¿Qué pasa con la insulina glargina?

¿Qué pasa con la insulina glargina?
La insulina glargina es una análogo lento de la insulina que no presenta picos en su absorción lo que permite una sola administración diaria.
La modificación de la insulina con sustitución de aminoácidos (asparragina por glicina) y la adicción de estos (arginina) en el extremo de las cadenas beta produce un cambio de su punto isoelectrico, de 5.4 de la insulina humana a 6.8 de la insulina glargina, dificultando la solubilidad de esta en el PH fisiológico. Al ser la presentación de la glargina en una solución ácida (PH 4) se crean microprecipitados en el tejido subcutáneo que van liberando lentamente la insulina.
Esta particularidad ha hecho que muchos médicos de primaria no hábiles en el manejo de la insulina, se hayan atrevido a insulinizar, y que muchos pacientes con dos pinchazos al día con la clásica NPH hayan pasado a la glargina, ahorrándose una dosis. Esto ha hecho que en la actualidad sea una de las insulina que más se prescriba, de tal modo que el 21% de la insulina recetada en España en 2008 sea glargina.
La introducción de la glargina y su uso ha sido imparable, desplazando en poco tiempo a las insulinas humanas clásicas que habitualmente utilizábamos, dada sus evidentes ventajas en cuanto a duración y menor incidencia de hipoglucemias.
Sin embargo, la irrupción de los análogos siempre creó reticencias por sus posibles efectos secundarios al no tratarse de insulinas humanas y no conocer sus efectos en el ser humano con el transcurso del tiempo, su comportamiento en embarazadas...
A la glargina se la relacionó con un potencial riesgo de mitogenicidad que no fue demostrado en animales - revisión de 2005 en el N Engl J Med.
Hace pocos días EASD daba la voz de alarma ante una serie de estudios observacionales basados en registros informatizados que relacionaban la utilización de glargina y el incremento de cánceres, sobre todo con el cáncer de mama (Escocia y Suecia), y con la dosis administrada (Alemania)

En este aspecto la EMEA saliendo al paso de estos estudios en una nota reciente dada la alarma despertada, recuerda que “los estudios observacionales están expuestos a sesgos, algunos de difícil ajuste como la "confusión por indicación", y puntualiza que:

“1. En el momento actual, esta asociación no puede ser confirmada ni descartada y es necesaria una evaluación detallada no solo de los resultados de los mencionados estudios, sino de toda la evidencia científica disponible.
2. La insulina es un tratamiento eficaz y seguro y no existe evidencia de que cause cáncer. Los resultados de los estudios, en caso de confirmarse, sugieren que determinados análogos de la insulina de duración prolongada podrían estimular el desarrollo de un cáncer ya iniciado.
3. No hay evidencia de riesgo en pacientes con diabetes tipo 1, dado que los estudios incluyeron fundamentalmente pacientes con diabetes tipo 2
4. Los análogos de insulina de duración de acción corta no parecen asociarse a este riesgo potencial. “
En consecuencia, tanto la EMEA como la AEMPS consideran que la información disponible en el momento actual sobre este riesgo potencial es insuficiente como para adoptar medidas reguladoras o recomendar un cambio de tratamiento de los pacientes que utilizan insulina glargina, salvo que se juzgue conveniente, como medida de precaución, a exclusivo criterio médico.

