domingo, 16 de abril de 2023

Los AINES aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca en la diabetes

Los AINES aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca en la diabetes

Si hay un tema que me atrae es el de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y sus efectos secundarios, sobre todo desde el afaire de la retirada del rofecoxib (Vioxx) años ha (2004), al aumentar éste el riesgo relativo (RR) cardiovascular (RCV)   de eventos CV (EvCV) como infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable, muerte súbita, y accidente vásculo cerebral –AVC- frente al naproxeno del 2,38 (IC 95%  1,39-4,00; P 0,002), lo que obligó a retirado del mercado.

Unos resultados que fueron refutados años después por revisiones de las evidencias como el McGettigan P, et al, demostrando como éste fármaco tenía un RCV semejante a otros AINEs comercializados tan corrientes como el diclofenaco; así el rofecoxib en altas dosis presentaba un RR del 1,45 (IC 95% 1,33-1.59), cuando el RR del diclofenaco era del 1,40 (1,27-1,55), aunque no el naproxeno 1,09 (1,02-1,16), que al parecer es neutro en este tema. 

El ensayo clínico aleatorizado (ECA) el Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) vino a despejar esta cuestión quedando el  naproxeno como el AINE más seguro a nivel cardiovascular e informando que otros COX-2 semejantes al rofecoxib como el celecoxib (comercializado) eran distintos a  nivel CV con respecto al ibuprofeno  o el naproxeno. 

Sea como fuere los AINE tiene mayor riesgo a nivel CV en general, y ayudan a retener líquidos y a generar disfunción endotelial, empeorando la presión arterial (PA), la función renal y produciendo una miocardiopatía subclínica,  lo que les puede conllevar a ser  precipitantes de descompensaciones de la insuficiencia cardíaca (IC). Por lo que muchos de nosotros somos especialmente sensibles ante prescripciones crónicas de AINE de especialistas o asociaciones de los mismos realizadas en servicios de urgencias (ej metamizol + diclofenaco) en pacientes vulnerables como son los afectos de diabetes tipo 2 (DM2). Y de esto va este comentario.

Previo a éste señalar que un estudio anidado utilizando diversas bases de datos médicas europeas de Andrea Arfè et al publicado en el BMJ del 2016 que estudió la seguridad de los AINE con el riesgo de hospitalización por IC  (HIC) entre el 2000 y el 2010, sobre 92.163 HIC y 8.246 controles, mostró como existía una asociación de un 19% del riesgo de presentar ingreso por IC  (HIC), Odds Ratio (OR) 1,19, con el consumo de estos fármacos. Se exploraron el diclofenaco, el ibuprofeno, la indometacina, ketorolaco, naproxeno, nimesulide, y el piroxicam y dos COX-2, el  etoricoxib y el rofecoxib; yendo los OR del 1,16 en el naproxeno al 1,8 con el ketorolaco. El riesgo de HIC, sin embargo, se dobló con el diclofenaco, etoricoxib, indometacina, piroxicam, y rofecoxib a altas dosis. El celecoxib no aumentó el riesgo de HIC, un dato que sorprende cuando la FDA del 2005 concluyó a raíz del affaire del rofecoxib que el RCV los COX2 y AINE no selectivos era superior al RCV del resto de los aires.  Este riesgo en este análisis de Andrea Arfè et al  en general fue dosis dependiente.

**El estudio de Anders Holt et al que ha dado pie a este comentario se ha publicado este mes en J Am Coll Cardiol e identificó pacientes mayores de 18 años con DM2 entre el 1998 y 2021 de bases de datos médicas de Dinamarca sin IC previa, enfermedad reumática, o utilización de AINES 120 días previos al diagnóstico y se les relacionó con la utilización de AINE y la primera HIC con ventanas de exposición de 28 días.
Se incluyeron a 331.189 pacientes con DM2 (edad media 62 años, 44,2% mujeres), a 23.308 se les identificó al menos una  HIC en el seguimiento y 16% de ellos declararon haber consumido al menos una prescripción de AINES en el año anterior.

Según este estudio la utilización de los AINES en corto espacio de tiempo se asoció con un aumento del riesgo de HIC , OR 1,43 (IC 95% 1,27-1,63), con más importancia en aquellos mayores de 80 años OR 1,78 (IC 95% 1,39-2,28), una HbA1c con mal control  con tratamiento o no  de antidiabéticos OR 1,68 (IC 95% 1,00-2,88) y en aquellos sin utilización previa de AINE OR 2,71 (IC 95% 1,78-4,23).
Concluyen que la utilización de AINE en pacientes con DM2 se asociaría con un aumento del riesgo de HIC. Con mayor riesgo según la edad del paciente, el control metabólico y la concomitancia en el tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y diuréticos.

Sorprende que en adultos con DM2 sin historia de IC ingerir un AINE –al menos un mes- incrementa de manera considerable el riesgo de HIC.

La relación de los AINE con la HIC se explica por diversos mecanismos que van desde la sobrecarga de fluídos, la  inducción de arritmias, fibrosis cardíaca, vasoconstricción, inflamación subclínica, y aumento de la PA entre otros, comentan.

La principal limitación de los resultados de este estudio es que al contrario del análisis de Andrea Arfè et al no se distinguen tipos de AINEs, quedando erróneamente la idea de ser un efecto de clase.

*Existe un comentario que hice el año pasado de una comunicació sobre el tema en el ESCCONGRESS2022 del blog de la redGDPS

Anders Holt, Jarl E Strange, Nina Nouhravesh, Sebastian Kinnberg Nielsen, Mariam Elmegaard Malik, Anne-Marie Schjerning, et al. Heart Failure Following Anti-Inflammatory Medications in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. J Am Coll Cardiol . 2023 Apr 18;81(15):1459-1470. doi: 10.1016/j.jacc.2023.02.027. PMID: 37045515 DOI: 10.1016/j.jacc.2023.02.027

Steve Stiles. NSAID Use in Diabetes May Worsen Risk for First HF Hospitalization. News-Medscape Medical News. April 11, 2023

Andrea Arfè, Lorenza Scotti, Cristina Varas-Lorenzo, Federica Nicotra, Antonella Zambon, Bianca Kollhorst, et al; Safety of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (SOS) Project Consortium. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study. BMJ . 2016 Sep 28;354:i4857. doi: 10.1136/bmj.i4857.PMID: 27682515 DOI: 10.1136/bmj.i4857

MacDonald TM, Hawkey CJ, Ford I, McMurray JJ, Scheiman JM, Hallas J, Findlay E,  et al. Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT). Eur Heart J. 2016 Oct 4. pii: ehw387. [Epub ahead of print]

Becker MC, Wang TH, Wisniewski L, Wolski K, Libby P, Lüscher TF, Borer JS, et al ; PRECISION Investigators.  Rationale, design, and governance of Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with arthritis. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):606-12. doi: 10.1016/j.ahj.2008.12.014. Epub 2009 Feb 25.

McGettigan P, Henry D. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: An examination of sales and essential medicine lists in low-, middle-, and high-income countries. PLoS Med 2013; DOI:10.1371/journal.pmed.1001388. Full article

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]


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