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miércoles, 13 de diciembre de 2023

Escasa utilización de las tablas de RCV y de las recomendaciones sobre los objetivos lipídicos

Escasa utilización de las tablas de RCV y de las recomendaciones sobre los objetivos lipídicos

Tras participar en un curso de diabetes tipo 2 (DM2) aquí en Menorca y comentarse los nuevos umbrales lipídicos de los Standards of Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA) para el buen control de paciente con esta afección metabólica, una compañera médica me trasmitió días después su desazón al percatarse del mal control de sus pacientes incluso utilizando los umbrales de recomendaciones anteriores.

Y es que desde hace varias décadas las recomendaciones sobre los niveles a alcanzar en las lipoproteínas de baja intensidad (LDL-c) no paran de de bajar en el paciente entre 40-75 años, de modo que se obliga el cálculo de riesgo cardiovascular (RCV) en general, y también en el paciente con DM2, aún siendo éste a priori de alto riesgo, con ecuaciones  de RCV. Unas tablas  ad hoc  que disponemos,  y  que por su antiguedad (REGICOR) hacen desconfiar del valor resultante (infraestima), u otras aquellas renovadas o más recientes, en su  representatividad y fiabilidad* (SCORE2-Diabetes) a la hora de aplicarlas a un paciente en concreto en nuestro país. Con todo permiten estimar con más o menos acierto  el riesgo de muerte cardiovascular –MCV- y los eventos cardiovasculares –EvCV- en prevención primaria a 10 años de personas con DM2 de más de 40 años e instaurar tras su resultado los objetivos lipídicos y la terapia con estatinas adecuada.

La Guía de Práctica Clínica (GPC) de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y del  American College of Endocrinology (ACE) para el tratamiento de la dislipemia del 2017, siguiendo las recomendaciones de la clásica GPC National Cholesterol Education Program (NCEP) y sobre todo los cambios generados y difundido en su día por la GPC de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) a partir del 2013, modificó los objetivos lipídicos posicionando a la LDL-c en rangos de inferior a 55 mg/dl en individuos de RCV extremo, a 70 mg/dl en individuos de RCV muy alto riesgo, e inferior a 100 mg/dl e inferior a 130 mg/dl en individuos de RCV alto/moderado y bajo RCV, respectivamente. Para ello la GPC del AACE/ACE (2017) recomendó utilizar una de las cuatro ecuaciones de cálculo del RCV, sean, la clásica Framingham Risk Assessment Tool; la proveniente del  Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) 10-year ASCVD Risk  con el Coronary Artery Calcification Calculator; la  Reynolds Risk Score, y en los pacientes con DM2 la clásica tabla derivada del estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS).

La United States Preventive Services Task Force (USPSTF), sin embargo, recomendó el año pasado (2022) utilizar la ecuación de cohortes americana de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) a los 10 años, que ha sido testada y validada únicamente en poblaciones americanas, manteniendo las recomendaciones en la utilización de estatinas  de baja o moderada intensidad en la prevención de los EvCV y la mortalidad por cualquier causa (MCC) y la MCV en personas adultas sin historia de ECV cuando se cumplan estos criterios:

1.-Cuando la edad se encuentre entre 40-75 años

2.- Tengan uno o más FRCV (dislipemia, DM2, HTA o hábito tabáquico)

3.- Un RCV de ECV según la tabla de la ACC/AHA a los 10 años igual o superior al 10% (recomendación B)

 En cuanto a la DM2 ya comentamos como por estas fechas el año pasado los Standards of Care in Diabetes del ADA plantearon a modo de consenso y para evitar discrepancias con otras organizaciones como la American College of Cardiology (ACC).. ya comentadas,  objetivos más estrictos en el control de la presión arterial (PA), de los lípidos, en la insuficiencia cardíaca y a nivel renal. Así  en cuanto a los lípidos, se rebajó el objetivo de LDL-c por debajo del 70 mg/dL o no superiores a 55 mg/dL según el RCV. 

