Documento de automonitorización glucémica del IDF

Documento de automonitorización glucémica del IDF

Cuando se vislumbra que se acaba el año uno se da cuenta de la cantidad de documentos, recomendaciones, guías, que ha salido y que por falta de tiempo, o por no abrumar a los que siguen este blog no se han comentado. Así, un poco comprometido con el tema de la diabetes, no hubiera estado de más decir algunas palabras de seguimiento del Diabetes Prevention Program Research Group, de la rompedora guía de la AACE/ACE (Endocrine Practice 2009; 15:6), o el último trabajo sobre la influencia de la glucemia en el riesgo cardiovascular de Greenfield et al con editorial ad hoc del Dr David M. Nathan, abundando en el actual tema de la influencia del control glucémico en el riesgo cardiovascular del diabético,.. y tanto otros, pues la producción bibliográfica en diabetes es amplísima. Sin embargo, y ya como último post de este año sobre este tema he preferido hacerlo sobre el documentos de automonitorizacion glucémica de la IDF, que me quedó pendiente.
Un documento atractivo en su forma pero que viene a subrayar lo ya conocido de la carencia de estudios que justifiquen la costefectividad del autocontrol glucémico en pacientes con tratamiento oral. No obstante, en la línea de otros documentos anteriores del IDF, ADA, y como recomienda este consenso, son habilidades que deben mostrarse en la formación del diabético dentro de un programa que incluya conocimientos precisos de esta enfermedad. Una técnica personal que debe individualizarse en cada paciente y puede utilizarse en los “no insulinodependientes” en cortos espacios de tiempo y periódicamente como método para evaluar el grado de control de su enfermedad
No debemos olvidar que en ciertas situaciones puede ser útil utilizar estas técnicas de autocontrol de la diabetes.
Así, en pacientes con síntomas de hipoglucemia (por ejemplo, los que utilizan sulfonilureas), en infecciones, situaciones de stres, a la hora de ajustar otras medicaciones o emprender actividades físicas o cambios de dietas, cambios de trabajo, de horarios laborales, o cuando los valores de HbA1c son repetidamente malos... Y sobre todo en la diabética embarazada.
Con todo, la automedición de la glucosa capilar, como parte del autocontrol del diabético, es algo que no se puede menospreciar al constituir una parte fundamental en la interacción del educador en diabetes (médico, enfermera...) y el paciente con el fin de evaluar su actuación formadora y educadora.

Y con este comentario diabetológico me despido hasta el año que viene.
Os deseo una FELIZ NAVIDAD Y UN PRÓSPERO AÑO NUEVO

***Diabetes Prevention Program Research Group* 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Lancet 6736(09)61457-4

*** AACE/ACE. Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: an Algorithm for glycemic control. Endocrine Practice 2009; 15:6

*** Sheldon Greenfield, John Billimek, Fabio Pellegrini, Monica Franciosi, Giorgia De Berardis;, Antonio Nicolucci, Sherrie H. Kaplan. Comorbidity Affects the Relationship Between Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes in Diabetes. A Cohort Study . Ann Intern Med. 2009;151:854-860.

***David M. Nathan. The Role of Glycemia Management in the Prevention of Cardiovascular Disease—Starting Over?. Ann Intern Medi 2009;151(12): 889

***International Diabetes Federation. Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin-Treated Type 2 Diabetes. Recommendations based on a Workshop of the International Diabetes Federation Clinical Guidelines Taskforce in collaboration with the SMBG International Working Group. © International Diabetes Federation, 2009
http://www.idf.org/idf-guideline-self-monitoring-blood-glucose-non-insulin-treated-type-2-diabetes
http://www.idf.org/

***ADA 2009
http://care.diabetesjournals.org/content/32/Supplement_1/S13.full.pdf

Más que un libro sobre la historia de la filosofía. “La aventura de pensar” de Fernando Sabater

Más que un libro sobre la historia de la filosofía. “La aventura de pensar” de Fernando Sabater.

Si hay un tema de esos redundantes sobre los que uno da vueltas sin que llegue nunca a comprenderlo, a dominarlo, o simplemente a tener una idea clara, este tema es la filosofía. En mi frustración personal lo comparo a la labor de aprender un idioma desde tu domicilio, en el que te empeñas, vuelves una y otra vez y nunca –salvo que te desplaces al país del idioma que quieres aprender- llegas a dominarlo. Tal vez sea por eso que he leído “muchos” –no quiero ser pretencioso, "algunos"- libros de historia de la filosofía. Desde los que, como la “ informática para torpes”, la “ filosofía para torpes” con Jostein Gaarder “El mundo de Sofía”(Ed Siruela 1994), a los que -creo- más avanzados para mi nivel de comprensión, como la Historia de la Filosofía de Bertrand Russel (1945, RBA 2005). Este último dicho sea de paso, es especialmente recomendable, pues aún siendo un libro antiguo y escrito por uno de los principales filósofos del siglo pasado, es sumamente entretenido y fácil de leer. El único inconveniente es su extensión en la filosofía antigua y la carencia de algunos importantes filósofos de la filosofía moderna, especialmente los españoles. Sin embargo, no es mi intención hablar de un tema del que desconozco, sino de aportar algún comentario al reciente libro de Fernando Sabater, “La aventura de pensar” (Debolsillo, 2009), un libro que en la línea de la Historia de la Filosofía de Bertrand Russel, es entretenido, pero escueto, dejando ver lo importante de cada autor, y se lee con facilidad. La ventaja con los anteriores es su apuesta por la filosofía moderna; de la edad media (Santo Tomás de Aquino) en adelante. Dejando a la filosofía griega (presocráticos, Sócrates, Platón, Aristóteles,..) en un lugar importante pero no tan extenso que se haga pesado, como otros libros. Habla de nuestros compatriotas, como George Santayana, Miguel de Unamuno, Jose Ortega y Gasset y de filósofos modernos como el mismo Russel, Wittgestein, Adorno, Jean-Paul Sartre o Michel Foucault.

El cáncer de esófago, un tumor distinto y emergente

El cáncer de esófago, un tumor distinto y emergente

Uno de los cánceres que ha ido mejorando su incidencia y mortalidad con el tiempo es el cáncer gástrico. Los cambios en la dieta y el diagnóstico precoz (endoscopia) han permitido este resultado. En el cáncer de esófago, por su parte, uno tiende a extrapolar los resultados, pues al ser parte del tubo digestivo, en el que factores como la dieta y las pruebas diagnósticas influirían de manera semejante, sus resultados deberían ser parecidos. Sin embargo, se da cuenta que se equivoca, pues la incidencia del cáncer de esófago –CE- en los países desarrollados se ha incrementado en un 15-20% en los últimos 30 años.
Un poco por esto me cautivaron estos dos artículos. Uno, un estudio de investigación de una serie clínica y, el otro, una editorial sobre el tema (cuando existe una editorial es que el estudio tiene una cierta relevancia) en la revista medicina clínica.
La importancia del cáncer de esófago se encuentra en que, con el cáncer de páncreas, es uno de los tumores con menor supervivencia del tracto digestivo y de los tumores en general (< 20% a los 5 años). Y esto es así por que como el anteriormente nombrado cuando dan síntomas ya presentan una invasión o una localización metastásica que los hace en buena medida incurables.
La cuestión que me preocupó es el por que la incidencia de este tumor sigue aumentando. Y podría encontrarse en el hecho que el 90% de los cánceres de esófago se deben a adenocarcinomas o carcinomas escamosos. Los adenocarcinomas en un 75% se asientan en el esófago distal, y los carcinomas escamosos suelen asentarse en tercio medio del esófago. Sin embargo, durante los últimos 30 años se está produciendo un cambio en la histología de los tumores y en su localización. Así, si en 1960 el adenocarcinoma era excepcional, y en 1975 la mayoría de tumores era carcinomas escamosos, en este momento existe un aumento de los adenocarcinomas y una reducción de los carcinomas escamosos en la histología de los cánceres de esófago. ¿A que se debe este hecho? Si pensamos que el carcinoma escamoso está relacionado con el hábito tabáquico y la ingesta enólica y el adenocarcinoma con el reflujo gastroesofágico, podremos contestar la pregunta que nos hacemos. El carcinoma escamoso desciende por que hemos modificado nuestros hábitos tóxicos, pero de la misma forma el exceso en la ingesta puediera estar detrás de las modificaciones en la unión esofagogástrica que sean causa de reflujos y de inflamaciones crónicas en este nivel, antesala de complicaciones mayores. Es una hipótesis de quien escribe este post.
En el diagnóstico del CE la endoscopia digestiva es fundamental, pues permite encontrar lesiones estenosantes, modificaciones del epitelio esofágico y tomar biopsias de las mismas. Si embargo, cuando se practica esta prueba en un paciente con disfagia, dolor y pérdida de peso, el estadiaje y pronóstico, si se trata de cáncer de esófago, no suele ser muy favorable
El estudio que se muestra (200 pacientes del Hospital de Donostia) tiene el objetivo de mostrar que una técnica como la ultrasonografía endoscópica (USE) sería útil en la estadificación de esta patología en el diagnóstico, para con ello aplicar la técnica terapéutica más adecuada y mejorar la supervivencia. Concluyendo que esta es la mejor técnica, pues permite visualizar toda la pared esofágica en toda su extensión (distinta econicidad) y visualizar los ganglios, a la vez que con la utilización de la punción aspirativa (PAAF) concomitantemente permitiría el diagnóstico histológico su estadificación locoregional.
Así en dicho trabajo se muestra como la USE permitió modificar las técnicas terapéuticas mejorando, eso sí, muy ligeramente la supervivencia de dichos pacientes ( 21% a los 5 años).
Estos modestos resultados se achacan al hecho de que cuando el paciente es diagnosticado el CE se encuentra en un estadio muy avanzado, de modo que consideren fundamental practicar la endoscopia ante el mínimo síntoma de disfagia. Y más si el paciente es de riesgo (hábitos tóxicos).