De la Guía Europea sobre lumbalgia inespecífica COST 13 a la NICE de 2009

De la Guía Europea sobre lumbalgia inespecífica COST 13 a la NICE de 2009

El tratamiento y manejo de la lumbalgia –lumbago- es un tema que preocupa a todos. Y preocupa porque afecta en alguna ocasión a prácticamente la totalidad de los seres humanos y porque son muchos los recursos que se utilizan en su tratamiento sin que todos sean realmente efectivos. La Guia COST 13 hace algunos años vino a poner algo de racionalidad a este maremagno de recomendaciones diversas y tratamientos de escasa evidencia científica. Sin embargo, actualmente nos queda la duda si la COST13, que siendo una iniciativa pionera por su amplitud (paneuropea, multidisciplinar), pudiera ir quedando atrasada o desfasada delante las nuevas evidencias que se van publicando.
Tal vez sea por ello, que nos hemos fijado en la nueva Guia NICE del mes pasado.
Para su comparatibilidad hemos de fijarnos en la definición de la lumbalgia y los límites temporales que abarcan las recomendaciones. Si bien ambas siguen las los límites temporales de lumbalgia aguda (menos de 6 semanas), subaguda (entre 6-12 semanas) y crónica (más de 12 semanas) generalmente acordados (Spitzer, W. O. and Leblanc, F. E., 1987), la NICE sus recomendaciones se circunscriben a lumbalgias inespecíficas entre 6 semanas y un año exclusivamente.
Salvo esta circunstancias las recomendaciones no varían mucho en pertinencia de practicar pruebas diagnósticas, de la falta de utilidad del reposo, de la actividad física, de los fármacos utilizados o incluso de los criterios de derivación para realizar cirugía o de la terapia cognitivoconductual... Si bien es cierto que difieren notablemente en las recomendaciones sobre el papel de la manipulación vertebral (quiroprácticos), los masajes o la acupuntura, que no eran recomendados en la COST 13 y si en cambio si en la NICE.

Con voz propia de Marga Iraburu

Con voz propia de Marga Iraburu

Marga Iraburu, es una médico internista, experta en bioética, que trabaja o trabajaba en el Hospital Virgen del Camino de Pamplona, a la que invitamos a dar una conferencia en Menorca hace algunos años, aprovechando el lanzamiento de este libro que comento y que he releído recientemente. Persona entrañable, próxima y de exposición muy clara, como su libro.
Se trata de un Libro ameno, claro y fácil de leer, dirigido a pacientes pero que puede ser utilizado por profesionales, dado que todos sus temas nos atañen y que con gran probabilidad desconocemos. Se puede leer de un tirón o por capítulos como libro de consulta en temas de bioética.
El libro deja claro que el enfermo ya no es un sujeto pasivo, sino que es protagonista de su dolencia, y tiene el derecho de estar informado y la obligación de elegir. El profesional por su parte debe proteger al paciente de males evitables del sistema sanitario al tiempo que debe respetar su autonomía.
Así, ya pasaron los años del paternalismo medico/paciente en donde la decisión última sobre el estado del paciente era una labor casi exclusiva del médico. Ahora, lo más adecuado para la enfermedad del paciente ya no lo dicta el médico si no que lo elige el enfermo, dentro las opciones que le damos –derecho a la información.
De ahí que sean tan importantes temas como la relación médico-enfermo, la toma de decisiones, el consentimiento informado, voluntades anticipadas...
Alianza Editorial. Madrid 2005

Incorporación de la hemoglobina glicosilada al diagnóstico de DM2

Incorporación de la hemoglobina glicosilada al diagnóstico de DM2

Tal como hemos ido siguiendo un comité internacional con figuras de tanto prestigio como Nathan DM , De Fronzo R, Holman RR, Zinman B, o Kahn R, entre otros; representantes de diversas organizaciones como el ADA, EASD, IDF, han convenido en redactar unas recomendaciones sobre el papel de la HbA1c en el diagnóstico de la DM2, que se han discutido en la 69º reunión del ADA en Nueva Orleáns. Recomendaciones que se encuentra online como documento DOI, aunque su publicación en Diabetes Care saldrá en Julio.

