Son efectivas la ecografía transvaginal y la determinación del CA-125 para la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario en las mujeres

Son efectivas la ecografía transvaginal y la determinación del CA-125 para la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario en las mujeres

Si existe un cáncer en la mujer en el que las medidas preventivas para disminuir su mortalidad son complicadas es el cáncer de ovario. Siendo este paradogicamente el cáncer más mortífero relacionado con la esfera ginecológica pues de 21.000 diagnosticados, 15.000 mueren anualmente en EEUU, pero que sin embargo detectados en estadio 1 tienen unas tasas de supervivencia del 92%. Pero que por regla general son diagnosticados cuando se encuentran en estadios avanzados cuando su supervivencia a los 5 años no pasa del 30%. Por ello, se apela constantemente a realizar pruebas que permitan su diagnóstico precoz.Las dos pruebas que se preconizan habitualmente en prevención secundaria son el marcador tumoral CA-125 y la ecografía transvaginal; sin embargo su efectividad en cuanto reducción de la mortalidad es hasta ahora desconocidos. El macro estudio Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial que se ha comentado, para otras neoplasias, tal como para el cribado de próstata, también ha aportado datos en este sentido. Para ello en el estudio se aleatorizaron a 78,216 mujeres de entre 55 y 74 años en dos grupos, uno al que se le hizo un cribado anual (n = 39,105) y otro que siguió la práctica habitual (n = 39,111) en 10 centros de EEUU entre noviembre del 1993 y julio del 2001. Al grupo de intervención los médicos del primer nivel les determinaron el CA-125 cada 6 años y les hicieron una ecografía transvaginal cada 4 años. Al grupo control, o de manejo habitual no se les hicieron estas pruebas pero sí seguimiento por sus médicos. Las mujeres fueron seguidas durante un máximo de 13 años (12.4 años de media, 10.9-13.0) en cuanto a su incidencia y mortalidad por cáncer hasta el 28 de febrero del 1010. En este período se diagnosticaron 212 mujeres con cáncer de ovario (5.7 por 10,000 personas/año) en el grupo de intervención y 176 (4.7 por 10,000 personas/año) en el del grupo convencional, suponiendo una tasa de riesgo (RR) de 1.21 (IC 95%, 0.99-1.48). Por otro lado, hubieron 118 muertes por esta patología (3.1 por 10,000 individuos/año) en el grupo de intervención y 100 muertes (2.6 por 10,000 individuos/año) en el grupo control suponiendo una RR de mortalidad del 1.18 (IC 95%, 0.82-1.71).
En cuanto a los efectos adversos de la determinación del CA-125, 3285 mujeres tuvieron algún valor falso-positivo y 1080 tuvieron que ser controladas quirúrgicamente (ooforectomias…) por ello y de estas 163 sufrieron al menos una complicación grave (15%)
Al margen de esto, se detectaron 2924 muertes debidos a otras causas, excluyendo neoplasias ováricas, colorectales o de pulmón (76.6 por 10,000 individuos/año) en el grupo de intervención y 2914 muertes (76.2 por 10,000 individuos/año) en el grupo control, RR, 1.01; (IC 95%, 0.96-1.06).
Se concluye que en población americana a las mujeres menopáusica (55 y 74 años) no les supone ningún beneficio la práctica rutinaria del CA-125 ni de la ecografía transvaginal en cuanto a la reducción de la mortalidad por cáncer de ovario. Además, como toda intervención, preventiva o no, se acompaña de efectos adversos a veces graves.

Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, Reding DJ,et al ; PLCO Project Team. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011 Jun 8;305(22):2295-303.

El cementerio de Praga, de Umberto Eco

El cementerio de Praga, de Umberto Eco
Un libro muy en el estilo del autor del Nombre de la Rosa, que dentro una trama histórica se permite la libertad de lo histriónico hasta llega en cierto medida a la hilaridad en ciertos párrafos. Entretiene a ratos, aunque la trama no invita a mantener la atención hasta el final. Interesante, bien escrito y fundamentado a nivel histórico. Si bien es cierto que tiene grandes dosis de ironía no me ha emocionado, hasta el punto de leerlo al final un poco por obligación.

“En ello, me topé con un libro que contenía unos bellos grabados del cementerio judío de Praga. Ya abandonado, había casi doce mil lápidas en un espacio de lo más angosto, pero las sepulturas debían ser muchas más porque en el transcurso de algunos siglos, habían sido superpuestos muchos estratos de tierra. Tras ser abandonado el cementerio, alguien levantó algunas tumbas enterradas con sus lápidas, de suerte que se había creado un amasijo irregular de piedras mortuorias inclinadas en todas las direcciones (o quizá habían sido los judíos los que las habían clavado así, sin miramientos, ajenos como eran a todo sentimiento de belleza y orden).” Pag 139

Umberto Eco. El cementerio de Praga. Ed Lumen 2011

La ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

La ingesta de cereales integrales previene el cáncer colorectal

Si existe un cáncer al que se le ha relacionado con la alimentación es el cáncer colorectal (CCR). El tercero en incidencia y el 9,7% de todos los tipos de cáncer. Dentro de los alimentos relacionados con esta entidad se ha postulado del alcohol -del que hemos hablado antes en otro post- y las carnes rojas procesadas; y, dentro de aquellos alimentos que se supone que reducen o previenen esta entidad se encontrarían todos los alimentos que contienen fibra. La explicación se encontraría en la acción de estos alimentos de aumentar el bolo fecal, el tránsito intestinal, la dilución de los carcinógenos, el aumento de la fermentación bacteriana, entre otros. Sin embargo, los estudios al respecto no son consistentes y acusan los efectos de variables confusoras, según leemos. Aunque si que es cierto que existen cohortes que no encuentran asociación entre la ingesta de fibra y el riesgo de cáncer CCR, el European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study mostró un descenso lineal del CCR con la ingesta de fibra, y otros estudios sobre diferentes cohortes han mostrado un aumento del riesgo del CCR cuando la ingesta de fibra es baja (<10 g/día versus 10-15 g/día) pero no mayor protección si la ingesta era alta.

¿Siguen siendo útiles las dietas bajas en sal?

¿Siguen siendo útiles las dietas bajas en sal?

El eterno problema de recomendar o no la reducción en la ingesta de sodio en los pacientes no está del todo dilucidada. Una reciente revisión de la Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews) viene a poner el dedo en la llaga al comparar las dietas bajas en sodio versus las altas en este elemento sobre la presión arterial (TA), la renina, la aldosterona, las catecolaminas y los lípidos. Se trató de una revisión sistemática sobre estudios que aleatorizaran ambas dietas. Encontrando que 167 estudios cumplían los criterios de inclusión y que según estos los efectos de la reducción de sodio en pacientes no hipertensos (normotensión) redujo la tensión arterial sistólica -TAS- en individuos de raza caucásica −1.27 mm Hg (IC 95% −1.88 a −0.66; P = 0.0001), la tensión arterial diastólica -TAD- −0.05 mm Hg (IC 95% CI −0.51 a 0.42; P = 0.85); pero en raza negra TAS −4.02 mm Hg (IC 95%, −7.37 a −0.68; P = 0.002) y la TAD −2.01 mm Hg (IC 95% −4.37 a 0.35; P = 0.09) y en individuos asiáticos la TAS −1.27 mm Hg (IC 95% −3.07 a 0.54; P = 0.17) y la TAD −1.68 mm Hg (IC 95% −3.29 a −0.06; P = 0.04). En pacientes hipertensos, por su parte, en los de raza caucásica TAS −5.48 mm Hg (IC 95% −6.53 a −4.43; P inferior a 0.00001) y la TAD −2.75 mm Hg (IC 95% −3.34, a −2.17; P inferior a 0.00001). En negros hipertensos TAS −6.44 mm Hg (IC 95% −8.85 a −4.03; P = 0.00001), y la TAD −2.40 mm Hg (IC 95% −4.68, a −0.12; P = 0.04). Y en hipertensos asiáticos, TAS −10.21 mm Hg (IC 95% −16.98 a −3.44; P = 0.003), TAD −2.60 mm Hg (IC 95% −4.03 a −1.16; P = 0.0004).
Por otro lado la restricción de sodio tiene un efecto significativo en los incrementos de la concentración de renina (P inferior a 0.00001), aldosterona (P inferior a 0.00001), noradrenalina (P inferior a 0.00001), adrenalina (P inferior a 0.0002), colesterol (P inferior a 0.001), y de los triglicéridos (P inferior a 0.0008).
En fin, queda claro que las dietas bajas en sodio son útiles para el control de la TA, tanto en los normotensos disminuyendo la TA un 1% como en los hipertensos que llega hasta un 3.5%, lo que iría a favor de su efecto preventivo en lo accidentes vasculocerebrales o en la descompensación de la insuficiencia cardíaca, sin embargo no queda claro del todo su efecto beneficioso a nivel cardiovascular, pues tienen como efecto contraproducente que aumentan las concentraciones de renina, aldosterona, adrenalina, y noradrenalina plasmática a la vez que las concentraciones de colesterol en un 2.5% y de los triglicéridos en un 7%. Lo que va a favor sobre los resultados discordantes de los distintos estudios sobre su relación con la enfermedad cardiovascular.