En los pacientes con DM entre 40-75 años sin enfermedad cardiovascular (ECV) se recomendó prescribir estatinas de  moderada intensidad (A). Si éstas tuvieran un RCV alto, incluidas aquellas con uno o más FRCV, se recomienda usar una terapia de estatinas de alta intensidad para reducir las lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) en ≥ 50 % del valor inicial y alcanzar un objetivo LDL-c < 70 mg/dl (B).  (anteriormente era 100 mg/dl). 
Si existiera una ECV previa el objetivo del LDL-c debería reducirse más allá del 50%  aunque el valor debería estar por debajo de 55 mg/dl (anteriormente era de 70 mg/dl).

El tema, sin embargo, tras 10 años en los cambios de los objetivos lipídicos y la recomendación de la utilización de la estatinas en prevención de los EvCV  (GPC ACC/AHA 2013), es conocer la repercusión de los mismos en la vida real, en nuestras consultas; y en este caso, en EEUU, en relación o comparación con las recomendaciones anteriores de la GPC del Adult Treatment Panel III (2002). 

Casey J Kim  et al acaban de publicar en Ann Intern Med justamente una evaluación de los cambios en la prescripción de estatinas en prevención primaria CV a partir del 2013 en EEUU, tras las recomendaciones de la ACC/AHA, utilizando los resultados de una encuesta de la National Health and Nutrition Examination Survey entre 1999 y 2018 sobre 21.961 individuos mayores de 20 años sin EvCV previos.  Con ello compararon los resultados antes y después de implementar la GPC de la ACC/AHA del 2013.

Así desde el 1999 aumentó la prescripción de estatinas hasta llegar al 35% en el 2013  a partir de la que no se observaron cambios aún las recomendaciones de la ACC/AHA. En pacientes con DM2 aumentó 31,1 puntos en % la prescripción entre 1999 y 2014 permaneciendo entonces este porcentaje estancado este hasta el 2018.

En aquellos con un RCV superior 20% a los 10 años la prescripción se incrementó en 23,1 puntos entre 1999 y 2013 pero permaneciendo estable entonces hasta el 2018.

Así según este estudio los cambios generados por las recomendaciones de la ACC/AHA del 2013 en la utilización de estatinas en pacientes con alto riesgo de EvCV fue muy pequeño.

En mi opinión esto indirectamente da cuenta de la escasa utilización de las tablas de RCV y de las recomendaciones sobre los objetivos lipídicos en aquel país. ¿Cómo estamos nosotros?.


*Aún calibrada mediante validación externa usando datos de 4 países europeos con diferentes riesgo, Suecia, Malta, Croacia y España -donde han usado la base de datos de SIDIAP (Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària)- catalana.  

Casey J Kim, Jeremy B Sussman, Kenneth J Mukamal, Micah Eades, Timothy S Anderson. Trends in Primary Prevention Statin Use by Cardiovascular Risk Score From 1999 to 2018: A Repeated Cross-Sectional Study. Ann Intern Med . 2023 Dec 5. doi: 10.7326/M23-1915. Online ahead of print. PMID: 38048586 DOI: 10.7326/M23-1915

Brittany Vargas. Statin Use Remains Low for At-Risk Patients. News -Medscape Medical News December 04, 2023

Seguí Díaz M. Objetivos más estrictos en la presión y lípidos en el paciente con diabetes. Blog Quiproquo 2022

Carlos H. Teixidó. Cálculo del riesgo cardiovascular en personas con DM2. SCORE2-Diabetes. Blog reGDPS

SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023 Jul 21;44(28):2544-2556. doi: 10.1093/eurheartj/ehad260

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023

Carlos Hernández Teixidó, Mateu Seguí Díaz, Joan Barrot de la Puente, Enrique Carretero Anibarro.  Los Standars of Care in Diabetes de la American Diabetes Association—2023. Blog redGDPS. Acceso 21-12-2022

Goldberg RB, Stone NJ, Grundy SM. The 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guidelines on the management of blood cholesterol in diabetes. Diabetes Care 2020;43:1673–1678

Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111–188

Seguí Díaz M. Nueva Guía de Práctica Clínica de la American Association of Clinical Endocrinologists  para el tratamiento de la dislipemia. Blog redGDPS 2017

CPG for Managing Dyslidemia and Prevention of CVD, Endocr Pract. 2017;23(Suppl 2) 

Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) sobre el Tratamiento de las Dislipemias. Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):115.e1-e64.

Seguí Díaz M. Últimas recomendaciones de la USPSTF  en la utilización de estatinas en prevención primaria. Blog redGDPS 

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