Si bien es cierto que por ahora estas recomendaciones no han sido refrendadas por sus respectivas organizaciones, dada la trayectoria que está siguiendo el tema de la estandarización de la HbA1c, a buen seguro serán incorporadas por las distintas organizaciones próximamente.
Según este documento se propone un punto de corte del 6.5% de HbA1c, pues se ha demostrado que este punto tiene suficientemente sensibilidad y especificidad para detectar a los individuos con riesgo de desarrollar retinopatía. Esta prueba, no obstante, cara al diagnóstico, debería ser repetida en otra ocasión.
Si la HbA1c no pudiera realizarse recomiendan continuar con la GB y la TTOG como hasta el momento.
La utilización de la HbA1c podría ser utilizada en niños pero por ahora no en embarazadas.
En los estados prediabéticos (GBA, ITG) la utilización de la HbA1c supone una ventaja a la hora de estratificar el riesgo de llegar a ser diabético sobre el diagnóstico clásico.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2009/06/diabetico-partir-del-65-de-hemoglobina.html

Història de les Illes Balears, de Miquel À Casasnovas.

Història de les Illes Balears, de Miquel À Casasnovas.

Se trata de la segunda edición revisada y muy aumentada –2007- de una obra editada en 1998, y que me regalaron el año pasado cuando cumplí los 50, y que puse en la lista de libros pendientes para leer.
Obra en catalán, que por lo que veo viene a llenar el hueco, ya sintomático, de la carencia de historias sobre nuestras islas en esta comunidad. Y digo, tras haberla leído y disfrutado con ella , que es sintomática, por que todas nuestras islas han tenido un cierto tipo de independencia histórica con respecto a las demás. Procesos históricos que siguen transcursos distintos según las islas, desde el período talayótico, de los fenicios, romanos, árabes, la Corona de Aragón, invasiones varias, guerras de sucesión...hasta nuestros días.
Así en nuestra isla tenemos una gran cantidad de historias referidas a Menorca, pero no de historias de Baleares, que en buena parte, es desconocida por la población, y las que existen –como indica el libro- se refieren a la historia de Mallorca a la que se añaden ciertos hechos diferenciales que con respecto a Menorca, son relativos a su siglo XVIII.
La verdad es que mirando la historia te das cuenta que es lógico que sus ciudadanos tengan una falta de sentimiento de pertenencia a las Illes Balears, habida cuenta que cada isla ha tenido un transcurrir en buena medida distinto, aunque con ciertos denominadores relativos a nuestra pertenencia a un mismo país.
Con todo, si no fuera por su constante referencia al “Siau qui sou”, al concepto de machacón de pertenencia la cultura catalana, a la “ unión de destino..”, consideraría, que es un libro que al margen de algunas posible interpretaciones interesadas de la historia, es en gran medida objetivo. Objetivo y muy cuidado en contenido y forma, y por tanto recomendable. Recomendable para leer pausadamente y en cortos ratos de ocio para todo aquel que viva en estas islas. Editorial Moll. Mallorca 2007

Cubiertos de bacterias

Recientemente la revista Science ha publicado un artículo en el que se hace una descripción exhaustiva del microbioma de la piel humana, dando cuenta de la amplia fauna bacteriológica que nos envuelve. Fauna que varía según las zonas del cuerpo, siendo más variadas en los brazos y menos detrás de las orejas (al contrario de lo que uno pudiera esperar), y dependiendo de las condiciones locales, tales como humedad/sequedad, vellosidad, textura de la piel...
Como era de esperar el Staphylococus aureus se encuentra a gusto en la zona exterior de la nariz.
Todo ello tiene su importancia a la hora de la higiene personal por el hecho de respetar la ecología que nos envuelve o de seleccionar cepas bacterianas resistentes a antibióticos.

El fenómeno de Stieg Larsson

Las dos obras de Stieg Larsson, “Los hombres que no amaban a las mujeres” y “la chica que soñaba con una cerilla y un bidón de gasolina”, son parte de las tres obras que póstumamente se fueron publicando de este autor. Obras precedidas de una gran campaña de marketing. Así fueron anunciadas, creando la necesidad; esperadas con ansiedad por el lector y posteriormente editadas por entregas para dar respuesta a la avidez del público.
Las ediciones originales fueron publicadas en Suecia en 2005-2006, tras la muerte de su autor. Stieg Larsson falleció súbitamente en el 2004 pocos días después de entregar el manuscrito de su último libro.