*Luis Bujanda, Inés Gil, Cristina Sarasqueta, Elisabeth Hijona, Ángel Cosme, José Luis Elorza, José Ignacio Asensio, Santiago Larburu, Adelaida Lacasta, Sara Arévalo, Julián Mínguez. Características clinicopatológicas y supervivencia de los pacientes con cáncer de esófago. Resultados de 200 casos consecutivos
Med Clin (Barc). 2009;133:689-93
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142930&revistaid=2

*Cáncer de esófago, un nuevo reto diagnóstico
Silvia Gómez Senent. Med Clin (Barc). 2009;133:706-7.
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142927&revistaid=2

Pros y contras de utilizar la HbA1c en el diagnóstico

Pros y contras de utilizar la HbA1c en el diagnóstico

En el penúltimo BMJ se analiza la incorporación reciente de la HbA1c en el diagnóstico de la DM2, hablando de las ventajas y desventajas de asumir tal iniciativa. Plantea lo ya sabido de la estandarización de los métodos de laboratorio y de las unidades de esta determinación siguiendo las recomendaciones de la IFCC, que ya comentamos en un post anterior.
Las ventajas de diagnosticar la diabetes mediante la HbA1c son evidentes pues se evita la variabilidad, no se precisa el ayuno, solo precisa una pequeña muestra de sangre, nos da información metabólica de los días o meses anteriores, etc...Sin embargo, existen desventajas, como apunta el artículo, que son especialmente importantes en países con gran mezcla racial, como son las posibles hemoglobinopatías de la población. Así se hace eco de que el 10% de los 26 millones de afroamericanos en EEUU tienen algún tipo de este trastorno. En nuestro caso (Menorca) el 2.5% de la población, por ejemplo es betatalasémica –esto es mío. Resalta que el National Institutes of Health in the United States advierte de esta posibilidad en individuos Afroamericanos, Mediterráneos o descendientes de poblaciones del Sur-oeste de Asia. Precisa que hay que sospecharla si la HbA1c es sorprendentemente distinta de la que se espera por los controles glucémicos realizados, o cuando esta difiere notablemente según los laboratorios.
Todo ello sin contar la gran cantidad de anemias ferropénicas subclínicas, que afecta en EEUU a 3.3 millones de mujeres y que puede ser la causa de la elevación en 1-1.5% de la HbA1c de su valor habitual, antes de instaurar una terapia con hierro. Así como, la presencia de insuficiencia renal pueden ser causa de variaciones en la HbA1c. O, por efecto de la edad, la HbA1c se eleva un 0.4% por encima de los 70 años para la misma tolerancia a la glucosa, o de la raza, es 0.4% mayor en Afrocaribeños que en los Europeos...
La variabilidad entre laboratorios en la medición de la HbA1c como señala es causa de disparidad, existiendo variaciones entre 5.8% y 7.2% en una muestra de 251 laboratorios en UK, para el valor umbral de 6.5%.
Todo ello no es baladí si pensamos que del etiquetaje de un individuo como diabético al superar el umbral de 6.5% o no, se derivan consecuencias para toda su vida, cuando al final, lo importante no es poner el diagnóstico, sino en identificar a las personas susceptibles de tener alteraciones microangiopáticas con el tiempo, algo que no se garantiza totalmente utilizando la medición de la HbA1c únicamente en el diagnóstico. Con todo, la crítica que se le puede hacer al artículo, es que si todos estos inconvenientes existen en el diagnóstico, también se encontrarían el seguimiento, que está protocolizado por las principales guías que se haga a través de esta determinación.
*Eric Kilpatrick, Zachary Bloomgarden, Paul Zimmet. Is haemoglobin A1c a step forward for diagnosing diabetes?. BMJ 5 deceMBer 2009 VoluMe 339
http://www.bmj.com/cgi/section_pdf/339/nov10_1/b4432.pdf

Adiós Gripe A, Adiós...

Adiós Gripe A, Adiós...

La idea de este post era subir una dirección de fotografías muy ocurrentes sobre la Gripe A, pero ya puestos y según lo que voy leyendo, adjunto un informe del Subcomité de Vigilancia Plan Nacional de Preparación y Respuesta frente a la pandemia de gripe del 01-12-09, en donde se recogen los principales datos epidemiológicos de esta epidemia “mediática”. Así al parecer la incidencia de la enfermedad va disminuyendo – hay quien dice que se acaba- de 243,71 casos por 100.000 habitantes (3 de diciembre) hemos pasado a casi la mitad 151,42 casos por 100.000 habitantes (10 de diciembre). Con todo, como médico de a pie, he de decir que hemos de tener en cuenta el infradiagnóstico que seguro se ha producido dada la alerta desatada y las consecuencias de diagnósticos apresurados que dan pie a consecuencias personales (alarmas en la personas) y sanitarias (establecimiento de planes desmedidos), habida cuenta que el diagnóstico de gripe a nivel clínico es siempre de sospecha. Sin embargo, no cabe duda que el infradiagnostico afecta a todos los datos por lo que las tendencias de afectados son muy elocuentes.Las muertes por esta entidad hasta la fecha han sido menores a las que se hubiera esperado observando como se comportó en países del hemisferio sur, siendo 135 casos de personas fallecidas en España a causa de la infección por el virus pandémico A (H1N1) 2009 -0,18 casos/ 1.000 personas con gripe

http://www.boston.com/bigpicture/2009/11/watching_the_h1n1_flu_pandemic.html

http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/gripeA/docs/informacionFallecidosH1N1_091201.pdf

Arturo Perez Reverte contra la manipulación histórica

Perez Reverte contra la manipulación histórica

Rompiendo mi actual tendencia medicoclínica introduzco este comentario a raíz de un artículo de Arturo Perez Reverte escrito en el 2006 y publicado en xlsemanal que ha vuelto a ser noticia, o que más bien corre por la web y que me ha llegado por sitios distintos. Como es conocido Arturo Perez Reverte es un escritor provocador, como lo diríamos, políticamente incorrecto, pero que en general en opinión de quien les escribe, tiene su gran parte de razón.
La recuperación de este artículo –del que pongo el enlace-, creo que se encuentra en las correcciones que tuvieron que hacer algunos medios de comunicación tras las informaciones parecidas tras el descubrimiento de la momia de Pedro III de Aragón (1261-1291), en Santes Creus (Tarragona).
La confusión intencionada se basó al parecer en confundir la numeración de su título de Conde de Barcelona (Pedro II) con el del Rey de Aragón (Pedro III), pues dicho personaje además de otros títulos fue Rey de Valencia, como Pedro I.
La manipulación de la historia es un hecho frecuente tras la creación de las autonomías en nuestro país, que crece con el nivel de reinvindicación, de autoafirmación que estas hacen de su particular historia. El tema de la Corona de Aragón, siendo tan simple, se ha manipulado hasta extremos que a veces la hacen irreconocible.
Pedro III al parecer fue el padre de nuestro Alfonso III, quien en 1287 conquistó Menorca para la corona de Aragón, y que es festejado cada año en esta isla el 17 de Enero, día de San Antonio. El genocidio que generó tal conquista y que recogen los cronistas de la época, es harina de otro costal.
Os recomiendo vivamente la lectura de dicho artículo.

http://xlsemanal.finanzas.com/web/firma.php?id_firma=448&id_edicion=867

¿Cual es el riesgo cardiovascular relacionado con el consumo de antidiabéticos orales en los diabéticos tipo 2?

¿Cual es el riesgo cardiovascular relacionado con el consumo de antidiabéticos orales en los diabéticos tipo 2?