Niels A. Graudal, Thorbjørn Hubeck-Graudal, Gesche Jürgens .Effects of Low-Sodium Diet vs. High-Sodium Diet on Blood Pressure, Renin, Aldosterone, Catecholamines, Cholesterol, and Triglyceride (Cochrane Review). American Journal of Hypertension , (9 November 2011) doi:10.1038/ajh.2011.210

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2011, Issue 11, DOI: 10.1002/14651858.CD004022.pub3.

El niño con el pijama de rayas, de John Boyne

El niño con el pijama de rayas, de John Boyne
Se trata de un librito escrito para niños; al menos su estilo así lo muestra, aunque la trama es de adultos y su final también. Libro fácil, rápido –en pocas horas- y emotivo, que se lee de un tirón. Narra una historia imposible pero que da que pensar como los límites de la vida son difusos, como encontrarse a un lado u otro del destino es puro azar. Y da que pensar como la mentalidad infantil, que no valora en su justa medida la realidad, es capaz de interpretar con la lógica más humana las atrocidades que pueden crear los adultos. Realmente recomendable.
Ed Salamandra 2007

“Bruno aminoró el paso cuando vio al niño que antes era una figura que antes era un borrón que antes era una manchita que antes era un punto. Aunque los separaba una alambrada, él sabía que debía tener mucho cuidado con los desconocidos y que siempre era mejor abordarlos con cautela. Así que siguí andando; poco después se encontraba uno enfrente al otro.
-Hola – dijo Bruno
-Hola- contestó el niño (pag 107)

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

Guías Españolas para el Manejo de la Diabetes tipo 2 en Atención Primaria

La mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC) que se utilizan están escritas en ingles y están avaladas por organismos internacionales que se encargan de su actualización periódica. Así, la GPC NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence -, la GPC SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network-, la GPC Canadiense -Canadian Diabetes Association-, la de Nueva Zelanda - New Zealand Guidelines Group- o la de los endocrinos americanos (AACE)... O anualmente los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association que puntualmente cada enero nos hace una actualización de las evidencias hasta el momento. Sin embargo, sea porque no dominamos el inglés o porque nos sentimos más cómodos utilizando documentos más próximos realizados en nuestro país solemos leer y aplicar GPC realizadas en España. Con todo, la calidad de estos documentos es muy desigual y por regla general no aplican todos ellos la misma metodología de búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) ni utilizan el mismo sistema para clasificar la evidencia. Dentro de ellas, la más rigurosa es la encargada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y realizada en el País Vasco en el 2008… Sin embargo existen otras con una metodología más del tipo revisión bibliográfica que quizás en formato más atractivo pueden encontrarse en diversos organismos o asociaciones, tales como en Cataluña en el Institut Catalá de la Salut, la de la Sociedad Española de Diabetes -SED, las dos de la red-GEDAPS, del portal Fisterra o últimamente la recién publicada GPC de la SEMERGEN. Todas ellas son documentos válidos pues utilizan los ECAS de mayor impacto y s¡guen las recomendaciones internacionales aunque no todos aporten elementos novedosos. De todos ellos, quien escribe este post se decantaría por las dos GPC de la red-GDPS y el último de la SEMERGEN.

Guía NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 Diabetes. The management of type 2 diabetes. Nice Clinical Guideline 66.

Guía SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network

GPC de la Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008: clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008: 32.Suppl 1: 1-2001

GPC de Nueva Zelanda -New Zealand Guidelines Group-

GPC de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. DIABETES CARE, 2011; 34 (1), JANUARY 2011.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Ed: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia. Victoria-Gasteiz. 2008

Consenso de la Sociedad Española de Diabetes

GPC del Institut Catalá de la Salut

GPC de Fisterra

Cano-Perez JF, Franch J. Guía de la Diabetes tipo 2. Recomendaciones Clínicas con Niveles de Evidencia. Ed Elsevier Masson 2011 (no accesible via on line)

Patxi Ezkurra P et al .Práctica clínica en DM2. Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS. © 2011 redGDPS y Elsevier España, S.L

Mediavilla Bravo J et al .Guías Clínicas: Diabetes tipo 2. SEMERGEN 2011

¿Debemos suspender las campañas poblacionales de cribado de cáncer de mama mediante la mamografía?

En un editorial del CMAJ el Dr Gøtzsche, miembro del Nordic Cochrane Centre de Copenhage, firmante del documento sobre el particular de la Cochrane Database Syst Rev, mantiene la tesis de que ya es hora de suspender las campañas de cribado del cáncer de mama mediante mamografías. Para ello se hace eco de las nuevas recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care al respecto en mujeres entre 40-75 años en base a las nuevas evidencias, y de las últimas recomendaciones, aunque de otro signo, más conservadoras de la US Preventive Services Task Force en 2009. El primer documento, recientemente publicado, advierte contra el cribaje rutinario en mujeres entre 40-49 años, y el segundo recomienda el cribado en mujeres entre 50-69 años cada dos o tres años, aunque advierte que estas recomendaciones se basan en débiles evidencias científicas y que esta práctica a nivel poblacional genera reducciones pequeñas en la mortalidad por cáncer de mama (CM) a la vez que aumentan los falsos positivos por la mamografía y el sobre diagnóstico, como ya hemos comentado en otros post.
La decisión de la Canadian Task Force on Preventive Health Care estuvo fundamentada en la no inclusión de estudios observacionales en sus revisiones sistemáticas salvo que fueran necesarios para dilucidar los posibles daños del cribado o para evaluar las preferencias de los pacientes. Sin embargo, aún con estos ha observado la Cochrane el doble efecto del cribado mediante mamografía. Pues por un lado no disminuye la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (mayores de 20 mm), algo importante pues este tamaño esta en relación con el riesgo de metástasis; y por otro, existen evidencias que no disminuye la mortalidad por esta causa en términos poblacionales, nada que ver con el 30% de reducción de la mortalidad que se afirmaba hace algún tiempo para justificar estas campañas. La inefectividad del cribado – medido en términos de disminución de la mortalidad o aumento de la supervivencia- se achaca al aumento de la conciencia de las mujeres que acuden más precozmente a su médico cuando notan un bulto en el pecho, se ha observado por tanto una reducción del tamaño de estos tumores cuando son detectados sin campaña previa y que, por otro lado, la utilización de fármacos como el tamoxifeno y o la quimioterapia son tan efectivos (cuando hay metástasis) que han modificado la mortalidad por esta causa.
Y por último, la posibilidad de sobrediagnóstico que puede llegar al 50% en países con campañas de cribado poblacional y toda la cascada diagnóstico/terapeutica a la que se le somete a la mujer que nunca hubiera tenido ningún CM, o con tumores que hubieran regresado espontáneamente sin tratamiento. Se afirma que si la mamografía en cribado poblacional fuera un fármaco ya haría tiempo que hubiera sido retirada del mercado

Peter C. Gøtzsche.Time to stop mammography screening?. CMAJ 2011 Nov. 21. [Epub ahead of print]. http://www.cmaj.ca/content/183/17/1957.full

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

La teoría de los cristales rotos y la gestión de los centros de salud y unidades docentes

Es conocido que en una organización pueden existir tendencias hacia la excelencia, o sea a la mejora continua, y otras en sentido contrario, al mínimo esfuerzo, a no cumplir, al escaqueo...Unas suelen fomentar actitudes positivas y de autosuperación y las segundas de sentimientos de desánimo, de dejadez, de laissez faire, de laissez passer.
Tal vez la famosa teoría del profesor Phillip Cimbrado de la Universidad de Stanford (EEUU) propuesta en 1969, y desarrollada en experimentos posteriores (James Q. Wilson y George Kelling), la llamada 'teoría de las ventanas rotas', muestra gráficamente como puede ir degenerando una organización, en nuestro caso un centro de salud o una actividad, como es el caso de la docente, si no se cuidan ciertos importantes detalles.
Se trató de un experimento de psicología social muy sencillo, pero muy gráfico. consistente en dejar dos autos abandonados en dos lugares distintos de Estados Unidos. Uno en el Bronx y otro en Palo Alto. El primero en una zona de gran conflictividad social y el segundo en una zona apacible y rica de California. El objeto del estudio fue estudiar el comportamiento de la población de dos barrios distintos delante un mismo hecho. Como era de esperar el coche dejado en el Bronx fue desvalijado en pocos días, en cambio el de Palo Alto se mantuvo la primera semana como el primer día. Con lo que se probaba lo conocido, que la distinta condición social está detrás del delito. Sin embargo, a la semana, los investigadores rompieron un cristal del coche de Palo Alto y observaron lo que ocurría. Lo que pasó es que este segundo coche sufrió el mismo proceso destructor que el primero. La pregunta que surgió al instante es que había pasado que la población del barrio rico y tranquilo llegara a comportarse como el del barrio pobre. La respuesta no se encontraba en la distinta condición social si no en un tema de relaciones sociales y de psicología. La ventana rota en un coche que no se mueve durante algún tiempo nos da la sensación de abandono, de falta interés...lo que rompe la norma, las reglas, el equilibrio, lo que trasmite la sensación que todo vale...
Si en una organización se muestran signos de desinterés, de despreocupación, de no existir control, cuando no se motiva ni reprende, cuando todo aparentemente está permitido, la organización, quiérase o no, va degenerando, degradándose progresivamente.
No soy de la opinión de propugnar una “tolerancia cero” al modo del alcalde Rudolph Giuliani con las bandas callejeras en la ciudad Nueva York del 1994 –una de las más famosas aplicaciones práctica de esta teoría- pero sí una combinación de “cal y arena”, una facilitación de iniciativas, motivación del personal... con una inflexibilidad delante conductas no deseables.

