el ayuno intermitente?


 Del ayuno intermitente (AyI) hemos hablado en alguna ocasión en el blog hermano de la redGDPS dejando la impresión que tendría unas propiedades beneficiosas en el control del peso corporal, sin embargo, el tema no queda claro como quedó patente en una  mesa del American Diabetes Association (ADA) 81st Scientific Sessions celebrada estos días pasados.

El AyI en estudios en animales podría ser cardioprotector al relacionarse  con el incremento de la adipoquina adiponectina; cambios en  la leptina, IL-6, TNF-α y la IGF-1, con reducciones del LDL-colesterol y del colesterol total.

En estudios realizados en el  Ramadán por Mindikoglu  et al se demostró como  un AyI diurno de 30 días se asociaría con un perfil proteinómico anticancerígeno, sobre proteínas clave reguladoras del metabolismo de los hidratos de carbono (HC) y de los lípidos, sobre el sistema inmunitario y de la función cognitiva, comentan. Con todo, fue un estudio pequeño.
Si que es cierto que todo aquello que reduzca el peso incidiría en el riesgo cardiovascular (RCV) y otros riesgos como el oncológico ...de ahí que sea interesante conocer con fiabilidad si el AyI sería un método eficaz para perder peso.

En principio el  AyI se refiere a la suspensión de la ingesta por períodos de ayuno entre 12 y 48 horas, o más, y digo en principio pues existen estudios con períodos de ayuno menores lo que resta valor a las conclusiones. 
La pérdida de peso sin reducir la ingesta de calorías diarias sugería que el  AyI podría influir en el gasto energético generando un balance calórico negativo. Algunos estudios realizados en pacientes con obesidad o sobrepeso han demostrado que el AyI  ayudaría a reducir el peso corporal y masa grasa.

El estudio de  Lowe et al estudio (estudio TREAT, JAMA Intern Med . 2020) sin una restricción alimenticia podría tener alguna influencia en el peso corporal y los marcadores de metabolismo. Para ello compararon  116 personas entre 18-64 años con un índice de masa corporal (IMC) 27-43 en dos grupos,  uno con una alimentación constante con  tres comidas diarias y otro restringido a comer sin horario entre las 12:00 y las 8:00 PM  (8 horas de AyI). Los cambios en el peso corporal entre ambos grupos fueron mínimos, de −0,26 kg (IC 95% −1.30 a 0,78; p 0,63).  De ahí que concluyeran que un tiempo diario de restricción calórica en ausencia de otras intervenciones no sería efectiva para conseguir una pérdida ponderal.

Con todo, según se comentó en la mesa una dieta con AyI  podría reducir el peso corporal entre un 1-4% según otros estudios (ventanas de AyI entre 4-11 horas), pudiendo mejorar la glucemia basal (GB), la presión arterial (PA), y el estres oxidativo, sin embargo, dependería del tipo de  AyI. En AyI en los que se permiten ingestas entre 8-10 horas diarias y el resto solo agua. Con todo, los estudios son pequeños, con un solo brazo y con una duración menor a 3 meses y por tanto sus conclusiones limitadas.

Intervino la Dra  Lisa S Chow  University of Minnesota in Minneapolis,  apuntó que aunque los datos son prometedores se precisan más evidencias para llegar conclusiones. 

Un metaanálisis reciente (Shinje Moon et al. Nutrients. 2020;12:1267) sobre artículos publicados al respecto (de  PubMed, EMBASE, y la Cochrane Library) encontró que 19 estudios que analizados ( 475 individuos) mostraron como la  AyI es capaz de reducir el peso corporal, aunque muy levemente, diferencia  media de -0,90 (IC 95%  -1,71 a -0,10), la masa grasa  -1,58 (IC 95% -2,64 a -0,51), al tiempo que preservaba la masa magra, o aquella libre de grasa  -0,24 (IC 95% -1,15 a 0,67); del mismo modo el  AyI tuvo efectos beneficiosos en la PA -3,07 (IC 95% -5,76 a -0,37), la GB -2,96 (IC 95% -5,60 a -0,33), el colesterol y los triglicéridos (TRIG). Y otro de Réda Adafer et al  (Nutrients. 2020;12:3770) sobre 23 estudios la pérdida ponderal fue del 3% sobre el peso inicial.

Sea como fuere las evidencias son pocas y de mala calidad al tiempo que las conclusiones no muestran resultados importantes a favor de esta alternativa dietética.

ADA 2021 Scientific Sessions. Presented on June 25, 2021.

Ayse L Mindikoglu , Mustafa M Abdulsada , Antrix Jain , Jong Min Choi , Prasun K Jalal , Sridevi Devaraj , Melissa P Mezzari , Joseph F Petrosino , Antone R Opekun , Sung Yun Jung. Intermittent Fasting From Dawn to Sunset for 30 Consecutive Days Is Associated With Anticancer Proteomic Signature and Upregulates Key Regulatory Proteins of Glucose and Lipid Metabolism, Circadian Clock, DNA Repair, Cytoskeleton Remodeling, Immune System and Cognitive Function in Healthy Subjects. J Proteomics . 2020 Apr 15;217:103645. doi: 10.1016/j.jprot.2020.103645. Epub 2020 Jan 9.

Dylan A Lowe, Nancy Wu, Linnea Rohdin-Bibby, A Holliston Moore , Nisa Kelly, Yong En Liu, et al . Effects of Time-Restricted Eating on Weight Loss and Other Metabolic Parameters in Women and Men With Overweight and Obesity: The TREAT Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med . 2020 Nov 1;180(11):1491-1499. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.4153. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.4153

Réda Adafer , Wassil Messaadi , Mériem Meddahi , Alexia Patey , Abdelmalik Haderbache, Sabine Bayen, Nassir Messaadi.  Food Timing, Circadian Rhythm and Chrononutrition: A Systematic Review of Time-Restricted Eating's Effects on Human Health. Nutrients . 2020 Dec 8;12(12):3770. doi: 10.3390/nu12123770. DOI: 10.3390/nu12123770

Olga Carlson, Bronwen Martin, Kim S Stote, Erin Golden, Stuart Maudsley, Samer S Najjar, et al  Impact of reduced meal frequency without caloric restriction on glucose regulation in healthy, normal-weight middle-aged men and women. Metabolism . 2007 Dec;56(12):1729-34. doi: 10.1016/j.metabol.2007.07.018. DOI: 10.1016/j.metabol.2007.07.018

Shinje Moon, Jiseung Kang, Sang Hyun Kim, Hye Soo Chung, Yoon Jung Kim, Jae Myung Yu, Sung Tae Cho, et alBeneficial Effects of Time-Restricted Eating on Metabolic Diseases: A Systemic Review and Meta-Analysis. Nutrients . 2020 Apr 29;12(5):1267. doi: 10.3390/nu12051267.

Lisa S Chow, Emily N C Manoogian, Alison Alvear, Jason G Fleischer, Honoree Thor, Katrina Dietsche,  et al.  Time-Restricted Eating Effects on Body Composition and Metabolic Measures in Humans who are Overweight: A Feasibility Study. Obesity (Silver Spring) . 2020 May;28(5):860-869. doi: 10.1002/oby.22756. Epub 2020 Apr 9.  DOI: 10.1002/oby.22756

Marlene Busko. Time-Restricted Eating Is 'Promising, But More Data Are Needed'. News > Medscape Medical News > Conference News > ADA 2021- June 26, 2021


sábado, 3 de julio de 2021

La variante Delta del virus de la COVID-19

La variante Delta del virus de la COVID-19

Hace un mes y medio hablamos del caso de la India (Es Diari 5-05-2021: 41), comentamos  que la sensación de falsa seguridad con la relajación de las costumbres, mayores contactos, pudiera haber sido la causa de los brotes que se produjeron en aquel país. Se comentó que una mutación de virus del  SARS-CoV-2 (la conocida como B.1.617) pudiera estar detrás de esta explosión epidémica, si bien es cierto, que no se conocía a ciencia cierta si era más transmisible, más grave y si las vacunas eran efectivas contra el. 

El tiempo ha pasado, el virus se expandió por el mundo y las dudas se despejaron. 

Sin embargo, al mismo tiempo  que la vacunación avanza las hospitalizaciones y las defunciones descienden.

Por lo pronto en España se ha retirado la prohibición de las  mascarillas en lugares abiertos y se ha permitido que los jóvenes se reunan; perfecto. El efecto, sin embargo, han sido más contagios, algo previsible; aunque no más hospitalizaciones en la misma proporción, también. Y es que la situación a medida que la vacunación avanza es distinta.

A la variante del virus que pudo estar detrás de la segunda ola en la India en febrero se le achacó a principio de mayo una mayor posibilidad de trasmisión. Y es que se trataba de una variante del  B.1.617,  la conocida como  B.1.617.2, denominada por la OMS a partir del 31-05/2021 como la variante Delta del virus SARS-CoV-2. Una cepa que preocupa pues tiene una velocidad de trasmisión mayor que la cepa original y entre 40-80% mayor que la variante Alfa (B.1.1.7) que hasta este momento es la preponderante. Un amenaza que en la actualidad está poniendo en jaque a las autoridades sanitarias de multitud de países. Se trata de una mutación de los genes que codifican la proteína S (spike) del virus y que le permitiría mayor posibilidad de contagio.

Una cepa nueva que está expandiéndose  pudiendo llegar a ser la dominante en pocos meses en países como EEUU, Holanda...y que ya alcanzado esta situación en el  Reino Unido (UK), Portugal y Alemania. En este momento ya se ha identificado esta variante en 85 países y pueden llegar a ser la preponderante a nivel mundial de aquí algún tiempo. A modo de ejemplo el 90% de los nuevos casos de la COVID-19 en UK a partir de junio se han debido a esta nueva variedad del virus.

