El complicado devenir del tratamiento de la enfermedad de Alzheimer

El complicado devenir del tratamiento de la enfermedad de  Alzheimer

A final del año pasado la agencia americana  la  US Food and Drug Administration (FDA) aceleró la aprobación de un fármaco, que aunque no novedoso (existían otros de su familia) daba resultados prometedores en la cura de la enfermedad de  Alzheimer; se trataba del lecanemab, un anticuerpo monoclonal que era capaz de reducir el acúmulo de las placas β-amiloides y los ovillos neurofibrilares en el cerebro, elementos éstos causantes de la alteración cognitiva inicial y de la demencia en personas con esta enfermedad. Se abría, por tanto, un tratamiento esperanzador.

Y si bien es cierto que no era una familia nueva, pues ya se conocía otro fármaco, el donanemab de esta familia, que ya había demostrado algunos beneficios en la pérdida de cognición  y la capacidad de desarrollar actividades diarias en estos enfermos; el  lecanemab, sin embargo, lo superaba, así que sus resultados se consideraron importantes, de modo que la noticia se difundió en los medios de comunicación (personalmente lo recogí en mi blog personal “Qui pro quo”) como un momento histórico en el tratamiento de esta enfermedad, aunque, hay que decir que sus efectos clínicos reales fueron leves y no exentos de efectos secundarios, y todo ello a un precio prohibitivo. Es decir, hubo mucho ruido pero, lamentablemente, pocas nueces. Si que es cierto que se consolidó una familia  interesante y un campo de estudio que puede dar de sí en el futuro.

Y este es un poco el problema del tratamiento del la enfermedad del  Alzheimer hasta el momento, que los beneficios de las medicinas aconsejadas son escasos y a veces los efectos secundarios  y el coste  del fármaco podrían aconsejan su retirada en ciertos pacientes. 

No quiero aburrirles con nombres, pero siendo ésta una enfermedad sin cura posible, el tratamiento hasta el momento se reduce a pocos fármacos, a los conocidos como los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, la galantamina o la rivastigmina) y la memantina, que tratarían los síntomas de la enfermedad al corregir el déficit bioquímico de ciertos neurotrasmisores en el cerebro retrasando la evolución de la enfermedad. Ahora bien, no la detienen ni la curan, de modo que su efectividad (mejora de la cognición)  y sus efectos adversos (generales como pérdida de peso, gastrointestinales.. y locales a nivel mental) en ocasiones no justificarían su prescripción. 

Esta afirmación que hago no es gratuita y expresada por  un médico de familia, pues ya hace tiempo que la American Academy of Neurology (2018) era de esta posición, al tiempo otros grupos como la Comisión de Lancet (2020) en su “Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report” o la Cochrane (2021).. aunque valoraban  sus beneficios eran cautos en las indicaciones de su prescripción. 

Unas cautelas que estaban en consonancia con  la sociedad de geriatría americana, la American Geriatrics Society's que en su campaña de “elegir sabiamente”  ("Choosing Wisely®") recomendaba: “No prescribir inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia sin una evaluación periódica de sus posibles  beneficios cognitivos y de sus efectos gastrointestinales”  Es decir, que dado que los beneficios limitados de estos fármacos, el hecho de tener efectos secundarios y ser una medicación costosa, y básicamente para el inicio de la enfermedad, exigiría una evaluación periódica que valorara el coste/beneficio de su mantenimiento. 

Algo que en nuestros sistema en buena medida colapsado no es fácil de garantizar y más pensando que se trata de una enfermedad larga y crónica, que exigirá múltiples controles y que al final el beneficio de estos fármacos será básicamente a corto plazo tanto en la memoria como en el mantenimiento de las actividades de la vida diaria. Pues, a medio o largo plazo su acción sobre la calidad de vida de estos pacientes, lo que más preocupa que a las familias, es  poco destacable.

