Visión personal y comparativa del Nuevo Algoritmo de la redGDPS
Tres años han pasado desde el último algoritmo terapéutico de la redGDPS (a la que pertenezco y tengo responsabilidades); el anterior fué del 2020, y este a su vez de uno previo del 2017, manteniendo su diseño circular con dos entradas; condicionantes clínicos –mitad superior- y grado de control glucémico –inferior-.
La justificación de esta actualización es el tiempo pasado y los cambios en la evidencias con la incorporación de nuevos fármacos, nuevas familias de fármacos con nuevas indicaciones según comorbilidades o complicaciones del paciente.
La justificación de esta actualización es el tiempo pasado y los cambios en la evidencias con la incorporación de nuevos fármacos, nuevas familias de fármacos con nuevas indicaciones según comorbilidades o complicaciones del paciente.
En la revista Diabetes práctica 2023: 14(02):37-75 (adjunto dirección pdf) se desarrollan cada uno de los apartados con los que justificar los cambios de un algoritmo con respecto al otro.
Visualmente, si se fijan es muy parecida en cada uno de sus apartados clínicos y de control glucémico a la anterior del 2020; solo cambian tres entradas: la de “Enfermedad CV establecida” por “Enfermedad CV establecida/Elevado RCV”, la de “>75 años/Fragilidad” por solo “Fragilidad” y en el apartado de “Enfermedad renal crónica” (ERC) que se resume un solo apartado al entender que la ERC es un proceso continuo.
En el 2020 este apartado se dividía en dos, según el grado de filtrado glomerular estimado (FGe) en mayor o menor de 30 mg/min/1,73 m2 . Estos cambios se justifican (texto de Diabetes Práctica 2023: 14) en base a los nuevos estudios y a los nuevos umbrales de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT-2) más reducidos (20-25-30 ml/min/1,73 m²) utilizados en el tratamiento. En mi opinión, sin embargo, los umbrales del tratamiento con la MET, siguen siendo los mismos, por lo que la división anterior seguiría teniendo su función (como se menciona al margen -9).
Visualmente, si se fijan es muy parecida en cada uno de sus apartados clínicos y de control glucémico a la anterior del 2020; solo cambian tres entradas: la de “Enfermedad CV establecida” por “Enfermedad CV establecida/Elevado RCV”, la de “>75 años/Fragilidad” por solo “Fragilidad” y en el apartado de “Enfermedad renal crónica” (ERC) que se resume un solo apartado al entender que la ERC es un proceso continuo.
En el 2020 este apartado se dividía en dos, según el grado de filtrado glomerular estimado (FGe) en mayor o menor de 30 mg/min/1,73 m2 . Estos cambios se justifican (texto de Diabetes Práctica 2023: 14) en base a los nuevos estudios y a los nuevos umbrales de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT-2) más reducidos (20-25-30 ml/min/1,73 m²) utilizados en el tratamiento. En mi opinión, sin embargo, los umbrales del tratamiento con la MET, siguen siendo los mismos, por lo que la división anterior seguiría teniendo su función (como se menciona al margen -9).
La pregunta previa al comentario de los apartados, es: ¿estas recomendaciones aportan aspectos fundamentales y distintos a las del algoritmo del 2020 que hagan cambiar la práctica médica?, pues... algo, pero en mi opinión, no demasiado.
Los cambios no son importantes visualmente aunque con matizaciones.
Si comparamos con otros algoritmos como de la American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) o de la la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE), se diferencia con éstos en que mantienen a la metformina (MET) de entrada en cualquier supuesto clínico (excepción cuando el FGe inferior a 30 mg/min -9-, pero como anotación al margen) al haberse suprimido el segundo apartado de FGe inferior a 30 mg/min/1,73 m², como hemos comentado. Dejando la idea (diferencia fundamental con los otros algoritmos) que se debe empezar siempre con este fármaco.