Esta es poco más o menos la pregunta que se hicieron Tzqulaki et al y que se publica en el BMJ, y que contestaron investigando el riesgo de infarto de miocardio –IAM-, insuficiencia cardíaca –IC- y otras causas de mortalidad asociadas al consumo de antidiabéticos orales. Y la pregunta es pertinente cuanto aún hoy tenemos nuestras dudas sobre las bondades de las sulfonilureas, de las glitazonas, concretamente de la rosiglitazona, y no está demás comprobar si los beneficios de la metformina en el UKPDS a nivel cardiovascular se mantienen en una población normal, que es al final la de nuestros cupos.
Es un estudio descriptivo de una cohorte retrospectiva, lo que le resta valor, pero es importante por la cantidad de diabéticos estudiados (91.521), individuos entre 30 y 90 años, enrolados a partir de una base de datos entre enero de 1990 y 31 de diciembre del 2005 en UK. Dejando de lado sus posibles sesgo de información, minimizado por la cantidad de individuos, tiene el valor de mostrar la realidad tal como es.
Así, las sulfonilureas de segunda generación se asociaron a mayor riesgo de IAM que la metformina (p< 0.001), y estas y las de primera generación, a un significativo exceso de riesgo de IC (primer episodio de ICC). Todas ellas se asociaron a un mayor riesgo de mortalidad comparada con la metformina, mayor en la primera generación de sulfonilureas.
Las rosiglitazona, sola o en combinación, no se la relacionó, sorprendentemente, a mayor incidencia de IAM comparada con metformina. Y la pioglitazona redujo la incidencia de esta patología, pero sin significación estadística. La comparación entre ambas mostró un 34% o 14% -según el modelo empleado- mayor riesgo en la rosiglitazona que en la pioglitazona, pero sin significación estadística. Como era de esperar ambas tuvieron mayor riesgo de ICC comparadas con la metformina, pero no mayor a las sulfonilureas.
La rosiglitazona en terapia combinada se asoció a menor mortalidad en general en comparación con la metformina, aunque mayor que la pioglitazona.
Como se ve las glitazonas no aumentan el riesgo cardiovascular – no hay más IAM- más que lo pudieran generar las sulfonilureas, y la diferencia entre ambas glitazonas no es tan contundente como pudiera parecer.
Se consolida una vez mas a la metformina, y se mantienen, sin hacer mas leña de árbol caído, a las glitazonas. Por ello, evitar a la rosiglitazona en nuestra práctica diaria como muestran diversas Guías (NICE 2009, ADA/EASD 2008, MSC 2008) según este trabajo no estaría justificado. En este aspecto la falta de consistencia en los datos frente al IAM de la rosiglitazona del estudio RECORD, quedaría respaldados por este trabajo.
En mi opinión, con estos datos en la mano, que contrastan con los conocidos del UKPDS, es de suponer que las sulfonilureas vayan perdiendo terreno frente a las nuevos DDP-4, pues el riesgo de hipoglucemias, y el mayor riesgo cardiovascular las hará sustituibles con el tiempo.
Retrospectivamente deberemos reconocer que el estudio ADOPT tenía razón al comparar las tres y no encontrar diferencias apreciables.

*Ioanna Tzoulaki,1 Mariam Molokhia, Vasa Curcin, Mark P Little, Christopher J Millett, Anthea Ng, Robert I Hughes, Kamlesh Khunti, Martin R Wilkins, Azeem Majeed,
Paul Elliott. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database. BMJ 2009;339:b4731
http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/339/dec03_1/b4731

*Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. NEJM 2007 (24): 356:2457-2471
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa072761

*Philip D Home, Stuart J Pocock, Henning Beck-Nielsen, Paula S Curtis, Ramon Gomis, Markolf Hanefeld, Nigel P Jones, Michel Komajda, John J V McMurray for the 1RECORD Study Group Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes: the RECORD clinical trial
http://www.recordstudyresults.org/downloads/RECORD%20final%20results.pdf
http://www.recordstudyresults.org/

*Kahn SE, et al. Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT). N Engl J Med 2006; 355:2427–2443
http://care.diabetesjournals.org/content/25/10/1737.full

Displasia de cadera

Displasia de cadera
Si existe una patología en la que el médico de familia o pediatra se siente inseguro es el de la detección precoz de la displasia de cadera, pues los métodos de cribaje son variados, poco costeefectivos y que de la mala posición de una cadera displásica mantenida (6-8 semanas) no diagnosticada, los tratamientos conservadores tienden a fallar . Es por ello que en la detección precoz, según se recomienda (Standing Medical Advisory Committee, 1986) debe hacerse la exploración fundamentalmente dentro del hospital antes de las primeras 24 horas del nacimiento, continuar antes de las primeras 6 semanas, entre el 6-9 mes y en el momento que el niño da sus primeros pasos.
Esta inseguridad es la que aún hoy anacrónicamente existen quienes sin base científica tienden a recomendar doble o triple pañal desde el nacimiento, por la que se han puesto en marcha campañas de cribaje con o sin ecografía y por la que a la postre se les practica repetidamente a los niños las pruebas clínicas de despistaje en cada revisión del lactante.
Aún así, el tema es de actualidad, no solo por el artículo que traigo a colación*, si no por la denuncia y absolución de un pediatra por la detección tardía de este problema, que ha salido en la prensa médica.
La realidad es que es una patología que afecta al 1-3% de los recién nacidos, y en muchos casos se estabiliza espontáneamente. Pero que en las poblaciones seguidas mediante las pruebas clínicas de Ortolani y Barlow la prevalencia se situa entre 1.6-28.5 por 1000 y mayor aún si el cribaje se hace por ecografía. No es un tema baladí por que al margen de las cojeras es responsable de la corrección quirúrgica en aquellos niños que no se les detectó antes de los 18 meses y del 29% de los recambios de articulación coxofemoral en personas mayores de 60 años, según nos señala el documento comentado.
Afecta más a las niñas (80%), más a la cadera izquierda (20% bilateral) y 17 veces más frecuente en el parto de nalgas (frente a la cesarea por este motivo, 7 veces).
Se diagnostica por la limitación manifiesta de la abducción de la cadera flexionada a 90º, siendo este el principal signo de detección (maniobras de Ortolani y de Barlow). Así como el acortamiento del muslo afectado, con la cadera y rodillas en flexión, con respecto al contralateral (M Galleazzi).
Con todo estas exploraciones dan falsos positivos con gran frecuencia , siendo su especificidad mayor que su sensibilidad, que es más bien escasa, y dependiente de grado de entrenamiento del personal que las aplica. En este aspecto la detección de chasquidos –“clicks”- es algo frecuente a la exploración y deben distinguirse de los “cluks” o ruídos o chasquidos generados al subluxar intencionadamente la articulación. Según comentan, estos son útiles en neonatos pero de escasa eficacia a partir de los 2-3 meses al aumentar el tono muscular.
La ecografía por su parte es útil hasta la edad de los 4-5 meses, entretanto las caderas son fundamentalmente cartilaginosas, que contrasta con la radiología que es más sensible a partir de esta edad habida cuenta el desarrollo óseo.
Concluye el artículo, que si bien la mayoría de las caderas se estabilizan espontáneamente antes de los 2-6 semanas, otras necesitarán ortesis o vendajes especiales con las que mantener las caderas en flexión-abducción. Siendo estos menos efectivos si se aplican más allá de las 6-8 semanas del nacimiento
Se comenta en el artículo del BMJ* que la aplicación rutinaria de las pruebas de Ortolani y Barlow en el Reino Unido ha permitido reducir las tasas de displasia de cadera detectadas tardíamente.
En cuanto a la ecografía es en gran medida dependiente del grado de entrenamiento del personal que la aplica, y hasta el momento no está recomendada como técnica de cribaje en niños con exploración clínica normal por la US Preventive Services Task Force.
*M D Sewell, K Rosendahl, D M Eastwood. Developmental dysplasia of the hip. BMJ 2009;339:b4454
http://www.bmj.com/cgi/content/extract/339/nov24_2/b4454
http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/nov24_2/b4454
**Harold P. Lehmann, Richard Hinton, Paola Morello, Jeanne Santoli, in conjunction with the Committee on Quality Improvement, and Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip Developmental Dysplasia of the Hip Practice Guideline: Technical Report. PEDIATRICS Vol. 105 No. 4 April 2000, p. e57 http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/105/4/e57

El enigma de la esfinge de Juan Luis Arsuaga

El enigma de la esfinge de Juan Luis Arsuaga 

 En el subtitulo “ las causas, el curso y el propósito de la evolución” se resume el contenido del libro. Antes de finalizar el año, a los 150 años de la publicación del “Origen de las Especies” -1859- no esta de más escribir unas palabras sobre este libro que abre los ojos a mas de uno –a mí me los abrió- pues dejando los dogmatismos a parte aborda la evolución como un campo abierto con múltiples tendencias, que aún hoy se discute y del que no existe una opinión unánime.

 Las especies han evolucionado, y esto nadie lo discute, de unas han sobrevenido otras. ¿Pero de que manera lo han hecho?. ¿Ha habido una continuidad o se ha producido a saltos?, cuando sabemos que han ocurrido hasta cinco grandes extinciones en masa (440, 365, 250, 145, y 65 millones de años) que han afectado a la biodiversidad (pag 130) De la preponderancia del ambiente, de los genes, de la selección natural,... yendo de las teorías de Lamarck (herencia de los caracteres adquiridos durante la vida), de los ortogenetistas (evolución unidireccional a partir de factores internos), los neoDarwinistas, a los partidarios de la teoría de las mutaciones...Y todo ello con realidades que nos hacen dudar de todo, tal es el caso de la discontinuidad en los registros fósiles, o los genes reguladores –los Hox- que compartimos con especies tan lejanas como la mosca del vinagre. Genes que hacen que supongamos que existen mecanismos genéticos ancestrales han ido moldeando el origen de las especies.. Hasta llegar a una teoría sintética de la evolución que reconcilia a Darwin con Mendel y los fósiles. Y a partir de aquí, hacia la mitad de libro el análisis histórico riguroso del árbol de la evolución humana. Unas teorías que han ido de una simple evolución lineal hasta a un árbol muy frondoso (evolución ramificada), donde los conceptos, por lo que se lee en el libro, son muy relativos y no aguantan el paso del tiempo. 