En fin, queda un largo camino por recorrer.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. El complicado devenir del tratamiento de la enfermedad de  Alzheimer  . Es Diari. 24-02-2023: 32
https://www.menorca.info/opinion/blogs/2023/03/03/1892813/complicado-devenir-del-tratamiento-del-alzheimer.html

Christopher H. van Dyck, Chad J. Swanson, Paul Aisen, Randall J. Bateman, Christopher Chen, Michelle Gee, et al. Lecanemab in Early Alzheimer’s Disease. NEJM November 29, 2022 DOI: 10.1056/NEJMoa2212948

G Caleb Alexander, Scott Emerson, Aaron S Kesselheim. Evaluation of Aducanumab for Alzheimer Disease: Scientific Evidence and Regulatory Review Involving Efficacy, Safety, and Futility. JAMA . 2021 May 4;325(17):1717-1718. doi: 10.1001/jama.2021.3854. DOI: 10.1001/jama.2021.3854

Mark A Mintun , Albert C Lo , Cynthia Duggan Evans , Alette M Wessels , Paul A Ardayfio, Scott W Andersen , et al Donanemab in Early Alzheimer's Disease. N Engl J Med . 2021 May 6;384(18):1691-1704. doi: 10.1056/NEJMoa2100708. Epub 2021 Mar 13.7 DOI: 10.1056/NEJMoa2100708

Mauricio Wajngarten. Does Evidence Support Pharmacologic Treatment for Dementia?. Perspective -Medscape Neurology January 30, 2023

La vacunación contra la COVID ayuda contra los eventos cardiovasculares

La vacunación contra la COVID ayuda contra los eventos cardiovasculares

La vacunación contra el virus de la COVID-19 desde el inicio de la pandemia ha sido un tema polémico, diría que complicado. Múltiples líneas de investigación con efectividad y efectos secundarios diferentes y unas vacunas al final que no han sido 100% efectivas, es decir no ha protegido a todos los vacunados correctamente ni han evitado su trasmisión. También hay que decir que en su devenir apareció otro virus el Ómicron con todas sus variantes, más contagioso pero menos grave. De ahí que, sea por la extensión de la vacunación o por la infección de este nuevo virus, se redujo la gravedad y con ello la mortalidad por esta enfermedad.

Y tal vez sea este hecho, el de padecer esta enfermedad de forma más o menos leve o inaparente, haya sido una de las posibles ventajas de la vacunación. 

Así, hace escasos días se publicó un estudio de Alan C. Kwan et al (JAMA Netw Open. 2023) que mostraba como  la vacunación contra la COVID-19 podría haber reducido la aparición de nuevos casos de diabetes entre pacientes que pasaron la enfermedad. Algo que a primera vista sorprende.

Pues, también hablamos hace tiempo que la infección podría ser causa de diabetes (Es Diari 04-07-2020: 23 ) al actuar este virus en todos los tejidos del organismo humano, aunque de forma no del todo conocida, provocando una inflamación general de los tejidos causa del fenómeno que denominamos como de insulinorresistencia, base de la diabetes.

Revolución, de Arturo Pérez-Reverte

Revolución, de Arturo Pérez-Reverte

Suelo leer todos los libros que de este autor caen en mi mano. En este caso fue un regalo en libro de tapa dura, con lo que lo cogí con una inmejorable disposición a disfrutar del relato.

La realidad es que no me defraudó. Leído de corrido te sumerge en la revolución mexicana en contenido y forma. 

Los aspectos históricos de mano de un joven ingeniero español que es el hilo conductor, y la forma de la narración, manteniendo e introduciendo las formas verbales, costumbres,.. de allá, que  utilizadas con la maestría de este autor redondean y mejoran enormemente  la novela.
Su lectura te llega a abstraer hasta el punto que te encuentras sumergido en esta caótica y anárquica historia.

Libro recomendable para pasar un buen rato

Ed Penguin Random House Grupo Editorial S. A. U. Barcelona

Alfaguara 2022

Los AINES aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca en la diabetes

Los AINES aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca en la diabetes

Si hay un tema que me atrae es el de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y sus efectos secundarios, sobre todo desde el afaire de la retirada del rofecoxib (Vioxx) años ha (2004), al aumentar éste el riesgo relativo (RR) cardiovascular (RCV)   de eventos CV (EvCV) como infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable, muerte súbita, y accidente vásculo cerebral –AVC- frente al naproxeno del 2,38 (IC 95%  1,39-4,00; P 0,002), lo que obligó a retirado del mercado.

Unos resultados que fueron refutados años después por revisiones de las evidencias como el McGettigan P, et al, demostrando como éste fármaco tenía un RCV semejante a otros AINEs comercializados tan corrientes como el diclofenaco; así el rofecoxib en altas dosis presentaba un RR del 1,45 (IC 95% 1,33-1.59), cuando el RR del diclofenaco era del 1,40 (1,27-1,55), aunque no el naproxeno 1,09 (1,02-1,16), que al parecer es neutro en este tema. 