Mas resultados del HPS. Mas sobre la seguridad de las estatinas a largo plazo

Mas resultados del HPS. Mas sobre la seguridad de las estatinas a largo plazo

Cada vez salen estudios a más largo plazo que nos indican las bondades o los inconvenientes de ciertos fármacos tomados crónicamente. De las estatinas hemos hablado largo y tendido, pero sobre estudios de una temporalidad limitada; el que comentamos hoy y publicado on line en Lancet, muestra cómo se comporta la simvastatina tras once años de tratamiento en 20.536 individuos del clásico estudio Heart Protection Study (HPS). Se evaluó la eficacia y seguridad de disminuir la LDL-colesterol (LDL-c) en términos de mortalidad y morbilidad durante el estudio y una vez acabado este. Como es conocido el HPS se diseñó para individuos de alto riesgo cardiovascular (RCV) que fueron aleatorizados a tomar 40 mg de simvastatina o placebo durante 5.3 años (individuos de entre 40-80 años entre julio 1994-mayo 1997 y finalización en el 2001 ) y un seguimiento posterior de los supervivientes – que continuaron tomando estatinas- hasta los 11 años. El objetivo inicial fue la reducción de los ECV en un diseño por intención de tratar. En el período que duró el estudio la reducción de la LDL-c fue de 1.0 mmol/l que se relacionó con una reducción de los ECV de un 23% (IC 95%, 19—28; p inferior a 0,0001) . Tras la conclusión del estudio, en el momento que las estatinas utilizadas y la concentración de lípidos fue parecida entre los dos grupos, no se encontraron reducciones o aumentos de los ECV (tasa de riesgo [RR] 0.95 [0,89—1,02]) o de la mortalidad vascular (0,98 [0,90—1,07]), ni diferencias en las tasas de incidencia o mortalidad por cáncer entre los grupos (0,98 [0,92—1,05]) y (1,01 [0,92—1,11]) respectivamente.
Por otro lado, en pacientes mayores de 70 años no se encontró mayor incremento de enfermedades cancerosas ni a nivel genitourinario, gastrointestinal, respiratorio o hematológico… Se interpreta que la utilización prolongada de estatinas (simvastatina) disminuye los ECV que persisten más allá de los 5 años y sin encontrar aumento en los efectos adversos, lo que es un espaldarazo para su utilización precozmente en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Effects on 11-year mortality and morbidity of lowering LDL cholesterol with simvastatin for about 5 years in 20 536 high-risk individuals: a randomised controlled trial. The Lancet, Early Online Publication, 23 November 2011

Mi primer e-book: Doña Perfecta de Benito Perez Galdós

Mi primer e-book: Doña Perfecta de Benito Perez Galdós

Mi primer libro en e-Book. Formato pequeño, un regalo imprevisto, que cogí con desgana. Mis prejuicios en cuanto a la lectura mediante pantalla me bloquearon a la vez que mi curiosidad por el “nuevo aparato” me llenaron de interés. Al final venció la curiosidad por encima de las ideas preconcebidas y me puse a mirar a hurgar el aparato. Un instrumento no muy atractivo a primera vista, con la cantidad de PDAs, e-phones etc que ha salido últimamente, pues tanto el funcionamiento como la pantalla (totalmente monocroma) no impresionan, pero que analizado más detenidamente te das cuenta es que está hecho para su función. Una función puramente de lectura. Sin retroiluminación, ni pantalla táctil, y solo con pequeños botones te permite leer en cualquier sitio -siempre que haya luz- sin cansancio y con una gran autonomía (más de 6 horas). Se carga la batería desde el ordenador al tiempo que desde este gestionas la biblioteca. Y lo más importante del regalo, viene cargado de clásicos. Libros en formato electrónico que no tienen interés para la mayoría de los mortales pero que a mí me llenaron de alegría.
Y ahí va el primero: “Dona Perfecta”. De Benito Perez Galdós. Un clásico, una tragedia que muestra el ambiente de la época y que sirve para entender parte de nuestra historia. Como tantos otros de este gigante de nuestra literatura se lee de un tirón.

“Rosarito viose de súbito dominada por tan viva sensibilidad, que la escasa energía de cuerpo no pudo corresponder a la excitación de su espíritu, y desfalleciendo, dejose caer sobre una piedra que hacía las veces de asiento en aquellos amenos lugares. Pepe se inclinó hacia ella. Notó que cerraba los ojos, apoyando la frente en la palma de la mano. Poco después la hija de doña Perfecta Polentinos, dirigía a su primo, entre dulces lágrimas, una mirada tierna, seguida de estas palabras:
- Te quiero desde antes de conocerte “ pag 105

“No se veía nada. Pero el hombre ensimismado lo ve todo, y Rey, fijó los ojos en la oscuridad, miraba cómo se iba desarrollando sobre ella el abigarrado paisaje de sus desgracias. La sombra no le permitía ver las flores de la tierra, ni las del cielo, que son las estrellas. La misma falta casi absoluta de claridad producía el efecto de un ilusorio movimiento en las masas de árboles que se extendían al parecer; iban perezosamente y regresaban enroscándose como el oleaje de un mar de sombras.” Pag 239

“No sabemos como hubiera sido doña Perfecta amando. Aborreciendo tenía la inflamada vehemencia de un ángel tutelar de la discordia entre los hombres. Tal es el resultado producido en un carácter duro y sin bondad nativa por la exaltación religiosa, cuan esta, en vez de nutrirse de la conciencia y de la verdad revelada en principios tan sencillos como hermosos busca su savia en fórmulas estrechas que solo obedecen a intereses eclesiásticos. Pag 458-9

Diferencias importante en riesgo tromboembolico entre los anticonceptivos orales

Si hay un tema que colea desde hace años, y del que hemos hablado en otras ocasiones, es el de la diferencia del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en las mujeres que toman un anticonceptivo oral (ACO) u otro, dependiendo del tipo de progestágeno que incluya el preparado. El que da pie al comentario es un estudio de cohortes Danés en base a un registro histórico correspondiente a 4 registros de Dinamarca que evalua el riesgo de TEV según el tipo de progestágeno utilizado en los ACO prescritos. Se estudiaron a 8.010.290 mujeres año entre 15-49 años sin historia de TEV entre enero del 2001 y diciembre del 2009 calculando los riesgos relativos (RR) y absolutos (RA) de padecer un primer episodio de TEV. En este tiempo hubieron 4607 primeros TEV, de los cuales el 67% fueron confirmados. Comparados con mujeres que no utilizaban ACOs el RR de TEV de ACOs conteniendo 30-40 µg etinilestradiol y levonorgestrel fue de 2.9 (IC 95% 2.2 -3.8), con desogestrel fue de 6.6 (5.6 -7.8), con gestodene de 6.2 (5.6 - 7.0), mientras que con la drospirenona fue de 6.4 (5.4 -7.5). Lo que mostró que una vez más comparados con el levonorgestrel, tomado como referencia, el ratio de riesgo de TEV del resto de progestágenos fue en el desogestrel del 2.2 (1.7 -3.0), en el gestodene del 2.1 (1.6 - 2.8), al igual que la drospirenona 2.1 (1.6 - 2.8). Señalan que el riesgo de TEV no se incrementa en aquella que utilizan la anticoncepción por vía uterina y que no se encontró diferencias en el riesgo según la dosis de estrógeno, sea 30 μg etinilestradiol o 20 μg etinilestradiol en aquellos que utilizan drospirenona. Concluyendo que el utilizar gestodene o drospirenona incrementa el riesgo de TEV hasta en 6 veces y aquellos que utilizan levonorgestrel en 3 veces, o sea el doble de riesgo de TEV entre unos progestágenos que otros. O sea los ACOs con desogestrel, gestodene o ciproterona tienen un riesgo parecido de TEV y superior al clásico levonorgestrel. Dichas conclusiones han sido difundidas por el butlletí grog y la agencia americana la FDA

Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Skjeldestad FE, Løkkegaard E. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ. 2011 Oct 25;343:d6423. doi: 10.1136/bmj.d6423.