¿Siempre, aunque la indicación no fuera metabólica?. Me pregunto.
Y es que nos es dificil sustraernos del glucocéntrismo.
¿Siempre, aunque la indicación no fuera metabólica?. Me pregunto.
Y es que nos es dificil sustraernos del glucocéntrismo.
Una diferencia fundamental, creo la más importante en éste, es la de añadir el riesgo cardiovascular (RCV) al apartado de “Enfermedad CV establecida” con el que ampliar las indicaciones de prescripción de los iSGLT-2 y/o los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (aGLP-1) como nos sugieren los últimos estudios (aunque con RCV muy altos), y que ya se incluía en los respectivos algoritmos del ADA/EASD del 2022 o de la AACE-2023.
La diferencia es que en nuestro algoritmo siempre ha añadido a la MET .
La diferencia es que en nuestro algoritmo siempre ha añadido a la MET .
En este aspecto se echa en falta un quesito con la patología cerebral, fuera accidente vásculo-cerebral (AVC) y el ataque isquémico transitorio (TIA) –y la ¿demencia?- (Tang X et al, 2022) con la utilización de la pioglitazona (PIO) y algún aGLP-1 (dulaglutide –DUL- semaglutide –SEMA-), como si existe en el mismo con la insuficiencia cardíaca (IC) o la ERC.
Otros aspecto diferencial es el quesito de “>75 años/Fragilidad” por solo “Fragilidad”, pues se entiende a nivel general que el concepto de fragilidad es más predictivo del pronóstico y del establecimiento de objetivos que la edad en exclusiva.
Un concepto sobre el que estamos todos de acuerdo, pero un concepto complicado, con distintas definiciones, que generalmente no se determina y sobre el que no hay evidencias ad hoc en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con los distintos fármacos antidiabéticos que este bloguero conozca.
Todos los estudios recogen la variable de la edad pero ninguno el de la fragilidad como tal.
Un concepto sobre el que estamos todos de acuerdo, pero un concepto complicado, con distintas definiciones, que generalmente no se determina y sobre el que no hay evidencias ad hoc en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con los distintos fármacos antidiabéticos que este bloguero conozca.
Todos los estudios recogen la variable de la edad pero ninguno el de la fragilidad como tal.
La edad no es determinante al 100% en el pronóstico del tratamiento con antidiabéticos pero la condición de “frágil” en la vida real no es del todo conocida (no hay evidencias), y no suele determinarse, o se hace poco y a cargo de enfermería. Se registra poco en nuestras historias clínicas.
Y lo más importante si el paciente con DM2 tiene 80 años (a priori 50% de probabilidad de fragilidad) pero sin criterios objetivos de fragilidad con los fármacos antidiabéticos disponibles en la actualidad ¿cambiaríamos el tratamiento? ¿Por cuál? ¿Añadiríamos uno con riesgo de hipoglucemias, una sulfonilurea? ¿Retiraríamos los aGLP-1?
Y lo más importante si el paciente con DM2 tiene 80 años (a priori 50% de probabilidad de fragilidad) pero sin criterios objetivos de fragilidad con los fármacos antidiabéticos disponibles en la actualidad ¿cambiaríamos el tratamiento? ¿Por cuál? ¿Añadiríamos uno con riesgo de hipoglucemias, una sulfonilurea? ¿Retiraríamos los aGLP-1?
La mención a los análogos duales del receptor del polipéptido inhibidor gástrico (GIP) y del receptor GLP-1 (arGIP/GLP-1), la tirzepatida (TZP), introducido en el texto, no tiene mucho sentido, en mi opinión, al no estar comercializado en nuestro país, no saberse si al comercializarse tendrán financiación pública o que la indicación sea para la DM2 y no solo para la obesidad (leo), como se sospecha dado su precio. En este sentido, no se nombran en la AACE-2023 de mayo aunque si en los SMC del ADA 2023. En cambio la que si se nombra en el AACE-2023 y está comercializada en nuestro país, la acarbosa, y no tiene sitio en nuestro algoritmo.¿?
