¿Deberíamos informar a los ciudadanos de los riesgos y beneficios de tomar precozmente estatinas?

¿Deberíamos informar a los ciudadanos de los riesgos y beneficios de tomar precozmente estatinas?

Como comentamos en un post anterior es difícil discernir cual es el riesgo que es capaz de asumir la sociedad actual con respecto a la salud y que la tolerancia a este riesgo es distinta según la patología que se trate. Hablábamos que no es lo mismo un accidente de tráfico, una patología infecciosa en los niños… que cuando se trata de la mortalidad cardiovascular. En este aspecto, comentábamos, sin profundizar, sobre el ejemplo de las estatinas. Fármacos que teniendo un efecto pequeño en pacientes sanos inicialmente de bajo riesgo cardiovascular, son prescritas según el % de riesgo calculado según tablas de riesgo cardiovascular en nuestro ámbito, pero que son de dispensación libre en otros países. Países, donde, dicho de paso, el riesgo cardiovascular es por regla general superior al nuestro. Por otro lado, señalábamos que el porcentaje de riesgo cardiovascular es básicamente una medida poblacional racionalizadora del gasto pero con escasa sensibilidad y valor predictivo para discriminar los pacientes que padecerán un evento cardiovascular, pues no tiene en cuenta todos los factores de riesgo que intervienen en la génesis del evento cardiovascular, de tal modo que en ciertos colectivos, como es el de los diabéticos puede llegar a subestimar de manera sensible (datos no publicados con respecto al REGICOR) este riesgo. Sea como fuere existen pacientes con bajo riesgo que tienen eventos cardiovasculares y diabéticos en los que su riesgo no llega a ser alto pero que también tienen eventos cardiovasculares. En un caso, el riesgo marginal (aquel riesgo no identificado en las tablas de riesgo) y en el otro, el riesgo aumentado del diabético per sé, serían el paradigma de aquellos pacientes que presentan factores no contemplados suficientemente en las tablas de riesgo, o aquellos en que estas serían de difícil aplicación. Además, no es lo mismo un diabético recién diagnoticado por cribaje que por manifestación clínica, uno joven que uno viejo, uno con complicaciones micro o macrovasculares, que uno sin ellos. No es lo mismo uno con mal control metabólico que aquel mismo con un control estricto desde su inicio. O un diabético sueco que uno español, pues el lugar de procedencia y de residencia también influyen, de tal modo que las tablas de riesgo realizadas con una población sirven escasamente para otra. Sabemos, por otro lado, que a los 10-15 años del diagnostico, el riesgo del DM2 según las tablas sería semejante al de un no diabético que ya haya tenido un evento cardiovascular, pero ¿Es así en todos los casos? ¿Todos los diabéticos con el mismo tiempo de evolución tienen el mismo riesgo? ¿Producimos algún daño administrando las estatinas desde el inicio del diagnostico a todos los diabéticos como preconizan aquellas guías seguidoras del SCORE?. El café para todos con estatinas en un colectivo que llegará a ser de riesgo cardiovascular alto queda claro que producirá a nivel poblacional mayor beneficio que efectos adversos y a un precio muy moderado dado el coste actual de las estatinas. No obstante, en este punto tampoco estamos de acuerdo y lo reflejamos en nuestras GPC de la redGPS, recién publicadas.
El problema que se plantea es a qué tipo de personas -no pacientes-, hemos de administrar profilácticamente estas sustancias. Pues, a priori las que tengan un riesgo más elevado, un riesgo que los beneficios de su administración superen a los inconvenientes. Pero un riesgo, no nos olvidemos, que es en principio parcial y en mi opinión engañoso con los instrumentos que poseemos. Parcial, pues no solo depende de los factores de riesgo modificables clásicos (hipertensión, dislipemia..) si no de aquellos no modificables, que con frecuencia se olvida, que tienen que ver con la vida misma: la edad (mayor cuanto más edad) y el sexo (mayor en las mujeres DM2), y otros desconocidos que pueden suponer, nada más ni menos que el 50% de los factores que intervienen en dichos eventos.
Por ello, si añadimos a un sistema para discriminar a nivel individual imperfeto una falta de tolerancia al riesgo cardiovascular tal vez sería interesante informar al ciudadano y valorar conjuntamente el hecho de si administrarle una estatina podría ser más beneficiosa que contraproducente. Y esa es la cuestión, que en mi opinión no queda del todo dilucidada con los estudios actuales, habida cuenta de que sus efectos beneficiosos no solo se circunscriben en la esfera cardiovascular, si no también neoplásica, y de mejora cognitiva en prevención de la demencia... y sus efectos adversos a dosis pequeñas y moderadas (10-20 mg de simvastatina) son mínimos o inexistentes. ¿Cuál sería el NNH en estas dosis para producir un caso de miopatía, o de diabetes?.
En una web con los datos aportados a nivel general sobre diversos metanálisis –en el que se incluyen diversas dosis y moléculas- ya comentados, y que me ha pasado un compañero se muestra que:

“In Summary, for those who took the statin for 5 years:
• 98% saw no benefit
• 0% were helped by being saved from death
• 1.6% were helped by preventing a heart attack
• 0.4% were helped by preventing a stroke
• 0.6% were harmed by developing diabetes*
In Other Words:
• None were helped (life saved)
• 1 in 60 were helped (preventing heart attack)
• 1 in 268 were helped (preventing stroke)
• 1 in 167 were harmed (develop diabetes*)
Pero todo ello en un lapsus de 5 años en pacientes sanos. Y a los 10, y a los 15…?
¿Sería necesario que nuestros pacientes conozcan esta información y decidieran?

http://www.thennt.com/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease/

-Thavendiranathan P. Primary prevention of cardiovascular disease with statin therapy. Arch Int Med. 2006; 166: 2307-13.
- CTT Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366: 1267-1278.
- Ridker et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated c-reactive protein. NEJM. 2008; 359(21): 2195-2207.