La inquietante actividad de extender un certificado de defunción

La inquietante actividad de extender un certificado de defunción

Si existe una circunstancia de la que el médico no puede inhibirse pero paradójicamente no tiene que ver con su práctica clínica ni con su relación con la empresa sanitaria y es la asistencia al fallecido. En el momento de la muerte el sujeto deja de convertirse en un asegurado, en un paciente, a ser un cadáver, siendo lo que antes era una atención sanitaria a ser una actividad judicial. Una actividad de la que siempre tenemos dudas pues el diagnóstico del fallecimiento siempre es de presunción – a ciencia cierta nadie lo sabe, salvo que se haga la autopsia y todo y así un porcentaje elevado no son concluyentes- aunque el certificado nos hace – o medio obliga- a extender un diagnóstico certero.
Adjunto que un decálogo que me llegó, al parecer del Colegio de Médicos de Cáceres, que clarifica un poco el tema

DECALOGO DE LA CERTIFICACION DE DEFUNCIÓN

1. CERTIFICAR la defunción es dar fe de que se ha producido la muerte de una persona que corresponde al médico de cabecera, al que ha tratado la última enfermedad o al que reconoce el cadáver. Ningún médico, en función del momento en que actúe, puede exonerarse de este deber y derivarla a otro facultativo por cuestiones meramente administrativas.

2. El certificado de defunción es un documento oficial que tiene como destino el REGISTRO CIVIL para inscribir dicha defunción.

El alcohol y el cáncer de mama en la mujer: un comportamiento parecido al tratamiento hormonal sustitutivo

El alcohol y el cáncer de mama en la mujer: un comportamiento parecido al tratamiento hormonal sustitutivo

El cáncer de mama (CM) es uno de nuestros temas más tratados, bien sea por su importancia en términos de prevalencia o por su cada vez mayor sobreintervención. Es un tema de los preferidos en prevención cuaternaria (aquella que se hace cuando al paciente se le protege del sistema sanitario). Sin embargo, si bien su prevención efectiva –evitar su aparición- es escasa, su prevención secundaria se convierte en la diana de todas las campañas de prevención. Sin embargo, las mamografías no protegen del CM solo detectan bultos en el pecho, lesiones susceptibles de llegar a ser cánceres infiltrantes, generando una intervención precoz, como hemos visto en otros post. De la prevención primaria no se habla o se hace poco porque no es por el momento factible, si bien es cierto que existen comportamientos, que como hemos comentado, pueden generar riesgo o beneficios a largo plazo en su prevención.
En este aspecto, hemos hablado en otros post, del tabaco, y del alcohol, y en este de su influencia en el CM, encontrando en algún estudio que el consumo de este en las mujeres está asociado al cáncer de mama en alrededor de un 5% (2- 8%).
El trabajo que traemos a colación relaciona el consumo de alcohol con el riesgo de cáncer de mama durante la vida adulta de la mujer. La cantidad, la frecuencia y la edad de consumo. Se trata de un trabajo observacional, pero prospectivo (lo que le da un gran valor) sobre 105 986 mujeres del ya conocido Nurses' Health Study seguidas durante 28 años, entre 1980 hasta el 2008. Mujeres a las que se evaluó este hábito hasta en 8 ocasiones mediante cuestionarios, calculándose la cantidad media acumulada de alcohol durante este tiempo y el riesgo relativo (RR) de desarrollar cáncer de mama invasivo (CMI). Se diagnosticaron 7.690 casos de CMI demostrándose que el consumo de alcohol estuvo implicado con el aumento de riesgo de CMI con significación estadística, en niveles tan bajos de consumo como 5.0 a 9.9 gramos diarios, o lo que es lo mismo de 3 a 6 consumiciones de alcohol semanales (RR, 1.15; IC 95% 1.06-1.24). De manera que el consumo excesivo estuvo más relacionado con el CMI que la frecuencia de consumo tras controlar la ingesta de alcohol acumulada. Sin embargo consumos importantes, superiores a 30 gr diarios generaron un riesgo aún mayor de un 51% (RR, 1.51; IC 95% , 1.35 a 1.70), comparado con las mujeres que eran abstemias.
Concluyen que niveles considerados bajos de ingesta de alcohol ya están asociado, aunque de manera modesta (15% de incremento del riesgo) , con el riesgo de CMI, y que este esta asociado a su vez con el consumo acumulado a lo largo de la vida de la mujer. Siendo, señalan como el mejor predictor de CMI la cantidad de alcohol acumulada en la etapa adulta –comportándose, en este aspecto, de alguna manera como la denostada terapia hormonal sustitutiva-, de manera que este riesgo es independiente del alcohol ingerido en las edades tempranas y finales de la vida.


Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC .Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA. 2011 Nov 2;306(17):1884-90.

Los estiramientos son tan útiles como la práctica de yoga en la lumbalgia crónica

Los estiramientos son tan útiles como la práctica de yoga en la lumbalgia crónica


La práctica del yoga es útil para multitud de problemas. Sus movimientos pausados y mantenidos junto con su control de la respiración y la relajación son útiles en áreas tan disparares como el control metabólico del diabético (mejoran el estres oxidativo y la insulinoresistencia) como en el área musculoesqueletica. En este aspecto existen evidencias en que su práctica puede mejorar los problemas derivados de la lumbalgia crónica, sin embargo no se conoce si es superior a otras prácticas como los ejercicios de estiramientos clásicos, o comparados con un libro de autoayuda de la espalda (grupo control).

La Guía NICE contra la hipertensión arterial

La Guía NICE contra la hipertensión arterial

Las guías NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence - son Guías de Práctica Clinica (GPC) creadas a partir de la evidencia científica por el NHS – National Health Service -para dar recomendaciones en el manejo y prevención –tanto a nivel individual como en los distintos niveles asistenciales- de las diversas entidades clínicas más prevalentes, con las que mejorar la calidad de la atención del paciente del NHS. Estas tienen distintos formatos que van de la una versión extensa con todos los detalles de la búsqueda y selección de los estudios, a un listado de recomendaciones -Quick Reference Guide (QRG)-, una información para la población – Understanding NICE Guidance (UNG)-, o la versión resumida -NICE-bites .
La GPC que recomendamos es la última en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) que publica esta institución inglesa. Las recomendaciones están dirigidas a pacientes mayores de 18 años, incluyendo minorías raciales (descendientes de Africanos, del Caribe…), en atención ambulatoria y domiciliar . Dando indicaciones sobre los umbrales diagnósticos, los niveles de tratamiento farmacológico hasta llegar a la hipertensión resistente al tratamiento (4º nivel). Sin embargo, hay que tener en cuenta que no da recomendaciones en pacientes diabéticos (información incluída en la GPC de la NICE de diabetes del 2010), niños o adolescentes menores de 18 años, mujeres embarazadas, hipertensión secundaria (renovascular etc…), emergencias hipertensivas, cribaje de la HTA, atención en el segundo nivel (especializada), e intervenciones no farmacológicas. A grandes rasgos:
En el diagnóstico se mantiene el umbral de 140/90 mmHg o mayor en consulta, si bien se apunta la posibilidad del diagnóstico mediante la MAPA ( medición ambulatoria, con al menos dos mediciones /hora en horario diurno, haciendo la media de al menos 14 medidas ) para confirmar del diagnóstico (novedad del 2011). La AMPA (monitorización domiciliar) también puede utilizarse para confirmar el diagnóstico (dos veces al día con dos determinaciones consecutivas con un minuto de latencia, 4 o mejor 7 días).
Se inicia el tratamiento en pacientes por debajo de los 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existe daño de un órgano diana, existe enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular del 20% o más (nuevo desde el 2011). Si tuvieran menos de 40 años sin ninguna de las condiciones anteriores, valorar hipertensión secundaria y enviar a nivel especializado (en estos casos el RCV a los 10 años suele estar subestimado, nuevo en la GPC 2011). . En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA con media diurna ≥150/95mmHg) se señala ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo . Ofrecer calcioantagonistas en el nivel 1 en pacientes mayores de 55 años y pacientes de raza negra o de origen caribeño. Si existe intoleracia o edema, o riesgo de insuficiencia de cardíaca utilizar diuréticos tiazídicos (nuevo de en la GPC 2011). Existe una versión reducida y esquemática en NICE-bites

PS.- existe una estupenda y reciente revisión de la HTA en el diabético publicada el agosto pasado en Am J Hypertens, cuyo comentario hemos hecho en el blog de la redGDPS

http://guidance.nice.org.uk/CG127

La ingesta de complejos multivitamínicos en personas mayores no mejoran la mortalidad