El ensayo clínico aleatorizado (ECA) el Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) vino a despejar esta cuestión quedando el  naproxeno como el AINE más seguro a nivel cardiovascular e informando que otros COX-2 semejantes al rofecoxib como el celecoxib (comercializado) eran distintos a  nivel CV con respecto al ibuprofeno  o el naproxeno. 

Estilos de vida y memoria en el anciano

Estilos de vida y memoria en el anciano

La pérdida de la memoria es progresiva y lenta a medida que envejecemos, sin embargo este declive puede atenuarse manteniendo una serie de hábitos saludables. Comparándolo con  un músculo, al cerebro, clásicamente se ha supuesto que si se le entrena, o se mejora la memoria o  no empeora, como vimos en algún comentario anterior (Es Diari MENORCA. 10-03-2022:29). ¿Pero es el entrenamiento mental el principal factor que nos ayuda a mantener la memoria en la tercera edad?. 

Sabemos que otros estilos de vida de alguna manera influirían en este declive, fueran hábitos tóxicos como el tabaquismo o la ingesta de alcohol (ya hablamos de ello en un escrito anterior, Es Diari MENORCA. 29-08-2022:32) , la alimentación o el ejercicio físico, ciertos medicamentos...hasta los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, colesterol..)...

La pérdida de memoria es un signo de envejecimiento del cerebro pero no tiene porque significar que se tienen los primeros síntomas de demencia, de enfermedad de Alzheimer. 
En ciertas personas en las que existe una predisposición genética como las que son portadoras de unos genes específicos (genotipo apoliproteína E -APOE-  ε4), o en aquellas con enfermedades crónicas, tal vez es más complicado, pero siempre existe alguna posibilidad de mejoría como veremos en este comentario. 

Un comentario que tiene su interés pues valora algo que normalmente creemos fijo, el determinismo de nuestra dotación genética con respecto a la memoria y la demencia, y como la interacción con los estilos de vida puede modificarse este pronóstico.
El estudio COAST (the China Cognition and Ageing Study) estudió a una cohorte (amplia población) de personas mayores de 60 años seguida prospectivamente en diferentes regiones de China (norte, sur y oeste) a partir de mayo del 2009 y con diferentes fases en relación con  la adherencia y/o combinación de ciertos estilos de vida y su asociación con la prevención del la pérdida de memoria en personas mayores sanas y en otras, que aunque sanas, tuvieran una susceptibilidad génetica ( gen APOE-  ε4) a la pérdida de memoria,  pero sin alteración neurológica en dicho momento.

El objetivo  fue, por tanto, investigar la asociación entre los estilos de vida y la memoria en personas mayores con memoria normal. Hay que decir que aquellos individuos que sufrieron demencia o lo conocido como una fase previa,  la alteración cognitiva mínima, durante el seguimiento, fueron excluidos del análisis.
Para evaluar el estado cognitivo se utilizó el conocido test  Mini-Mental State Examination que evalúa la orientación, la atención, el cálculo, la función ejecutiva, el lenguaje..con el que descartar la demencia. Y para la memoria con un test al efecto, el World Health Organization/ University of California-Los Angeles Auditory Verbal Learning Test.

Todas las personas participantes tenían una cognición normal y se tenía conocimiento de su situación genética (APOE) al respecto en el 2019,  y fueron seguidos hasta su fallecimiento, retirada o finalización en diciembre del 2019 (10 años).
Se evaluaron seis estilos de vida que pudieran influir en la memoria:

1,- Una dieta sana, 2,- Un ejercicio físico regular (≥150 min de ejercicio moderado o ≥75 min de intensidad intensa), 3,- Tener contacto social activo (más de dos veces semanales), 4,- Tener una actividad cognitiva activa (leer, escribir, juegos...dos veces por semana), 5.- No fumar y 6,- No beber alcohol. Si cumplían cuatro de estos factores se consideraba que pertenecían a un grupo favorable; si solo tenían 2 o 3 a un grupo intermedio, y aquellos que no tenían ningún factor al grupo desfavorable.

En total se evaluaron a 29.072 personas (72,3 años de edad, 48% mujeres) entre los que el 20,43% eran portadores del gen APOE ε4.
Los integrantes de grupo favorable en estilos de vida a los 10 años tuvieron una pérdida de su memoria inferior que aquellos del grupo desfavorable, de la misma manera que aquellos portadores de  APOE ε4 del grupo con un  comportamiento favorable su declinar fue más lento que los del grupo desfavorable. 