Esta amenaza ha hecho poner medidas adicionales en Israel, por ejemplo que ha vuelto a imponer el uso de mascarillas en lugares cerrados, en Malta  o en Alemania en forma de cuarentenas en  los turistas británicos, en Australia con confinamientos… 

España por su parte, con baja incidencia de esta variante (1%), aunque creciendo de manera imparable en algunas autonomías, al ser parte de su economía dependiente de los turistas británicos obligará a éstos a portar una prueba negativa de la COVID-19 este verano, leemos.
Y es que en el Reino Unido se han documentado 73 fallecimientos por esta cepa y 60.655 casos con una tasa de fallecimiento del 0,1%, suponiendo en la actualidad, en un momento que la vacunación protege a los grupos vulnerables, el 90% de los nuevos casos en dicho país. Con todo, las altas tasas de vacunación hacen que la mayoría de los casos documentados tenga síntomas leves, sea cefalea, dolor de garganta, y coriza; en fin, como un resfriado. 
Los estudios sobre el comportamiento de la vacunación contra esta variante muestra que son efectivas pues tras la vacunación  en el caso de padecerla, esta es más leve y lo más importante evita presentar  una evolución más grave y con ello la  hospitalización.  

Por lo que leemos tanto la vacuna de  Oxford–AstraZeneca como la de  Pfizer-BioNTech ofrecen una protección del 33%  contra la variante Delta de una evolución sintomática con la primera dosis. Tras la segunda dosis, según estudios ad hoc,  la protección fue del 88% en la segunda y de un 60% en  la primera. En cuanto a la prevención de ingreso en el hospital por esta causa tras la segunda dosis fue del 96% con Pfizer-BioNTech  y del 92% con  AstraZeneca, así que tranquilos.
La principal enseñanza de esta amenaza es que debemos estar correctamente vacunados. Esta sería la mejor medida para parar esta nueva ola.

mateu seguí díaz
médico de familia 

Seguí Díaz M. La variante Delta del virus de la COVID-19. Es Diari MENORCA. 02-07-2021: 30 https://www.menorca.info/


miércoles, 23 de junio de 2021

La atención domiciliar, una nueva concepción

La atención domiciliar, una nueva concepción 

El sueldo, el dinero, es el valor que da la empresa a un determinado trabajo. Si está bien pagado es que es importante, si por el contrario es escaso, es que tiene poco valor para el pagador, que cualquiera puede hacerlo, o que existe más oferta que demanda... 

Esta introducción tiene, aparentemente poco que ver con el tema de la atención domiciliar.

Sin embargo,  las actuales agendas de los médicos del primer nivel (MAP) en los Centros de Salud (CS),  en algo sí que se parecen;  y es que éstas muestra el valor que da la empresa sanitaria a la atención al paciente; qué se debe atender, cómo, de qué manera debe realizarse y en cuanto tiempo.  Según observamos en las actuales agendas la única actividad que hace el MAP se realiza en la consulta del CS. Y ésta puede ser telefónica o presencial, dejando un cajón de sastre lo que son las llamadas “burocráticas” que entienden (mal) que no consumen tiempo y que no precisa una atención personal o telefónica, algo que la realidad diaria desmiente. Y en nuestra agenda solo queda un lugar para una visita domiciliar, al final de la jornada, entendiendo con esto, que, o no son importantes, o no existen, o no debieran existir. 

¿Esta distribución de la carga laboral del MAP se corresponde con las necesidades de la población en nuestros días? 

Los tiempos en consulta médica del médico de atención primaria (MAP) a lo largo del tiempo han pasado de las 2 horas y media de los antiguos ambulatorios (los famosos 2 minutos y medio por consulta), a las cuatro horas de los incipientes Centros de Salud (CS), allá por el 1982, a una atención “full time” los actuales... Las 2 horas y media venían de la concepción de que el MAP  era de “cabecera”, de que la visita del enfermo se hacía en los domicilios (de ahí el antiguo cuerpo de médicos de Asistencia Pública Domiciliar, al que pertenecí); algo que se rompió con la creación de los ambulatorios en los 60-70, en las que los MAP intentaban en el escaso tiempo de consulta dar respuesta a la mayoría de las necesidades de la población, evitando en lo posible las visitas domiciliares; a  la creación, o transformación de los ambulatorios en CS,  ampliando este tiempo a 4 horas, dejando el resto del tiempo para visitas domiciliares y otras actividades complementarias del médico y del equipo, hasta el momento actual, en la que la asistencia domiciliar ha quedando como un residuo, una molestia para el MAP que resignadamente se realiza cuando no quedaba más remedio, y de ello dan buena cuenta las actuales agendas, en las que el MAP no tiene prácticamente tiempo para ir a los domicilios. 

De ahí que, en ciertos lugares de nuestra geografía o se haya mancomunado este quehacer de modo que es un solo médico que dedica un día a la semana a realizar los domicilios de todo el CS, sea alguien del Equipo de Atención Primaria (EAP), con lo que se pierde un día de consulta, o sea un médico contratado externo que hace este quehacer,  como en CS de Cataluña.
Con ello se destruye de una manera definitiva lo que quedaba del antiguo médico de cabecera, al romper con lo poco que quedaba de la visión familiar, holística y longitudinal del paciente. 

Dicho esto, vuelvo al principio,  la pregunta es: ¿responde esta distribución del trabajo del MAP a las necesidades de la población en la actualidad?  En mi opinión, no.

Al margen de que la visita domiciliar es parte consustancial del MAP,  si es que entendemos que aún queda algo del antiguo médico de cabecera,  el cambio que se está produciendo en la sociedad en la actualidad está demandando cada vez más la visita, la atención domiciliar en cierto grupos de ciudadanos. 

Un cambio, no solo en el hecho de que la sociedad cada vez esté más envejecida, si no  porque la sociedad ha cambiado, ha desaparecido la familia, tal como la entendemos,  que era un importante “colchón” de cuidados en ciertas situaciones. Y es que cada vez hay más personas mayores y lo que es más grave que viven solas y sin red familiar, o social,  que las ampare. Este cambio hace que demanden de la administración aquello que muchas veces daba la familia y ahora los servicios sociales y los sanitarios intentan paliar sin conseguirlo; siendo un problema que se va agravando por momentos. 

En este contexto se enmarcan toda una serie de medidas institucionales y políticas que intentan anticiparse o al menos atender el problema sin conseguirlo. Sean iniciativas diversas, como leyes de dependencia, programas de atención a enfermos crónicos, creación de geriátricos...hasta, aunque duela decirlo, y suene un poco bruto,  la actual ley de eutanasia, medidas con las que dar respuesta a una situación que pronto nos va a desbordar.
La visita domiciliar va en este sentido, una medida más con la que dar respuesta a unas necesidades nuevas, a un cambio social  que antes en buena medida era cometido de la familia.

Una situación que hace, hará, cambiar la AP tal como la conocemos, compartimentándola aún más, y dejando a la atención domiciliar como una actividad propia pero cada vez más ajena al MAP,

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La atención domiciliar, una nueva concepción. Es Diari MENORCA. 21-06-2021: 32 https://www.menorca.info/


martes, 22 de junio de 2021

El árbol de la ciencia, de Pio Baroja

El árbol de la ciencia, de Pio Baroja

El árbol de la ciencia es el libro más conocido de Pío Baroja. Un libro que se recomienda (o se recomendaba) su lectura en el bachillerato y del que te queda con el tiempo un sabor ambivalente. Releído tras décadas la impresión recibida no ha coincido con mis recuerdos o valoraciones de entonces.
La idea previa sobre el mismo es que se trata de un relato sobre el tiempo que le tocó vivir al autor y experiencias que experimentó o que tuvo conocimiento como médico, no en balde se le achaca un cierto componente autobiográfico. 

Sin embargo, mi impresión, desde mi edad y profesión, es que no es tanto una relación de lo aconteció en aquellos años (1911), de cómo se vivía, o cual era el ambiente en la España de principios del siglo XX,  si no, como lo vivió o sintió el autor. 
Existe un tamiz subjetivo, en mi opinión, muy probablemente por la especial personalidad o estado de ánimo (depresión?) del autor que  le hizo ver todas las circunstancias y situaciones como negativas, amenazantes... El vaso está medio vacio siempre. La España, la sociedad, las personas, instituciones…nada se salva.
El problema, sin embargo, o es tanto que sean licencias del autor, como que se considere esta obra como reflejo de una época, lo que probablemente ha deformado o distorsionado sin quererlo la visión que tenemos de aquel entonces.
El libro desde mi punto de vista es de fácil lectura, capítulos cortos y escritura asequible que permite leerlo de un tirón.  En mi opinión, tiene más de argumento que de literatura.

“ Los profesores no sirven más que para el embrutecimiento metódico de la juventud estudiosa. Es natural. El español todavía no sabe enseñar; es demasiado fanático, demasiado vago y casi siempre demasiado farsante. Los profesores  no tienen más finalidad que cobrar su sueldo y luego pescar pensiones para pasar el verano.” Pag 150

El PAIS Clásicos Españoles. Madrid. 2004


martes, 15 de junio de 2021

¿La epidemia de la COVID-19 ha incrementado las defunciones en todos los países?

¿La epidemia de la COVID-19 ha incrementado las defunciones en todos los países?

Sobre el exceso de muertes debido a la epidemia de la COVID-19 hemos hablado en diversas ocasiones pues es el parámetro que mejor refleja las consecuencias de esta pandemia, habida cuenta que no solo tiene en cuenta las defunciones por este virus si no la respuesta del sistema sanitario y por ende, de la administración de cada país en la gestión de la misma.