La ingesta de complejos multivitamínicos en personas mayores no mejoran la mortalidad

Este es un estudio donde se demuestra que no siempre “más es mejor” en términos de salud. Ya vimos como el té, un alimento con gran cantidad de antioxidantes puede ser tóxico si se toma en exceso o si se toma concentrado, y ahora hacemos lo mismo con los suplementos vitamínicos. ¿Aumenta nuestra esperanza de vida el hecho de consumir asiduamente complementos vitamínicos?. En este aspecto, Mursu J el mes pasado en Arch Intern Med publicaron un estudio de investigación en que relacionaban la utilización de suplementos vitamínicos y minerales con la mortalidad total en 38.772 mujeres mayores (entre 55 -69 años, edad media de 61.6, en 1986) pertenecientes al estudio de Iowa Women's Health Study. Se registraron –autoencuesta- los suplementos vitamínicos entre 1986 y 2004, registrándose a final del 2008, 15.594 defunciones (40.2%). A partir de aquí, en base a un modelo multivariante se calcularon los hazard ratios (HR) entre la ingestión de estos suplementos y la mortalidad total en comparación con la no utilización. Así hubo un HR en la utilización de complejos multivitamínicos de 1.06; IC 95% CI, 1.02-1.10; con un incremento del riesgo absoluto (RA) de, 2.4%; un HR en la vitamina B6 del 1.10; 1.01-1.21; con un RA de 4.1%; un HR en el consumo de ácido fólico de 1.15; 1.00-1.32; con un incremento del RA de 5.9%; un HR en el consumo de hierro del 1.10; 1.03-1.17; con un incremento del RA del 3.9%; un HR en el magnesio del 1.08; 1.01-1.15; con un incremento del RA del 3.6%, …
Sin embargo, como era de suponer, el consumo de calcio tuvo una relación inversa con la mortalidad, de manera que su HR fue de 0.91; IC 95% , 0.88-0.94; y una reducción del RA del, 3.8%.
Concluyen que en mujeres mayores la utilización habitual de complejos vitamínicos puede asociarse con un aumento de la mortalidad en general (con un incremento del riesgo absoluto del 2.4%), esta asociación es mayor en aquellos suplementos que poseen hierro, magnesio, vitamina B6, pues su incremento de RA estaría entre el 3-6%. La ingesta de suplementos con cobre, por su parte, incrementarían aún más el RA llegando al 18.0%. Por el contrario, la ingesta de calcio sería un factor protector, con una reducción del RA del 3.8%.
El corolario de este estudio estaría en que la ingestión de complejos vitamínicos no suplanta la ingestión de frutas y verduras en la dieta y que puede ser peligroso.

Mursu J, Robien K, Harnack LJ, Park K, Jacobs DR Jr. Dietary Supplements and Mortality Rate in Older Women: The Iowa Women's Health Study. Arch Intern Med. 2011 Oct 10;171(18):1625-33.

Manifiesto de economistas aterrados

Manifiesto de economistas aterrados

Un libro –manifiesto- que pone en duda todas los grandes axiomas económicos que actualmente se utilizan para intentar solucionar la actual crisis económica. Tiene el valor de plantear la duda de lo indemostrable pero también el defecto de romper el consenso en unas medidas que “necesarias o no” ya se están poniendo en práctica. Las propuestas que hace no son verdades con un fundamento que inviten a ponerlas en práctica si no que no son más que elementos para el debate. Y este es el problema, que no hay tiempo para debatir, se deben tener las ideas claras y ponerlas en práctica. El librito es interesante pues nos plantea que en el tema económico no existe un pensamiento unitario, que probablemente nuestro margen de maniobra ya esté prefijado en pos de una economía enteramente liberal y globalizada, sin embargo, nos viene a la mente aquel chiste que reza: “en que se parece un economista a un meterológo. – en que hacen predicciones que nunca de cumplen”.

“Pero la propia tasa de crecimiento de la economía no es independiente de los gastos públicos: a corto plazo, la existencia de gastos públicos estables limita la amplitud de las recesiones (estabilizadores automáticos); a largo plazo, las inversiones y gastos públicos (educación, sanidad, investigación, infrastructuras…) estimulan el crecimiento. Es falso afirmar que todo déficit público incrementa en igual medida la deuda pública, o que cualquier reducción del déficit permite reducir la deuda. Si la reducción de los déficits compromete la actividad económica , la deuda se incrementará todavía más. “ pag 30

“ Estas políticas fiscales obligaron a las administraciones públicas a endeudarse con las familias acomodadas y con los mercados finacieros para financiar los déficits creados de ese modo. Es lo que podríamos llamar “el efecto jackpot”: con el dinero ahorrado en los impuestos, los ricos han podido adquirir los títulos (que generan intereses) de la deuda pública emitida para financiar los déficits públicos provocados por las reducciones de impuestos…” pag 34

Manifiesto de economistas aterrados- Ed Pasos Perdidos SL. 2011

¿Se comporta el ECG anómalo como factor predictor de un evento cardiovascular?

¿Se comporta el ECG anómalo como factor predictor de un evento cardiovascular?

Sabemos que la electrocardiografía - ECG - es muy útil para el diagnóstico de las distintas patologías cardíacas. Es una prueba útil pero que tiene diferentes sensibilidades según lo que queramos diagnosticar. Puede ser poco sensible y específico en insuficiencia cardíaca o en cardiopatía isquémica, pasándonos muchos pacientes con pruebas negativas pero que padecen esta patología, pero a la vez tener un valor predictivo positivo importante en ambas patologías. El artículo que comentamos habla de esto, del cribaje mediante la ECG tanto basal como en ergometría de pacientes asintomáticos , a partir de los datos proporcionados por el U.S. Preventive Services Task Force del 2004. Un update de un clásico que sigue siendo tremendamente actual. Publicado el mes pasado en el Annals of Internal Medicine por Chou R et al se basó en los datos provenientes de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y de estudios prospectivos de cohortes de MEDLINE (de 2002 a enero del 2011) y de la Cochrane Library database (hasta 2010). Se encontraron 63 estudios que evaluaron si las alteraciones en reposo o ejercicio físico del ECG eran predictores de los eventos cardiovasculares después de ajustarlos por los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) habituales. No se encontraron estudios que evaluaran la ECG en reposo o ejercicio según tuvieran los individuos alto, intermedio o bajo riesgo CV en comparación con los FRCV tradicionales evaluados solos.
Así, se encontró que las anormalidades en el ECG en reposo del tipo alteraciones del ST, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), los bloqueos de rama, o la desviación del eje del ECG a la izquierda, o aquellas en el ECG en el ejercicio del tipo depresión del segmento ST, alteraciones del ritmo, recuperación anormal de este tras el ejercicio, se asociaron con un riesgo aumentado de EV (hazard ratio –HR- de 1.4-2.1). Algo por otra parte que va a favor de un alto valor predictivo positivo pero bajo negativo, pues su ausencia no es indicativo de falta de riesgo. Dentro los HR las anormalidades del ST en ECG en reposo tuvieron una 1.9, la alteración de la T un 1.6, la HVI tuvo un 1.6, a la vez que la desviación del eje del QRS a la izquierda y el bloqueo de rama un HR de 1.5. En ejercicio la depresión del segmento ST se asoció a un HR de 2. Sorprendentemente, en general no se encontraron diferencias en valores predictivos entre el ECG de reposo y el de stress –ergometría- en individuos asintomáticos. En cuanto a los afectos adversos, en sensu extricto prácticamente ninguno; algo más en el ECG de esfuerzo, pero mínimos. Solo se menciona el riesgo de que una prueba positiva genere una angiografía innecesaria lo que aumentaría los riesgos. Con todo, apuntan sobre la diversidad de estudios que condiciona una gran heterogenidad, y que limita las conclusiones. Con todo, podemos concluir que las alteraciones en el ECG son sugestivas de un alto riesgo de eventos cardiovasculares, algo a tener en cuenta.

-The USPSTF recommendations on screening for coronary heart disease

-Chou R, Arora B, Dana T, Fu R, Walker M, Humphrey L. Screening asymptomatic adults with resting or exercise electrocardiography: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011 Sep 20;155(6):375-85.

Se extienden las recomendaciones del síndrome de la muerte súbita del lactante.

Se extienden las recomendaciones del síndrome de la muerte súbita del lactante.