Entre todo ello, los descubrimientos en la Sierra de Atapuerca que han propuesto al homo antecesor (800.000 años de antigüedad, en el yacimiento de la Gran Dolina) como nuestro antepasado común entre los neandertales y nosotros mismos (pag 301) Sorprende en la teoría de la fetalización humana, como al observar (A Portmann) que el crecimiento del cerebro humano se produce fundamentalmente 12 meses posteriores al parto con el mismo ritmo acelerado que en el útero, el primatologo Robert Martín (pag 225) afirmara que la gestación humana dura 21 meses (9 dentro del útero, y 12 fuera del útero), y que el hecho de que el parto se adelante tenga que ver con que la cabeza pueda pasar por el conducto pélvico. Concepto curioso que no debe agradar demasiado a los que en base al concepto viabilidad del no nato están a favor del aborto...y que conecta, a mi entender, de alguna manera con el comportamiento biológico de los marsupiales. 

Otra interpretación que sorprende es aquella basada en la sociobiología que se hace de la homosexualidad humana en el caso de que esta tuviera una base genética (algo no demostrado) no tendría explicación según la teoría Darwinista, dado que estos no se reproducen, pero si tendrían podrían mantenerse genéticamente en términos de selección familiar, al ayudar estos a sus parientes (genes altruistas). Con todo, son hipótesis en el plano del determinismo genético sin base probada (A Gould, pag 247) Muy interesante son las referencias a los estudios de biología molecular basados en ADN mitocondrial entre especies, o dentro la misma especie actual que nos indican una “Eva negra” común a todos los humanos localizada en África hace unos 100.000-200.000 años, lo que indica la gran homogeneidad genética de las distintas razas humanas en comparación con otras especies animales.(pag 310) 

Por último al final hace un recorrido cronológico de los distintos descubrimientos hasta la fecha (2001); descubrimientos que han hecho variar los conceptos que se tenían sobre el tema. Lo que hace pensar de lo poco que sabemos y lo rápido que cambian los conocimientos en esta disciplina. Un libro interesante, pero demasiado especializado, y por lo tanto creo que no apto para el gran público.

 Ed Areté 2001

Fronteras competenciales

Fronteras competenciales

En este país del “esto no me toca” y donde las fronteras competenciales entre estamentos sanitarios son al parecer infranqueables, sorprenden trabajos como el que cito, sobre si los enfermeros son competentes en la práctica de la endoscopia digestiva. Una práctica que se sabe utilizan médicos generales en otros países (Japón..) pero que aquí es una habilidad exclusiva de los especialistas de digestivo. Y sorprende la noticia cuando en este momento nos vamos peleando si deben o no deben las enfermeras prescribir tal o cual medicamento, medicamento que al final es tácitamente prescrito –o más bien recomendado-, aunque, eso sí, sin que exista norma que lo avale.
Entiendo que las fronteras deben existir, deben ser impermeables en lo esencial pero deben ser permeables en lo que pueda ser compartido entre especialidades médicas pero también entre estamentos sanitarios.
Ejemplos, como el de las comadronas practicando partos, o el de los médicos generales realizando funciones de médicos de urgencias de hospital, o el de los especialistas de medicina interna asumiendo consultas específicas de alguna especialidad, por ejemplo, hoy por hoy no nos sorprenden. O la práctica de técnicas sanitarias de los médicos, como vendajes enyesados, suturas por capas,...que son realizados por enfermería, son moneda de cambio cada día, sin que exista una normativa que especifique que tal técnica es específica de tal o cual profesión. O, procedimientos que aquí son exclusivos de especialistas, como, aplicar DIUs, realizar vasectomías, asistir a partos... pertenecen al quehacer corriente del médico de cabecera en otros países. Un médico de cabecera español, que aunque denominando “de familia”, solo asiste a un segmento de edad, los adultos; los niños tienen un profesional exclusivo, el pediatra.
Y es nuestro sistema público hace que nos encontremos inmersos en un sistema de fronteras, de especialización, de competencias exclusivas. Por ello, no nos debe extrañar que con tasas de médicos por habitantes por encima de la media europea, seamos paradójicamente de los países que más médicos necesite.
Pues bien, el trabajo de Richardson G et al, va más allá, y compara el trabajo de médicos (67) frente a enfermeros (30) en cuanto a la práctica de exploraciones endoscópicas, concluyendo que si bien existe una pequeña mejor coste/efectividad en las exploraciones realizadas por los médicos, la efectividad clínica entre ambos grupos era prácticamente idéntica.

Richardson G, Bloor K, Williams J, Russell I, Durai D, Cheung WY, Farrin A, Coulton S. Cost effectiveness of nurse delivered endoscopy: findings from randomised multi-institution nurse endoscopy trial (MINuET). BMJ. 2009 Feb 10;338
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2643438/?tool=pubmed

Sigue la controversia de la aspirina en la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en el diabético 2

Sigue la controversia de la aspirina en la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en el diabético 2

Hasta hace poco las evidencias sobre las bondades de la aspirina (acido acetilsalicílico-AAS), en prevención primaria en el diabético eran más bien escasas, pues básicamente era conclusiones de subgrupos de grandes estudios, aunque el ADA afirmara su efectividad con rotundidad (evidencia A, hasta las recomendaciones del 2004). Tal vez fuera por que el estado procoagulante del diabético, o bien su mayor morbimortalidad cardiovascular, hicieran que lo que se observara como indicios se convirtieran en certezas.
La realidad es que ensayos más recientes ad hoc (ensayos POPADAD y JPAD) han vuelto a poner el dedo en la llaga y a poner en duda tales “certezas”. A partir de aquí, durante este año están surgiendo todo tipo de metanálisis, estudios y recomendaciones –que en esta linea no aclaran el tema.
Unos, como el metanálisis de Calvin et al en Diabetes Care tras analizar el riesgo de muerte, eventos como infarto de miocardio, AVC isquémico entre dos grupos de pacientes, unos diabéticos y otros no, recogidos en ensayos clínicos hasta el 2008, no encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, de tal modo que prescripción de aspirina generaría un beneficio semejante. Otros, tal es el caso del metaanálisis de Berardis G D et al en BMJ, con unos criterios de inclusión distintos pues se comparar la aspirina frente a placebo en pacientes diabéticos, llega a conclusiones diferentes, pues no encuentra beneficios que avalen el tratamiento con aspirina de los diabéticos en prevención primaria. O, ultimamente, el de Ong G, en Diabetes Care, en un estudio observacional en diabéticos (7.537) sin historia de enfermedad cardiovascular estudiados hasta el 2007, no encontraron diferencias en el número de eventos CV entre los que utilizaban aspirina y los que no, si bien es cierto que existió un cierto factor protector en aquellos diabéticos mayores de 65 años.
Las recomendaciones se basan en las limitaciones de las evidencias, por la disparidad de estudios (ensayos clínicos, estudios longitudinales..), las dosis de aspirina utilizadas, y la dificulta de generalizar o dar una validez externa a la conclusiones de todos estos. Con todo, se afirma que la aspirina reduce el riesgo de infarto en varones y de accidentes vasculocerebrales en mujeres, aunque incrementa el riesgo de complicaciones debidas al sangrado

*Berardis G D, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G,Tognoni G, Nicolucci A Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19897665

*Calvin AD, Aggarwal NR, Murad MH, Shi Q, Elamin MB, Geske JB, et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Patients With and Without Diabetes. Diabetes Care 2009, 32 (11)
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2009/09/04/dc09-1297.abstract

*Ong G, Davis TM, Davis WA. Aspirin is associated with reduced cardiovascular and all-cause mortality in type 2 diabetes in a primary prevention setting: The Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2009 Nov 16. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19918016

*U.S. Preventive Services Task Force. Services Task Force Recommendation Statement
Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive.
Ann Intern Med. 2009;150:396-404.
http://www.annals.org/content/150/6/396.full

*Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;150(6):405-10. http://www.annals.org/content/150/6/405.long
http://www.annals.org/content/150/6/405.full.pdf

*Drug and Therapeutics Bulletin. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease?. Drug and Therapeutics Bulletin 2009;47:122-125
http://dtb.bmj.com/cgi/content/abstract/47/11/122
http://press.psprings.co.uk/dtb/november/DTBNov2009.pdf

¿Vacuna del rotavirus en el calendario vacunal obligatorio?

¿Vacuna del rotavirus en el calendario vacunal obligatorio?