En cuanto a la esteatosis hepática no alcohólica (NASH), se introduce haciendo caso a la evidencia a la histórica PIO, a los aGLP-1, a los modernos duales y a los iSGLT2 aunque sin pronunciarse en la eficacia de cada uno de ellos según los grados de hepatopatía con indicación de los mismos.
Un aspecto que echo en falta, habida cuenta que se trata de un algoritmo que se consulta al otro lado del Atlántico, son recomendaciones según la indicación económica, que si mantiene en la AACE-2023.
Y es que tal vez el coste de los fármacos en la Atención Primaria de nuestro país no tiene en la actualidad importancia.
Y es que tal vez el coste de los fármacos en la Atención Primaria de nuestro país no tiene en la actualidad importancia.
El distinto coste que tiene un mismo descenso de la HbA1c según que fármaco antidiabético se utilice, cuando la indicación es exclusivamente metabólica.
En este sentido, no hubiera estado de más la mención al criterio de cambio de fármaco cuando no se consigue el % de pérdida de peso y de la HbA1c esperado con los aGLP1 dado su precio (reducciones de al menos 1% de HbA1c y una pérdida ponderal de al menos 3% del peso inicial, como señala NICE).
En este sentido, no hubiera estado de más la mención al criterio de cambio de fármaco cuando no se consigue el % de pérdida de peso y de la HbA1c esperado con los aGLP1 dado su precio (reducciones de al menos 1% de HbA1c y una pérdida ponderal de al menos 3% del peso inicial, como señala NICE).
Se introduce en el texto la recomendación de la prescripción del único aGLP1 oral, la SEMA oral, una nueva presentación que genera reducciones de la HbA1c semejantes a la MET o a las sulfonilureas (SU) (1-1,5%) y pérdidas ponderales entre 3,7-5 kg, en los ECA, pero no en la vida real, que tenga conocimiento este bloguero.
Y digo en la vida real pues al ser oral está sometido a los incumplimientos debidos a esta forma de prescripción, a los efectos secundarios que comparte con todos los aGLP1 (náuseas frecuentes) y que se exige además que su ingesta este separada de otros fármacos (30 minutos), en pacientes tan polimedicacos como son los diabéticos. En mi opinión, mejor inyectable semanal si se necesita, facilita el cumplimiento terapéutico.
Y digo en la vida real pues al ser oral está sometido a los incumplimientos debidos a esta forma de prescripción, a los efectos secundarios que comparte con todos los aGLP1 (náuseas frecuentes) y que se exige además que su ingesta este separada de otros fármacos (30 minutos), en pacientes tan polimedicacos como son los diabéticos. En mi opinión, mejor inyectable semanal si se necesita, facilita el cumplimiento terapéutico.
En fin, se trata de una puesta a punto desde el consenso de nuestro grupo, creo que útil para nuestros médicos de familia, aunque existan voces discrepantes.
Mi opinión, como verso discordante, es solo mía y de esta manera debe tomarse.
-Francisco Javier García Soidán, Manel Mata Cases, Sara Artola Menéndez , Javier Díez Espino, Patxi Ezkurra Loiola, Joan Barrot de la Puente, Josep Franch Nadal. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. RedGDPS 2023. Diabetes práctica 2023: 14(02):37-75. doi: 10.52102/diabet.pract.2023.2.art2
Susan L. Samson, Priyathama Vellanki, Lawrence Blonde, Elena A. Christofides, Rodolfo J. Galindo, Irl B. Hirsch, Scott D. Isaacs et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm – 2023 Update. Endo Pract. 2023;29:P305-340. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eprac.2023.02.00
AACE Annual Meeting 2023. Presented May 6, 2023.
Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline Published: 2 December 2015 www.nice.org.uk/guidance/ng28 ©
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