Hoy volvemos sobre lo mismo a raíz de un artículo publicado en el  BMJ por Islam et al  hace escasos días (19 de mayo) en el que evalúa el exceso de fallecimientos en los 29 países de más altos ingresos y lo hace por edad y sexo. 

Es importante con quien te comparas pues no es lo mismo hacerlo con un país en vías de desarrollo que con uno occidental en cuanto a la cultura, al comportamiento de la población, al sistema político y a la disposición, planificación y gestión de recursos ...

En Es Diari 27-03-2021 comentamos los datos del ourworldindata excess mortality del que se hizo eco la prensa y que  mostraba como las cifras de fallecimientos en nuestro país eran un 27% superiores a las esperadas, lo que nos posicionaba en el sexto lugar por muerte por cualquier causa del mundo y el tercero de los 27 países europeos, lo que daba cuenta sobre cómo hemos manejado esta epidemia. 

El exceso de muertes, como vimos, se calcula según la diferencia entre el número de fallecimientos por cualquier causa durante la pandemia y  aquellos fallecimientos esperados según los datos históricos recogidos en los últimos años. De tal modo que si la mortalidad se encuentra por debajo de lo previsible, algo raro y más en una epidemia, se consideraría mortalidad evitada. 

¿Ha sido esto posible en algún país?. Pues sí, y a consecuencia de la epidemia, como veremos más adelante. 

Pero existe otro concepto interesante que es el de “mortalidad de desplazamiento”, un concepto no suficientemente comentado, pero muy importante para darnos cuenta del alcance real de la epidemia por la COVID-19, y que tendría que ver con aquellas muertes que se han producido durante este período, pero que se hubieran producido en cualquier caso poco tiempo después en ausencia de ésta (lo que hizo la COVID-19 no fue más que adelantar el fallecimiento). Un parámetro difícil de estudiar, pero pertinente en este tipo de epidemias donde la edad y los antecedentes cardiovasculares ha sido un riesgo muy importante de muerte. 
Una situación que es previsible en pacientes ancianos con múltiples patologías y con descompensaciones estacionales, en los que el fallecimiento en una de estas situaciones no sorprende a  la familia.

En este artículo se analizó los datos semanales de mortalidad (Human Mortality Database)  de los 29 países miembros de la Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) correspondientes al histórico entre 2016-19 y los del 2020 (52 semanas) a los efectos de estimar los efectos directos e indirectos de la pandemia COVID-19 en la mortalidad del año 2020 en los 29 países con las economías  más importantes del mundo.

Se estimó un exceso de fallecimientos de 979.000 personas  en el 2020 en los 29 países analizados. Todos los países tuvieron un exceso de muertes, salvo Nueva Zelanda, Noruega, y Dinamarca. 

Los cinco países con mayor número absoluto de fallecimientos fueron EEUU (458.000), Italia (89.100), Inglaterra/Gales (85.400), España (84.100), y Polonia (60.100). En el número de fallecimientos por 100.000 habitantes (tasas crudas) fuimos el tercero por detrás de Lituania y Polonia.

Y si bien es cierto que en la mayoría de países el número muertes en exceso  superó largamente los fallecimientos por la COVID-19, en Nueva Zelanda la mortalidad global llegó a ser más baja que la esperada (-2500). 

En franjas de edad por debajo de los 15 años en muchos países los fallecimientos fueron similares a los esperados (no se notó la epidemia)  y en algunos incluso fueron inferiores  (es decir que las medidas utilizadas para la COVID-19 evitaron defunciones por otras causas, como en Inglaterra  y Gales, Francia, Israel, Italia, Nueva Zelanda, Corea del Sur y EEUU). 

En sentido contrario, el exceso de fallecimientos se concentró en personas mayores de 75 años, seguido por los de entre 65-74 años, por lo que no es aventurado pensar que hubo una gran cantidad de “mortalidad de desplazamiento”.
Y sorprendentemente, como les he adelantado, hubo países en los que el exceso en el número de fallecimientos fue inferior al registrado por la COVID-19 (Israel, Francia, o Alemania) que da cuenta que las medidas adoptadas en dichos países redujeron las muertes no debidas a la COVID-19 en ciertos subgrupos de la población compensando el exceso de muertes por la COVID-19, lo que da cuenta que la gestión de la epidemia  fue excelente.

A todo esto hay que hacerse la pregunta de que, si las diferencias no se deben al distinto nivel socioeconómico (pues todos los países están a un mismo nivel) o cultural (la occidental), ¿cuál fué la causa de unos resultados tan distintos?.
 ¿Serán las decisiones políticas, la población, o el distinto sistema sanitario?. Sistemas nacionales de salud frente o sistemas de protección social, de provisiones públicas o privadas, o modelos en los que prima autoresposabilización de la población con controles de la demanda en forma de copagos, tickets moderadores, reintegros, franquicias ...queda claro que tener un sistema de cobertura social mejora los resultados (hemos visto las diferencia con los datos en EEUU) pero tener un sistema de provisión pública con oferta y demanda ilimitada como el nuestro no parece que haya sido lo mejor en esta situación, como nos sugieren los datos tras esta epidemia. 

Mateu Seguí Díaz
médico de familia


Seguí Díaz M. ¿La epidemia de la COVID-19 ha incrementado las defunciones en todos los países?
. Es Diari MENORCA. 04-06-2021: 31 https://www.menorca.info/

Nazrul Islam, Vladimir M Shkolnikov, Rolando J Acosta, Ilya Klimkin, Ichiro Kawachi, Rafael A Irizarry, Gianfranco Alicandro, Kamlesh Khunti, Tom Yates , Dmitri A Jdanov, Martin White , Sarah Lewington, Ben Lacey. Excess deaths associated with covid-19 pandemic in 2020: age and sex disaggregated time series analysis in 29 high income countries. BMJ . 2021 May 19;373:n1137. doi: 10.1136/bmj.n1137. PMID: 34011491 DOI: 10.1136/bmj.n1137

Seguí Díaz M. Sigue el exceso de fallecimientos en nuestro país. Es Diari MENORCA. 27-03-2021: 26 https://www.menorca.info/

sábado, 12 de junio de 2021

La remisión de la diabetes a largo plazo y la distinta acción de las técnicas de cirugía metabólica

La remisión de la diabetes a largo plazo y la distinta acción de las técnicas de cirugía metabólica

La cirugía bariátrica (CB), llamada cirugía metabólica en la diabetes tipo 2 (DM2), y la posibilidad de remisión de la (DM2 en personas obesas o con sobrepeso es un alternativa recogida desde hace años en las Guías de Práctica Clínica (GPC) y en los Standards of Medical Care (SMC) del American Diabetes Associaticion (ADA). El clásico estudio sueco  Swedish Obese Subjects (SOS) ya demostró como las tasas de remisión (curación) de la DM2  podían llegar al  72% aunque a corto plazo, algo imposible o muy dificil de alcanzar únicamente con la modificación de los estilos de vida (MEV) que suelen rondar el 20% si se alcanzan pérdidas de peso superiores a los 10 kg.

Un estudio de Panunzi S et al del 2016 sobre 727 pacientes de la cohorte del SOS (415 pacientes  con CB y 312 con tratamiento médico) demostró como el  63,7% de los pacientes de la CB y el 14.4% de los del grupo de tratamiento médico alcanzaron la remisión.
Según éste los predictores más fiables para alcanzar la remisión fueron tener una DM2 de escasa evolución y una glucemia basal (GB) al inicio lo más ajustada posible. 

Un trabajo reciente de Purnell et al ya más largo plazo en un estudio multicéntrico, el “ Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery”   ahonda aún más en estas diferencias.
En este caso el objetivo fue comparar la prevalencia de DM2 y las tasas de remisión a los 7 años se seguimiento tras un bypas en Y de Roux (RYGB) (80%) o una banda gástrica laparoscópica (LAGB) (20%), en 2.256 individuos adultos (827 obesos con DM2 al inicio y tras un año)  incluidos entre el 2006-9 y seguidos durante 7 años (85%) tras la CB. Según este el control glucémico a largo plazo sería independiente de la pérdida ponderal a largo plazo en individuos a los que se les practicó  RYGB

Según este seguimiento la remisión se alcanzó en el 57% (46% completa, y 11% parcial) tras la  RYGB y del 22,5% con la LAGB ( 16,9% completa y 5,6% parcial). La remisión de la DM2 se definió como el mantenimiento de una HbA1c inferior a 5,7%, o una glucemia basal (GB) inferior a 100 mg/dl en ausencia de medicación antidiabética.

En esta los predictores de remisión fueron ser pacientes con DM2 más jóvenes con una duración de la DM2 menor, altos niveles de péptido C y alto  HOMA-B (homeostatic model assessment of β-cell function) tras la intervención, más baja HbA1c, menos medicación antidiabética, escasa o ausencia de insulina (INS), al inicio del estudio y tener una importante pérdida de peso tras la cirugía. 

Queda claro que la remisión a largo plazo es más factible cuando la DM2 es reciente con poca medicación y la función de las células beta pancreáticas está preservada y que ajustando las técnicas quirúrgicas por pérdida ponderal  existen diferencias en la remisión de la DM2, siendo la  RYGB superior a la  LAGB, indicando que existe algo más que la simple pérdida de peso en el objetivo de alcanzar ésta.

El plus se encontraría en la mejora de la función betapancreática más que en la pérdida de peso que producen ciertas técnicas de CB, viéndose por ejemplo que con la  LAGB se recupera precozmente una hiperinsulinemia postprandial lo que iría a favor de que esta técnica además provoca una acción neuroendocrina favorable.