Tras leer que el pasado abril la OMS hizo la recomendación de incluir la vacuna del rotavirus en los calendarios nacionales de todos los países, a uno le surge rápidamente el interés por buscar razones que justifiquen tal medida.
Al parecer según indica el editorial de N Engl J Med, que os adjunto, y cuyos firmantes reconocen tener como conflicto de interés el haber sido esponsorizados por el laboratorio GSK (uno de los fabricante de una de las vacunas), dos millones de niños menores de 5 años son hospitalizados por estar razón en el mundo y medio millón de ellos mueren de gastroenteritis.
En nuestro país, sin embargo, la única razón se encontraría en la primera premisa, disminuir las hospitalizaciones por gastroenteritis -GEA- por rotavirus (de 2.282 a 4.239 hospitalizaciones al año según alguna fuente). Justificación esta, por otra parte relativa ya que las hospitalizaciones no solo se deben al virus de marras si no a las condiciones en las que se encuentra el niño, la salubridad de las viviendas, la educación de las familias y la utilización de soluciones de rehidratación oral por parte de estas.
Si la razón fundamental que es la de reducir la mortalidad por esta patología, esta no se sostiene pues como reconocen el 86% de las muertes se producen en el mundo subdesarrollado de África o Asia, y aquí es puramente testimonial. Lugares donde, sorprendentemente la eficacia de la vacuna es mas baja que en el mundo occidental yendo, por ejemplo de un 49.5 -61.2% (vacuna monovalente humana-Rotarix) en África. Al parecer la disparidad de la efectividad según los lugares de debe justamente a los factores subyacentes que generan las GEA como son malnutrición, coinfecciones, lactancia materna...Con lo que el problema no se soluciona, simplemente se medica una situación anómala a un coste probablemente imposible para esos países. Cuando lo lógico es actuar sobre las causas del problema, o sea, cambiando las condiciones de higiene pública –agua potable, alcantarillado...-, de salubridad de las viviendas y de educación de la gente...
Con todo, al margen de recomendaciones, esta vacuna no está incluida por el momento en nuestro calendario vacunal.

Defeating Rotavirus? The Global Recommendation for Rotavirus VaccinationDanchin MH, Bines JE. N Engl J Med; 2009; 361:20: 1919-21

http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/20/1919

http://content.nejm.org/cgi/reprint/361/20/1919.pdf

Instrucciones para salvar el Mundo de Rosa Montero

Instrucciones para salvar el Mundo de Rosa Montero

Soy de la opinión de que Rosa Montero es de los escritores que mejor escriben en lengua española. Sus columnas en el País, o anteriormente en el País semanal son y eran un imán para muchos que la seguimos habitualmente. Sus biografías, relatos cortos y artículos no defraudan en su contenido y mucho menos en su forma. Sin embargo, existen aquellos que gustándole esta escritora en los diarios o revistas no disfrutan lo mismo leyendo sus novelas. Y un poco de esto es lo que me ha ocurrido con esta pequeña novela. Una escritura muy cuidada con una trama cortante y un argumento poco cautivador, artificial y yo diría que previsible. Una historia a la que ha intentado aunar tres vidas desgraciadas aparentemente independientes: un taxista, un médico de urgencias y una prostituta, con un resultado poco creíble y de alguna manera moralizador.

Ed Punto de Lectura 2009

¿Cuál es la supervivencia del cáncer de mama tras la primera recidiva?

¿Cuál es la supervivencia del cáncer de mama tras la primera recidiva?


Esta es la pregunta que se hicieron una serie de oncólogos vascos y que se contestaron siguiendo una metodología de registro poblacional de tumores, lo que le da una especial importancia -Registro de Cáncer Poblacional de Guipúzcoa-. Lo habitual en este tipo de trabajos es utilizar una series de casos, algo que por su misma metodología acusa los sesgos de selección en su resultados.
Se incluyó a todas las mujeres residentes en Guipúzcoa diagnosticadas de cáncer de mama invasivo entre los años 1995 y 1996, y se estudió la incidencia y el pronóstico –supervivencia y factores asociados- de las mujeres que tuvieron una recidiva de su cáncer de mama.

El tema del pronóstico del cáncer de mama es un tema que preocupa dado que se trata de la primera causa de muerte oncológica en las mujeres, que va en aumento y que su diagnóstico se hace cada vez en etapas más tempranas.
Se conoce que la recidiva locoregional se produce entre un 9-26% de las mujeres a los 10 años si se procedió por mastectomía, y del 7 al 15% si se realizó cirugía conservadora con radioterapia. Y que esta se asocia a un cierto riesgo de enfermedad a distancia (20-30%) y de mortalidad, tanto si se practica una mastectomía como un tratamiento conservador. De ahí su importancia.

La información que se tiene hasta el momento sobre las recidivas locoregionales tras la mastectomía es que se asocian a una supervivencia a los 5 años de un 22 a un 40%. Y que las recidivas locorregional tras la mastectomía sin radioterapia complementaria son menores al 5% en aquellas mujeres sin afectación ganglionar, del 13% si tienen 3 adenopatías afectadas, llegando al 28% si son más de 4 los ganglios afectados.
Si bien es cierto que la mastectomía tras la recidiva es el tratamiento de elección, la radioterapia tras esta, al parecer reduce la aparición de las recidivas locales y de la mortalidad, según algún metaanalisis. No obstante, así como el beneficio de la quimioterapia no ha sido establecido, la terapia hormonal ha demostrado ser efectiva.

Como factores de mal pronóstico para la recidiva, y que se describen en la editorial, se encontrarían la edad (peor cuanto más joven), el tamaño tumoral, la invasión linfovascular, los márgenes de la pieza y las adenopatías.

Según este estudio una mujer diagnosticada de cáncer de mama en Guipúzcoa tiene un riesgo de presentar una recidiva locoregional a los 8 años del diagnóstico del 6%, y del 23% si es a distancia. Con una supervivencia del 54.2% a los 3 años si es locoregional, y del 18.7% si es a distancia. Datos de riesgo que coinciden con algún estudio, como indican los autores, 5.6% y 21% respectivamente, del estudio de Munich. Con todo, como se ve el pronóstico no es descorazonador.

Se concluye, y así lo corrobora el editorial que acompaña al estudio, la importancia de identificar a las mujeres con diferente pronóstico después de una recurrencia para poder instaurar las diferentes actitudes terapéuticas.

Supervivencia relativa en cáncer de mama después de la primera recidiva y factores pronóstico asociados. Sarasqueta C, Martínez-Camblor P, Pablo , Mendiola A, Martínez-Pueyo I, Michelena MJ, Basterretxea M, Basterretxea M, Recio J, Alvarez I, Larrañaga N. Medicina Clínica 2009; 133 (13)
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142457&revistaid=2

Margelí Vila M a Supervivencia tras la primera recidiva en cáncer de mama, ¿se puede individualizar?. Medicina Clínica 2009; 133 (13)
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=80.37.214.33&articuloid=13142460&revistaid=2

Malas noticias para la humanidad

Malas noticias para la humanidad

Del 7 al 18 de diciembre en Copenhague, en la cumbre de las Naciones Unidas, se tendrá que refrendar un acuerdo en la línea del Protocolo de Kioto sobre el cambio climático. Sin embargo, la noticia que nos llega hoy desde Singapur de que tanto EEUU como China (los principales contaminantes del planeta, pues ellos dos solos son responsables del 40% de CO2 emitido a la atmósfera) no llegaran a ningún acuerdo vinculante para reducir las emisiones de CO2, rompe todas las esperanzas que teníamos depositadas en ella.
En fin, como pensábamos el fenómeno Obama es un globo que poco a poco va desinflándose en contacto con la realidad. Mientras la economía se base en los combustibles fósiles, la demanda a nivel mundial aumente –mayor población y economías emergentes- y existan reservas de estos -cada día se encuentran nuevos yacimientos- el problema es difícil que se resuelva. Solo nos salvaría, como se desprende del libro de Toharia, que ya comenté en su día, que el petróleo se acabe o que su escasez haga que los precios aumenten a niveles que hagan preciso buscar obligatoriamente energías limpias. Es triste, pero al final todo se mueve por el principio de la necesidad inmediata.
Que la concentración de CO2 va aumentando (de 280 ppm a 384 ppm en este último siglo) es una realidad indirecta del fenómeno, pues gran parte de lo emitido queda absorbido por los mares y los bosques, pero que tiene y tendrá un impacto en la salud humana, por el aumento de la temperatura global de planeta (0.8 C hasta el momento), y esto no nos debe dejar indiferentes.
Es interesante la lectura del monográfico de la Vanguardia sobre “Cambio Climático, el reto de la humanidad” editado expresamente para el que será el fiasco de la Cumbre de Copenhague. Con diversos autores se abordan las causas, consecuencias y posibles alternativas o soluciones.

El collar del Neandertal de Juan Luis Arsuaga

El collar del Neandertal de Juan Luis Arsuaga 

 Se trata de un libro de hace ya algunos años, que quedé en leer tras la impresión que me dejó el libro “La Especie Elegida”. Este último -escrito junto con Ignacio Martinez-, desde la humilde opinión de médico no sabedor de temas de antropología y de paleontología más que lo que buenamente uno va aprendiendo autodidácticamente, es un libro esencial para los profanos para comprender la evolución del ser humano hasta donde nos encontramos actualmente. 

