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miércoles, 23 de agosto de 2023

El PSA en la detección de cáncer de próstata

El PSA en la detección de cáncer de próstata

Hace muchos años hablamos del antígeno específico prostático (PSA) como un marcador bioquímico que se determina en la sangre de los hombres para conocer el riesgo que tienen de presentar un cáncer de próstata (CP). Una manera de identificar a los pacientes con CP pero antes de que esta enfermedad de síntomas y con ello adelantarnos a su evolución y evitar el fallecimiento por esta patología. 

Y es que el CP  supone la tercera causa de muerte por cáncer en Europa y aunque  habitualmente no da molestias o son muy leves, cuando da la cara ya está extendido y su pronóstico es complicado, de ahí la importancia de su diagnóstico precoz.

Lo lógico, es que si somos capaces de esta manera de adelantarnos al cáncer, de detectarlo precozmente, que se instauraran programas de screening (de cribado) con el PSA en los varones adultos para así evitar las consecuencias de CP y con ello aumentar la esperanza de vida de quien lo padece. 

Sin embargo,  si bien desde el 1986 la  US Food and Drug Administration (FDA)  aprobó la utilización del PSA para el control de la progresión del CP una vez diagnosticado, su utilización se ha hecho, se ha extendido, básicamente para la detección del CP de manera precoz y esto ha dado resultados controvertidos; pues esta prueba puede producir sobrediagnósticos (diagnosticar lo que no es) y con ello conducir a sobretratamientos que pueden generar efectos secundarios importantes en el paciente. Y es que muchos hombres con PSA anormales acaban con una biopsia prostática, pero pocos son los que tras ella tienen un CP avanzado. Además, leemos estos días en el BMJ, como  una gran cantidad de hombres diagnosticados por biopsia lo son de tumores de bajo riesgo (poca probabilidad de morbimortalidad) que son tratados con cirugía y radioterapia.  

De ahí que solo dos países en la actualidad,  Lithuania y Kazakhstan, tienen contemplada a la PSA como prueba de cribado poblacional para la detección del CP, en el resto de países occidentales la PSA se determina, o se debería determinar, tras una elección informada por el paciente a partir de la consulta con su médico. Por esto, ciertos organismos, como la  US Preventive Services Task Force  americana recomienda su utilización en varones entre 55-69 años tras valorar el paciente los riesgos y beneficios de su detección, pero no a partir de los 70 años, que es cuando más frecuentemente se realizan estas determinaciones.

Con todo, en opinión de este médico, podrían  existir posturas intermedias, que evitaran el riesgo de sobrediagnóstico;  una como la que se apuntó hace años por Carlsson S et al  (Malmö Preventive Project- BMJ. 2014) que se estratificó el riesgo según los niveles del PSA a los 60 años. En este estudio los varones fueron seguidos hasta los 85 años con lo que se determinó el valor predictivo de muerte por CP de los valores de PSA. Según éste si se superaban los 2 ng/ml al inicio se valoraría la pertinencia de más controles en el varón. Si el valor fuera inferior a 1 ng/ml, dado que la mortalidad sería extremadamente rara, no harían falta más controles. Quedando el intervalo entre 1-2 ng/ml a decidir según la situación del paciente (antecedentes familiares, raza..). 

Y otro, lo apuntado en una comunicación a la  American Society of Clinical Oncology a principios de año, en el que se apuntó la utilización de imágenes de Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de alta sensibilidad previos a la biopsia (muy sensible para detectar el cáncer) y/o de practicar las biopsias, pero que sean transperineales y guiadas, con la que reducir los efectos adversos de esta prueba. Algo que ya se abundaba en la revisión de la evidencia que hizo la Science Advice for Policy de la European Academies en marzo del 2022 que admitiendo el "sobrediagnóstico y sobretratamiento" de la determinación de la PSA apostaraban, dado los avances  tecnológicos, por utilizar la RMN de alta sensibilidad. 

Y es que la epidemia de la COVID, al menos en Inglaterra y en EEUU, ha hecho surgir nuevamente este problema; la otra cara de la moneda, la falta de casos de CP, falta de diagnósticos, según recoge el BMJ, habida cuenta la gran cantidad de hombres que teóricamente tenían que haber iniciado un tratamiento contra el CP y no lo han hecho, y que permanecen sin diagnosticar, por lo que se insta a practicar esta prueba, previo consejo, en personas de riesgo de pader el CP.

De ahí que, y siguiendo la evidencia con la que evitar el sobrediagnóstico  sobretratamiento y en respuesta a los avances de las tecnología, el Consejo de  la Unión Europea aconsejara el noviembre pasado que se evaluara la utilización, la“viabilidad y eficacia” de la detección del CP  mediante el PSA pero con un  seguimiento mediante RMN de alta calidad.  Interesante recomendación.

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. El PSA en la detección de cáncer de próstata. Es Diari. 16-06-2023: 39
https://www.menorca.info/opinion/blogs/2023/06/16/1957843/psa-deteccion-cancer-prostata.html

Is the UK really ready to roll out prostate cancer screening?. BMJ 2023; 381 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.p1062 (Published 17 May 2023)

Current policies on early detection of prostate cancer create overdiagnosis and inequity with minimal benefit BMJ 2023; 381 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-071082 (Published 17 May 2023)

Neil Osterweil. Limit PSA Screening to Men With Symptoms. News-Medscape Medical News. May 18, 2023

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2018/05/siguen-sin-haber-evidencias-de-que-el.html

Martin RM, Donovan JL, Turner EL, Metcalfe C, Young GJ1, Walsh EI, Lane JA1, et al; CAP Trial Group.  Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):883-895. doi: 10.1001/jama.2018.0154.

USPSTF Prostate Cancer Screening. USPSTF Prostate Cancer Recommendation.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening

Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P. BMJ. 2010;341:c4538.  

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2014/04/el-cribado-mediante-psa-es-coste.html

Carlsson S, Assel M, Sjoberg D, Ulmert D, Hugosson J, Lilja H, Vickers A. Influence of blood prostate specific antigen levels at age 60 on benefits and harms of prostate cancer screening: population based cohort study. BMJ. 2014 Mar 28;348:g2296. doi: 10.1136/bmj.g2296.

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