Helen Lawler, Marzieh Salehi. Diabetes Remission After Gastric Bypass: To Be or Not to Be Dependent on Weight Loss. J Clin Endocrinol Metab  . 2021 Apr 23;106(5):e2362-e2364. doi: 10.1210/clinem/dgab008. PMID: 33524103 PMCID: PMC8063235 (available on 2022-02-01) DOI: 10.1210/clinem/dgab008. 

Jonathan Q Purnell, Elizabeth N Dewey, Blandine Laferrère, Faith Selzer, David R Flum, James E Mitchell, et al. Diabetes Remission Status During Seven-year Follow-up of the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Study. J Clin Endocrinol Metab . 2021 Mar 8;106(3):774-788. doi: 10.1210/clinem/dgaa849.

Panunzi S, Carlsson L, De Gaetano A, Peltonen M, Rice T3, Sjöström L, Mingrone G, Dixon JB. Determinants of Diabetes Remission and Glycemic Control After Bariatric Surgery. Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):166-74. doi: 10.2337/dc15-0575. Epub 2015 Dec 1.


viernes, 11 de junio de 2021

La muchacha de las bragas de oro, de Juan Marsé

La muchacha de las bragas de oro, de Juan Marsé

Se trata de un libro clásico de este autor, del que, repasando mi lista de libros comentados, no había dicho nada, cuando es uno de los grandes novelistas españoles de nuestra época.
Una novela que introduce y maneja una temática más acorde con el año que fue escrita (1976), al relatar las vicisitudes de un personaje ya maduro cuando escribe sobre sus memorias dentro al antiguo régimen ayudado por su sobrina, que es de un comportamiento extremadamente libre.
Los choques entre ambos por los recuerdos comunes de familiares y el comportamiento excesivamente libertino de ésta son los que fundamentan un argumento muy interesante con un resultado no del todo previsible. 

Es un libro recomendable pues lo tiene todo; un argumento inteligente con un cierto barniz histórico y de conflicto generacional y una escritura muy elaborada, cuidada que no dificulta en nada su lectura. Contenido y forma. 


RBA editores 1995

viernes, 4 de junio de 2021

Se asemejan los iSGLT2 a las estatinas pero en el riesgo de insuficiencia cardíaca

Se asemejan los iSGLT2 a las estatinas pero en el riesgo de insuficiencia cardíaca

El en  JAMA Cardiol se plantean en un editorial si los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) podrán utilizarse en prevención de la insuficiencia cardíaca (IC) de una manera semejante a las estatinas en el riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa), habida cuenta que ha quedado demostrado sus bondades en la prevención de la hospitalización por esta patología en pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICFER), en la prevención de la IC en individuos con enfermedad renal crónica (ERC) y en la mortalidad cardiovascular  (MCV).

Aún así, los iSGLT2 no han demostrado de manera clara estas bondades en la IC en población de bajo riesgo sin diabetes mellitus (DM) o ERC.

En las estatinas las evidencias de los años 90  permitieron su prescripción en la prevención secundaria y primaria según ecuaciones de riesgo de ECVa; de tal modo que desde el 2013 en EEUU las Guías de Práctica Clínica (GPC) de  la American College of Cardiology/American Heart Association se recomienda la utilización de ecuaciones de riesgo multivariables (según datos de diversas cohortes) con las que estimar el riesgo de ECVa a los 10 años a la hora de prescribir estas sustancias.

Los resultados de los  iSGLT2 en la IC irían en este sentido aunque faltan aún datos para que se pueda hacer una gradación de riesgo en un tiempo determinado que nos oriente en su prescripción en individuos suceptibles de debutar con una IC.

El cálculo del riesgo precisaría una cohorte a partir de la cual se diseñara una ecuación de riesgo de presentar IC en un tiempo determinado; en esta se podrían introducir marcadores como los niveles de la fracción N terminal de la prohormona del peptido natriurético cerebral (proBNP-NT) al modo del STOP-HF (St Vincent's Screening TO Prevent Heart Failure) o datos provenientes de la ecocardiografia, el calcio coronario...

Sin embargo, existen diferencias entre las estatinas y los iSGLT2 habida cuenta que se conoce a ciencia cierta el mecanismo de las estatinas en la prevención de la ECVa pero no del todo en los iSGLT2 en la IC. En estos se sabe que  mejoran la función diastólica, aunque como las estatinas tiene beneficios pleomórficos que van más allá del control glucémico, acción antiinflamatoria, y en la diuresis sin activar el sistema neurohormonal. 

Y sobre todo las evidencias en la prevención del riesgo de IC con los iSGLT2 es muy limitada al contrario que  las estatinas.

Tiempo al tiempo.

Priya M. Freaney; Donald M. Lloyd-Jones; Sadiya S. Khan; Could Flozins Be the Statins for Risk-Based Primary Prevention of Heart Failure?. JAMA Cardiol. Published online May 19, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.1133 May 19, 2021

Mark T Ledwidge, Eoin O'Connell, Joseph Gallagher, Lesley Tilson, Stephanie James, Victor Voon , et al.  Cost-effectiveness of natriuretic peptide-based screening and collaborative care: a report from the STOP-HF (St Vincent's Screening TO Prevent Heart Failure) study.  Eur J Heart Fail . 2015 Jul;17(7):672-9. doi: 10.1002/ejhf.286. PMID: 26139583 DOI: 10.1002/ejhf.286.


domingo, 30 de mayo de 2021

Sobre los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3

Sobre los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 

Es un tema recurrente el de las propiedades beneficiosas de los  ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA 03) que se va repitiendo en el tiempo. Existen estudios observacionales que apuntan su beneficio cardiovascular (CV), y aunque hemos hablado en diversas ocasiones sobre ello no está demás hacer un nuevo comentario, en este caso de una revisión de  Weinberg et al en el  Am Coll Cardiol.

Sabemos que los PUFA pueden ser PUFA 03 o omega-6 (PUFA 06)

Sabemos que dentro la  ingesta de PUFA 03, estaría en los pescados,  existiendo dos tipos específicos, el ácido docosahexaenoico [DHA]  y el ácido eicosapentaenoico [EPA]). 
También existe PUFA 03, pero en forma de ácido alpha linoleico (ALA)  en ciertos aceites, como el de soja, linaza, canola y en semillas de chia, lino o en las nueces.
En cambio, los  PUFA 06, son componentes de los frutos secos, semillas y aceites vegetales, tendría básicamente el ácido linoleico y menos el ácido araquidonico. 
El contenido de PUFA 03 depende de la dieta y del ambiente en el que viven los peces. Así cuanto más fría es el agua más contenido de PUFA 03 pues tienen para adaptarse a las bajas temperaturas. La cantidad de  DHA o de EPA depende de la dieta del pez de modo que suele ser distinto en pescados de piscifactoria o salvajes. Pescados azules o grasos como el salmón, caballa, arenque, sardinas y atún blanco serían fuentes tanto de DHA como de EPA.

Los estudios observacionales muestran que los  PUFA actuarían sobre los triglicéridos (TRIG) y tendrían efectos antinflamatorios, antitrombóticas, sobre la función endotelial, y sobre la composición de la placa arteriosclerótica y por ello influirían en el riesgo cardiovascular (RCV).
Las ingestas recomendadas de PUFA 03 según el Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine americano son de 1,6 gr por día en varones y de 1,1 gr por día en mujeres mayores de 19 años en forma de ácido alpha linoleico, pero no especifican recomendaciones sobre la DHA o la EPA.
Son diversos los organismos (American Heart Association Science Advisory...), que, sin embargo, recomiendan  al menos dos consumiciones semanales de pescado  preferentemente pescado azul capaces de proveer de al menos 250 mg/d de DHA o la EPA, en vez o en sustitución de otras fuentes de proteína natural.

En cuanto a la prescripción de  PUFA 03 la  U.S. Food and Drug Administration la tiene admitida como tratamiendo adyuvante a dosis de 2-4 gr al día para reducir los niveles de TRIG en adultos afectos de TRIG grave (≥500 mg/dl).
El etil icosapenteno (IPE), un ester etílico del EPA,  tiene una indicación adicional para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (EvCVa) en poblaciones de alto RCV en dosis máximas de estatinas según los datos del estudio REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with EPA-Intervention Trial).

Se está pendiente de un análisis secundario del estudio VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL) pues intentará evaluar los efectos de los  PUFA 03 en la mortalidad cardiovascular (MCV), básicamente en población negra con baja ingesta de pescado graso.
Está en marcha, también,  el RESPECT-EPA (Randomized trial for Evaluation in Secondary Prevention Efficacy of Combination Therapy – Statin and Eicosapentaenoic Acid) con el que evaluar la eficacia de 1,8 g de EPA en pacientes japoneses con enfermedad coronaria.

En cuanto a las personas veganas, vegetarianos que no pueden consumir pescados, la  conversión del ALA (PUFA 03, productos vegetales) en EPA (productos marinos) se encuentra entre un 5-20% lo que supone un problema de eficiencia nutricional dificil de compensar.

En cuanto a las recomendaciones según la National Lipid Association,  a partir del estudio REDUCE-IT incorporó al IPE, en mayores de 45 años con enfermedad CV arteriosclerótica (ECVa) o en mayores de 50 años con diabetes (DM) y  algún FRCV adicional de ECVa, que posean niveles de TRIG entre 135-499 mg/dl con dosis altas de estatinas con o sin ezetimibe.  Algo que también recoge la  American Diabetes Association  y la   2019 European Society for Cardiology/European Atherosclerosis Society Guidelines for the management of dyslipidemias.