Dado el tiempo transcurrido probablemente algunos conceptos deben ya haber sido superados habida cuenta el ritmo que llevan los descubrimientos en este campo, pero intuyo que su lectura debe ser igualmente válida. Libro ameno, muy claro, que se lee de un tirón y que no precisa especiales conocimientos. Si de la “Especie Elegida” podemos decir que es un libro fácil y homogéneo, la siguiente obra, del mismo autor, orientada a nuestros desaparecidos hermanos los neandertales, es justo decir que no se le parece. De más difícil lectura, es más técnico, abusa de los datos y su contenido es a mi parecer excesivamente amplio (posiblemente necesario para comprender el hábitat que les toco vivir, y por el cual probablemente desaparecieron), profuso y dirigido a entendidos en la materia.

 Su contenido para el profano, podría resumirse básicamente en los primeros y los últimos capítulos. 

En ellos se define quienes fueron estos humanos, cuales eran sus características, y porque desaparecieron... En conjunto un libro que aunque interesante no es dado para la relectura. De el podemos sacar la enseñanza de que si los neandertales sucumbieron probablemente por no poderse adaptar al cambio climático (glaciación) que les tocó vivir, no estaría de más no tentar a la suerte y ser lo suficientemente inteligentes para dejar el clima que tenemos como está y no intentar cambiarlo. Antes de finalizar el año, a los 150 años de la publicación por Darwin del “Origen de las Especies” -1859-, no estará de más comentar un estupendo libro del autor, “El enigma de la esfinge”, en el que aborda este tema –en absoluto concluido- desde todos los ángulos posibles. “ los neandertales eran una especie contemporánea de la nuestra hasta que desaparecieron hace menos de 30.000 años. Nunca fueron una especie anterior, más antigua, más arcaica. Pertenecían a nuestro mismo tiempo, no al de nuestros remotos antecesores” pag 267 “La expansión cerebral, en términos absolutos y relativos, la existencia de diferencias entre los dos hemisferios, la presencia de un área de Broca prominente, el desarrollo del lóbulo frontal, la preferencia en el uso de un lado del cuerpo sobre otro, son datos biológicos que indican de una forma indirecta, unas capacidades cognitivas próximas a las nuestras...” pag 267

La metformina y la repaglinida consolidan sus posiciones en su asociación con la insulina

La metformina y la repaglinida consolidan sus posiciones en su asociación con la insulina

Es conocido que la metformina está considerada como la primera opción en el tratamiento de la diebetes2, tal como indican los diferentes consensos y guías. A la vez es conocido su beneficio en combinación con otros fármacos hipoglicemiantes, dado su buen comportamiento en el control de la glucemia, de otros factores de riesgo cardiovascular, y de su escasa interacción con estos. Así como, de su utilización conjuntamente con insulina.
No obstante, si bien su utilidad ha sido avalada repetidamente en enfermos obesos desde el estudio UKPDS, lo ha hecho escasamente en individuos delgados. El estudio que saco a colación tiene el mérito de demostrar que la metformina es igual de válida en individuos sin sobrepeso con escasa resistencia a la insulina.
Se comparó en un ensayo clínico a doble ciego los efectos de la metformina (2000 mg) versus la repaglinida (6 mg) en DM2 de al menos 10 años de evolución con normopeso (IMC<27),> 6.5, a los que se les había prescrito insulina. El comportamiento de ambos a los 12 meses no difirió en control metabólico (8.15 to 6.71 en metformina+INS, frente 8.07 to 6.90 en la repaglinida + INS), ni en las dosis de insulina, ni en el riesgo de hipoglucemias (algo mayor en la repaglinida). Con todo, el grupo de la metformina se distinguió por su menor aumento de peso.
El trabajo es importante por el tipo de diabéticos (no obesos) enrolados, el tiempo estudiado (1 año), y por consolidar que una práctica utilizada, aunque no avalada (repaglinida + insulina), es segura, al tiempo que la metformina es útil en no obesos en tratamiento con insulina.
En la editorial que acompaña el estudio nos vuelven a señalar que la metformina además de su efecto sobre la insulino resistencia hepática y sobre el peso, que condicionarían resultados glicémicos y cardiovasculares en los DM2 obesos; tendría otros efectos, que en individuos con normopeso, mejorarían la glucemia, y que podrían estar relacionados con el sistema incretina (GLP-1). Un sistema que como es sabido actuaría sobre las células beta –insulina- y alfa pancreáticas –glucagon.

**Søren S Lund, Lise Tarnow, Merete Frandsen,Bente B Nielsen, Birgitte V Hansen, Oluf Pedersen, Hans-Henrik Parving, Allan A Vaag. Combining insulin with metformin or an insulin secretagogue in non-obese patients with type 2 diabetes: 12 month, randomised, double blind trial BMJ 2009;339:b4324
http://www.bmj.com/cgi/reprint/339/nov09_1/b4324

Cambios en la Nueva Guía de Diabetes Gestacional de la IDF

Nueva Guía de diabetes Gestacional

La IDF ha actualizado su guía de la diabetes gestacional -Global Guideline on pregnancy and diabetes-, en un formato muy atractivo y con recomendaciones, que aunque no novedosas, creo deben tenerse en cuenta.
Así, entre otra cosas, nos advierte que:
Se mantiene la definición de la ADA en la que diabetes gestacional no sería más que cualquier grado de intolerancia aparecido primariamente durante la gestación, teniendo para ello en cuenta los riesgos inherentes a esta condición, tal es el caso del riesgo de morbimortalidad perinatal, de desarrollo de diabetes en la madre y de posteriores patologías en el niño.
En su diagnóstico no se distinguen niveles de riesgo como en los Standards of Medical Care in Diabetes del ADA (2009), sino que desaparece el "bajo riesgo" en las que no sería preciso el cribaje de DMG, y se mantiene la falta de consenso, utilizando sobrecargas de glucosa de 100 gr con mediciones a las 3 horas en USA o 75 gr a las dos horas, según establece la OMS.
A grandes rasgos dice:
Pregnancy and diabetes
A 1-stage oral glucose tolerance test at 26 to 28 weeks' gestation is recommended to screen all pregnant women for gestational diabetes vs the ADA recommendation for selective screening in at-risk women only.
For women at high risk for diabetes because of previous gestational diabetes, screening should be performed as soon as practical and should be repeated at 26 to 28 weeks' gestation.
For women with preexisting diabetes, glycemic control should be optimized before planned pregnancy.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-II receptor blockers should be stopped and substituted with appropriate medications in pregnant women.
Statins, fibrates, and niacin should be stopped in pregnancy.
In women with existing diabetes or gestational diabetes, risks for glucose-lowering agents should be discussed, and use of insulin and the type of insulin should be assessed and discussed.
A hemoglobin A1c target of 6.0% or lower is desired in pregnant women with diabetes.
If possible, SMBG should be done frequently in pregnant women with diabetes.
Doses of glucose-lowering agents should be adjusted according to self-monitoring results, hemoglobin A1c level, and experience of hypoglycemia.
Eyes should be examined at the first prenatal visit and at each trimester.
Breast-feeding should be encouraged.
http://www.idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf

Aumento progresivo del cáncer de tiroides

Aumento progresivo del cáncer de tiroides

Del cáncer de tiroides prácticamente no se habla y es un tumor que por infrecuente y con tendencia al alza debería tenerse más en cuenta. Además actuaría, en mi opinión, de alguna manera como un “marcador” de la contaminación ambiental que sufrimos, desde que en 1986 hubiera el accidente de Chernòbil. Es por ello que una simple carta científica en Medicina Clínica no debe pasar sin pena ni gloria. Los autores nos hablan como el cáncer de tiroides está aumentando en EEUU más que ningún otro cáncer, y del crecimiento en la incidencia de este cáncer a nivel mundial, por lo que no está de más hacer un repaso de cómo se está comportando en nuestro país.
Hacen un recuento de los casos entre 1992-2007 del Registro Poblacional de Cáncer del Área Sanitaria III de Zaragoza, comprobando como en esta población se ha producido un incremento de las tasas ajustadas de incidencia de cáncer de tiroides en mujeres (% anual de cambio del 6.2%, p= 0.0002), no significativo en varones y con una pendiente del 3.05%.
Los autores concluyen que los datos son suficientes elocuentes para aplicar estrategias de prevención primaria y secundaria del mismo.
Un tema inquietante, este del cáncer de tiroides.

*Bernal M, Gomez G, Gomez FJ.Incremento del cáncer de tiroides. Med Clínica 2009; 133: 442-443

¿Los temas de gestión aburren?

¿Los temas de gestión aburren?