Concluyeron con ello que los estilos de vida favorables, dieta sana, ejercicio, actividad mental, tener contacto social y no consumir ni tabaco o alcohol,  se asociarían con una reducción en la velocidad en la pérdida de memoria debida a la edad, incluso en aquellos portadores del gen APOE ε4 .

De todos estos los factores, y volvemos al inicio del escrito, aunque nos parezca sorprendente, la dieta saludable sería el factor más potente para mantener la memoria, seguido de la actividad mental y el ejercicio físico. Y beber alcohol el último en orden de importancia, que también sorprende.

Mateu Seguí Díaz

médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. Estilos de vida y memoria en el anciano. Es Diari. 24-02-2023: 32

Jianping Jia, Tan Zhao, Zhaojun Liu, Yumei Liang, Fangyu Li, Yan Li, et al. Asociation between healthy lifestyle and memory decline in older adults: 10 year, population based, prospective cohort study. BMJ . 2023 Jan 25;380:e072691. doi: 10.1136/bmj-2022-072691. PMID: 36696990 PMCID: PMC9872850 DOI: 10.1136/bmj-2022-072691

Séverine Sabia,  Archana Singh-Manoux. Editorials. Healthy lifestyles for dementia prevention BMJ 2023; 380 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.p117 (Published 25 January 2023) 

Batya Swift Yasgur. Six Healthy Lifestyle Habits Linked to Slowed Memory Decline. News-Medscape Medical News. January 26, 2023

Head D, Bugg JM, Goate AM, Fagan AM, Mintun MA, Benzinger T, Holtzman DM, Morris JC. Exercise Engagement as a Moderator of the Effects of APOE Genotype on Amyloid Deposition. Arch Neurol. 2012 May;69(5):636-43.

El médico de Toledo, de Matt Cohen

El médico de Toledo, de Matt Cohen

Se trata de una novela histórica ya de algunos años (1984) que tiene como protagonista a un médico judío en la época de la persecución y expulsión de éstos de España . Sus duras vivencias por distintos países nos trasladan a dicha época dejándonos la idea que la situación fuera de nuestro país no era mejor que dentro. 

No se trata de una novela médica de la época en stricto sensu del tipo de “El Médico” de Noak Gordon (no comentado, pero leído), o  el cirujano de almas de Luis Zueco, o a más distancia el Médico del Emperador de Tessa Korber, ambos referenciados en este blog.

Con todo,  está bien escrita, tiene un argumento interesante que engancha y entretiene. 

Me gustó aunque no me llegó a entusiasmar.

EMBOLSILLO 2023

La técnica de la atención plena el “mindfulness”en la ansiedad

La técnica de la atención plena  el “mindfulness”en la ansiedad

La ansiedad podríamos decir que es la alteración (que no enfermedad) mental más frecuente en la actualidad en los países occidentales. Es consustancial con nuestra manera de vivir, rápida, hiperconectada, competitiva y con deseos, metas impuestas, muchas veces imposibles de alcanzar. Nuestro mundo es poco dado a  la pausa, al sosiego, a la reflexión. De ahí que la ansiedad, sea el síndrome de ansiedad generalizada, la agorafobia, el ataque de pánico.., sea tan frecuente. 

Se lee que afecta a 301 millones de personas (pocas me parecen) a nivel global. Es una situación antesala de la depresión que en casos puntuales incluso puede llevar al suicidio, o sea que no es baladí.

El tratamiento habitual en nuestras consultas es la medicación con ansiolíticos (benzodiacepinas) y/o antidepresivos, aunque existen otro tipo de terapias cognitivo conductuales o psicoterapias de otro tipo a cargo de psicólogos no siempre accesibles a la mayoría de nuestros pacientes. La terapia farmacológica, por su parte, está sujeta a incumplimientos y a efectos secundarios, y no resuelve la causa (si la hay) subyacente o agravante de la ansiedad.

Hoy  hablamos como alternativa  a estos tratamientos sobre la efectividad de las terapias fundamentadas en la meditación o la conocida como “atención plena” el  “mindfulness” en inglés, que se ha puesto tan de moda; una práctica que no deja de ser minoritaria en nuestro país, aunque apuntan que en EEUU el 15% de la población podría haber tenido algún contacto con la misma.