El síndrome de la muerte súbita del lactante –SMSRN-, es una entidad rara, grave, de etiología desconocida que afecta generalmente a lactantes menores de 6 meses. Las recomendaciones para su prevención han ido variando con el tiempo en la medida que esta desgraciada causa de muerte iba descendiendo, las actuales son las derivadas de la American Academy of Pediatrics (AAP) 1992, y modificadas en el 2005.
A grandes rasgos, según publicaba Pediatric en el 2005:
1.- Los lactantes deben ponerse sobre la posición supina. La posición lateral no es segura y no debe recomendarse
2.- La base de la cuna debe ser firme, rígida. Los materiales blandos, ciertos colchones, almohadas, edredones...no deben situarse debajo del bebé. Al tiempo que los objetos blandos, almohadas, colchas, pieles, juguetes de peluche, deben ser retirados de la cuna. Las sábanas deben fijarse de alguna manera al colchón para evitar que puedan cubrir la cabeza del bebé.
3.- No fumar durante el embarazo. Se ha observado que es un factor de riesgo de SMSRN
4.- Los lactantes deben dormir cerca de sus padres, pero no junto a ellos (en el mismo lecho)
Se comenta la utilización del chupete a la hora de dormir –siesta y noche- pues disminuye el riesgo de SMSRN. Evitar abrigar en exceso al niño, utilizar ropa ligera para evitar el sobrecalientamiento. No se recomienda utilizar los monitores y los aparatos de alarma para controlar al bebe, crean falsas seguridades.
Para evitar el riesgo de plagiocefalia debe alentarse cambiar al niño de posición (boca abajo y en brazos) en los momentos que este despierto con la familia.
Todo ello vuelve a ser noticia por al AAP extender sus recomendaciones no solo al SMSRN como tal, si no a todas las muertes relacionadas con el sueño del lactante, y que además de la recomendaciones habituales se alienta la lactancia materna, la vacunación sistemática, evitar la utilización de drogas, alcohol....

The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk Task Force on Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics published online Oct 10, 2005. DOI: 10.1542/peds.2005-1499


“Technical Report—SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Expansion of Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment,” which is included in this issue of Pediatrics .

Una desburocratización del primer nivel en la dirección correcta

Una desburocratización del primer nivel en la dirección correcta

Según reza la noticia que ayer se difundió por algunos medios escritos en Baleares el Govern Balear ha dado instrucciones a las distintas a las distintas Gerencias para implementar una serie de medidas con las que disminuir la burocracia en las consultas de los médicos de familia y pediatras. Una burocracia que, según dicen, consume en el 30% del tiempo de la consulta de dichos profesionales . Una serie de medidas que estaban en la boca de la mayoría de médicos de atención primaria (AP) pues en buena medida coinciden con lo expresado en este blog en post anteriores. Unos post que no era más que el reflejo del los problemas que presentan estos profesionales, y que se habían comentado en correos internos y escritos anteriores. Por eso, todo lo que sea plasmar la realidad y sobre todo intentar solucionarla es bien venido, pues demuestra un grado de sensibilidad hacia los problemas de los profesionales del primer nivel distinto. Algo al parecer está cambiando.

Comento los cambios que he percibido:
1.- Sistema de prescripción común a los distintos niveles asistenciales – con registro único en la historia farmacoterapéutica de cada paciente. Lo que obliga a los especialistas y a los médicos de urgencias –salvo las excepciones propias de la atención urgente, unidosis...- a utilizar el sistema de receta electrónica
2.- Se regula la expedición de justificantes por los servicios de admisión y clarifica la situación de justificantes como los de asistencia a colegios.
3.- En cuanto a las pruebas complementarias recoge la inquietud ya manifestada de que sea el especialista que solicita la prueba el que extienda la solicitud de la misma.
4.- Aborda el problemático tema de las visitas sucesivas al especialista indicando que a partir de ahora se podrán solicitar con el documento que hayan entregado el médico hospitalario. El problema es que habitualmente no le entregan nada y son remitidos para solicitar una interconsulta cuando se trata de una segunda visita. La obligatoridad de los especialistas de informar las interconsultas. La posibilidad de enviar estos especialistas o los médicos de urgencias, si así lo creen necesario, a otros especialistas sin pasar antes por nuestro nivel.
5.- Son sensibles al tema del trasporte sanitario donde especifica que las peticiones generadas en el nivel especializado deben ser formalizadas y tramitadas por ámbito asistencial que las indique.
6.- Sobre los informes y certificados médicos clarifica el tema sobre los solicitados para acceder a oposiciones, pruebas electivas, patron de barco, balnearios, discapacidad...

Puedo decir que cumple prácticamente todos los puntos del decálogo que publicamos hace algunos días, salvo lo que hace referencia a la incapacidad laboral. Hubiera sido un buen momento de clarificar este tema. Con todo , vemos que existe voluntad de cambio. Ahora bien, hace falta que estas buenas intenciones se plasmen en realidades. El tiempo dirá...

¿Tiene alguna repercusión sobre la disfunción eréctil del varón la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular?

¿Tiene alguna repercusión sobre la disfunción eréctil del varón la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular?

Partiendo de la base que la disfunción sexual en el varón tiene los mismos factores de riesgo de la enfermedad coronaria no es difícil aventurar que todo aquello que modifique estos pueda influir positivamente en aquella. La disfunción eréctil se la ha considerado un marcador precoz de enfermedad coronaria que se instauraría antes de que aquella diera la cara, así se ha apuntado latencias entre 2-5 años entre la aparición de esta y las manifestaciones cardíacas. Lo que ha hecho a ciertos autores recomendar hacer un estudio cardiológico a todo paciente que en estas edades debute con este problema sexual. En un estudio reciente se nos muestra que la prevalencia de disfunción eréctil ronda el 52% en varones entre 40-70 años, siendo 17.1% leve, 25.2% moderada, y un 9.6% tendrían una disfunción sexual grave.
Un reciente metanálisis publicado el mes pasado en Archives of Internal Medicine sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) captados a partir de MEDLINE, Ovid Medline, Ovid EMBASE, Ovid Cochrane Database of Systematic Reviews, Ovid Cochrane Register of Controlled Trials, y Scopus ha evaluado los efectos de la modificación de los estilos de vida y de la utilización de medicación sobre los FRCV en la disfunción eréctil. Un metanálisis sobre ECAs publicados entre 2004- 2010 que tuvieran como criterios de inclusión la de tener al menos 6 semanas de duración con intervención farmacológica o sobre los estilos de vida que redujeran los FRCV. Los principales objetivos estudiados fueron las diferencias detectadas según la puntación dada por el International Index of Erectile Dysfunction (IIEF-5) en base a un intervalo de confianza del 95% y utilizando un modelo de efectos aleatorizados. En él se incluyeron 6 ECAs de 4 países y 740 individuos con una media de edad de 55.4 años . 

La Gallina Ciega, de Max Aub

La Gallina Ciega, de Max Aub

Me gustan los diarios y las autobiografías, y más si se refieren a hechos históricos de nuestro pasado más reciente, pues te dejan el sabor de lo personal, de lo subjetivo pero no por ello menos real. Me gustó, en este sentido, el Homenaje a Catalunya de George Orwel, o el Advenimiento de la República de Josep Pla (que ya comenté anteriormente) y tantos otros de nuestra historia mas actual. Por tanto este, que comento, se trata de un libro de impresiones y en cierta manera de tribulaciones, decepciones, recuerdos….en el ocaso de la vida de este literato. De las impresiones que le produjeron al autor, exiliado desde hacía 30 años en México, su estancia en España en el 1969. Sus recuerdos y la realidad que se encontró. La desmemoria o la amnesia colectiva de un país que crecía sin plantearse nada más que el día a día. La frustración del que espera el reconocimiento y solo encuentra el desconocimiento general de su obra. El autor se debate entre el dolor del amor propio herido, un cierto narcisismo no correspondido, al desfase temporal de los recuerdos con una realidad totalmente distinta, y desconocida. Un libro que muestra realmente como era la realidad de entonces, y que coincide de alguna manera con los recuerdos de quien escribe este comentario. Lo empecé con ánimo de dejarlo, al entender que era excesivamente personal y de escaso interés, pero a medida que me iba introduciendo más me captó, y al final lo leí de un tirón. Creo que es muy recomendable para tener una visión certera de cual era el ambiente general y sobre todo intelectual de los años 60-70 en nuestro país, y que dista bastante de lo que actualmente se escribe. Como tantos otros, un libro, que supongo que conocido por los entendidos, que llegó a mis manos por ser parte de una colección del diario Público.