Esta es la impresión que dieron, en el último congreso de Semergen en Zaragoza, las mesas planteadas sobre estos temas. Los seminarios y talleres, es decir, los temas prácticos, prácticamente llenos, las mesas sobre organización, gestión o futuro de la atención primaria, prácticamente vacías. Si esta realidad la comparamos con congresos de hace algunos años, nos damos cuenta como hemos pasado de un gran interés por las nuevas formas de gestión, de la meso gestión o incluso a nivel de la microgestión, la organización de la consulta, a un desinterés sintomático de falta de confianza en el futuro

Y es que en este momento, a más de 25 años (1984, RD sobre Estructuras Básicas de Salud), de haberse implantado un sistema universal y uniforme de la atención primaria en nuestro país, y habiendo probado todas sus posibles variaciones, al menos en alguna comunidad autónoma, tal es el caso de Catalunya (Entidades de Base Asociativa, Consorcios Hospitalarios,...), no se observan cambios. Ningún cambio en los resultados –indicadores- aunque si algunos cambio en la satisfacción personal en aquellas formas que han optado por una gestión propia (EBAs). Sin embargo, ni en estas, sesgadas por criterios de selección del personal, ni en las otras –empresa pública- creadas por criterios de “café para todos”, se ha avanzado mucho. El desánimo sigue instalado en los profesionales
Esta claro que el médico de AP no ve alternativas al futuro, y desconfía a estas alturas de las posibles recetas que se le plantee. Los teóricos (economía para la salud) ya no saben que decir, pues de la aplicación de sus vagas propuestas surgen parcos resultados; los prácticos, gestores, cargos de confianza muchas veces con escasos conocimientos de la gestión, siguen actuando al dictado político y siguen encorsetados por un sistema funcionarial que no da más de sí.
Y al final, el padre de todo el desaguisado, el inconsciente ciudadano, que demanda cada vez más y con mayor calidad, por algo es un votante con voz y voto. Y como votante se le da el derecho a exigir sin límites, en un sistema donde lo de establecer sistemas que controlen la oferta o la demanda en AP no existe. El resultando es que al final la demanda desbocada acaba siendo un asunto particular de cada médico.
¿Se habrán acabado, por tanto, todas la recetas en gestión en sistema nacional de salud?.
¿Habrá que poner límites al consumo sanitario desaforado de los pacientes?, o
o tendremos que desandar lo andado y volver la punto cero, estableciendo lo que nunca debió descartarse, el médico independiente (J Gérvas), al servicio del SNS, con un horario regulado y un sistema capitativo corregido, unos objetivos, y poca cosa mas.......... Tal vez así, nos vuelva a interesar la gestión, la microgestión, la gestión de nuestra propia consulta.

El estudio 4T a los 3 años. Se consolida la insulina basal en el tratamiento combinado en el diabético tipo 2.

El estudio 4T a los 3 años. Se consolida la insulina basal en el tratamiento combinado en el diabético tipo 2.

La reciente publicación de los resultados del estudio 4T nos confirman lo que ya suponíamos, que es mejor añadir insulina basal a los antidiabéticos orales tras el fracaso secundario de estos que aplicar otras formas de insulinoterapia. Si bien es cierto que los tres regímenes de insulinoterapia (basal –detemir-, prandial –aspart-, o mezcla –Novomix 30) mantienen una HbA1c media parecida sin diferencias apreciables, la insulina basal añadida produce menor riesgo de hipoglucemias y de ganancia ponderal.
Dentro de ellas, la terapia prandial (aspart en tres dosis) tuvo mayores hipoglucemias y ganancia de peso –y perímetro abdominal- que el resto de alternativas.
En el seguimiento se confirman las recomendaciones (ADA/EASD) de introducir insulina prandial tipo basal/plus, basal/bolus (tabla adjunta).
No sabemos que hubiera ocurrido de utilizar glargina en vez de detemir, aunque suponemos que no se hubieran modificado los resultados

1.- Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, et 4. al. Addition of biphasic, prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med 2007;357:1716-30. http://content.nejm.org/cgi/content/full/357/17/1716


2.- Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, Levy JC, Darbyshire JL, Keenan JF, B.A., Sanjoy K. P, for the 4-T Study Group* Three-Year Efficacy of Complex Insulin Regimens in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736-47.
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/361/18/1736

3.- Nathan DM, MD1, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (1 ):1193-203
http://care.diabetesjournals.org/content/32/1/193.full.pdf

Ignaz Semmelweis

Ignaz Semmelweis

Hace años leí un artículo de Rosa Montero en el País Semanal que me cautivó. Se trataba de la historia desgraciada de un médico Húngaro que fruto de los prejuicios de la época, o más bien de la sinrazón de sus colegas, acabó con su vida intentando convencerles que lavarse las manos salvaba la vida de las puérperas.
El artículo en cuestión se llamaba “prejuicios asesinos” y aunque lo conservo escaneado, se me olvidó poner fecha, aunque muy probablemente esté publicado hace más de 10 años.
El recuerdo de este artículo y de la historia de este médico famoso – yo por aquel entonces lo desconocía- me ha vuelto a impresionar, cuand0 en el último congreso de la EASD celebrado en Viena (Austria), una de las salas estaba dedicada a su persona (adjunto copia del poster en la entrada de esta).

“La inteligencia fracasada” de Jose Antonio Marina

“La inteligencia fracasada” de Jose Antonio Marina

Creo, en mi opinión, y sin haber leído todas sus obras, que es uno de los mejores libros de Jose Antonio Marina. Un libro para leer y releer periódicamente pues a la vez que te informa, con un lenguaje asequible, puede considerarse de alguna manera un libro de autoayuda, al menos en la primera mitad de libro. Un libro de autoayuda, sin pretenderlo, en el que se puede identificar uno en ciertos fallos de la inteligencia, por lo que al informarse puede ser de ayuda para superar estos pequeños defectos del carácter. Por esto mismo, es un libro bien fundamentado que huye de los consejos fáciles y muchas veces imposibles de aplicar.
De todo el libro subrayaría la frase de Jahoda “La capacidad de disfrutar de la vida es un criterio de salud mental” (pag 66), donde, según cuenta muy gráficamente la inteligencia que recibimos de nuestros padres se comportaría como si estuviéramos jugando una partida de poker. Nacerías con unas cartas genéticas –personalidad recibida-, más buenas o más malas, pero ganas en la partida de la vida, es decir consigues el objetivo –ser feliz-, si sabes jugarlas bien–personalidad elegida, inteligencia ejecutiva- pag 73. De tal modo que la “inteligencia sería la capacidad para dirigir el comportamiento, utilizando la información captada, aprendida elaborada y producida por uno mismo” (pag 16). De aquí, que los fracasos de la inteligencia tenga que ver fundamentalmente con equivocaciones en la elección de opciones en la consecución de la felicidad.
Los prejuicios, las supersticiones, los dogmatismos, fanatismos, son fracasos cognitivos, “quiste mentales” que nos hacen fracasar. O las emociones como causa corriente del fracaso de la inteligencia. La confusión de los afectos, los miedos, deseos, celos, envidias, resentimientos, apegos, la vanidad..
La función del lenguaje como herramienta de la inteligencia (y su cara oculta, la alexitima, o incapacidad de expresar los sentimientos)

“La inteligencia fracasa cuando es incapaz de ajustarse a la realidad, de comprender lo que pasa o lo que nos pasa, de solucionar los problemas afectivos o sociales o políticos; cuando se equivoca sistemáticamente , emprende metas disparatadas, o se empeña en usar medios ineficaces; cuando desaprovecha las ocasiones...” (pag 11, La inteligencia fracasada, Jose Antonio Marina)

“El carácter del hombre es su destino” (Heráclito, pag 67)

Ed Anagrama. 2004

¿Que es más efectivo en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

¿Que es más efectivo en el niño con el síndrome de la pronación dolorosa?

Si existe una actuación donde el médico queda satisfecho y los familiares agradecidos es la que se aplica a la reducción de una pronación dolorosa. Situación que se produce por estiramiento del brazo, al caerse el niño que va de la mano de un adulto, o por el estiramiento producido por el adulto por cualquier situación doméstica (atravesar una calle, ...). Esta súbita elongación de la extremidad superior conduce en algunos caso que la tuberosidad bicipital del radio quede bloqueada por el hueso cubital. El niño con gran dolor acude a la consulta con el brazo en pronación y semiflexión.
La maniobra habitual para resolverlo no es siempre efectiva y es en gran medida dolorosa. Se basa en hacer una supinación forzada de la extremidad –estirando y rotando la palma de la mano hacia arriba- al tiempo que sujetamos y flexionamos el codo hasta tocar la mano con el hombro (notando en muchos casos un “clic”). Sin embargo, existe otra maniobra que se realiza escasamente y que se basa justamente en lo contrario, hiperpronando el antebrazo y extendiendo el brazo. Ambos métodos han sido valorados por la Cochrane concluyendo, que aunque los trabajos revisados encontrados son de calidad baja, la maniobra de hiperpronación/extensión forzada es menos dolorosa y más efectiva.