El mindfulness, a grandes rasgos, se podría traducir en tener una consciencia plena de cada momento que vivimos, una atención, un estar atento consciente del momento en el que se está viviendo, sin juzgarlo, solo observarlo y sin permitir que otras ideas nos distraigan de este estado y todo ello en base  a practicar una serie de ejercicios de meditación. Nada nuevo a las prácticas de la meditación india (Vipassana) o salvando las distancias a la meditación de Santa Teresa de Jesús, una situación mental de “tomar conciencia de la realidad”que nos ayude a controlar aquellos pensamientos recurrentes que nos puedan agobiar.

Unas técnicas utilizadas por la psicología clínica o la psiquiatría desde los años 70 en el tratamiento desde el estrés, de la adicción a drogas, de las enfermedades crónicas (cáncer, reumatológicas..) de la ansiedad o de la depresión...

Un metaanálisis (evaluación de estudios publicados) de Haller H et al (Sci Rep. 2021) sobre 23 estudios o 1.815 individuos con diversos grados de ansiedad evaluados sugirió un efecto ansiolítico (reductor de la ansiedad) de esta técnica mental a corto plazo. Pero en este sentido faltaba evaluar la efectividad de esta técnica frente a los tratamientos más habituales utilizados; de ahí que la publicación del estudio TAME (Treatments for Anxiety: Meditation and Escitalopram)  que compara la efectividad de ésta (evaluar la no inferioridad) con un tratamiento farmacológico reciente y aprobado al efecto por las agencias europea y americana, (la European Medicines Agency y la US Food and Drug Administration), como es el escitalopram, nos ha parecido muy interesante. 

El estudio TAME es un ensayo clínico de no inferioridad desarrollado en 208 personas adultas diagnosticadas de ansiedad en tres centros médicos de EEUU durante un período entre 12-24 semanas, que fueron distribuidos aleatoriamente 106 a un tratamiento con escitalopram (10-20 mg) y 102 a un programa de “mindfulness”. El mindfulness consistió en una clase semanal de 2,5 horas y una clase larga de fin de semana, así como una sesión diaria de meditación guiada de 45 minutos en cada domicilio.

Para medir los resultados se utilizó una escala para medir la ansiedad la “Clinical Global Impression of Severity scale (CGI-S)”, en la que la puntuación de “1” es no tener ningún síntoma (no tener enfermedad)  y la puntuación 7  es estar extremadamente grave, con  un criterio de no inferioridad con un margen de −0,495 puntos entre ambos tratamientos.
Estas personas tenían una edad media de 33 años y el 75% eran mujeres y su puntuación inicial según esta escala era de 4,44 en el grupo del mindfulness y de 4,51 en el grupo del escitalopram, que se redujo en ambas terapias en 1,35 puntos con el mindfulness y en 1,43 puntos en el grupo del fármaco. 

Con lo que se constató que ambos procedimientos eran capaces de reducir en un 30% la sintomatología ansiosa,  y que ambas eran efectivas para este propósito pues siendo la diferencia de puntuación entre ambas muy corta, y dentro del margen de no inferioridad definido al inicio del estudio.
Otro aspecto a reseñar es que 10 (8%) de los pacientes abandonaron el tratamiento con el medicamento (problemas en el sueño, astenia, náuseas, cefalea..) y ninguno con el mindfulness, lo que muestra las bondades de esta técnica.

Queda claro pues que el mindfulness es tanto o más efectivo que los fármacos en el tratamiento de la ansiedad y mejor tolerado, teniendo al final un valor añadido al mejorar las relaciones interpersonales y consigo mismo, al aceptar y no juzgar nuestros propios pensamientos.

 Mateo Seguí Díaz
Médico de Familia 

Seguí Díaz M. La técnica de la atención plena  el“mindfulness”en la ansiedad. Es Diari. 10-02-2023: 32

Elizabeth A. Hoge; Eric Bui; Mihriye Mete; et alMary Ann Dutton; Amanda W. Baker; Naomi M. Simon. Mindfulness-Based Stress Reduction vs Escitalopram for the Treatment of Adults With Anxiety Disorders A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2023;80(1):13-21. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.3679

Haller H, Breilmann P, Schröter M, Dobos G, Cramer H. A systematic review and meta-analysis of acceptance- and mindfulness-based interventions for DSM-5 anxiety disorders. Sci Rep. 2021;11(1): 20385. doi:10.1038/s41598-021-99882-w

Goyal M, Singh S, Sibinga EMS, et al. Meditation programs for psychological stress and well-being: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(3):357-368. doi:10.1001/jamainternmed.2013.13018

Pauline Anderson. Meditation Equal to First-Line Medication for Anxiety. News-Medscape Medical News. November 11, 2022