Además la prescripción de los PUFA 03 (4 gr/d) se recomienda para reducir los TRIG en pacientes con cambios de los estilos de vida y que se han controlado las causas subyacentes.
Tema a parte, y en el que existe aún controversia (falta de consenso), es la suplementación con un 1gr/día de PUFA 03 en pacientes con EvCVa pero sin TRIG, o que tienen alto riesgo de EvCVa.

Como efectos secundarios, tema que tratamos en otro post, se debería discutir con el paciente el hecho que altas dosis de PUFA 03 pudieran aumentar el riesgo de fibrilación auricular (FA) (básicamente con EPA o EPA+DHA) y de hemorragia (EPA).

Con todo, cambiar los ácidos grasos saturados por monoinsaturados o polinsaturados y recomendar la ingesta de PUFA 03 en forma de pescado al menos dos veces por semana (media de 250 mg/día de EPA+DHA) debe formar parte de nuestra función de recomendar una dieta saludable.
Se puede acceder libremente al artículo desde medscape

Richard L. Weinberg; Robert D. Brook; Melvyn Rubenfire; Kim A. Eagle,  Cardiovascular Impact of Nutritional Supplementation With Omega-3 Fatty Acids. JACC Focus Seminar. Am Coll Cardiol. 2021;77(5):593-608. 

Deepak L Bhatt, Matthew J Budoff, R Preston Mason. A Revolution in Omega-3 Fatty Acid Research. J Am Coll Cardiol . 2020 Nov 3;76(18):2098-2101. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.005.

Iolanda Lázaro, Ferran Rueda, Germán Cediel, Emilio Ortega, Cosme García-García, Aleix Sala-Vila, Antoni Bayés-Genís. Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol . 2020 Nov 3;76(18):2089-2097. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.073.PMID: 33121716 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.08.073

sábado, 22 de mayo de 2021

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda la telemedicina?

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?

Ya sabemos que la administración sanitaria funciona con la ley del péndulo, sus decisiones son coyunturales dependiendo de la opinión pública o política. Se aprende poco, y esto lo estamos  palpando los médicos de familia estos días que tras más de un año de inmersión en la visita telefónica, que no telemática, pasamos sin más a la presencial. 

El cambio en nuestras agendas de medicina de familia, de una práctica básicamente telefónica a una presencial, se intenta hacer de manera abrupta,  como si nada hubiera ocurrido.  Volver a lo anterior sin más, manteniendo en nuestro caso, como precaución, la división en las consultas respiratorias.

La visita telefónica dio en su día, y ha seguido dando, problemas a los sanitarios y a los pacientes; sin embargo, no ha sido tanto por la visita en sí, que también, si no por  no adaptar la administración sanitaria la estructura de los centros a esta situación; poner los recursos que se necesitaban y acomodarse a la nueva, y en este momento, vieja situación. Y siguen sin estarlo.

Y es que como todo en esta vida algo se aprende. Algo positivo se podía haber extraído. La realidad es que era una oportunidad para adaptarse a una nueva situación de la que deberíamos haber sacado alguna enseñanza. El siguiente paso era la consulta por “video llamada”, más resolutiva en principio,  pues al margen de lo transmitido por la voz se encuentra acompañada por la presencia visual del paciente...pero esto no se ha hecho.

 Se han publicado todo tipo de artículos sobre cómo abordar la consulta por este medio y sobre todo se ha planteado a la visita telemática como una situación posible e incluso deseable para algunos pacientes.
Por lo que vemos, nada se ha aprendido, y en nuestro caso el único cambio que nos ha reportado un año de molestias ha sido una pantalla nueva con micrófono y altavoces y unos posibles auriculares manos libres (que no han llegado). Al parecer unas intenciones que no se han llevado a afecto.

La agenda propuesta, o impuesta, centralizada por supuesto, no ha hecho más que cambiar lo registrado como visita telefónica a presencial aumentado el número de éstas, y cubriendo todo el tramo laboral, como si la función de los médicos de cabecera fuera únicamente asistir a los pacientes en la consulta.  Y es que tras cada crisis (la anterior, la de Zapatero) no volvemos al nivel de partida, si no a estar un poco peor.
Al parecer, hemos perdido una oportunidad de modernizar nuestras agendas y de establecer otra relación con nuestros pacientes. Darles la oportunidad de un contacto médico/paciente, distinto, tal vez más ágil y resolutivo en ciertas situaciones.

La visita domiciliar, el teléfono, la video llamada, la visita presencial en consulta... son partes de un todo que es la relación del médico con el paciente algo que depende de ambos; la empresa debería poner un marco  y a partir de aquí que cada médico se gestione su agenda como quiera o pueda; lo único exigible debería ser el  cumplimiento de unos objetivos, sean en forma atención al cupo de pacientes, la resolución de los motivos de consulta,  de listas de espera de cada médico, de las derivaciones a otros niveles,...

Una agenda única para toda el área rompe con el principio de autonomía de los Centros de Salud (CS) y nos reafirma en nuestra condición rígida de funcionarios al servicio de una empresa pública.

Leyendo sobre las iniciativas gestadas en otras sociedades occidentales durante este año de confinamiento, observamos cómo, ya al inicio (abril 2020)  las visitas telemáticas habían pasado de 0,15% al 13% en ciertas aseguradoras de EEUU, llegando al 95% en ciertos servicios hospitalarios (Johns Hopkins').. de tal modo que se ha afirmado que la COVID-19  pasó de ser una amenaza a ser una oportunidad, al menos en aquellos sistemas en los que la provisión asistencial es privada -mucho más ágiles. 

En los primeros 6 meses de la pandemia las compañías de telemedicina crecieron como la espuma en EEUU, las nuevas empresas creadas recaudaron cada una más de 100 millones de dólares en financiación, leemos.
Los centros de Centers for Medicare & Medicaid Services en EEUU entre marzo y octubre del 2020 dieron asistencia mediante telemedicina a 24,5 millones de personas de los 63 millones de personas aseguradas en Medicare…

Que no es nuestro caso, que solo se esperó a que el tiempo escapara, para volver a hacer lo siempre, y probablemente peor.
El crecimiento de la visita por video llamada ha creado la necesidad de su regulación pues como en la visita telefónica tiene sus  desventajas en forma de  revisita presenciales,  la solicitud de pruebas diagnósticas innecesarias… o el abuso de antibióticos en las infecciones respiratorias en niños (según un estudio)... por ejemplo. Medios con los que intentar remediar la incertidumbre del galeno delante de procesos en los que no se tienen todos elementos para el diagnóstico y tratamiento.

Personalmente prefiero la visita médica “cara a cara”, me da más información, pues además de la entrevista (comunicación verbal y no verbal)  puedo explorar al paciente....sin embargo, entiendo que la medicina virtual puede ser una alternativa  una opción a plantear al paciente  en ciertas situaciones.
No cabe duda que la video llamada se debe regular para evitar que lo que parece una ventaja sea al final un inconveniente. Y en esas se encuentran dichos países.
Nosotros a lo nuestro, como antes...o un poco peor

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz. La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?. Es Diari MENORCA 14-05-2021: 33
https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. La tiranía de las agendas. Blog Opinión Sanitaria.13/05/2021

Fela Saborit. Médicos de familia temen la vuelta a la cita presencial sin cribado previo. Es Diari MENORCA | 13/05/2021

Seguí Díaz M. Propuestas prácticas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002;8:115-32.

Kurt R. Herzer, MD, PhD, MSc1; Peter J. Pronovost. Ensuring Quality in the Era of Virtual Care. JAMA. 2021;325(5):429-430. doi:10.1001/jama.2020.24955.

Donna M. Zulman; Abraham Verghese. Editorial.Virtual Care, Telemedicine Visits, and Real Connection in the Era of COVID-19  Unfore seen Opportunity in the Face of Adversity. JAMA. 2021;325(5):437-438. doi:10.1001/jama.2020.27304 

Elisabeth Rosenthal. Telemedicine Is a Tool — Not a Replacement for a Doctor's Touch. Medscape. News-Kaiser Health News. May 06, 2021

viernes, 21 de mayo de 2021

La gente terrible de Edgar Wallace

La gente terrible de  Edgar Wallace

Me gusta la novela negra. Sobre todo como contrapunto a otras lecturas, sean científicas, literarias o de entretenimiento. Realmente es en éstas donde la incluyo.  Un capítulo, en el que entran otras, como las históricas, las de suspense…. El compendio de este grupo es más vasto de lo que uno piensa y si bien es cierto que continuamente se van dando a conocer nuevos escritores con novelas ad hoc, los clásicos no nos dejan de sorprender.

Por ejemplo Edgar Wallace, un autor extremadamente prolífico,  autor de diverso guiones cinematográficos de este género u otros como la película King-Kong, y que se le considera uno de los padres de este género, y era, y lo digo con rubor, hasta ahora desconocido para mi.

El libro que os comento es uno más, y no el más conocido del autor, pero como “muestra un botón” me ha sorprendido. Lo tiene todo, el suspense suficiente para mantenerte la atención sin caer en lo previsible, la acción del mismo que lo hace dinámico y  lo cerebral de su estructura dado que la trama es sumamente inteligente.
Recomendable. 

El PAIS Serie NEGRA 2004


jueves, 13 de mayo de 2021

Una nueva evaluación del SPRINT refuerza al control tensional como fundamental en la insuficiencia cardíaca

Una nueva evaluación del SPRINT refuerza al control tensional como fundamental en la insuficiencia cardíaca

Se ve que los ensayos clínicos (ECA) clásicos nunca mueren, siempre salen post hoc a la luz nuevos conocimientos que  nos ayudan a fundamentar las conclusiones más recientes.

El estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure InterventionTrial) un clásico ya comentado en este bloc y en el de la redGDPS en el año de su publicación, en el 2015, sigue dando que hablar.