De la “Lolita” de Vladimir Nabokow a la “Memoria de mis putas tristes” de Gabriel García Márquez

De la “Lolita” de Vladimir Nabokow a la “Memoria de mis putas tristes” de Gabriel García Márquez

La lectura de “Memoria de mis putas tristes”, libro que tenía postergado tras oír, más que leer, las críticas que se hicieron de el hace pocos años, me ha sorprendido en sobremanera, pues me ha recordado el clásico de “lolita”, de Vladimir Nabokov, que en principio fue una obra maldita por su trama pedofilica, pero que al final sirvió para reconocer el gran talento de Nabokow. Con “Memoria de mis putas tristes” no ha sucedido lo mismo, pues Gabriel García Márquez, es un autor consagrado, premio novel de literatura, pero si que su libro ha sido criticado injustamente.
Una obra donde lo obsceno, lo pornográfico, lo erótico brillan por su ausencia y donde el amor de nonagenario por la prostituta adolescente pertenece más al plano de lo platónico que al físico. Pero aún así, siguen habiendo temas tabú en literatura...
Al contrario de la Lolita de Nabokow, que es larga –al principio se editó en dos tomos- que aunque de fácil lectura, que precisa algún tiempo para concluirla; la “Memoria de mis putas tristes” se lee en pocas horas, pues además de amena es –en mi opinión- sumamente interesante.
Ed Mondadori. Barcelona 2004

“Es que me estoy volviendo viejo, le dije. Ya lo estamos, suspiró ella. Lo que pasa es que uno no lo siente por dentro, pero desde fuera todo el mundo lo ve.” (pag 95)

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4
Parecía que era demasiado bueno para ser cierto. Los inhibidores de la DPP4 - Dipeptidil-Peptidasa 4-, unos fármacos hipoglicemiantes administrados por vía oral que no producen hipoglucemias y prácticamente no tienen efectos secundarios apreciables les acaba de salir un efecto secundario preocupante, tal es el caso del riesgo de pancreatitis. Un riesgo que solo se achacaba a los análogos de los GLP1 (exenatide) pero que por lo que se acaba de publicar también afecta al menos a uno de los dos inhibidores de las DPP4 - Dipeptidil-Peptidasa 4- comercializados, como es la sitagliptina. Desconocemos por el momento si se trata de un riesgo de grupo o solo de esta sustancia.
La FDA ha detectado 88 casos documentados de pancreatitis aguda en los dos años y medio de estudio en pacientes que tomaban sitagliptina, de los que 47 se resolvieron suspendiendo el tratamiento. Por ello, se recomienda supervisar a los diabéticos con este tratamiento e interrumpir su administración ante la mínima sospecha (dolor abdominal persistente, nauseas, vómitos..), y/o determinar las amilasas en sangre y orina, aclaramiento de amilasa/creatinina, ...
Una mala noticia para nuestros diabéticos

Efectos secundarios de los bifosfonatos (2)

Efectos secundarios de los bifosfonatos (2)
Un día después de hacer mi anterior intervención sobre el riesgo de osteonecrosis de mandíbula por el uso de los bifosfonatos, nos ha llegado una nota de alerta fechada el 25 de Septiembre que hace variar algunos de las recomendaciones del consenso en el que se fundamentó el anterior escrito y que nos hace pensar aún más en el en riesgo futuro de esta medicación, máxime cuando se prescriben para toda la vida. Abundando en ello, el Butlletí Groc hizo un repaso de todos los efectos secundarios, que por lo que se ve son cada vez más numerosos y no se circunscriben exclusivamente al hueso mandibular. De tal modo, que su uso crónico vía oral pueden estar asociados a problemas gastrointestinales (erosión esofágica, dispepsia, dolor abdominal), fibrilación auricular, fracturas atípicas, dolor grave de difícil tratamiento, trastornos inflamatorios oculares, alteraciones renales...
La alerta del AGEMED señala, entre otras consideraciones, sobre la potencia del bifosfonato, la vía de administración (existe el zoledronato anual IV para la osteoporosis), pero no menos importante, la dosis acumulada de exposición a bifosfonatos; de tal modo que apuntan que no existen pruebas de que la interrupción del tratamiento durante un tiempo antes o después de las intervenciones odontológicas tenga ningún beneficio en la prevención de la ONM. La conclusión que se extrae de esta alerta es que hemos de extremar las condiciones de los pacientes a los que damos esta medicación preventiva (riesgo de fractura del paciente), “sopesando los beneficios y riesgos”, habida cuenta que ya no vale aquello de interrumpir el tratamiento delante de una posible intervención dental.

¿Se ajustan las recomendaciones sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño a la evidencia científica?

¿Se ajustan las recomendaciones sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño a la evidencia científica?
Un reciente documento sobre la alimentación infantil editado por la Generalitat de Catalunya vuelve a poner el dedo en la llaga sobre un tema sobre el que se habla, se recomienda, pero sobre del que se sabe mas bien poco. Son pocas las cosas con una evidencia clara y en las que se ponen de acuerdo las distintas agencias, y que ya comentamos en una entrada anterior al respecto. Sin embargo, a la hora de hacer un documento de consenso y de dar consejos a la población, la profusión de recomendaciones son importantes, como se pueden leer en este documento. A nivel general es sabido que las conferencias o los documentos de consenso no siempre reflejan toda la evidencia de la que se dispone, sin embargo en este tema hay mucho de cosecha propia.
En este documento se está de acuerdo que de diversificación alimentaria se haga a partir de los 6 meses con una introducción progresiva, por la que se marca un profuso calendario hasta los 3 años, “dependiendo de la edad, del desarrollo psicomotor y del interés por experimentar nuevos gustos y texturas..”.Sin embargo, como señalamos en el anterior comentario, el año pasado la ESPGHAN , consideró que los lactantes de 4 meses (entre 17-26 semanas) eran suficiente maduros para recibir alimentación complementaria (en este caso definida como alimentación distinta a la leche materna, o formula maternizada); a la vez que destacaba que no existen evidencias a favor de evitar o retrasar ciertos alimentos (huevos, pescado...) con las que evitar posibles alergias; y manteniendo la recomendación, en forma de “parece prudente”, de evitar el gluten antes de los 4 meses o más allá de los 7, siendo su introducción gradual, dada las incógnitas que sigue existiendo en este tema. Y pocas cosas mas...

El imperio frente a la diversidad del mundo, de Sami Naïr

El imperio frente a la diversidad del mundo, de Sami Naïr

Sami Naïr es un escritor habitual del diario el PAIS, sale alguna vez por televisión, y tal vez por ello ha cogido una cierta fama en España. Catedrático de ciencias políticas que se debate en este libro entre la macroeconomía y la política mundial, dejando un poso de inevitabilidad, de determinismo delante un mundo donde el liberalismo económico lo impregna todo y todo lo controla.
Un libro interesante, con capítulos cortos que compensan -para facilitar su lectura-, su prosa, más bien técnica, que aún así la hace entretenida para los que no somos de ramo.
Como digo, nos plantea el gran determinismo económico del capitalismo que todo lo condiciona enmarcado en un mundo de divergencias, de multiplicidad de ideas y culturas. Un mundo que siguiendo el modelo liberal anglosajón (del “laissez faire”), se ha globalizado fruto de la expansión de “la civilización mercantil”, con su imperialismo económico y EEUU a la cabeza. Donde la internacionalización de los capitales hace que el “sistema-mundo” (F Braudel, pag 19) conduzca a que la economía no sea más que comercio y que este no se circunscriba a un país, si no al mundo entero (globalización). A partir de aquí, existe un imperialismo económico, que no es más que el control político que unos países (ricos) imponen a otros (pobres) en base a unas fuerzas globales en forma de multinacionales, organizaciones internacionales, y gobiernos poderosos.
A partir de aquí, se da muchos datos, por ejemplo, los países poderosos produce más del 70% del PIB mundial, donde EEUU el 26% -16% de las exportaciones mundiales-, Unión Europea el 29%, con el 20% de las exportaciones, y Japón con el 18% de PIB genera el 12% de las exportaciones. Es decir que a grandes rasgos, un 13% de la población mundial genera más del ¾% de la riqueza mundial.
Por otro lado, se habla del poder de las multinacionales, que es inmenso. La General Motors –por ejemplo- es la 23 potencia económica, por delante de estados como Noruega, Dinamarca...(pag 28), de ahí la importancia de la influencia que estas compañías pueden tener sobre los países en vías de desarrollo.
Se habla de los instrumentos, organismos, creados para mantener el sistema imperial mercantil contemporáneo, tal es el caso de la OMC (organización mundial de comercio), el Banco Mundial, el FMI, estos dos últimos complementos necesarios de la OMC. Y últimamente, el G7/G8..G20 que reune a los países más ricos del planeta con el objetivo de regular el sistema-mundo en base a los intereses económicos.
Se trata de la posición hegemónica de la economía estadounidense, con el dólar, el patrón dólar-oro, los petrodólares, y su crecimiento parasitario a través del crecimiento de los demás países, al absorber el 80% del ahorro mundial, creciendo en base a las rentas del resto de los países del planeta.
Se habla del endeudamiento de los países pobres, -más de dos billones de dólares- , del drama del mundo árabe, de América latina como un laboratorio del imperio mercantil, de Europa, en donde los criterios de convergencia nos llevan cada vez más a la privatización de los servicios públicos, de la educación, sanidad... , haciendo del Estado un instrumento con el que garantizar los intereses privados, y por último las relaciones con la olvidada Africa, que en “clarificadoras” palabras de Bill Clinton, debían basarse en “trade, not-aid” (pag 234).
En fin, un repaso general a la economía mundial, que deja pocas salidas. Pocas esperanzas, y dentro de estas, si pueden interpretarse así, el hecho que la liberalización producida en todo este proceso, vacuna de laguna manera de -las ya históricas- “huidas utópicas hacia delante” –totalitarismos- que tanto daño han hecho a la humanidad (pag 276).
Ed A&M Gráfic, SL. Barcelona 2003