“La guerra de 1936 fue otra cosa porque Giral fue un hombre honrado, un masón convertido yun republicano a machamartillo y a Azaña le tenía sin cuidado el poder, del que sólo le gustaba la apariencia. Las masas españolas no hicieron la guerra sino la revolución. Los republicanos , que no eran muchos, intentaron hacer la guerra; los comunistas , que eran pocos al principio de la contienda nunca pudieron imponerse; Indalecio Prieto se vio perdido desde el primer día ; Cabellero jugó a ser Lenin y, naturalmente, fracaso; solo Negrín intentó lo posible , pero no le secundaron. Los anarquistas no tenían la menor experiencia y la mayoría de ellos se dedicaron a vivir sobre y los restos de su madre..//” pag 110

“ ¿Hasta que punto vive uno encerrado en sí que es necesario salir y verse en un espejo viejo para darse cuenta que uno no se ve en las lunas diarias, de que es otro, de que se fabrica uno su máscara , día a día y que cuando cae el maquillaje de la costumbre y entrevé la realidad se sorprende tanto que no hay manera de creer lo que se ve?. Vives en lo que fue. Vives en lo olvidado. Vives en falso. Lo malo es que existes y no puedes vivir, viviendo, con esto. Y vives, vives.” Pag 87

“Quede aquí la expresión de mi reconocimiento sin olvidar al hijo de puta que me denunció, por comunista, en París, a fines del 39 o principios del 40. Dios se lo pague y aumente y Santa Lucía les conserve -a todos- la vista. “ pag 255

“Aquí no es que no haya libertad. Es peor: no se nota su falta. Falta hasta el concepto de lo que es. El español que se mueve hoy por la calle, que va y viene, de la Gran Vía al Grao, no tiene idea de lo que es ser libre. Si mañana le dieran suelta no sabría qué camino o qué partido tomar. Y recaería en la anarquía..” pag 79

“Ni una palabra contra el régimen, ni una a favor. No callan por callar sino porque no tienen nada que decir.” Pag 86

“Si no, dirían algo, preguntarían, protestarían, pero callan, me ven, me miran, padecen de su ignorancia de mí; como yo, en el fondo, siento que me duele la ignorancia que de ellos tengo. Tal vez alguno ha leído el libro de texto del viejo profesor pero ninguno se acuerda, naturalmente , de ahí ando citado como uno más.
¿Qué vengo a hacer, qué vengo a buscar aquí, en Valencia?” Pag 174

“- Con todo y todo, como te gusta decir. Ligeros cambios. Intentos. He dicho intentos: intentos de liberalización. Y para de contar. Ten en cuenta que el ochenta por ciento , y me quedo corto, de la población que cuenta para la estabilidad política con el actual régimen.” Pag 194

ED Herederos de Max Aub, 1971
Diario Público, 2010

La manipulación vertebral aporta poco al tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica

La manipulación vertebral aporta poco al tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica

Se trata de una revisión sistemática sobre la manipulación vertebral (quiropraxia ,osteopatía) –MV- como tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica. Traigo a colación este tema porque en guías –GPC- hasta el momento no encontraban mejoría entre esta técnica y la terapia convencional, no así en procesos agudos, que al parecer si que tiene una cierta efectividad. Técnica que es interesante su revisión pues está contemplada como financiable por el sistema público en diversos países, no en el nuestro. En esta revisión se buscaron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) en diversas bases de datos hasta junio del 2009, con los criterios de inclusión de ser ECAs que incluyeran la manipulación vertebral o la movilización del raquis en adultos con lumbalgia crónica inespecífica, y cuyos objetivos primarios fueran la resolución del dolor, la funcionalidad, y la sensación de recuperación subjetiva y secundarios, la vuelta al trabajo y la mejoría en calidad de vida. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. Se incluyeron 26 ECAs con 6.070 pacientes. La diferencia con evaluaciones anteriores es que 18 ECAs (2/3) no habían sido introducidos en anteriores evaluaciones.
De esta revisión se concluye que la MV tiene un pequeña, significativa, pero sin relevancia clínica, acción en la resolución del dolor (diferencia media en escala analógica del dolor de −4.16 (IC 95% −6.97 −1.36). Dicho efecto es pequeño y escasa duración. En cuanto a la funcionalidad la diferencia media estandarizada fue de −0.22, (IC 95% −0.36 −0.07) en comparación con otras intervenciones. Con lo que se puede afirmar que esta técnica tiene poca efectividad en la resolución del dolor y de la funcionalidad del paciente con lumbalgia crónica cuando se compara con otra intervención terapéutica. Tampoco existen diferencias de esta técnica con la manipulación vertebral no reglada (simulada). Tampoco existen evidencias en cuanto que permita acortar el tiempo en la vuelta al trabajo, la mejora de la calidad de vida o de los costes de la atención por esta patología. Aunque existe últimamente algún trabajo sobre los consecuencias graves y puntuales de este tipo de técnica, esta revisión apunta no se encontraron complicaciones graves en la utilización de esta técnica.

Sidney M. Rubinstein, DC, PhD; Marienke van Middelkoop, PhD; Willem J.J. Spinal Manipulative Therapy for Chronic Low-Back Pain. An Update of a Cochrane Review
Spine. 2011;36(13):E825-E846.

A vueltas con la vitamina B12 y la atrofia cerebral

A vueltas con la vitamina B12 y la atrofia cerebral

El año pasado comentamos como a la metformina, el fármaco más utilizado en la diabetes tipo 2 (DM2), se le relacionaba con el déficit de vitamina B12, y se apuntaba, o se dejaba caer, la conveniencia de solicitar esta vitamina en nuestros análisis rutinarios para detectar precozmente esta anomalía bioquímica. En este sentido, el artículo que traemos a colación viene a señalarnos cuales son las consecuencias del déficit de los metabolitos de esta vitamina sobre el cerebro. Aspectos morfológicos (volumen, infartos…), como funcionales: alteraciones cognitivas etc, íntimamente relacionados con la atrofia cerebral . A tal efecto, se ha publicado en Neurology, un estudio descriptivo en el que se relacionaron los marcadores bioquímicos relacionados con esta vitamina en 121 personas mayores de 65 años del proyecto de Chicago Health and Aging Project, con lo test neuropsicológicos con los que evaluar el nivel cognitivo, y las medidas cerebrales en base a la RMN a los 4.6 años del seguimiento. Concluyen en este estudio que los marcadores bioquímicos relacionados con la vitamina B12 estuvieron asociados con la función cognitiva global y con el total del volumen cerebral; no, sin embargo, las concentraciones de la vitamina B12 en sí misma. Dentro de estas, el metilmalonato, un marcador específico de deficiencia de la vitamina B12, estuvo asociado con una peor memoria episódica y con la velocidad de percepción por una reducción global del volumen cerebral; la cistationina y el 2-metilcitrato con la peor memoria episódica y la memoria semántica y las concentraciones de homocisteina, se vio que puede afectar a la cognición y se asociaron con la disminución del volumen total cerebral. De tal modo que por cada 1 μmol/L de incremento en la concentración de homocisteina la puntuación cognitiva global decrece un 0.03 U -unidades estandarizadas standardized units- . En este estudio el 17.5% de los participantes tuvieron este marcador elevado, definiendo la elevación de la homocisteína por encima de 14 μmol/L. Se concluye que los niveles de vitamina B12 no son suficientes para establecer que no existe ningún riesgo de déficit de esta sustancia, hemos de determinar los metabolitos para evitar someter a nuestros pacientes más mayores, y en concreto a los diabéticos – esto es mio, pues el estudio no esta realizado en DM2- que utilizan metformina, al riesgo de la atrofia cerebral.

C.C. Tangney, N.T. Aggarwal, H. Li, MS, R.S. Wilson, C. DeCarli, D.A. Evans, M.C. Morris,Vitamin B12, cognition, and brain MRI measures. A cross-sectional examination. Neurology. 2011;77:1276-1282.

Se recomienda no solicitar la PSA en varones asintomáticos en USA

Se recomienda no solicitar la PSA en varones asintomáticos en USA

Haciéndose eco el The Cancer Letter de las resoluciones de la U.S. Preventive Services Task Force –USPSTF- con respecto a la PSA- prostatespecific antigen test-, y recogidas por Annals of Internal Medicine , Medscape, y el New York Times, se nos plantea este el sugerente título de “From "I" to "D" — As In "Don't Do It" de no utilizar este test en pacientes asintomáticos por debajo de los 75 años, y a partir en este momento en todos los varones, pues no aporta beneficios – no salva vidas- y si produce daños evidentes por los tratamientos aplicados para tratar el cáncer de próstata –impotencia, incontinencia urinaria y disfunción intestinal. Lo de la letra “D” tiene que ver con las recomendaciones en base a la evidencia que nos dicen que “hay un moderada o alta certeza de que el prueba no tiene beneficios netos y que los daños superan a los beneficios”, según la USPSTF. Los críticos a esta postura plantean que los argumentos de política sanitaria esgrimidos son los mismos que se utilizaron en el 2009 para dar las directrices con respecto a la recomendación de no realizar las mamografías rutinariamente en mujeres asintomáticas por debajo de los 50 años y que plantearon distintas discusiones dentro esta institución. Sin embargo, estas recomendaciones se basan la revisión de 5 ECAs sobre cribaje, 3 ensayos y 23 cohortes sobre tratamientos, incluyendo los ya comentados en este blog en alguna ocasión. Un tema que creemos no está cerrado y que dará que hablar.

The Cancer Letter • Oct. 7, 2011 Vol. 37 No. 37 • Page 2

Costeficacia de la prevención primaria con estatinas, un asunto complicado.

Costeficacia de la prevención primaria con estatinas, un asunto complicado.

