¿Cual es el riesgo cardiovascular relacionado con el consumo de antidiabéticos orales en los diabéticos tipo 2?Esta es poco más o menos la pregunta que se hicieron Tzqulaki et al y que se publica en el BMJ, y que contestaron investigando el riesgo de infarto de miocardio –IAM-, insuficiencia cardíaca –IC- y otras causas de mortalidad asociadas al consumo de antidiabéticos orales. Y la pregunta es pertinente cuanto aún hoy tenemos nuestras dudas sobre las bondades de las sulfonilureas, de las glitazonas, concretamente de la rosiglitazona, y no está demás comprobar si los beneficios de la metformina en el UKPDS a nivel cardiovascular se mantienen en una población normal, que es al final la de nuestros cupos.
Es un estudio descriptivo de una cohorte retrospectiva, lo que le resta valor, pero es importante por la cantidad de diabéticos estudiados (91.521), individuos entre 30 y 90 años, enrolados a partir de una base de datos entre enero de 1990 y 31 de diciembre del 2005 en UK. Dejando de lado sus posibles sesgo de información, minimizado por la cantidad de individuos, tiene el valor de mostrar la realidad tal como es.
Así, las sulfonilureas de segunda generación se asociaron a mayor riesgo de IAM que la metformina (p< 0.001), y estas y las de primera generación, a un significativo exceso de riesgo de IC (primer episodio de ICC). Todas ellas se asociaron a un mayor riesgo de mortalidad comparada con la metformina, mayor en la primera generación de sulfonilureas.
Las rosiglitazona, sola o en combinación, no se la relacionó, sorprendentemente, a mayor incidencia de IAM comparada con metformina. Y la pioglitazona redujo la incidencia de esta patología, pero sin significación estadística. La comparación entre ambas mostró un 34% o 14% -según el modelo empleado- mayor riesgo en la rosiglitazona que en la pioglitazona, pero sin significación estadística. Como era de esperar ambas tuvieron mayor riesgo de ICC comparadas con la metformina, pero no mayor a las sulfonilureas.
La rosiglitazona en terapia combinada se asoció a menor mortalidad en general en comparación con la metformina, aunque mayor que la pioglitazona.
Como se ve las glitazonas no aumentan el riesgo cardiovascular – no hay más IAM- más que lo pudieran generar las sulfonilureas, y la diferencia entre ambas glitazonas no es tan contundente como pudiera parecer.
Se consolida una vez mas a la metformina, y se mantienen, sin hacer mas leña de árbol caído, a las glitazonas. Por ello, evitar a la rosiglitazona en nuestra práctica diaria como muestran diversas Guías (NICE 2009, ADA/EASD 2008, MSC 2008) según este trabajo no estaría justificado. En este aspecto la falta de consistencia en los datos frente al IAM de la rosiglitazona del estudio RECORD, quedaría respaldados por este trabajo.
En mi opinión, con estos datos en la mano, que contrastan con los conocidos del UKPDS, es de suponer que las sulfonilureas vayan perdiendo terreno frente a las nuevos DDP-4, pues el riesgo de hipoglucemias, y el mayor riesgo cardiovascular las hará sustituibles con el tiempo.
Retrospectivamente deberemos reconocer que el estudio ADOPT tenía razón al comparar las tres y no encontrar diferencias apreciables.
*Ioanna Tzoulaki,1 Mariam Molokhia, Vasa Curcin, Mark P Little, Christopher J Millett, Anthea Ng, Robert I Hughes, Kamlesh Khunti, Martin R Wilkins, Azeem Majeed,
Paul Elliott. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database. BMJ 2009;339:b4731
http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/339/dec03_1/b4731
*Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. NEJM 2007 (24): 356:2457-2471
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa072761
*Philip D Home, Stuart J Pocock, Henning Beck-Nielsen, Paula S Curtis, Ramon Gomis, Markolf Hanefeld, Nigel P Jones, Michel Komajda, John J V McMurray for the 1RECORD Study Group Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes: the RECORD clinical trial
http://www.recordstudyresults.org/downloads/RECORD%20final%20results.pdf
http://www.recordstudyresults.org/
*Kahn SE, et al. Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT). N Engl J Med 2006; 355:2427–2443
http://care.diabetesjournals.org/content/25/10/1737.full
Hola buenas tardes. Soy David Rodrigues, residente de medicina geral e familiar en Portugal y hace algum tiempo que sigo con interés su excelente blog. Enhorabuena. Relativamente a este estudio, me parece que efectivamente consolida a la metformina, pero me parece que es un motivo mas para la introducíon precoce de la insulina en el tratamiento de la diabetes, evitando muchos de estos malconocidos efectos secundários. Al fin y al cabo no deja de ser insulina lo que les falta.
ResponderEliminarGracias David por tu comentario. Los efectos secundarios de los hipoglicemiantes relacionados con el RCV también estan relacionados con el riesgo de poder generar hipoglicémias (que no deja de ser un factor de riesgo cardiovascular más), de tal modo que la insulina ( no comparada en este trabajo) sería también una causante de patología CV, sobre todo en aquellos pacientes mayores y con FRCV, como se vió en el estudio ACORD. un saludo. mateu
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