Y va de insuficiencia cardíaca (IC) en una temporada en la que las evidencias de los ECA de nuevos fármacos comercializados están cambiando los árboles de decisión.

El estudio SPRINT rompió con la laxitud ascendente en los umbrales tensionales  en el tratamiento de la hipertensión arterial (PA) propuestos por las  Guías de Práctica Clínica (GPC) de entonces,  fuera la Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) y de la  European Society of Cardiology (ESC) como las recomendaciones del Eighth Joint National Committee (JNC 8).

Como antecedentes teníamos al estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) que en personas con diabetes (DM) un control intensivo con PA sistólicas inferiores a 120 mm Hg de sistólica frente a 140 mm Hg en el brazo convencional no se traducía en una reducción de las tasas de eventos cardiovasculares (EvCV). 

El estudio SPRINT, por su parte,  en 9.361 individuos sin DM tipo 2 (DM2) mayores de 50 años con algún factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y un riesgo CV (RCV) a los 10 años superior al 20% (Framingham), comparando PAS 121,4 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 136,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar, alcanzó los objetivos de una menor tasa de objetivo primario combinado (infarto de miocardio (IAM) fatal, síndrome coronario agudo,  accidente vásculo-cerebral (AVC), IC, o muerte cardiovascular (MCV)), y por ello fue detenido precozmente (3,26 frente  a los 4-6 años propuestos), siendo la tasa aleatoria de riesgo en forma de hazard ratio (HR) 0,75 (IC 95%:0,64-0,89; p inferior a 0,001). 

Concluía que en dicho perfil de paciente de alto RCV pero sin DM2 alcanzar una PAS de  120 mmHg se asociaba con un 25% de reducción del riesgo de EvCV mortales y no mortales y un 27%  de reducción de mortalidad por cualquier causa (MCC), aunque con una gran cantidad de efectos secundarios (hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas, alteraciones renales, …).

El post hoc publicado el mes pasado en Hypertension (Kirsten Raby et al) enfoca estos datos en la prevención de la IC, un componente del objetivo compuesto primario. En dicho estudio aquellos pacientes con antecedentes de haber tenido alguna descompensación de su IC  aumentaban de manera considerable el riesgo de EvCV posteriores incluido una nueva descompensación de su IC.

Según este nuevo cálculo mantener una PAS inferior a 120 mm Hg frente a hacerlo en 140 mmHg alcanzaba una reducción de un 36% en la descompensación de la IC, en dichos individuos. Unos beneficios que se mantenían en los distintos subgrupos de pacientes, ancianos, frágiles, raza negra, con enfermedad renal crónica (ERC) o con EvCV previos.

Recalcan que al tiempo que la HTA es un factor causal de la IC también lo es de su descompensación o recurrencia. Un factor modificable que debe ser tratado de manera intensiva, incluso en aquellos individuos mayores de 75 años o frágiles si los efectos secundarios se toleran. 

En dicho publicación recalcan que la reducción de la descompensación de la IC en el brazo de tratamiento intensivo no se debió a la utilización de los diuréticos entre ambos brazos.

Kirsten Raby, Michael Rocco, Suzanne Oparil, Olivia N Gilbert, Bharathi Upadhya.  Heart Failure Primary Prevention: What Does SPRINT Add?: Recent Advances in Hypertension. Hypertension 2021 Apr 5; HYPERTENSIONAHA12116503.  doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.16503. 

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]


domingo, 9 de mayo de 2021

El caso de la India. De la falsa seguridad al recrudecimiento de la epidemia

El caso de la India. De la falsa seguridad al recrudecimiento de la epidemia 

El caso de la India nos recuerda el inicio de la pandemia en nuestro país. Políticos que ignoran  la realidad y al final ésta se impone con toda su crudeza. Y es que la COVID-19 es traicionera, cuando menos te lo piensas se manifiesta con toda su extensión bloqueando los hospitales, llegando a hacerlos inservibles. 

Será que los políticos solo tiene una visión a corto plazo y no preven más allá de lo que tienen delante, supongo que pensando que lo que ocurra más allá no será su problema; sin embargo, cuando más confiado te encuentras, más te relajas, permites lo que la ciudadanía desea y   justamente en este momento es cuando el número de casos sube de manera pronunciada y colapsa el sistema.

La sensación de falsa seguridad que ha ocurrido en la India, algo que ya vivimos en España en marzo del año pasado, nos ha dejado claro que no se escarmienta en cabeza ajena. 

Y es que en la India se pensaba que la COVID-19 estaba superada, incluso se hablaba de haber llegado a la inmunidad grupal, no existía la necesidad de vacunación, pues existía una curva prácticamente plana entre enero y febrero; sin embargo han bastado que millones de personas se reunieran en forma celebraciones religiosas  (Kumbh Mela...) y que hubiera  cinco estados en  elecciones (Assam, Bengala Occidental, Tamil Nadu, Kerala y Puducherry) para que la realidad se impusiera llegando a repuntar la gráfica de casos a niveles  superiores a los octubre del año pasado, lo que han denominados alguno como una “tormenta perfecta”.

La India en la actualidad ha llegado a los 300.000 casos y 3.645 fallecimientos diarios, algo parecido, pero inferior a Brasil y EEUU que han superaron los 4000 diarios en ciertos picos de la pandemia. En el momento de redactar este artículo se tenía registrados más de 19 millones de casos de coronavirus (menos que EEUU) y 215.000 muertes confirmadas (en España el exceso de muertes ronda los 100.000) pero eso si en 1.366 millones de personas, y lo pongo así para que de alguna manera relativizar los números.  

Y es que los números engañan cuando se presentan de manera absoluta. Pues si la India a final de marzo era el tercero en número de casos y de defunciones tras Brasil y EEUU, la realidad es que se trata del segundo país del mundo con más población.
Al margen de esto, el grado de importancia mediática lo han dado las imágenes de falta de recursos (oxígeno, respiradores..), colas en los hospitales y sobre todo los crematorios en las calles que ha producido una impresión de mayor gravedad que la que se pudiera podio producir con la misma cantidad de casos y de fallecimientos en EEUU o Brasil, o España o Inglaterra...

Se ha querido dar la culpa a una mutación más letal de virus (la B.1.617), sin embargo, no se sabe aún hoy si es más transmisible (infeccioso), si tiene mayor gravedad o que sea resistente a las vacunas; lo que si se conoce, es que es una variante específica de la India y que también se han detectado casos hasta el momento en 21 países.
Quiero decir que probablemente no sea tanto la nueva variante como las aglomeraciones de personas en un momento determinado que se encuentren detrás de esta explosión epidémica en la India.

 Y es que si bien es cierto que sería una cepa distinta,  probablemente no sería la causa si no el efecto creado por el hecho de reunir  grandes multitudes y que con ello se aumentara la trasmisión de virus.  Y es que esta variante se conoció hace meses, en octubre,  como unas mutaciones semejantes a las observadas en Sudáfrica y Brasil, pero hasta el momento no se le había dado más importancia. 

Y es que el virus de la  COVID-19, como el virus de gripe, va mutando creando nuevas variantes y lo hace con más rapidez cuanto más se transmite entre los humanos, de ahí que cuanto antes de interrumpa la trasmisión probablemente antes evitaremos que nuevas variantes de produzcan. Variantes que pudieran ser más contagiosas, más graves, más letales y sobre todo aquellas en las que las que las vacunas pudieran ser ineficaces.
Sorprendentemente la India es un fabricante de vacunas -leo que el mayor-,  que ha distribuído alrededor de 60 millones de dosis por 74 países. Tiene una vacuna propia la Bharat Biotech (Covaxin), pero también fabrica la de  Oxford-AstraZeneca, ...sin embargo el porcentaje de vacunación de población es inferior a la de los países occidentales y de su entorno.  
Aún así, vista la experiencia del anterior confinamiento, leemos que no se opta por otro, pues se  ha entendido  que el remedio en este país fue peor que la enfermedad en sí para gran parte de la población.

Ya veremos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz. El caso de la India. De la falsa seguridad al recrudecimiento de la epidemia. Es Diari MENORCA 5-05-2021: 41
https://www.menorca.info/

Covid-19: India sees new spike in cases despite vaccine rollout. BMJ 2021; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n854 (Published 30 March 2021) Cite this as: BMJ 2021;372:n854

Coronavirus: cuán agresiva es la variante india y por qué se sabe tan poco sobre ella Soutik Biswas Corresponsal de la BBC en India 26 abril 2021


viernes, 30 de abril de 2021

¿Hace cuarenta años la COVID-19 hubiera sido posible?

¿Hace cuarenta años la COVID-19 hubiera sido posible?

Hace escasos días China protestó sobre las dudas que quedaban en el aire en el informe de la OMS (30-03-2021) sobre el origen del virus de la COVID-19.

Hace un mes me convidaron a dar una tertulia en el Ateneu de Mahón (03-03-2021) vía webinar en el que expuse las diferencias sustanciales, tanto sociales, políticas, demográficas… entre el momento actual y hace 40 años, cuando empecé a ejercer como médico de cabecera en Es Castell, y que creo hubieran o impedido o reducido la repercusión de esta epidemia en dicha época si se hubiera producido. Esta tertulia con algunos cambios, la trasmití a los médicos del CS de Verge del Toro, semanas después.

Y es que estoy convencido que si este virus se hubiera producido hace 200 años no se hubiera notado. 

Si se hubiera generado hace 40 años en el mismo sitio (Wuhan), tal vez hubiera quedado confinado en China (por situación política del país), o, de diseminarse lo hubiera hecho a un ritmo mucho menor y con una repercusión clínica y mediática muy inferior a la actual. Los cambios demográficos (hemos casi duplicado la población mundial), en comunicaciones (nos movemos infinitamente más) y de residencia (densidad poblacional) hubiera amortiguado a buen seguro la velocidad de contagio; y en el caso de haber hecho caso a las advertencias de la OMS, de la ONU…se pudiera podido quedar confinado en China. 

