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miércoles, 21 de diciembre de 2022

Objetivos más estrictos en la presión y lípidos en el paciente con diabetes

Objetivos más estrictos en la presión y lípidos en el paciente con diabetes

Hace pocos días (12 de diciembre) salieron publicados los Standards of Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA) que como cada año nos generan un comentario extenso en el blog de la redGDPS sobre las evidencias con sus recomendaciones consolidadas y aquellos cambios que hace modificar nuestra práctica clínica.

Este año, como no podía ser de otra manera, se han incorporado los resultado de distintos ensayos clínicos (ECA) o se ha modificado la interpretación de los clásicos (HTA) que han hecho variar algunas recomendaciones sobre todo en el área cardiovascular (CV) que han sorprendido a alguno.

Objetivos más estrictos en el control de la presión arterial (PA), de los lípidos, de la insuficiencia cardíaca o a nivel renal, tal vez en consonancia con la American College of Cardiology (ACC) han producido no ríos de tinta pero si algún comentario..

Así de una reinterpretación más ajustada de los estudios ya clásicos del ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure), ADVANCE BP (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation Blood Pressure), HOT (Hypertension Optimal Treatment) y SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), y STEP (Estrategia de Intervención de la Presión Arterial en Pacientes Ancianos Hipertensivos), pues  muchos de ellos no incluyen pacientes con DM,   se cambian los valores a partir de los cuales se define la HTA, reduciéndose a una PA sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg o una PA diastólica (PAD) ≥ 80 mmHg en dos mediciones obtenidas de dos ocasiones distintas. La realidad es que el cambio a 140/90 mm Hg en el 2012 generó discusiones aunque el ADA la recomendación se mantuvo con evidencia A hasta este año.
En el caso de enfermedad cardiovascular (ECV) y una PA ≥ 180/110 mmHg es suficiente una medición para establecer el diagnóstico.

Lógicamente los objetivos de control en el paciente con DM pasan ser inferiores a 130/80 mmHg, en consonancia con la ACC/AHA, la Sociedad Europea de HTA y de Cardiología, si se puede alcanzar de forma segura.  Con ello se unifican los criterios.
El tratamiento farmacológico se plantea junto a la modificación de los estilos de vida (MEV) a partir de dicho umbral (≥130/80 mmHg) (A), si bien se mantiene, que en el caso de una TA ≥160/100 mmHg puede iniciarse el tratamiento con dos fármacos juntos .

Los IECA (Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina)  y los ARA 2 (Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina 2) continúan siendo los antihipertensivos de primera intención en el paciente con DM e HTA, sobre todo si existe enfermedad de las arterias coronarias o si el cociente albúmina-creatinina (CAC) es  ≥ 300 mg/g (A) o 30-299 mg/g (B). No olvidar que en el caso de tratamientos con IECA, ARA2 o diuréticos, se debe determinar a la creatinina, el filtrado glomerular estimado (FGe) y niveles de potasio anualmente.
En el caso de una HTA refractaria, o aquella en la que no se alcanzan los objetivos con tres fármacos entre los que se encuentra un diurético, se debe añadir un antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) (A).

**En cuanto a los lípidos, otro de los cambios que han sorprendido a alguno es que se rebaja el objetivo de LDL-c por debajo del 70 mg/dL o no superiores a 55 mg/dL según el riesgo cardiovascular (RCV).

Así en personas entre 40-75 años con DM y un RCV alto, con uno o más FRCV, debe prescribirse estatinas de alta intensidad con las que conseguir que el LDL-c se reduzca más allá de  la mitad (50%)  e inferior a 70 mg/dl (anteriormente era 100 mg/dl). Si no se puede conseguir con las estatinas solas recomiendan añadir ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 (Proprotein Convertasa Subtilisin Kexin 9).
Si existiera una ECV previa el objetivo del LDL-c debería reducirse más allá del 50%  aunque el valor debería estar por debajo de 55 mg/dl (anteriormente era de 70 mg/dL).

Como otros años en pacientes con DM entre 40-75 años pero sin ECV se continua recomiendando prescribir estatinas de moderada intensidad. Y en el caso que fueran mayores de 75 años que ya están en tratamiento con estatinas, deberán continuar con el tratamiento,aunque pueden modificarse estas a estatinas de intensidad moderada tras la exposición y discusión con el paciente de los posibles beneficios y riesgos.

Entiende este bloguero que en la HTA en la actualidad es dificil que se añaden evidencias que hagan cambiar las recomendaciones sobre los límites a partir de los cuales se define y se trata farmacológicamente ésta, pues aún los cambios de este año se  mantiene el mismo nivel de evidencia ( o sea A) del año anterior sin que se haya aportado nuevos estudios, solo unificado criterios con otras GPC. Quien lo entiende.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023

Carlos Hernández Teixidó, Mateu Seguí Díaz, Joan Barrot de la Puente, Enrique Carretero Anibarro.  Los Standars of Care in Diabetes de la American Diabetes Association—2023. Blog redGDPS. Acceso 21-12-2022

https://doi.org/10.2337/dc23-S010

Miriam E. Tucker. ADA Advises New BP, Lipid Targets for People With Diabetes. News > Medscape Medical News December 13, 2022

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