Leí “Los hombres que no amaban a las mujeres” un poco por obligación, pues al poco tiempo de regalármela me enteré que ya se hacía una película; por lo tanto, a riesgo de leer algo que ya todo el mundo había visto en la gran pantalla, me obligé a leerla. Me gustó pero no me sorprendió ni me cautivó especialmente (como se dice, las he leído mejores) como la sombra del viento, de Jose Luis Zafón, en su día, u otras de novela negra. Ahora bien, llegó el día del libro y mi mujer me regaló la segunda parte, “la chica que soñaba con una cerilla y un bidón de gasolina. Un segundo tomo, independiente del primero pero que conecta con la historia de este, en sus personajes y en ciertos aspectos argumentales que quedaron sin concluir en el primero. La segunda supera ampliamente la primera, es inteligente, entretenida, mantiene el suspense hasta el último capítulo, y se lee practicamente sola. Realmente recomendable para esta época estival. Ed Destino 2008 y 2009

Circuítos

Circuítos

Un tema del que no se habla pero que condiciona la actividad de la empresa sanitaria, su organización, funcionamiento y además repercute de una manera directa y clara en los pacientes/usuarios/clientes, por utilizar un lenguaje políticamente correcto, es el hecho de cómo están diseñados los circuitos en la atención de cada proceso asistencial.
Realmente el funcionamiento de una empresa sanitaria, podríamos medirla por la calidad de sus circuitos. Los circuitos facilitan la resolución de los problemas de salud y ahorran tiempo a los pacientes y a los mismos sanitarios. Las tareas redundantes o los múltiples contactos con el sistema disminuyen al mínimo si se tienen bien diseñados los circuitos correspondientes.
En nuestra empresa sanitaria, existen muchos circuitos que no funcionan y otros que sí. Un ejemplo de los que funcionan está el de la atención urgente por el 061, que es capaz de dar la alternativa más idónea y rápida en el momento que el paciente solicita la atención. Es decir, con una sola llamada telefónica y desde el domicilio del enfermo se da respuesta al problema planteado.
Otros circuitos, sin embargo, hacen que el sistema se enlentezca hasta la desesperación, que chirríe por todos lados, sin que nadie con un mínimo de inteligencia se lo explique. Así, por ejemplo, el hecho de acudir a la visita de seguimiento de un proceso iniciado por un especialista (las llamadas segundas visitas) que después de pasado un año precisa de un volante que debe dar el médico de familia. Un volante que es totalmente innecesario, pues el paciente ha sido alentado a volver a la misma consulta del médico especialista. Este volante le obliga al paciente a contactar al menos cuatro veces, con sus correspondientes esperas con la empresa sanitaria: 1,- solicitar visita con el médico de familia –MF-, 2,- espera al MF, 3,- solicitar al MF la consulta con el especialista, 4,- espera consulta especialista....cuando el tema es tan sencillo como citar al paciente desde la misma consulta del médico especialista, al estar las agendas informatizadas. Son ciertamente circuitos que claramente no funcionan sin que le encuentre explicación. Siempre habrá quien pensará que al desmotivar al paciente con la espera y los múltiples contactos al final este no acudirá a la visita del especialista, buscando una vía alternativa (visita privada), descongestionando así el sistema; o, que de esta manera se puedan maquillar las estadísticas al contabilizarse como primeras visitas lo que son segundas ¿?, no se...