De las estatinas hemos hablado infinidad de veces. Sobre su efectividad, sus efectos secundarios y su costefectividad en prevención primaria. Su efectividad como es conocida no solo se circunscribe a disminuir las LDL-c o aumentar las HDL-c si no en su efectos sobre la morbimortalidad cardiovascular. Los distintos artículos que traemos a colación en este post van en este sentido. La costeefectividad está en continua revisión en prevención primaria dado que el coste de estas sustancias es cada vez más bajo a la vez que dichos fármacos a dosis bajas tienen pocos efectos secundarios. Se ha señalado que cuando una tableta de estatina costara menos de 0.67 $ se mostraría costefectiva para tratar a todos aquellos pacientes sin cardiopatía y con LDL-c superior a 130 mg/d, habida cuenta la cantidad de personas a tratar para prevenir un evento (NNT) y su coste total. El coste por tableta en estatinas genéricas, según se apunta en EEUU, estaría entre 0.11$ a 0.13$ lo que nos llevaría a sopesar su costeefectividad actual. En este aspecto, se han publicado recientemente varios modelos simulados. Uno de ellos que comentamos, el de Greving JP et al en BMJ con dosis pequeñas de estatinas y precios actuales , según los resultados que nos proporcionó el estudio JUPITER se hizo siguiendo un modelo de Markov sobre una población Holandesa entre 45-75 años sin ECV y diferentes niveles de riesgo CV. Se añadió a un grupo bajas dosis de estatinas frente a otro no tratado durante 10 años, midiendo los eventos CV prevenidos, QALYs, costes… En este modelo, población y coste de estatinas, no se mostró que el tratamiento con estos hipolipemiantes fuera costefectivo en el personal de bajo riesgo CV. Se apuntó en este estudio sobre la relación entre la adherencia al tratamiento y la costefectividad de estos fármacos en prevención primaria. Otro, estudio, sin embargo, publicado en Circulation por Lazar LD et al en pacientes con bajo riesgo CV y/o niveles bajos de LDL-c , también bajo un modelo de Markov en población de EEUU en mayores de 35 años, según niveles de LDL-c y factores de riesgo, y a un precio determinado (4$) y universal (existen grandes variaciones, aunque están cayendo actualmente) siguiendo el Adult Treatment Panel III guidelines (LDL-c inferior a 130 mg/dL en personas sin FRCV o inferior a 100 mg/dL con más FRCV o riesgo moderado o alto); concluyen que en esta población y a este precio –básicamente medicación genérica - la prevención primaria con estatinas sería costefectiva en la mayoría de personas que tuvieran un LDL elevado o algún FRCV. En este la adherencia al tratamiento (mayor de un 25%) tendría un mínimo impacto con la costefectividad.
Podemos concluir que, al margen de tratarse de modelos simulados en distintas poblaciones y como apuntan “All Models Are Wrong, but Some Are Useful”, que no se valora suficientemente el riesgo de hepatitis, miopatía o diabetes, la costefectividad de las estatinas estaría relacionada básicamente con la población que las usa (distinto riesgo cardiovascular) y con el precio de los fármacos. La máxima costefectividad la conseguiríamos en personas con al menos dos FRCV durante 10 años, o un FRCV y un LDL-c mayor de 100 mg/dl, o un LDL mayor de 130 mg/dl sin ningún FRCV. Por otro lado, recientes datos, no tenidos en cuenta en este modelo, del Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes--Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA) study muestran un efecto herencia protector tras 8 años de interrumpir el tratamiento con atorvastatina en el ASCOT-LLA en pacientes hipertensos .
Para concluir, y en relación a nuestros pacientes diabéticos, una reciente revisión sistemática del Rapid Response Report from the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) sobre la eficacia clínica de las estatinas frente a placebo o tratamiento convencional en diabéticos con o sin historia de ECV concluyen que las estatinas parecen ser efectivas en la reducción de la LDL-c y del RCV de los DM2 con sin historia de enfermedad CV.

Lazar LD, Pletcher MJ, Coxson PG, Bibbins-Domingo K, Goldman L Cost-Effectiveness of Statin Therapy for Primary Prevention in a Low-Cost Statin Era. Circulation. 2011 Jul 12;124(2):146-53. Epub 2011 Jun 27.

Sanford Schwartz J. Primary Prevention of Coronary Heart Disease With Statins. It’s Not About the Money.

Greving JP, Visseren FL, de Wit GA, Algra A. Statin treatment for primary prevention of vascular disease: whom to treat? Cost-effectiveness analysis. BMJ. 2011 Mar 30;342:d1672. doi: 10.1136/bmj.d1672.

Sever PS, Chang CL, Gupta AK, et al. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: 11-year mortality follow-up of the lipid-lowering arm in the UK. Eur Heart J 2011; DOI: 10.1093/eurheartj/ehr333. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org

Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1149-1158.


CADTH Rapid Response Report: Statin therapy in adults with diabetes: clinical efficacy
http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/News/2011---September/16/CADTH-Rapid-Response-Report-Statin-therapy-in-adults-with-diabetes-clinical-efficacy-/

¿Genera el diclofenaco un riesgo cardiovascular semejante al retirado y polémico rofecoxib?

¿Genera el diclofenaco un riesgo cardiovascular semejante al retirado y polémico rofecoxib?
Desde que se desató el escándalo del rofecoxib (Vioxx, Merck) todo lo que tiene que ver los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y el riesgo cardiovascular (RCV) es de actualidad. En una revisión sistemática en el 2006 por McGettigan et al sobre los efectos cardiovasculares de los AINES inhibidores COX-2 ya mostró que los AINEs más comunes como el diclofenaco, la indometacina o el meloxicam tenían un RCV elevado. En esten estudio el naproxeno, si bien no protegía frente a los eventos cardiovasculares, sus efectos eran neutros a la vez que los datos aportados por el ibuprofeno no eran valorables.
Ultimamente, en este sentido, se ha publicado en PLoS Medicine una revisión sistemática sobre 31 estudios caso-control con 184 946 eventos cardiovasculares y 21 cohortes con más de 2.7 millones de individuos expuestos estos fármacos.
Según este muestra lo conocido sobre el rofecoxib, pero sugiriendo, como ya era conocido, que AINEs tan utilizados como el diclofenaco también aumentarían el RCV, en este caso hasta un 40%, un riesgo, algo semejante al rofecoxib, actualmente retirado del mercado.
Así si el rofecoxib presenta un RR del 1.45 (IC 95% 1.33, 1.59) a altas dosis , el diclofenaco, 1.40 (1.27, 1.55), cuando el ibuprofeno es de , 1.18 (1.11, 1.25), y el naproxeno, 1.09 (1.02, 1.16). En dosis bajas el rofecoxib tendría un RR de 1.37 (1.20, 1.57), el celecoxib de 1.26 (1.09, 1.47), y el diclofenaco de 1.22 (1.12, 1.33), variando según las dosis administradas. El etoricoxib, tendría un RR de 2.05 (1.45, 2.88), el etodolac de 1.55 (1.28, 1.87), y la indometacina de 1.30 (1.19, 1.41). En cambio fármacos como el naproxeno serían neutros independientemente de las dosis. Si comparamos unos AINES con otros, el etoricoxib tendría un ratio de RR = 1.68 (IC 99% 1.14, 2.49) con respecto al ibuprofeno y del RRR = 1.75 (1.16, 2.64) frente al naproxeno. Si comparamos los dos comparadores el naproxeno tendría menor riesgo que el ibuprofeno RRR = 0.92 (0.87, 0.99). Podemos concluir que el ibuprofeno y el naproxeno serían los AINEs más seguros. Según esta revisión deberíamos tener precaución de utilizar el diclofenaco en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado (por ejemplo pacientes con ECV anteriores), y la indometacina en pacientes mayores.

McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med 2011; DOI:10.1371/journal.pmed.1001098. Available at: http://www.plosmedicine.org.

La dama del lago, de Raymond Chandler

La dama del lago, de Raymond Chandler Se trata de un libro antológico de serie negra editado en 1943 del famoso detective Philip Marlowe, creado por Raymond Chandler (1888-1959), uno de los más famosos exponentes del género de la novela negra. 

Libro de entretenimiento, de cuidada escritura con descripciones, diálogos y una trama muy bien hilvanada, que con una gran dosis de suspense inteligente te mantiene el interés hasta el final. Un libro recomendable para disfrutar en momentos de ocio. 

 Un párrafo para dar idea del estilo: “Una llamada discreta, propia de la medianoche, sonó en la puerta, y fui a abrirla. Kingsley parecía tan grande como un caballo, enfundado en una chaqueta deportiva de color crema, envuelto el cuello con una bufanda verde y amarilla. Llevaba un sombrero castaño rojizo profundamente encajado en la cabeza, con el ala bien baja sobre la frente. Bajo el ala, sus ojos tenían el brillo de los de un animal enfermo. “ pag 206 

 El PAIS serie Negra 2004