La mañana del día de la conferencia, el locutor de radio que la anunciaba me hizo una pregunta, a la que contesté algo así: “se trata de una epidemia diseñada, si se puede decir así, para nuestra época, para la momento que nos ha tocado vivir”, y el presentador se quedo algo cortado, a lo que tuve que explicarme.

Me explico. Las epidemias víricas que se trasmiten por vía aérea por lo general  se producen en individuos susceptibles, sin inmunidad y por tanto, o afectan a toda la población o si existe un recuerdo inmunológico (contacto previo, la gripe por ejemplo) a la población joven. Así, la gran repercusión de la gripe del 1918 por ejemplo, se produjo entre los 15 y 45 años de edad; o hace 10 años se supo que los nacidos antes del 1957 tenían menos riesgo de la gripe A … por ejemplo. 

Las epidemias que vivíamos en los 80 (sea, sarampión –última en mi municipio en aquella época y con gran repercusión-, la varicela, la parotiditis…), y que atendíamos los médicos de cabecera, afectaban a niños y a adolescentes, y mucho menos adultos y ancianos. Y es que si lo pensamos, una gripe que se diera en la actualidad con la mortalidad de la COVID-19, sería mucho más dramática al producir fallecimientos  en colectivos muchos más jóvenes. 

Pues como vamos viendo la repercusión de la epidemia de la COVID-19 es edad dependiente, así más del 95% de los fallecimientos en Israel tenían más de 60 años;  y sobre todo afecta a individuos con riesgo cardiovascular aumentado (hipertensión, diabetes, obesidad…) o con enfermedades cardiovasculares previas, al expresarse en estos individuos unos receptores (ACE2) específicos que utiliza el virus para entrar en las células y que no se  manifiestan, o en menor cuantía, en los niños. Es decir, es una epidemia de nuestra época. Se ha calculado, leía el otro día, como vacunando a los grupos de riesgo (a partir de los 50 años, así se ha calculado en el Reino Unido) se reduciría más del 99% de los fallecimientos.

Con ello quiero decir que cuanto más vivimos (la esperanza de vida hace 40 años era aproximadamente de 10 años menos) adquirimos más riesgo de contraer y de fallecer por esta enfermedad, no solo por la edad en sí,  si no si no por ser más susceptibles a la misma, por lo que he explicado. Los datos de África apuntan en este sentido, población joven (edad media 25 años) y dispersa.

Otro aspecto que índice en nuestra sociedad, es el cambio de la estructura socio-familiar (50% de las parejas se separan y tienen escasos hijos)  que obliga a recluir a nuestras personas más mayores en  instituciones; geriátricos, que hace 40 años no existían. Verdaderas ratoneras para la COVID-19 que supusieron hasta el 70% de las muertes en nuestro país al inicio de la pandemia y hasta hace algunos meses cerca del 50%; esta diferencia ha sido fundamental en esta epidemia, al menos en nuestro país, y es un dato a tener en cuenta en futuro.

Otro aspecto fundamental es el colapso del sistema sanitario por el exceso de pacientes en momentos puntuales que alteran el funcionamiento de los mismos incrementando lo que ya comentamos en otros escritos como exceso de fallecimientos; muertes debidas a la COVID-19 además de aquellas debidas a lo que se dejó de hacer en el resto de enfermos.   Y es que el sistema sanitario y sobre todo hospitalario en la actualidad se ha convertido tanto en una solución como en un problema, habida cuenta le es imposible adaptarse a esta situación nueva para  la que no existe una cura específica y a la vez que es causa ( básicamente al inicio de la epidemia) de nuevos contagios. 

Si pensamos que el paciente de antaño era más médico dependiente (longitudinalidad), y en la actualidad, sea por la  tecnología, los progresos sanitarios, más dependiente del sistema sanitario, es algo que nos explica que acuda a éste  ante cualquier situación de salud y que exija los máximos cuidados.
Hace 40 años no existían los Cuidados Intensivos (UCI) en nuestra isla, muchas patologías con pronósticos, entonces infaustos y sin tratamiento efectivo, eran atendidos en sus domicilios, y muchos de ellos fallecían en los mismos, como algo natural. Actualmente, se ha visto con la COVID-19, la inmensa  mayoría de los procesos relacionado con éste y muchos de ellos independientemente del pronóstico, acaban ingresado, incluso en la UCI, lo que colapsa el hospital afectando a la atención a otros enfermos.

Y es que aún hoy no existe cura para la COVID-19 grave, depende del enfermo, los fármacos pueden acortar en ciertos casos la estancia hospitalaria y poco más; y los ventiladores mecánicos en el caso de insuficiencia respiratoria, como en esta patología, tienen una repercusión diríamos que “variable”, lo que condiciona que a pesar de la tecnología, se  alarguen las estancias hospitalarias aún pronósticos negativos y ello ayude a bloquear el sistema. Una diferencia con respecto a hace 40 años pues muchos de estos pacientes (mayores con grandes patologías) no hubieran llegado al hospital y hubieran pasado sus últimos días confinados en un ambiente familiar, y no aislados llenos de tubos en una UCI.

Y  por último, los medios de comunicación, al contrario que hace 40 años, que tal vez hubieran sido más cautos en el tratamiento informativo, han tenido una importante responsabilidad en lo que siente la población, pues han sido capaces de generar desde una  sensibilización necesaria y protectora a crear el pánico entre la ciudadanía. Se han magnificado los números absolutos sin compararlos con los parejos pero de otras enfermedades en el mismo tiempo y se han ocultado los relativos, generando alarmas innecesarias. Ha sido paradigmático el tratamiento  de la mortalidad en niños, en jóvenes por COVID-19 y su parejo lo mismo por la gripe estacional; o la mortalidad por otras causas en períodos de tiempo parecidos.

Queda claro que se trata de una epidemia de nuestro tiempo, con un virus a  medida de nuestros logros y con una repercusión en vidas humanas  directa e indirectamente producto de  la sociedad que nos ha tocado vivir. 

 Mateu Seguí Díaz
médico de familia


Seguí Díaz. ¿Hace cuarenta años la COVID-19 hubiera sido posible?. Es Diari MENORCA 09-04-2021: 29 https://www.menorca.info/


sábado, 24 de abril de 2021

Las tribulaciones del estudiante Törless de Robert Musil

Las tribulaciones del estudiante Törless de Robert Musil

Se trata de la obra más famosa del Robert Musi. Un autor austríaco del principios del siglo pasado del que no tenía referencias y que empecé a leer por azar.

El libro tiene el regusto de una novela del siglo XIX tanto en forma como en contenido pero con un argumento que podríamos decir actual pero bajo las creencias y costumbres de la época.

Una historia cruda, descanarda, en momentos ofensiva,  en la que muestra los sentimientos encontrados de unos adolecentes en un internado. Las creencias, las pulsiones sexuales, los conflictos entre lo que se siente y lo que se debe hacer, el acoso sádico contra que no se comporta como se espera que se conduzca. El tema del acoso dentro un ambiente cerrado sin escapatoria y bajo una conciencia que la ampara.

Se hizo una película de esta novela en el 1966 que tuvo gran éxito.

Se lee bien. Entretiene aunque en momento hiera la sensibilidad de alguno.
Recomendable

*Al introducir este comentario me he dado cuenta que ya lo había comentado sin darme cuenta:
Ya lo había  leído hace 10 años, al inicio de este blog. Observo que las sensaciones que me produjo fueron las mismas.

 RBA Editores. Barcelona 1996




 

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) y la COVID-19

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) y la COVID-19

Uno de los temas a priori que más me preocupaban en relación a la vacuna contra la COVID-19, máxime al tratarse de vacunas de nuevo diseño, era el riesgo de producir alteraciones inmunológicas que condujeran a casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB). Y es que hace unos días se ingresó un paciente en nuestro hospital bajo la sospecha de esta patología, aunque posteriormente se recalcó que no podía achacarse a la vacuna (no sé como quedó el tema).

Lo tratamos hace años a raíz de las controversias con la vacuna antigripal, que se administra de manera universal a partir de los 6 meses de edad de EEUU, en cambio aquí en grupos de riesgo y según edad. En aquel hablábamos como en metaanálisis publicado en Vaccine (Martín Arias LH et al) y analizando 39 estudios entre 1981 y 2014 mostraban un riesgo relativo entre 1,4 y 1,8 dependiendo del tipo de vacunas. Un riesgo que se respaldaba con otros metaanálisis anteriores  como el de Salmon DA et al, (2013) sobre la vacunación H1N1 del 2009, en el que la tasa de riesgo de incidencia llegó a ser de  2,35 (1,6 exceso de casos por millón de personas vacunadas). Riesgos pequeños pero que existían.  

Y es que el SGB es una alteración inflamatoria de los nervios periféricos que lleva a una grave y a veces duradera parálisis. Un tercio de estos pacientes llegan a presentar insuficiencia respiratoria requiriendo soporte respiratorio e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Su pronóstico puede ser funesto entre el 3-5% de los pacientes y dos tercios de ellos desarrollan una incapacidad permanente.

El riesgo de presentar SGB es de alrededor de 1/1000 durante la vida de la persona, si bien la incidencia anual sería de alrededor de 1,7 por 100.000 personas.
La mitad de los pacientes tienen el antecedente de una infección determinada y 2/3 síntomas infecciosos. El resto no tienen una causa identificable.
La causa más corriente es la gastroenteritis por Campylobacter jejuni, aunque existen otras infecciones como el citomegalovirus, el virus influenza, mycoplasma pneumoniae, y los virus tropicales (flavivirus) del zika y dengue, y (alphavirus) como el del chikunguña.