O, en actividades preventivas poblacionales, como por ejemplo, solicitar una citología, un tema completamente protocolizado, que con un simple recordatorio (carta, SMS, mail...) la mujer acudiría a la enfermera o comadrona a hacerse la prueba. Actualmente tiene que solicitar: 1,- cita al MF; 2,- espera al MF; 3,- espera para solicitar citología en admisión; 4,- espera consulta citología-hacerse la citología; 5,- recibir resultados.. más de cuatro contactos con sus correspondientes esperas; siempre y cuando esta petición no la sugiera el ginecólogo, pues si es así, se incrementa en dos o tres pasos más.
Sin embargo, en las actividades burocráticas es cuando mejor se percibe que la gestión realizada está al servicio del paciente/usuario/cliente. Así, temas como ventanillas únicas son habituales cada vez más en la administración, y automatismos que eviten esperas son mecanismos que se utilizan para que los usuarios no pierdan el tiempo.
Situaciones de estas existen, o deberían existir, para recibir el resultado de pruebas (en mamografías, citologías...), o en la repetición de documentos que no precisan una comparecencia expresa, partes, certificados, justificantes de asistencia....
Así, por ejemplo, el tema de la medicación crónica. Un tema que teníamos resuelto desde hace muchos años en esta UBS, pero que la actual Dirección de Atención Primaria consideró que debía modificarse. Así, el ciudadano dejaba en admisión en unos cajoncillos por médico su tarjeta de TLD con la medicación que precisaba para dos meses; esta era recogida por enfermería, que la confrontaba con lo prescrito por el médico y anotado en la historia clínica, cumplimentaba las recetas que la misma mañana que eran firmadas por el médico, y tras ello el paciente podía venir a recogerlas a admisión el día siguiente, por el mismo procedimiento que utilizó en su entrega. Con todo ello, se contabilizaban solo dos contactos sin colas ni esperas. Lo propuesto, por la dirección, fue que el paciente compareciera delante de la enfermera para realizar las recetas. Esto implicó, 1.- Cola para solicitud visita enfermería; 2,- espera para consulta enfermería y consulta; 3.- espera para firma del médico; 4.- cola en admisión para recoger las recetas. Pasamos de 2 a 4 contactos con varias esperas y una mañana perdida. La solución en nuestro caso, lógicamente ha sido la de agilizar la receta electrónica, evitando la consulta de enfermería, para que el paciente no tenga que perder el tiempo en este inútil trámite.
Queda claro, por tanto, que en la atención burocrática es cuando los circuitos deben estar mejor diseñados pues estos condicionan gran cantidad de contactos que harán los ciudadanos con el sistema sanitario y con ello la mayor o menor presión de estos sobre los servicios administrativos y de admisión. El mejorar los circuitos debe ser una prioridad sanitaria, pues al disminuir los contactos con la empresa sanitaria, mejora la resolutividad del sistema en el mínimo de tiempo, algo que no cabe duda que influye en la salud del ciudadano.

Publicado en Diari MENORCA el 16-06-09

Diabético a partir del 6.5% de hemoglobina glicada

Sabíamos que algo se estaba moviendo, después de los consensos para adecuar los diferentes sistemas para determinar la HbA1c -EASD, ADA y IDF, y la IFCC-, los esfuerzos para estandarizar las unidades de la HbA1c, tras el el ADAG ( A1c Derived Average Glucosa), han salido publicados un consenso con miembros del ADA, EASD, IDF en donde se aconseja – falta refrendarlo por todas las organizaciones- la utilización de la HbA1c para el diagnóstico de la DM2, proponiendo un punto de corte del 6.5%, al considerarlo suficientemente sensible y especifico para detectar los individuos con riesgo de desarrollar retinopatía, máxime los resultados de estudio DETECt-2.

