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jueves, 4 de diciembre de 2014

Actualización sobre el tratamiento de los lípidos según el riesgo cardiovascular del INFAC

 Actualización sobre el tratamiento de los lípidos según el riesgo cardiovascular.

Una interesante actualización del tratamiento de los lípidos en un marco de riesgo cardiovascular. Huyendo de ideas fijas aborda este polémico tema en base a las principales evidencias y sin perder de vista las últimas y discutidas recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC) internacionales. 
En la introducción deja claro, algo que algunos aún dudan, que los niveles de colesterol plasmático (las LDL-colesterol, y colesterol total) condicionan el riesgo de presentar enfermedad en las arterias coronarias, aunque este riesgo (riesgo atribuible) es menor en nuestro país que en otros,  y que existen otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) con mayor peso específico en este en nuestro país, por ejemplo el hábito tabáquico.
Con un trasfondo en buena medida economicista, pues se hacen eco previamente del incremento en el consumo de estatinas en nuestro medio como un indicador de prescripción inadecuada, que explican se debe a la prescripción centrada en los niveles de lípidos (objetivos de niveles de LDL y colesterol total) y menos en el riesgo cardiovascular (RCV), y a las últimas recomendaciones internacionales como las de la  ATP III (Adult Treatment Panel III). Así, influidos de alguna manera por  la recomendación de la American Heart Association de no centrarse en alcanzar unos niveles LDL determinados y con la pretensión de evitar una excesiva medicalización de nuestros pacientes, han elaborado esta actualización del tema. 
Se trata de un resumen actualizado de las recomendaciones de la «Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular» publicada en el 2008 en Comunidad Autónoma del País Vasco. Realizada siguiendo una  metodología GRADE y responde a una serie de preguntas:
¿Cuáles son las cifras objetivo de c-LDL en prevención primaria y secundaria?
¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención primaria?
¿Cuál es el tratamiento hipolipemiante de elección en prevención secundaria?
¿Cuál es la dosis de estatinas que hay que utilizar para el tratamiento en prevención secundaria?
¿Está indicado el tratamiento combinado de estatinas con otro fármaco en pacientes de riesgo cardiovascular alto o en prevención secundaria?
¿Hay un límite de edad para utilizar tratamiento hipolipemiante? 
¿Cuáles son las cifras objetivo de c-LDL en prevención primaria y secundaria?
Son conscientes que aunque se ha calculado matemáticamente la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y de mortalidad cardiovascular (MCV) por cada 1 mmol ( 38,5 mg) de reducción de las LDL-c (20% en MCV con estatinas independientemente del riesgo), no existen estudios específicos que evalúen intervenciones farmacológicas para alcanzar un determinado nivel lipídico, señalan. Por ello, como la AHA,  huyen de fijar cifras como objetivos lipídicos en el tratamiento con hipolipemiantes, ya sea para prevención primaria o secundaria, algo discutible y no alcanzo vislumbrar si es muy coste-efectivo. Aunque es cierto que no se pueden substraer del riesgo cardiovascular que suponen cifras de colesterol superiores a  320 mg/dl o  240 mg/dl de LDL-c para introducir la recomendación en prevención primaria con estatinas, leemos.
En prevención primaria se hacen eco de una revisión sistemática Cochrane (que ya comentamos) en el que a los 5 años de la prescripción de estatinas se reduce la mortalidad total (NNT 96), los ECV y los accidentes cardiovasculares (AVC). En el mismo sentido va el metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT). Según este si el RCV es inferior al 10% el NNT para prevenir un infarto de miocardio (IAM) o AVC sería de 167.
La tabla de riesgo que recomiendan, a falta de otra española,  a la hora de evaluar la oportunidad del tratamiento hipolipemiante es la ecuación de riesgo validada del  REGICOR (Registre Gironí del Cor, adaptación de la función de Framingham a la población española con población del 2003). Y en esta reducen el riesgo del 20 al 15% , como el nivel a partir de cual se recomienda utilizar fármacos hipolipemiantes, y a partir del 10% a partir del que se ha de intervenir sobre los FRCV y añadir estatinas, si cabe. La utilización y dosis de las estatinas al margen del RCV la establecen a su vez según la edad del paciente.
Nos recuerdan que los fibratos también han demostrado reducir el riesgo de ECV, sobre todo a expensas de los eventos coronarios, y menos los AVC o MCV. La combinación de estatinas con  ezetimiba aunque ha mostrado reducciones de la LDL-c, en el momento de la redacción de documento no existían datos en la reducción de los ECV ni de la mortalidad (existe algún estudio, como IMPROVE-IT que tras eventos coronarios que contradice esta afirmación).
En prevención secundaria, proponen que la prescripción de estatinas que sea independiente de los niveles de colesterol, y especialmente recomiendan a la simvastatina, atorvastatina y pravastatina, aunque no se ponen de acuerdo en las dosis, pues las evidencias actuales en la comparación de dosis aunque muestran resultados fundamentalmente en ECV no tienen suficiente consistencia en mortalidad.
Se  muestran claros en el tema de los mayores de 74 años a la hora de recomendar estatinas. No les cabe duda en la prevención secundaria pero deben valorarse factores específicos de cada paciente  relacionados con la esperanza de vida y su parecer. Sobre la retirada de las estatinas a partir de una cierta edad, no acaban de pronunciarse, pero señalan que deben sopesarse los riesgos/beneficios de su mantenimiento.
Entendemos que la posibilidad de tratamiento en prevención primaria con estatinas a partir de un riesgo coronario del 10% no será del agrado de muchos, pero es lo que nos van señalando las principales revisiones sistemáticas sobre el tema. No recomendar dosis específicas en prevención secundaria, más que por problema de falta de evidencias, se entiende más como una visión más economicista que de prevención de efectos adversos relacionadas con las altas dosis de estos fármacos, al tiempo que puede producir una cierta confusión los médicos que deben prescribirlas. 
Con todo, un documento interesante, muy claro y que hay que conservar.

Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico. Boletín farmacoterapéutico INFAC. 2014.
http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_n_7_bis.pdf


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