Al igual que estos virus es interesante conocer si la infección de la COVID-19 es capaz de aumentar los casos de esta complicación, algo que hasta el momento no ha ocurrido como si lo hizo con la epidemia del virus Zika. Y según el artículo que ha dado pie a este comentario los rastreos epidemiológicos en el Reino Unido (UK) tampoco han demostrado aumentos en la incidencia del SGB.
 Existen comunicaciones de 34 SGB en una población de 8,4 millones de personas en el norte de Italia (leemos). Es decir un incremento de 2,6 veces la incidencia de SGB de una tasa de incidencia de 47,9 casos por 100.000 infecciones por la COVID-19, si bien es cierto que al ser pequeños números tanto los intervalos de confianza como las incidencias en ambos grupos se superponen. O sea que no se pueden sacar conclusiones.

*En cuanto a la vacunación con de la COVID-19 existe desde la vacunación de la gripe del  2008/09 H1N1 un programa de vigilancia de la SGB en EEUU y las nuevas vacunas mostrando que los casos de SGB con las vacunas antigripales más modernas son muy raros, no más, estiman en el peor de los casos que un caso por millón de vacunaciones (10 veces menos que en el 1976).
Y es no solo la vacuna antigripal ha sido asociada con el riesgo de SGB, la de la hepatitis B, tétanos, meningococo, rabia…Y una vacuna de adenovirus oral también se la llegó a asociar con esta complicación, comentan. Aún así, no se ha podido determinar un vínculo causal entre aquellas y esta complicación.

Con las vacunas de la COVID-19 no es baladí tomar conciencia de esta improbable complicación pues dado la cantidad de población que se estima que se  vacunará hay que estar alerta. Hasta el momento no se ha comunicado relación entre las vacunas basadas en proteínas pico   (spike protein) del virus Sars-CoV-2 ni de otro tipo e incremento de los casos de SGB.

Michael P. Lunn; David R. Cornblath; Bart C. Jacobs; Luis Querol; Peter A. van Doorn; Richard A. Hughes; Hugh J. Willison.  COVID-19 Vaccine and Guillain-Barré Syndrome: Let's Not Leap to Associations. Brain. 2021;144(2):357-360. 

Salmon DA, Proschan M, Forshee R, Gargiullo P, Bleser W, Burwen DR, et al; H1N1 GBS Meta-Analysis Working Group. Association between Guillain-Barré syndrome and influenza A (H1N1) 2009 monovalent inactivated vaccines in the USA: a meta-analysis. Lancet. 2013 Apr 27;381(9876):1461-8. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62189-8. Epub 2013 Mar 13.

Martín Arias LH, Sanz R, Sáinz M, Treceño C, Carvajal A. Guillain-Barré syndrome and influenza vaccines: A meta-analysis. Vaccine. 2015 Jul 17;33(31):3773-8. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.05.013. Epub 2015 May 18.



viernes, 16 de abril de 2021

El culebrón de la vacuna de AstraZeneca

El culebrón de la vacuna de AstraZeneca  

Hemos pasado de confiar en el sistema sanitario y vacunarnos ciegamente sin conocer la marca de las vacunas que nos inyectan en todo tipo enfermedades, gripe, tétanos…a estar pendiente sobre cuál será la marca de la vacuna antiCOVID-19 que nos pongan. Nunca  la ciudadanía había sabido tanto de marcas y de laboratorios de vacunas. Todo el mundo parece ser un entendido en ellas. 

Y es que acuden los pacientes a que se les  haga un justificante para que no se les aplique tal o cual vacuna pues creen que sus antecedentes así lo justifican…

De todas estas vacunas la más discutida en la de AstraZeneca, el resto, al parecer, no existen, y de existir al parecer son totalmente inocuas, no tienen ningún efecto secundario…; sin embargo, esto es falso como vimos en un escrito anterior (Es Diari, 18-11-2020 con respecto a la Pfizer BioNTec ). Una de las diferencias de esta con  del resto  vacunas estriba  en que estos efectos secundarios son recogidos y amplificados por la prensa. Si a ello le añadimos las opiniones de algún médico el pánico está servido.

Y es que la vacuna Oxford AstraZeneca ya entró con mal pie al tener problemas con la  Comunidad Económica Europea (UE) de cumplimiento de ciertos acuerdos comerciales en un ambiente de malas relaciones entre ésta y el Reino Unido (UK). 

Siguió con las reticencias en Alemania que las iba administrando con excesiva cautela (justificada o no) de modo que de las 1 452 000 dosis que tenía en aquel momento (01/03) solo un tercio habían sido administradas, siguiendo la  decisión de su comité  el Germany’s Standing Committee on Vaccination (STIKO) que restringió la aplicación de ésta solo entre edades entre 18 y 64 años, aconsejando (sorprende ahora) no utilizarla por encima de los 65 años al no tener suficientes datos. Una decisión algo forzada sobre lo expresado por la  European Medical Agency (EMA) que la aconsejaba en su día para todos los grupos de edad  (a partir de 18 años) aunque con advertencias en los mayores de 55 años. 

Alrededor de 15 días después (18-03-2021), el tema cambió pero para peor,  al  suspenderse cautelarmente la inmunización con la  vacuna de AstraZeneca en varios países europeos entre ellos España a instancias de la intervención de la EMA , al haberse detectado algunos casos de trombosis entre los vacunados, al tiempo que se hacía una evaluación de 7 casos de pacientes afectos de coagulación intravascular diseminada (CID) y 18 casos de trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) de un montante de 20 millones de personas vacunadas. Lo que a primera vista no parecía mucho. Algunos días después (25 de marzo) la EMA descartaba la existencia de un riesgo superior al esperado en condiciones normales y a consecuencia de la vacuna.

Y en esas estamos, lluvia en un campo abonado. Y es que las suspicacias son malas consejeras y a partir de ahí ha habido todo tipo de des-informaciones en los medios.

 Según nos informó la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) los datos hasta dicho momento no permitían sustentar que la vacuna de AstraZeneca incrementara el riesgo de trombosis en ningún tipo de pacientes, incluso en aquellos que a priori tendrían mayor riesgo de trombosis.

La patología que destapó la alarma es la conocida como TSVC una rara patología que  se produce entre  0,2 y 1,6  casos por  100.000 personas al año y con más frecuencia en mujeres (3 a 1). Unos datos que a primera vista da la sensación que la cantidad de casos por la vacuna sería muy parecido, incluso inferior –afirmaban- a lo esperado en la vida real.
En realidad apuntaban que visto la escasa cantidad de casos no se sabe si estos se hubieran producido igual si no se hubieran vacunado estos ciudadanos.

Con todo, el riesgo de trombosis es  inferior al que tiene la infección de la COVID-19, de ahí que el beneficio de vacunarse superase con mucho el riesgo de padecerla.

Sin embargo, hace 6 días la EMA, con 62 casos de TSVC detectados y 24 casos de trombosis venosa esplácnica (en el abdomen) en la UE detectados por el servicio de Eurovigilancia (EudraVigilance), de los cuales 18 fallecieron (de 25 millones vacunados) en un esfuerzo de quitar hierro a los casos que iban goteando, señaló que existe un riesgo posible de  casos raros de trombosis asociados con bajas cifras de plaquetas dentro las dos semanas posteriores a la vacunación (mayormente en mujeres menores de 60 años), aunque ello no es óbice para que el balance riesgo/beneficio de la vacuna siga siendo positivo.

A 4 de abril se han notificado 169 casos de TSVC y 53 de trombosis venosa esplácnica  por el servicio de EudraVigilance en 34 millones de personas vacunadas en la UE y UK. Algo, que señalan no cambia, las últimas recomendaciones.

En la actualidad, (ficha técnica actualizada) la vacuna puede administrarse a partir de los 18 años de edad, y hasta ahora no se han identificado factores de riesgo específicos según confirma la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ayer en carta del 13-04-2021.
Aunque el riesgo es extremadamente bajo y los beneficios superan claramente a los riesgos seguiremos  a la expectativa.
Personalmente si no estuviera vacunado con otra marca (la que nos puso la empresa) no me importaría haberme vacunado con AstraZeneca, en realidad era mi primera opción si me hubieran dejado elegir.

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

* posteriormente a este post, hice otro a raíz de un artículo en el BMJ. Podeis acceder clicando.

Seguí Díaz. El culebrón de la vacuna de AstraZeneca. Es Diari MENORCA 15-04-2021: 29
https://www.menorca.info/

News Covid-19: Germany struggles with slow uptake of Oxford AstraZeneca vaccine BMJ 2021; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n619 (Published 03 March 2021) Cite this as: BMJ 2021;372:n619

https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-astrazeneca-benefits-still-outweigh-risks-despite-possible-link-rare-blood-clots

Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, et al. Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet. 2021;397(10269):99–111.

Wise J. Covid-19: European countries suspend use of Oxford-AstraZeneca vaccine after reports of blood clots. BMJ. 2021;372:n699.

https://www.who.int/es/news-room/feature-stories/detail/the-oxford-astrazeneca-covid-19-vaccine-what-you-need-to-know?gclid=EAIaIQobChMIz6vS_KL47wIVA4fVCh2-LAInEAAYASAAEgJ89PD_BwE

https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood

13-04-2021 COMUNICACIÓN DIRIGIDA A PROFESIONALES SANITARIOS VAXZEVRIA/COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA: ACTUALIZACIÓN SOBRE EL RIESGO DE TROMBOSIS EN COMBINACIÓN CON  TROMBOCITOPENIA