Adjunto recomendaciones (siento que esten en inglés):

"Recommendation of the International Expert Committee
For the diagnosis of diabetes:
● The A1C assay is an accurate, precise measure of chronic glycemic levels and correlates well with the risk of diabetes complications.
● The A1C assay has several advantages over laboratory measures of glucose.
● Diabetes should be diagnosed when A1C is >6.5%. Diagnosis should be confirmed with a repeat A1C test. Confirmation is not required in symptomatic subjects with plasma glucose levels >200 mg/dl (>11.1 mmol/l).
● If A1C testing is not possible, previously recommended diagnostic methods (e.g., FPG or 2HPG, with confirmation) are acceptable.
● A1C testing is indicated in children in whom diabetes is suspected but the classic symptoms and a casual plasma glucose >200 mg/dl ( 11.1 mmol/l) are not found.

For the identification of those at high risk for diabetes:
● The risk for diabetes based on levels of glycemia is a continuum; therefore, there is no lower glycemic threshold at which risk clearly begins.
● The categorical clinical states pre-diabetes, IFG, and IGT fail to capture the continuum of risk and will be phased out of use as A1C measurements replace glucose measurements.
● As for the diagnosis of diabetes, the A1C assay has several advantages over laboratory measures of glucose in identifying individuals at high risk for developing diabetes.
● Those with A1C levels below the threshold for diabetes but >6.0% should receive demonstrably effective preventive interventions. Those with A1C below this range may still be at risk and, depending on the presence of other diabetes risk factors, may also benefit from prevention efforts.
● The A1C level at which population-based prevention services begin should be based on the nature of the intervention, the resources available, and the size of the affected population.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes "

Limitar el paracetamol de 1 gr

Limitar el paracetamol de 1 gr

Ya hace tiempo que a muchos nos parecía un despropósito dar dosis de 1 gr cada 6-8 horas de paracetamol para tratar el dolor crónico. Y nos parecía un despropósito porque a estas dosis uno se acerca a la dosis tóxica (12 gr), aumenta la toxicidad hepática, afecta de manera determinante al control de INR en pacientes tratados con anticoagulantes –está relacionada con la dosis del fármaco-, no disminuye la gastrolesividad con respecto a AINEs alternativos y sus formulaciones en base a sobres, contienen suficiente sodio para empeorar una cardiopatía en pacientes ancianos.
Así, entre otras recomendaciones se indica que se debería limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg, disminuyendo la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg, y menor en el caso de alcoholismo social.
Este tema se ha vuelto a poner recientemente sobre el tapete a raíz de un reciente informe de la FDA, y ha sido recogido por diversos blogs médicos.

http://metgedefamilia.blogspot.com/2009/06/compte-amb-el-paracetamol-d1-gr.html

http://www.hemosleido.es/?p=659

La fuerza del optimismo de Luis Rojas Marcos

La fuerza del optimismo de Luis Rojas Marcos

El optimismo es una cualidad innata y a la vez aprendida. Está condicionada por los genes y la vez se aprende desde la infancia. Una cualidad imbrincada con nuestra manera de ser, con el hecho de ser más o menos extrovertido, o con la capacidad de comunicar nuestros sentimientos o ser afable. Una cualidad fundamental en el individuo que condiciona la felicidad, o la capacidad de tener esperanza delante cualquier adversidad, o el sentimiento de ser dueños de nuestra propia vida. Existen países y regímenes políticos que condicionan que la gente sea más o menos optimista, y España, aunque parezca sorprendente, se encontraría en un modesto el nivel intermedio (pag 108).
Es por ello que como la subjetividad de nuestras percepciones explican en parte nuestra actitud pesimista o optimista delante las mismas situaciones, ver el vaso medio lleno, ser optimista es fundamental en nuestra vida. Albert Einstein en su teoría especial de la relatividad (1905) –pag 55- incide en “el hecho que el punto de vista o el posicionamiento del observador condiciona inevitablemente su percepción del suceso que observa”, de ahí que sea tan importante
Unamuno nos alentó a reirnos de nosotros mismos (pag 43)
Un libro ameno, interesante, que conjuga el ensayo divulgativo con la autoayuda. Santillana Ediciones Generales SL. 2006